Thymic (3) .En - Es

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com
Pautas de práctica clínica de la NCCN en oncología (Pautas de la NCCN®)
Timomas y timo
Carcinomas
Versión 1.2023 — 15 de diciembre de 2022
NCCN.org
Continuar
Versión 1.2023, 15/12/22 © 2022 Red Nacional Integral del Cáncer®(NCCN®), Reservados todos los derechos. Directrices de la NCCN®y esta ilustración no puede reproducirse de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
Impreso por Sol FLORES el 10/10/2023 6:08:11 a.m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2023 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados.
Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

Tabla de contenido
Timomas y carcinomas tímicos Discusión
* David S. Ettinger, MD/Presidente † Dr. Scott Gettinger † Þ Tejas Patil, MD †

El Centro Oncológico Integral Sidney Centro Oncológico de Yale/Hospital Oncológico Smilow Centro oncológico de la Universidad de Colorado
Kimmel en Johns Hopkins
Travis E. Grotz, MD ¶ Centro Patricio M. Polanco, MD ¶
* Douglas E. Wood, MD/Vicepresidente ¶ Oncológico de Mayo Clinic Centro Oncológico Integral
Centro Oncológico Fred Hutchinson Simmons del Suroeste de UT
Matthew A. Gubens, MD, MS †
* Gregory J. Riely, MD, PhD/Director † Þ Centro Centro Oncológico Integral Jonathan Riess, MD ‡
Oncológico Memorial Sloan Kettering Familiar Helen Diller de UCSF Centro Oncológico Integral de UC Davis
Dara L. Aisner, MD, PhD ≠ Centro oncológico Dr. Aparna Hegde † Steven E. Schild, MD § Centro
de la Universidad de Colorado Centro Oncológico Integral O'Neal de la UAB Oncológico de Mayo Clinic
Dr. Wallace Akerley † Instituto Rudy P. Lackner, MD ¶ Teresa A. Shapiro, MD, PhD ¥ Þ El
del Cáncer Huntsman de la Centro Oncológico Fred y Pamela Buffett Centro Oncológico Integral Sidney
Universidad de Utah Kimmel en Johns Hopkins
Michael Lanuti, MD ¶
Jessica R. Bauman, MD ‡ † Centro Oncológico del Hospital General de Massachusetts Aditi P. Singh, MD † Centro
Centro Oncológico Fox Chase Oncológico Abramson de la
Jules Lin, MD ¶
Universidad de Pensilvania
Ankit Bharat, MD ¶ Centro Oncológico Rogel de la Universidad de Michigan
Centro Oncológico Integral Robert H. Lurie Dr. James Stevenson †
Billy W. Loo, Jr., MD, PhD §
de la Universidad Northwestern Case Comprehensive Cancer Center/
Instituto del Cáncer de Stanford
University Hospitals Seidman Cancer Center
Débora S. Bruno, MD, MS † Case
Christine M. Lovly, MD, PhD † Centro y Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute
Comprehensive Cancer Center/University
Oncológico Vanderbilt-Ingram
Hospitals Seidman Cancer Center y Cleveland Alda Tam, MD ф
Clinic Taussig Cancer Institute Fabien Maldonado, MD £ Centro El Centro Oncológico MD Anderson
Oncológico Vanderbilt-Ingram de la Universidad de Texas
Joe Y. Chang, MD, PhD § El
Centro Oncológico MD Anderson Erminia Massarelli, MD, PhD, MS † Centro Tawee Tanvetyanon, MD, MPH †
de la Universidad de Texas Médico Nacional Ciudad de Esperanza Centro Oncológico Moffitt
Lucian R. Chirieac, MD ≠ Dana- Dr. Daniel Morgensztern † Dra. Jane Yanagawa ¶
Farber/Brigham and Women's Cancer Siteman Cancer Center en el Barnes-Jewish Hospital y la Centro Oncológico Integral Jonsson de UCLA
Center Facultad de Medicina de la Universidad de Washington
Stephen C. Yang, MD ¶
Thomas A. D'Amico, MD ¶ Thomas Ng, MD ¶ El Centro Oncológico Integral
Instituto del Cáncer de Duke El Centro de Ciencias de la Salud de la Sidney Kimmel en Johns Hopkins
Universidad de Tennessee
Malcolm DeCamp, MD ¶ Edwin Yau, MD, PhD †
Centro Oncológico Carbone de la Universidad de Wisconsin Dr. Gregory A. Otterson † Centro Oncológico Integral de Roswell Park
Centro Oncológico Integral de la Universidad
Thomas J. Dilling, MD, MS §
Centro Oncológico Moffitt
Estatal de Ohio - Hospital Oncológico James e NCCN
Instituto de Investigación Solove Kristina Gregory, enfermera registrada, MSN,
Dr. Jonathan Dowell† Centro
Sandip P. Patel, MD ‡ † Þ OCN Miranda Hughes, PhD
Oncológico Integral Simmons
Centro Oncológico Moores de UC San Diego
del Suroeste de UT ‡ Hematología/Oncología hematológica ¶ Cirugía/Oncología quirúrgica Þ
Medicina interna ф Diagnóstico/Intervencionista
Dr. Gregory A. Durm, MS † Centro † Oncologia medica radiología
Oncológico Integral Melvin y Bren Simon de la Continuar ≠Patología £ Medicina pulmonar
Universidad de Indiana ¥ Defensa del paciente * Comité de Redacción de la Sección
§ Oncología radioterápica/Radioterapia de Discusión
Divulgaciones del Panel de Directrices de la NCCN

Tabla de contenido
Miembros del Panel de Timomas y Carcinomas Tímicos de la NCCN

Ensayos clínicos:La NCCN cree que el
Resumen de actualizaciones de las pautas mejor tratamiento para cualquier paciente
con cáncer es un ensayo clínico. La
Evaluación Inicial (THYM-1) participacion en ensayos clinicos es
Manejo Inicial (THYM-2) especialmente fomentada.
Tratamiento y manejo posoperatorio (THYM-3) Enfermedad Encuentre una institución miembro de
localmente avanzada, avanzada o recurrente (THYM-4) NCCN: https://www.nccn.org/home/
memberinstitutions .
Principios de resección quirúrgica (THYM-A)
Principios de radioterapia (THYM-B) Categorías de evidencia y consenso de la
Principios de terapia sistémica (THYM-C) NCCN:Todas las recomendaciones son de
Clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud (THYM-D) categoría 2A a menos que se indique lo
contrario.
Estadificación (ST-1) VerCategorías de evidencia y
consenso de la NCCN .
Abreviaturas (ABBR-1)
Categorías de preferencia de la NCCN:
Todas las recomendaciones se consideran
apropiadas.
VerCategorías de preferencia de la NCCN .
Las directrices de la NCCN®son una declaración de evidencia y consenso de los autores con respecto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento actualmente aceptados. Se
espera que cualquier médico que desee aplicar o consultar las Pautas de la NCCN utilice su criterio médico independiente en el contexto de circunstancias clínicas individuales para
determinar la atención o el tratamiento de cualquier paciente. La Red Nacional Integral del Cáncer®(NCCN®) no hace representaciones ni garantías de ningún tipo con respecto a su
contenido, uso o aplicación y renuncia a cualquier responsabilidad por su aplicación o uso de cualquier manera. Los derechos de autor de las Directrices de la NCCN pertenecen a la
Red Nacional Integral del Cáncer.®. Reservados todos los derechos. Las Directrices de la NCCN y las ilustraciones contenidas en este documento no pueden reproducirse de ninguna
forma sin el permiso expreso por escrito de la NCCN. ©2022.

Tabla de contenido
Las actualizaciones de la versión 1.2023 de las Directrices de la NCCN para timomas y carcinomas tímicos desde la versión 2.2022 incluyen:
TOMILLO-3
• resección R0; Considere la RT posoperatoria
Se agregó la nota al pie g: Las decisiones sobre la radioterapia (RT) adyuvante en este entorno deben basarse en una evaluación multidisciplinaria.
TOMILLO-4
• Metástasis solitaria o metástasis pleural ipsilateral Categoría
agregada para médicamente inoperable/irresecable
◊Las opciones de tratamiento son considerar terapia local o terapia sistémica.
◊Nota al pie l agregada: Las terapias locales pueden incluir ablación térmica guiada por imágenes o RT.
TIMO-A
• Se agregaron las referencias 7 a 10
Burt BM, Yao X, Shrager J, et al. Determinantes de la resección completa del timoma mediante timectomía abierta y mínimamente invasiva: análisis de un
registro internacional. J Thorac Oncol 2017;12:129-136.
Jurado J, Javidfar J, Newmark A, et al. Timectomía mínimamente invasiva y timectomía abierta: análisis de resultados de 263 pacientes. Ann Thorac Surg
2012;94:974-981.
Hess N, Sarkaria I, Pennathur A, et al. Timectomía mínimamente invasiva versus abierta: una revisión sistemática de las técnicas quirúrgicas, la demografía de los pacientes y
los resultados perioperatorios. Ann Cardiothorac Surg 2016; 5:1-9.
Rowse P, Roden A, Corl F, et al. Timectomía mínimamente invasiva: la experiencia de Mayo Clinic. Ann Cardiothorac Surg 2015;4:519-526.
TOMILLO-B 3 de 3
• Se agregó la referencia 5: Rimner A, Yao X, Huang J, et al. La radioterapia posoperatoria se asocia con una supervivencia general más prolongada en el timoma en estadio II
y III completamente resecado: un análisis de la base de datos retrospectiva del International Thymic Malignances Interest Group (ITMIG). J Thorac Oncol
2016;11:1785-1792.
TIMO-C 3 de 3
• Se agregó la referencia 16: Kirzinger L, Boy S, Marienhagen J, et al. Octreotida LAR y prednisona como tratamiento neoadyuvante en pacientes con tumores tímicos
irresecables primarios o localmente recurrentes: un estudio de fase II. PLoS One 2016;11:e0168215.
TIMO-D 1 de 2
• Nota a pie de página agregada: Los timomas compuestos de dos o más tipos se denominan “timoma” y se enumeran los componentes en incrementos del 10%.
ABBR-1
• Nueva sección agregada: Abreviaturas
ACTUALIZACIONES

Tabla de contenido
EVALUACIÓN INICIAL
• TC de tórax con contrastea Ver Manejo Inicial

Probablemente tumor tímicob
• Beta-hCG sérica, AFP, si corresponde (TOMO-2)
• CBC, plaquetas
• Exploración PET/CT con FDG (de cuerpo entero o desde la base del
mediastínico cráneo hasta la mitad del muslo), según esté clínicamente
masa indicado
• Pruebas de función pulmonar, según esté

clínicamente indicado Ver enfermedad específica
• Resonancia magnética de tórax con contraste, según esté directrices según corresponda
Tumor tímico improbable Considere la posibilidad de realizar una biopsia de tejido.
clínicamente indicadoa (Pautas de la NCCN para
Tratamiento por tipo de cáncer)
aAl evaluar una masa mediastínica, la detección de neoplasia maligna tímica versus quiste tímico o hiperplasia tímica se puede discriminar mejor con la resonancia magnética de tórax en comparación con
TC de tórax, evitando potencialmente una timectomía innecesaria.
bMasa mediastínica anterior bien definida en lecho tímico, marcadores tumorales negativos, ausencia de otras adenopatías y ausencia de continuidad con tiroides. Marom
EM, et al. J. Thorac Oncol 2011;6:S1717-S1723.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor tratamiento para cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada.
TOMILLO-1

Tabla de contenido
GESTIÓN INICIAL
Resección quirúrgicad
Quirúrgicamente Ver Postoperatorio
(timectomía total y escisión
Todos los pacientes deben resecableC Manejo (THIM-3)
completa del tumor)
ser tratados por un
equipo multidisciplinario
Probablemente tumor tímicob
con experiencia en el
manejo de timomas Diagnóstico de tejido con biopsia
y carcinomas tímicos Localmente avanzado,
con aguja gruesa.dBiopsia abierta, si
Ver Tratamiento
la biopsia central no es factible o no
irresecableC (TOMO-4)
es diagnóstica (evite el abordaje
transpleural)
bMasa mediastínica anterior bien definida en lecho tímico, marcadores tumorales negativos, ausencia de otras adenopatías y ausencia de continuidad con tiroides. Marom
EM, et al. J. Thorac Oncol 2011;6:S1717-S1723.
CLa determinación de la resecabilidad debe ser realizada por un cirujano torácico, centrándose principalmente en la oncología torácica y en consulta multidisciplinaria con médicos.
oncología según sea necesario. La resecabilidad se define como resección completa (R0).
dVer Principios de resección quirúrgica (THYM-A) .
TOMIO-2

Tabla de contenido
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO MANEJO POSTOPERATORIO
Timoma, no Vigilancia de recurrencia con TC de

invasión capsular o tóraxjcon contraste cada 6 a 12 meses Recurrente
carcinoma tímico, durante 2 años, luego anualmentek enfermedad,
Masaoka Koga durante 5 años para el carcinoma tímico y 10 ver TOMILLO-4
etapa I años para el timoma
resección R0mi
Timoma o timo
carcinoma, capsular
Considerar
invasión presente
RT posoperatoriafg
Masaoka Koga
etapas II-IV
Timoma RT posoperatoriaF
Patología
resección R1mi Vigilancia de recurrencia con TC de tóraxj
evaluación
con contraste cada 6 meses durante 2 años, Recurrente
tímico RT posoperatoriaF
luego anualmentekdurante 5 años para el enfermedad,
carcinoma ± quimioterapiaHola
carcinoma tímico y 10 años para el timoma ver TOMILLO-4
RT definitivoF±
Timoma
quimioterapiaHola
resección R2mi
tímico RT definitivoF+
carcinoma quimioterapiaHola
miR0 = sin tumor residual, R1 = tumor residual microscópico, R2 = tumor residual macroscópico.
FVer Principios de la radioterapia (THYM-B) .
gramoLas decisiones sobre la radioterapia (RT) adyuvante en este contexto deben basarse en una evaluación multidisciplinaria.
hConsulte Principios de la terapia sistémica para timomas y carcinomas tímicos (THYM-C) .
iExiste diversidad de opiniones sobre el enfoque del tratamiento. Ruffini E, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:601-609.
jLa resonancia magnética es una alternativa adecuada a la tomografía computarizada en determinadas situaciones clínicas.
kNo se ha establecido la duración de la vigilancia.
TOMILLO-3

Tabla de contenido
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA, TRATAMIENTO VIGILANCIA

AVANZADA O RECURRENTE
TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER ATENDOS POR UN EQUIPO

MULTIDISCIPLINARIO CON EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE
TIMOMAS Y CARCINOMAS TÍMICOS
Concurrente
irresecableC
quimiorradiaciónf,h TC de tóraxjcon
Quirúrgico
contrastar cada
En la zona resecado
Considerar 6 meses por 2 años,
avanzado de primaria
Resecablecd postoperatorio luego anualmentek
tumor y
• TC de tóraxicon RTF durante 5 años para el
aislado
contraste carcinoma tímico y
Potencialmente metástasis
Quimioterapiah • PET/TC con FDGmetro 10 años para timoma
resecablecd
tan clínicamente
indicado RTF±
Solitario irresecableC quimioterapiah
Timoma metástasis
Considere la quimioterapiah
o tímico o
Resecablecd Cirugíad o
carcinoma ipsilateral
RTF
pleural
metástasis
Médicamente Considere terapia local
inoperable/ o
irresecableC Terapia sistémica
Evidencia de
extratorácico Quimioterapiah
metástasis
CLa determinación de la resecabilidad debe ser realizada por un cirujano torácico, centrándose principalmente en la oncología torácica y en consulta multidisciplinaria con médicos.
oncología según sea necesario. La resecabilidad se define como resección completa (R0).
dVer Principios de resección quirúrgica (THYM-A) .
FVer Principios de la radioterapia (THYM-B) .
hConsulte Principios de la terapia sistémica para timomas y carcinomas tímicos (THYM-C) .
jLa resonancia magnética es una alternativa adecuada a la tomografía computarizada en determinadas situaciones clínicas.
kNo se ha establecido la duración de la vigilancia.

yoLas terapias locales pueden incluir ablación térmica guiada por imágenes o RT.
metroLa FDG-PET incluye todo el cuerpo o desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo.
TOMILLO-4

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA
• La resección quirúrgica debe ser realizada en pacientes cuidadosamente evaluados por cirujanos torácicos con experiencia en el manejo de timomas y
carcinomas tímicos. Los casos localmente avanzados (irresecables) y resecables en estadio ≥ II deben ser discutidos y evaluados por un equipo
multidisciplinario.
• Se debe evitar la biopsia quirúrgica si se sospecha fuertemente de un timoma resecable basándose en las características clínicas y radiológicas debido al
potencial sustancial de siembra del tumor cuando se viola la cápsula tumoral.
• La biopsia de un posible timoma debe evitar un abordaje transpleural debido al riesgo sustancial de convertir un timoma en estadio I en un timoma en
estadio IV al diseminar el tumor dentro del espacio pleural.
• Antes de la cirugía, los pacientes deben ser evaluados para detectar signos y síntomas de miastenia gravis y deben ser controlados médicamente antes de someterse a
una resección quirúrgica.
• El objetivo de la cirugía es la escisión completa de la lesión con timectomía total y resección completa de la enfermedad contigua y no contigua.
• La resección completa puede requerir la resección de estructuras adyacentes, incluido el pericardio, el nervio frénico, la pleura, el pulmón e incluso estructuras
vasculares importantes. Debe evitarse la resección bilateral del nervio frénico debido a la morbilidad respiratoria grave.
• Se deben colocar clips quirúrgicos en el momento de la resección en áreas de márgenes cerrados, enfermedad residual o adhesión del tumor a estructuras normales no resecadas para
ayudar a guiar la RT precisa cuando esté indicado.
• Durante la timectomía, se deben examinar las superficies pleurales para detectar metástasis pleurales. Si es posible, es apropiada la resección de las metástasis pleurales para lograr
una resección macroscópica completa.
• Los procedimientos mínimamente invasivos no se recomiendan de forma rutinaria debido a la falta de datos a largo plazo. Sin embargo, se pueden considerar procedimientos
mínimamente invasivos para el estadio clínico I-II si se pueden alcanzar todos los objetivos oncológicos como en los procedimientos estándar y si se realizan en centros especializados
por cirujanos con experiencia en estas técnicas.1-10
1 Pennathur A, Qureshi I, Schubert MJ, et al. Comparación de técnicas quirúrgicas para el timoma en etapa temprana: viabilidad de la timectomía mínimamente invasiva y comparación con la resección abierta. J Thorac Cardiovasc
Surg 2011;141:694-701.
2 Ye B, Tantai JC, Ge XX, et al. Técnicas quirúrgicas para el timoma en etapa temprana: timectomía torascópica videoasistida versus timectomía transesternal. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1599-1603. 3 Sakamaki
Y, Oda T, Kanazawa G, et al. Resultados oncológicos a mediano plazo después de la timectomía torascópica videoasistida para el timoma en etapa temprana. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:1230-1237. 4 Manoly I,
Whistance RN, Sreekumar R, et al. Resultados tempranos y medianos de la cirugía toracoscópica transesternal y videoasistida para el timoma. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:e187-193.
5 Liu TJ, Lin MW, Hsieh MS, et al. Timectomía quirúrgica toracoscópica videoasistida para tratar el timoma temprano: una comparación con el abordaje transesternal convencional. Ann Surg Oncol 2014;322-328. 6
Friedant AJ, Handorf EA, Su S, Scott WJ. Timectomía mínimamente invasiva versus abierta para neoplasias malignas del timo: revisión sistemática y metanálisis. J Thorac Oncol 2016;11:30-38.
7 Burt BM, Yao X, Shrager J, et al. Determinantes de la resección completa del timoma mediante timectomía abierta y mínimamente invasiva: análisis de un registro internacional. J Thorac Oncol 2017;12:129-136. 8
Jurado J, Javidfar J, Newmark A, et al. Timectomía mínimamente invasiva y timectomía abierta: análisis de resultados de 263 pacientes. Ann Thorac Surg 2012;94:974-981.
9 Hess N, Sarkaria I, Pennathur A, et al. Timectomía mínimamente invasiva versus abierta: una revisión sistemática de las técnicas quirúrgicas, la demografía de los pacientes y los resultados perioperatorios. Ann Cirugía Cardiotorácica
2016; 5:1-9.
10 Rowse P, Roden A, Corl F, et al. Timectomía mínimamente invasiva: la experiencia de Mayo Clinic. Ann Cardiothorac Surg 2015;4:519-526.
TIMO-A

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA1,2
Principios generales
• Las recomendaciones sobre la RT deben ser realizadas por oncólogos radioterapeutas con experiencia en el tratamiento de timomas y carcinomas tímicos.
• Se debe administrar RT definitiva a pacientes con enfermedad irresecable (si la enfermedad progresa con la quimioterapia de inducción), timoma invasivo resecado
incompletamente o carcinoma tímico, o como terapia adyuvante después de la quimioterapia y la cirugía para pacientes con enfermedad localmente avanzada.
• Los oncólogos radioterapeutas deben comunicarse con el cirujano para revisar los hallazgos operatorios y ayudar a determinar el volumen objetivo en
riesgo. También deben comunicarse con el patólogo sobre la patología detallada de la histología, la extensión de la enfermedad, como la extensión
extracapsular, y los márgenes quirúrgicos.
• La revisión de las imágenes preoperatorias y el registro conjunto de las imágenes preoperatorias en el sistema de planificación son útiles para definir los volúmenes de tratamiento.
• Las siglas y abreviaturas de RT son las mismas que se enumeran en los Principios de radioterapia para elDirectrices de la NCCN para el cáncer de pulmón de células no
pequeñas .
Dosis de radiación
• Los esquemas de dosis y fraccionamiento de la RT dependen de la indicación de la radiación y de la completitud de la resección quirúrgica en los casos
postoperatorios.
• Se debe administrar una dosis de 60 a 70 Gy a pacientes con enfermedad irresecable.
• Para el tratamiento adyuvante, la dosis de radiación consiste en 45 a 50 Gy para márgenes claros/cerrados y 54 Gy para márgenes de resección microscópicamente positivos.
Se debe administrar una dosis total de 60 a 70 Gy a pacientes con enfermedad residual macroscópica (similar a los pacientes con enfermedad irresecable).3,4,5
cuando se aplica el fraccionamiento convencional (1,8–2,0 Gy por fracción diaria).
• Dependiendo de los objetivos del tratamiento en el entorno paliativo, las dosis paliativas típicas (p. ej., 8 Gy en una sola fracción, 20 Gy en 5 fracciones, 30 Gy en 10
fracciones) hasta dosis definitivas para un control local más duradero y técnicas altamente conformales para las metástasis de volumen limitado pueden ser
apropiadas, dada la historia natural relativamente larga incluso del timoma metastásico.
Volumen de radiación
• El volumen macroscópico del tumor debe incluir cualquier tumor macroscópicamente visible. Se deben incluir clips quirúrgicos indicativos de tumor residual macroscópico para la RT
adyuvante posoperatoria.
• El volumen clínico objetivo (CTV) para la RT postoperatoria debe abarcar todo el timo (para casos de resección parcial), clips quirúrgicos y
cualquier sitio potencial con enfermedad residual. El CTV debe revisarse con el cirujano torácico.
• No se recomienda la irradiación ganglionar electiva (ENI) extensa (mediastino completo y regiones ganglionares supraclaviculares bilaterales), ya que los timomas
no suelen metastatizar a los ganglios linfáticos regionales.6
• El volumen objetivo de planificación (PTV) debe considerar el movimiento del objetivo y el error de configuración diario. El margen de PTV debe basarse en el movimiento individual del
paciente, las técnicas de simulación utilizadas (con y sin movimiento de inclusión) y la reproducibilidad de la configuración diaria de cada clínica.
Técnicas de radiación (THYM-B 2 de 3)

Referencias (THYM-B 3 de 3)
TOMILLO-B
1 DE 3

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA
Técnicas de radiación
• El movimiento del objetivo debe gestionarse utilizando los Principios de la radioterapia en elDirectrices de la NCCN para el cáncer de pulmón de células no pequeñas
. El contraste intravenoso es beneficioso en situaciones irresecables.
• Además de seguir la recomendación de restricciones de tejido normal utilizando los Principios de radioterapia en elDirectrices de la NCCN para el cáncer de pulmón de
células no pequeñas , se recomiendan límites más conservadores para minimizar los volúmenes de dosis a todas las estructuras normales. Dado que estos pacientes son más
jóvenes y en su mayoría sobrevivientes a largo plazo, la dosis total media al corazón debe ser tan baja como sea razonablemente posible para maximizar potencialmente la
supervivencia.
• Un estándar tecnológico mínimo para la RT es la RT conformada 3D planificada por CT (3D-CRT). Las tecnologías más avanzadas son apropiadas cuando se necesitan
para administrar RT curativa de manera segura. Estas tecnologías incluyen (entre otras) simulación 4D-CT y/o PET/CT, RT de intensidad modulada (IMRT)/terapia de
arco volumétrico modulado (VMAT), RT guiada por imágenes (IGRT), gestión del movimiento y terapia de protones. En particular, se prefiere la IMRT a la 3D-CRT. En
comparación con la IMRT, se ha demostrado que la terapia de protones mejora la dosimetría, lo que permite preservar mejor los órganos normales (pulmones,
corazón y esófago).7con control local y toxicidad favorables, y es apropiado.8
Principios generales, dosis de radiación y volumen de radiación (THYM-B 1 de 3)
Referencias (THYM-B 3 de 3)
TOMILLO-B
2 DE 3

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA: REFERENCIAS

1Gómez D, Komaki R, Yu J, et al. Definiciones de radioterapia y pautas de notificación para neoplasias malignas del timo. J. Thorac Oncol 2011;6:S1743-1748.
2Gómez D, Komaki R. Avances técnicos de la radioterapia para neoplasias malignas del timo. J Thorac Oncol 2010;5:S336-343.
3Mornex F, Resbeut M, Richaud P, et al. Radioterapia y quimioterapia para timomas invasivos: una revisión retrospectiva multicéntrica de 90 casos. Los investigadores de la FNCLCC.
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:651-659.
4Myojin M, Choi NC, Wright CD, et al. Timoma en estadio III: patrón de fracaso después de la cirugía y radioterapia posoperatoria y su implicación para futuros estudios. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2000;46:927-933.
5Rimner A, Yao X, Huang J, et al. La radioterapia posoperatoria se asocia con una supervivencia general más prolongada en el timoma en estadio II y III completamente resecado: un análisis
de la base de datos retrospectiva del Grupo Internacional de Interés sobre Malignidades del Tímico (ITMIG). J Thorac Oncol 2016;11:1785-1792.
6Ruffini E, Mancuso M, Oliaro A, et al. Recurrencia del timoma: análisis de las características clínico-patológicas, tratamiento y resultado. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:55-
63.
7Parikh RR, Rhome R, Hug E, et al. Terapia adyuvante con haz de protones en el tratamiento del timoma: una comparación dosimétrica y toxicidades agudas. Cáncer de pulmón clínico
2016;17:362-366.
8Vogel J, Berman AT, Pechet TT, et al. Estudio prospectivo de radioterapia con haz de protones para el tratamiento adyuvante y definitivo del timoma y el carcinoma tímico: temprano
evaluación de respuesta y toxicidad. Radiother Oncol 2016;118:504-509.
TOMILLO-B
3 DE 3

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA

REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA COMBINADA DE PRIMERA LÍNEA a
TIMOMA CARCINOMA TÍMICO
Preferido (otro recomendado para el carcinoma tímico) Preferido (otro recomendado para timoma)
• GORRA1 • Carboplatino/paclitaxel6,7
Cisplatino 50 mg/m2IV día 1 Carboplatino AUC 6
Doxorrubicina 50 mg/m2IV día 1 Paclitaxel 200 mg/m2
Ciclofosfamida 500 mg/m2IV día 1 Administrado cada 3 semanas
Administrado cada 3 semanas
Otros recomendados para el carcinoma tímico y el timoma

• NAC con prednisona2
Ciclofosfamida 500 mg/m2IV el día 1;
Doxorrubicina, 20 mg/m2/día Infusión continua IV los días 1 a 3;
Cisplatino 30 mg/m2días 1 a 3; Prednisona 100 mg/día los días 1 a 5;
• ADOC3
Doxorrubicina 40 mg/m2IV día 1;
Cisplatino 50 mg/m2IV día 1; Vincristina
0,6 mg/m2IV día 3; Ciclofosfamida 700
mg/m2IV día 4 Administrado cada 3
semanas
• EDUCACIÓN FÍSICA4
Cisplatino 60 mg/m2IV día 1; Etopósido 120 mg/m2/día IV días 1–3;

Terapia posterior (THYM-2 de 3)
• Etopósido/ifosfamida/cisplatino5
Referencias (THYM-C 3 de 3)
Etopósido 75 mg/m2los días 1 a 4; Ifosfamida 1,2 g/m2los días 1 a 4; Cisplatino 20 mg/m2los días 1 a 4
aSi los pacientes no pueden tolerar los regímenes combinados de primera línea, considere opciones de terapia sistémica de segunda línea.
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor tratamiento para cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. TOMILLO-C
1 DE 3

Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA
TERAPIA SISTÉMICA DE SEGUNDA LÍNEA

(en orden alfabético)
TIMOMA CARCINOMA TÍMICO

Otros recomendados Otros recomendados
• Etopósido4,8,9 • Everolimus10
• Everolimus10 • 5-FU y leucovorina11
• 5-FU y leucovorina11 • Gemcitabina ± capecitabina12,13
• Gemcitabina ± capecitabina12,13 • Lenvatinibc,19
• Ifosfamida14 • Paclitaxel17
• Octreotidab(incluido LAR) +/- prednisona15,16 • Pembrolizumabd,20,21
• Paclitaxel17 • Pemetrexed18
• Pemetrexed18 • Sunitinib22
Útil en determinadas circunstancias

• Etopósido4,8,9
• Ifosfamida14
bExploración con medicina nuclear para evaluar la enfermedad por avidez de octreotida.
Referencias THYM-C (3 de 3)
CExiste un alto riesgo de efectos secundarios y es posible que sea necesario reducir la dosis con frecuencia.
dPembrolizumab no se recomienda para pacientes con timoma. En pacientes con carcinoma tímico, existe preocupación por una mayor tasa de eventos adversos relacionados con el sistema inmunológico.
que el observado en la mayoría de otras neoplasias malignas tratadas con terapia con inhibidores de PD-1/PD-L1. Por ejemplo, se ha informado miocarditis de grado 3 a 4 en 5 a 9% de los pacientes que reciben
pembrolizumab.
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Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA PARA LAS MALIGNANCIAS TÍMICAS: REFERENCIAS

1Loehrer PJ Sr, Kim K, Aisner SC, et al. Cisplatino más doxorrubicina más ciclofosfamida en timoma metastásico o recurrente: resultados finales de un ensayo intergrupal. El
Grupo Cooperativo de Oncología del Este, Grupo de Oncología del Suroeste y Grupo de Estudio del Cáncer del Sureste. J Clin Oncol 1994;12:1164-1168.
2Kim ES, Putnam JB, Komaki R, et al. Estudio de fase II de un enfoque multidisciplinario con quimioterapia de inducción, seguida de resección quirúrgica, radioterapia y
Quimioterapia de consolidación para timomas malignos irresecables: informe final. Cáncer de pulmón 2004;44:369-379.
3Fornasiero A, Daniele O, Ghiotto C, et al. Quimioterapia para el timoma invasivo. Una experiencia de 13 años. Cáncer 1991;68:30-33.
4Giaccone G, Ardizzoni A, Kirkpatrick A, et al. Quimioterapia combinada con cisplatino y etopósido para el timoma localmente avanzado o metastásico. Un estudio de fase II de la
Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer Grupo Cooperativo de Cáncer de Pulmón. J Clin Oncol 1996;14:814-820.
5Loehrer PJ Sr, Jiroutek M, Aisner S, et al. Etopósido, ifosfamida y cisplatino combinados en el tratamiento de pacientes con timoma avanzado y carcinoma tímico: una
ensayo intergrupal. Cáncer 2001;91:2010-2015.
6Lema GL, Lee JW, Aisner SC, et al. Estudio de fase II de carboplatino y paclitaxel en timoma avanzado y carcinoma tímico. J Clin Oncol 2011;29:2060-2065.
7Hirai F, Yamanaka T, Taguchi K, et al Un estudio multicéntrico de fase II de carboplatino y paclitaxel para el carcinoma tímico avanzado: WJOG4207L. Ann Oncol 2015;26:363-
368.
8Bluthgen MV, Boutros C, Fayard F, et al. Actividad y seguridad del etopósido oral en pacientes pretratados con tumores epiteliales tímicos (TET) metastásicos o recurrentes: un fármaco único
experiencia de la institución. Cáncer de pulmón 2016;99:111-116.
9Johnson DH, Greco FA, Strupp J, et al. Administración prolongada de etopósido oral en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en recaída o refractario: un ensayo de fase II. J Clin
Oncol 1990;8:1613-1617.
10Zucali PA, De Pas TM, Palmieri G, et al. Estudio de fase II de everolimus en pacientes con timoma y carcinoma tímico tratados previamente con cisplatino
quimioterapia. J Clin Oncol 2018;36:342-349.
11Thomas CR, Wright CD, Loehrer PJ. Timoma: estado del arte. J Clin Oncol 1999;17:2280-2289.
12Palmieri G, Merola G, Federico P, et al. Resultados preliminares del estudio de fase II de capecitabina y gemcitabina (CAP-GEM) en pacientes con timo metastásico pretratado
Tumores epiteliales (TET). Ann Oncol 2010;21:1168-1172.
13Palmieri G, Buonerba C, Ottaviano M, et al. Capecitabina más gemcitabina en tumores epiteliales del timo: análisis final de un ensayo de fase II. Futuro Oncol 2014;10:2141-
2147.
14Highley MS, Underhill CR, Parnis FX, et al. Tratamiento del timoma invasivo con ifosfamida como agente único. J Clin Oncol 1999;17:2737-2744.
15Loehrer PJ Sr, Wang W, Johnson DH, et al. Octreotida sola o con prednisona en pacientes con timoma avanzado y carcinoma tímico: una cooperativa del este
Ensayo de Fase II del Grupo de Oncología. J Clin Oncol 2004;22:293-299.
dieciséisKirzinger L, Boy S, Marienhagen J, et al. Octreotida LAR y prednisona como tratamiento neoadyuvante en pacientes con timo irresecable primario o localmente recurrente
Tumores: un estudio de fase II. PLoS One 2016;11:e0168215.
17Umemura S, Segawa Y, Fujiwara K, et al. Un caso de timoma metastásico recurrente que muestra una marcada respuesta a la monoterapia con paclitaxel. Jpn J Clin Oncol
2002;32:262-265.
18Gbolahan OB, Porter RF, Salter JT y col. Un estudio de fase II de pemetrexed en pacientes con timoma recurrente y carcinoma tímico. J. Thorac Oncol 2018;13:1940-
1948.
19Sato J, Satouchi M, Itoh S, et al. Lenvatinib en pacientes con carcinoma tímico avanzado o metastásico (REMORA): un ensayo multicéntrico de fase 2. Lancet Oncol 2020;
21:843-850.
20Giaccone G, Kim C, Thompson J, et al. Pembrolizumab en pacientes con carcinoma tímico: un estudio de fase 2 de un solo brazo y centro. Lancet Oncol 2018;19:347-355.
21Cho J, Kim HS, Ku BM, et al. Pembrolizumab para pacientes con tumor epitelial tímico refractario o en recaída: un ensayo abierto de fase II. J Clin Oncol 2019;37:2162-
2170.
22Thomas A, Rajan A, Berman A, et al. Sunitinib en pacientes con timoma y carcinoma tímico refractarios a la quimioterapia: un ensayo abierto de fase 2. Lanceta Oncol
2015;16:177-186.
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Tabla de contenido
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD1
Subtipo de timomaa Criterios obligatorios Criterios opcionales
Escribe un Aparición de células epiteliales blandas y fusiformes (al menos focalmente); escasezb Células epiteliales poligonales Células
o ausencia de células T inmaduras (TdT+) en todo el tumor epiteliales CD20+
Tipo A atípico Criterios del timoma tipo A; además: necrosis tumoral tipo comedón; aumento Células epiteliales poligonales Células
variante del recuento mitótico (>4/2 mm2); hacinamiento nuclear epiteliales CD20+
Tipo AB Aparición de células epiteliales blandas y fusiformes (al menos focalmente); Células epiteliales poligonales Células
abundanciabde células T inmaduras (TdT+) focalmente o en todo el tumor epiteliales CD20+
Tipo B1 Arquitectura y citología tipo timo: abundancia de células T inmaduras, áreas de corpúsculos de Hassall; espacios
diferenciación medular (islas medulares); escasez de células epiteliales poligonales o perivasculares
dendríticas sin agrupación (es decir, <3 células epiteliales contiguas)
Tipo B2 Mayor número de células epiteliales poligonales o dendríticas, individuales o agrupadas, Islas medulares; corpúsculos de
entremezcladas con abundantes células T inmaduras Hassall; espacios perivasculares
Tipo B3 Láminas de células epiteliales poligonales de leve a moderadamente atípicas; puentes corpúsculos de Hassall; espacios
intercelulares ausentes o raros; escasez o ausencia de células T TdT+ entremezcladas perivasculares
TMNC Nódulos de células epiteliales fusiformes blandas u ovaladas rodeadas por un estroma Folículos linfoides; células B monoclonales y/
linfoide libre de células epiteliales o células plasmáticas (raro)
metaplásico Tumor bifásico compuesto por áreas sólidas de células epiteliales sobre un fondo de células Pleomorfismo de células epiteliales; actina,
timoma fusiformes de aspecto blando; ausencia de células T inmaduras queratina o células fusiformes positivas para EMA
Otros rarosd
aEl timoma compuesto de dos o más tipos se denomina "timoma" y los componentes se enumeran en incrementos del 10%.
bEscasez versus abundancia: cualquier área de células T inmaduras apiñadas o un número moderado de células T inmaduras en >10% del tumor investigado son indicativos de "abundancia".
CMNT, timoma micronodular con estroma linfoide.
dTimoma microscópico; Timoma esclerosante, lipofibroadenoma.
1Marx A, Detterback F, Marom EM, et al. Tumores del timo. En: Comité editorial de clasificación de tumores de la OMS. Tumores torácicos [Internet]. Lyon (Francia):
Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer; 2021 [2021 9 12]. (Serie de clasificación de tumores de la OMS, 5ª ed.; vol. 5).
Disponible de:https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/35 .
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Tabla de contenido
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD1
Subtipos de carcinoma tímico

• Carcinomas escamosos
Carcinoma de células escamosas, SAI
Carcinoma basaloide
Carcinoma linfoepitelial
• Adenocarcinomas
Adenocarcinoma, SAI
Adenocarcinoma papilar de bajo grado
Carcinoma tímico con características similares al carcinoma adenoide quístico
Adenocarcinoma de tipo entérico
• Carcinoma adenoescamoso
• Carcinomas NUT
• Carcinomas similares a glándulas salivales
Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma
de células claras
Carcinoma sarcomatoide
carcinosarcoma
• Carcinoma indiferenciado, SAI
• Carcinoma tímico, SAI
1Marx A, Detterback F, Marom EM, et al. Tumores del timo. En: Comité editorial de clasificación de tumores de la OMS. Tumores torácicos [Internet]. Lyon (Francia):
Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer; 2021 [2021 9 12]. (Serie de clasificación de tumores de la OMS, 5ª ed.; vol. 5).
Disponible de:https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/35 .
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Tabla de contenido
Puesta en escena
Tabla 1. Estadificación clínica del timoma de Masaoka modificada1-3
Etapa Masaoka Criterios de diagnóstico
Etapa I Macroscópica y microscópicamente completamente encapsulado.

Etapa II (A) Invasión transcapsular microscópica
(B) Invasión macroscópica del tejido adiposo circundante o muy adherente a
la pleura mediastínica o al pericardio, pero no a través de ellos.
Etapa III Invasión macroscópica de órganos vecinos (es decir, pericardio, grandes
vasos, pulmón)
(A) Sin invasión de grandes vasos
(B) Con invasión de grandes vasos.
Etapa IV (A) Diseminación pleural o pericárdica
(B) Metástasis linfogénica o hematógena
1Reimpreso del CD de Wright. Manejo de los timomas. Crit Rev Oncol Hematol 2008;65:109-120, con autorización de Elsevier.
2Tenga en cuenta que el sistema de estadificación de Masaoka también se utiliza para estadificar los carcinomas tímicos.
3Detterbeck FC, Nicholson AG, Kondo K y otros. Clasificación de estadios de Masaoka-Koga para neoplasias malignas del timo: aclaración y definición de términos. J. Thorac Oncol
2011;6:S1710-S1716.
ST-1

Tabla de contenido
Puesta en escena
Tabla 2. Definiciones de TNM*,** Grupos de pronóstico del AJCC

Tumor primario (T) Etapa I T1a,b N0 M0
Texas No se puede evaluar el tumor primario No Etapa II T2 N0 M0
T0 hay evidencia de tumor primario Estadio IIIA T3 N0 M0
T1 Tumor encapsulado o que se extiende hacia la grasa mediastínica; puede afectar la pleura Estadio IIIB T4 N0 M0
mediastínica
Etapa IVA Cualquier T N1 M0
T1a Tumor sin afectación de la pleura mediastínica
Cualquier T N0-N1 M1a
T1b Tumor con invasión directa de la pleura mediastínica
T2 Tumor con invasión directa del pericardio (ya sea de espesor parcial o total)
Estadio IVB Cualquier T N2 M0-M1a
T3 Tumor con invasión directa a cualquiera de los siguientes: pulmón, vena braquiocefálica, vena cava
Cualquier T cualquier n M1b
superior, nervio frénico, pared torácica o arteria o venas pulmonares extrapericárdicas
T4 Tumor con invasión a cualquiera de los siguientes: vasos del arco de la aorta (ascendente,
descendente o descendente), arteria pulmonar intrapericárdica, miocardio, tráquea, esófago
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales No hay metástasis en los
N0 ganglios linfáticos regionales Metástasis en los ganglios linfáticos anteriores
N1 (peritímicos) Metástasis en los ganglios linfáticos intratorácicos o cervicales
N2 profundos
Metástasis a distancia (M)
M0 Sin metástasis pleural, pericárdica o a distancia

M1 Metástasis pleural, pericárdica o a distancia
M1a Nódulo(s) pleural o pericárdico separado(s)
M1b Nódulo intraparenquimatoso pulmonar o metástasis a órganos distantes
*Si es posible, la afectación debe confirmarse microscópicamente en la estadificación patológica.

* Las
* categorías T se definen por “niveles” de invasión; reflejan el mayor grado de invasión independientemente de cuántas otras estructuras (de nivel inferior) sean invadidas. T1, estructuras de
nivel 1: timo, grasa mediastínica anterior, pleura mediastínica; T2, estructuras de nivel 2: pericardio; T3, estructuras de nivel 3: pulmón, vena braquiocefálica, vena cava superior, nervio frénico,
pared torácica, vasos pulmonares hiliares; T4, estructuras de nivel 4: aorta (ascendente, arco o descendente), vasos del arco, arteria pulmonar intrapericárdica, miocardio, tráquea, esófago.
Utilizado con autorización del Colegio Americano de Cirujanos, Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es el Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición
(2017) publicado por Springer International Publishing.
ST-2

Tabla de contenido
ABREVIATURAS
AFP alfafetoproteína
beta-hCG coriónica beta-humana

gonadotropina
CBC hemograma completo
NOS proteína nuclear no especificada de
TUERCA otra manera en los testículos
RT radioterapia
ABBR-1

Tabla de contenido
Categorías de evidencia y consenso de la NCCN

Categoría 1 Sobre la base de evidencia de alto nivel, existe un consenso uniforme en la NCCN de que la intervención es apropiada.
Categoría 2A Sobre la base de evidencia de nivel inferior, existe un consenso uniforme en la NCCN de que la intervención es apropiada.
Categoría 2BSobre la base de evidencia de nivel inferior, existe consenso en la NCCN de que la intervención es apropiada.
Categoría 3 Con base en cualquier nivel de evidencia, existe un gran desacuerdo en la NCCN sobre si la intervención es apropiada.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Categorías de preferencia de la NCCN

Intervenciones que se basan en eficacia, seguridad y evidencia superiores; y, cuando corresponda,
Intervención preferida
asequibilidad.
Otros recomendados Otras intervenciones que pueden ser algo menos eficaces, más tóxicas o estar basadas en datos menos maduros; o
intervención significativamente menos asequible para resultados similares.
Útil en ciertos
Otras intervenciones que pueden usarse para poblaciones de pacientes seleccionadas (definidas con recomendación).
circunstancias
Todas las recomendaciones se consideran apropiadas.
CAT-1
Directrices de la NCCN Versión 1.2023

Timomas y carcinomas tímicos
Discusión Esta discusión corresponde a las Directrices de la NCCN para timomas y

carcinomas tímicos. Última actualización: 3 de mayo de 2022
Tabla de contenido
Descripción general................................................. ........................................MS-2
Metodología de actualización de directrices y criterios de búsqueda bibliográfica.......MS-2
Masas mediastínicas ................................................ ........................MS-3
Misas tímicas ................................................ ................................MS-4
Diagnóstico ................................................. ................................................. ..........MS-4
Puesta en escena................................................. ................................................. ................MS-4
Tratamiento................................................. ................................................. ..........MS-4
Timomas ................................................ ...................................MS-5
Carcinomas tímicos................................................ ........................MS-8
Resumen................................................. ........................................MS-9
Referencias................................................. ...................................MS-11
MS-1
Versión 1.2023 © 2022 Red Nacional Integral del Cáncer©(NCCN©), Reservados todos los derechos. Las Directrices NCCN® y esta ilustración no pueden reproducirse de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.

Las recomendaciones de la categoría 1 indican un consenso uniforme de la NCCN (al

Descripción general
menos el 85% de las instituciones miembros de la NCCN en el panel) de que la
Los tumores epiteliales tímicos se originan en el timo e incluyen timomas y carcinomas
intervención es apropiada según evidencia de alto nivel, como los ensayos aleatorios de
tímicos.1,2Los timomas son un tumor primario común en el mediastino anterior, aunque
fase 3. Las recomendaciones de categoría 2A indican un consenso uniforme de la NCCN de
son raros (1,5 casos/millón).3-6Los carcinomas tímicos son muy raros. Aunque los timomas
que la intervención es apropiada basándose en evidencia de nivel inferior, como los
pueden diseminarse localmente, son mucho menos invasivos que los carcinomas tímicos.4
ensayos de fase 2. Es importante señalar que todas las recomendaciones pertenecen a la
Los pacientes con carcinomas tímicos suelen presentar metástasis.7Los pacientes con
categoría 2A en las Directrices de la NCCN, a menos que se indique lo contrario. Las
timomas tienen tasas de supervivencia a 5 años de aproximadamente el 90%.8-10Sin
recomendaciones de la Categoría 2B indican el consenso de la NCCN (50 % a <85 % de las
embargo, las tasas de supervivencia a 5 años para los carcinomas tímicos son
instituciones miembros de la NCCN en el panel) de que la intervención es apropiada
aproximadamente del 55%.11-13
basándose en evidencia de nivel inferior. Por definición, las Pautas de la NCCN no pueden
incorporar todas las variaciones clínicas posibles y no pretenden reemplazar el buen juicio
Estas Pautas de práctica clínica en oncología de la NCCN (Pautas de la NCCN®) se
clínico o la individualización de los tratamientos.
centran en los timomas y los carcinomas tímicos y describen la evaluación, el
tratamiento y el manejo de estos tumores mediastínicos; estas directrices de la NCCN
® se publicaron por primera vez en 2007 y posteriormente se actualizaron cada año. El
Todos los regímenes de terapia sistémica se han categorizado por preferencia,
Resumen de las actualizaciones de las directricesLa sección del algoritmo describe
según la literatura biomédica y la experiencia de los miembros del panel,
brevemente los nuevos cambios para 2022, que se describen con mayor detalle en
utilizando las siguientes categorías: 1) intervenciones preferidas; 2) otras
este texto de discusión revisado; Se han añadido nuevas referencias. Por ejemplo, los
intervenciones recomendadas; y 3) intervenciones que son útiles en
miembros del panel eliminaron la octreotida (incluido LAR [liberación de acción
determinadas circunstancias. Estas categorías de preferencia enfatizan los
prolongada]) con o sin prednisona como opción de terapia de segunda línea para
regímenes preferidos en la práctica clínica y no reemplazan las categorías de
pacientes con carcinoma tímico. El material complementario adicional en las
evidencia y consenso de la NCCN, como la categoría 1 o la categoría 2A. Las
Directrices de la NCCN para timomas y carcinomas tímicos incluye laPrincipios de la
categorías de preferencia y las categorías de evidencia/consenso son dos
resección quirúrgica,Principios de la radioterapia, Principios de la terapia sistémica
sistemas separados.
para las neoplasias malignas del timo, y elClasificación histológica de la Organización
Mundial de la Salud.Estas Directrices de la NCCN para timomas y carcinomas tímicos Metodología de actualización de directrices y criterios de búsqueda
fueron desarrolladas y actualizadas por miembros del panel que también forman bibliográfica
parte del Panel de Directrices de la NCCN para el cáncer de pulmón de células no Antes de la actualización de esta versión de las Directrices de la NCCN®para Timomas
pequeñas. y carcinomas tímicos, se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos
PubMed para obtener literatura clave sobre timomas y carcinomas tímicos publicada
desde la actualización anterior de las Guías, utilizando los siguientes términos de
Las Pautas de la NCCN proporcionan designaciones de categorías específicas para
búsqueda: timomas; carcinomas tímicos. El PubMed
todas las intervenciones de tratamiento en las pautas, que se basan en evidencia de la
literatura biomédica y el consenso entre los miembros del panel.
MS-2

Se eligió la base de datos porque sigue siendo el recurso más utilizado para la cáncer (p. ej., cáncer de pulmón de células no pequeñas). Sin embargo, aproximadamente el
literatura médica e indexa la literatura biomédica revisada por pares. 50% de los cánceres primarios en el mediastino anterior son timomas.20
Los resultados de la búsqueda se limitaron seleccionando estudios en humanos Los pacientes con timomas a menudo tienen una presentación indolente, mientras que
publicados en inglés. Los resultados se limitaron a los siguientes tipos de artículos: aquellos con linfoma o tumores de células germinales tienen un inicio rápido de los síntomas.19
ensayo clínico, fase II; Ensayo Clínico, Fase III; Ensayo Clínico, Fase IV; Guía; Los linfomas típicamente se manifiestan como una enfermedad generalizada, pero también
Metaanálisis; Ensayo controlado aleatorio; Revisiones sistemáticas; y Estudios de pueden ser lesiones primarias del mediastino anterior (es decir, enfermedad de Hodgkin
Validación. esclerosante nodular, linfomas no Hodgkin [linfoma difuso de células B grandes y linfoma
linfoblástico agudo]); Los pacientes suelen tener linfadenopatía (consulte las Pautas de la NCCN
Los datos de artículos clave de PubMed, así como artículos de fuentes adicionales para el linfoma de Hodgkin y las Pautas de la NCCN para los linfomas de células B, disponibles
considerados relevantes para estas pautas según lo discutido por el panel durante la en
actualización de las pautas, se han incluido en esta versión de la sección de Discusión. www.NCCN.org ).17,21Los carcinoides tímicos son tumores neuroendocrinos poco frecuentes
Las recomendaciones para las cuales falta evidencia de alto nivel se basan en la que pueden asociarse con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) (consulte
revisión del panel de evidencia de nivel inferior y la opinión de expertos. las Directrices de la NCCN para tumores neuroendocrinos y suprarrenales, disponibles en
www.NCCN.org ).22,23Los tumores extragonadales de células germinales son tumores raros que
también pueden ocurrir en el mediastino.24,25
Los detalles completos del Desarrollo y Actualización de las Directrices
NCCN están disponibles enwww.NCCN.org . Se recomienda la TC de dosis baja para detectar cáncer de pulmón en personas con alto
riesgo (consulte las Pautas de la NCCN para la detección del cáncer de pulmón,
Masas mediastínicas
disponibles enwww.NCCN.org ).26No hay datos que sugieran que la detección con TC de
Las masas en el mediastino anterior pueden ser neoplasias (p. ej., timomas, linfomas, dosis baja mejore la supervivencia de los pacientes con timomas y carcinomas tímicos;
carcinomas tímicos, carcinoides tímicos, timolipomas, tumores de células germinales, por lo tanto, no se recomienda la detección por TC con dosis bajas para detectar timomas
metástasis pulmonares) o afecciones no neoplásicas (p. ej., bocio intratorácico, y carcinomas tímicos.26Sin embargo, se pueden detectar masas mediastínicas (p. ej.,
quistes tímicos, linfangiomas, aneurismas aórticos).5,14-17 metástasis pulmonares, timomas, carcinomas tímicos) en personas sometidas a imágenes
Muchas masas mediastínicas son benignas, especialmente las que aparecen en de tórax.
pacientes asintomáticos; sin embargo, los pacientes sintomáticos suelen tener
lesiones mediastínicas malignas. Todos los pacientes con una masa mediastínica Las pruebas recomendadas para evaluar masas mediastínicas incluyen TC de tórax con
deben ser evaluados para determinar el tipo de masa y la extensión de la contraste y estudios de química sanguínea (verEvaluación inicialen el algoritmo).15,27-35En la
enfermedad antes del tratamiento (verEvaluación inicialen el algoritmo). Es esencial TC, un timoma suele ser una masa redonda u ovalada bien definida en el timo sin
diferenciar entre neoplasias malignas del timo y otras afecciones (p. ej., metástasis agrandamiento de los ganglios linfáticos.33,36,37Al evaluar una masa mediastínica, la
pulmonares, linfoma, bocio, tumores de células germinales) antes del tratamiento, detección de neoplasia maligna tímica versus quiste tímico o hiperplasia tímica se puede
porque el manejo difiere para estas afecciones.2,18,19 discriminar mejor con la resonancia magnética de tórax en comparación con la TC de
La mayoría de las masas en el mediastino son metástasis de un pulmón primario. tórax, evitando potencialmente una evaluación innecesaria.
MS-3

timectomía.38En pacientes que no toleran el contraste yodado, está indicada la resonancia Puesta en escena
magnética de tórax.33La PET/TC con FDG combinada puede ser útil para determinar si hay Aunque existen varios sistemas de estadificación, el sistema de estadificación de Masaoka-Koga
metástasis extratorácicas.39,40La PET/TC con FDG proporciona una mejor correlación con las ha sido el sistema más ampliamente aceptado para el tratamiento y la determinación del
estructuras anatómicas que la PET sola. Las exploraciones PET/CT con FDG son de cuerpo pronóstico tanto para los timomas como para los carcinomas tímicos (consulte la Tabla 1 en el
entero o desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo, según esté clínicamente algoritmo).10,12,48-54Otro sistema de estadificación para timomas y carcinomas tímicos se basa en
indicado. Se pueden medir los niveles de alfafetoproteína (AFP) y beta-gonadotropina un esfuerzo combinado del Grupo Internacional de Interés en Enfermedades Malignas del
coriónica humana (beta-hCG) para descartar tumores de células germinales (ver Evaluación Tímico (ITMIG) y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC); Este
inicialen el algoritmo). Los tumores epiteliales tímicos son probables si están presentes lo sistema de estadificación se utilizó como base para el sistema TNM del AJCC para neoplasias
siguiente: 1) una masa mediastínica bien definida en el lecho tímico que no se continúa con malignas del timo (8thedición).55-62El sistema de estadificación del AJCC para neoplasias malignas
la glándula tiroides; 2) los marcadores tumorales de AFP o beta-hCG son negativos; y 3) no del timo (8th
hay ninguna otra adenopatía presente.2 edición) también se proporciona en el algoritmo (consulte la Tabla 2 en el algoritmo).56
Los pacientes con timomas en estadio I a III tienen una tasa de supervivencia a cinco años de
Misas tímicas
aproximadamente 85 % versus 65 % para aquellos con enfermedad en estadio IV.10,63,64En
Diagnóstico aproximadamente el 50% de los pacientes, la mortalidad no está relacionada con el timoma.49
El sistema de clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se La mortalidad está relacionada con la miastenia gravis en aproximadamente el 20% de los pacientes.
puede utilizar para distinguir entre timomas, carcinomas tímicos y carcinoides tímicos
Tratamiento
(consulte el algoritmo).1,2La clasificación de la OMS también se utiliza para diferenciar entre
diferentes tipos histológicos de timomas (es decir, A, AB, B1, B2, B3); sin embargo, es difícil El plan de atención óptimo para pacientes con neoplasias malignas del timo debe
clasificar los timomas.41El sistema de clasificación histológica de la OMS se revisó en 2021. desarrollarse antes del tratamiento, después de la evaluación por parte de oncólogos
1,2Los carcinomas tímicos se clasifican en grupos de subtipos más grandes, como radioterapeutas, cirujanos torácicos, oncólogos médicos y especialistas en diagnóstico por
carcinomas escamosos, adenocarcinomas, carcinoma adenoescamoso y carcinomas no imágenes.65,66Es fundamental determinar si la masa se puede resecar quirúrgicamente; un
especificados de otra manera (NOS).1,2Sin embargo, el subtipo histológico es menos cirujano torácico certificado con un enfoque principal en oncología torácica debe tomar
importante para el tratamiento que el estadio de la enfermedad y la extensión de la esta decisión. Siempre que sea posible, se recomienda la timectomía total y la escisión
resección (es decir, R0, R1, R2) (verTratamiento y manejo posoperatorio en el algoritmo). quirúrgica completa del tumor para la mayoría de los tumores resecables (verPrincipios de
12,42-46Para los timomas en estadio III a IV, se ha informado que las tasas de supervivencia a la resección quirúrgica en el algoritmo).10,12,19,67-69Durante la timectomía, se deben
cinco años son de 90% en pacientes con resección total.8,12Para los carcinomas tímicos, las examinar las superficies pleurales en busca de metástasis. Para lograr una resección
tasas de supervivencia a cinco años son más bajas, incluso en aquellos con resección total. macroscópica completa, en algunos pacientes puede ser apropiada la extirpación de las
11,47 metástasis pleurales.70-72Se recomienda la biopsia con aguja gruesa para masas tímicas
localmente avanzadas e irresecables. Se puede considerar la biopsia abierta si la biopsia
central no es factible ni se debe realizar un abordaje diagnóstico y transpleural.
MS-4

evitado. El protocolo de cáncer para tumores tímicos del Colegio Los síntomas que sugieren miastenia gravis incluyen párpados caídos, visión doble,
Estadounidense de Patólogos puede resultar útil para evaluar muestras.73 babeo, dificultad para subir escaleras, ronquera y/o disnea. Si los pacientes tienen
miastenia gravis, deben recibir tratamiento por parte de un neurólogo con
Los procedimientos mínimamente invasivos no se recomiendan de forma rutinaria porque experiencia en miastenia gravis antes de someterse a una resección quirúrgica.86-89
sólo se dispone de unos pocos estudios a largo plazo sobre la recurrencia y la
supervivencia.74-76Sin embargo, se pueden considerar procedimientos mínimamente
invasivos si se pueden alcanzar los objetivos oncológicos recomendados (como se describió Aunque los timomas pueden ser localmente invasivos (p. ej., pleura, pulmón), rara
anteriormente) y si se realizan en centros especializados con cirujanos con experiencia en vez se diseminan a los ganglios linfáticos regionales o sitios extratorácicos.10,63,90,91Se
estas técnicas.76-80Una revisión sistemática de 1061 pacientes con timomas informó que la recomienda la cirugía (es decir, timectomía total y escisión completa del tumor) para
supervivencia general a 5 años después de la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS: todos los timomas resecables en pacientes que pueden tolerar la cirugía.20,92,93Para
83%–100% vs. abierta: 79%–98%) y la supervivencia libre de recurrencia a 10 años (VATS: los timomas resecados en estadio I y II, la tasa de supervivencia a 10 años es
89%-100% vs. abierta: 80%-93%) fueron similares en pacientes sometidos a VATS en excelente (aproximadamente 90 y 70 %, respectivamente).19,94La integridad de la
comparación con timectomía abierta, aunque los resultados pueden estar sesgados debido resección es el predictor más importante del resultado.8La biopsia quirúrgica no es
al sesgo de selección.74Una revisión retrospectiva en 2835 pacientes evaluó la timectomía necesaria si se sospecha fuertemente de un timoma resecable según las
VATS en comparación con la esternotomía en pacientes con timomas.81La tasa de características clínicas y radiológicas (p. ej., los pacientes tienen miastenia gravis y
supervivencia general a 5 años fue del 97,9% en el grupo VATS. Las tasas de supervivencia una masa característica en la TC) debido a la posibilidad de siembra del tumor
general no fueron significativamente diferentes al comparar el grupo de VAT versus el cuando se viola la cápsula tumoral.19Se debe evitar un abordaje transpleural durante
grupo de esternotomía (PAG= .74). Un metanálisis también mostró que la VATS era segura la biopsia de un posible timoma por razones similares.87,95El muestreo de biopsia
y que los pacientes tenían una supervivencia general similar en comparación con aquellos pequeña (biopsia con aguja fina o con aguja gruesa) no siempre indica si hay
que recibieron timectomía abierta.82 invasión.96ITMIG y el Colegio Estadounidense de Patólogos han establecido
procedimientos para informar los hallazgos quirúrgicos y patológicos de las
muestras de resección.73,97
Timomas
Los timomas suelen aparecer en adultos de 40 a 70 años; son raros en niños y
No se recomienda la terapia adyuvante para los timomas en etapa I completamente
adolescentes.19,83Se desconoce la etiología de los timomas; El alcohol, el
resecados (R0).68,98,99Para los timomas resecados de forma incompleta, se recomienda
tabaquismo y la radiación ionizante no parecen ser factores de riesgo para los
la radioterapia (RT) posoperatoria (verTratamiento y manejo posoperatorioen el
timomas.3La incidencia de timomas es mayor en afroamericanos, así como en
algoritmo).65,68,100-102Tenga en cuenta que no se recomienda la radiación ganglionar
asiáticos e isleños del Pacífico, lo que sugiere que puede haber un componente
electiva extensa, porque los timomas normalmente no metastatizan a los ganglios
genético.3,84Aunque algunos pacientes son asintomáticos, otros presentan dolor
linfáticos regionales.10,103
torácico, tos o disnea. Los pacientes con timomas suelen tener enfermedades
autoinmunes. Aproximadamente del 30% al 50% de los pacientes con timomas
El uso de RT de intensidad modulada (IMRT) puede disminuir la dosis en los
tienen miastenia gravis.85Síntomas
tejidos normales.104,105Si se utiliza IMRT, las pautas del NCI Advanced
MS-5

Se deben seguir las recomendaciones del Centro de Tecnología (ATC) y de la Sociedad Gestiónen el algoritmo).99.104.121-123Los pacientes con timoma en estadio III (con
Estadounidense de Oncología Radioterápica/Colegio Estadounidense de Radiología (ASTRO/ invasión macroscópica de órganos vecinos) tienen mayores riesgos de enfermedad
ACR).106-110Las recomendaciones de la ICRU-83 (Informe 83 de la Comisión Internacional sobre recurrente y, como tal, se recomienda la radiación posoperatoria.124-127Los datos
Unidades y Medidas de Radiación) también son un recurso útil.109,111Aunque se pueden utilizar sugieren que los pacientes con timoma en estadio II pueden no beneficiarse de la
las recomendaciones de limitaciones del tejido normal para el cáncer de pulmón de células no radiación posoperatoria.68,98,99,122,128La quimioterapia posoperatoria tampoco es
pequeñas (consulte laPrincipios de la radioterapiaen las Directrices de la NCCN para el cáncer beneficiosa en este contexto.129,130
de pulmón de células no pequeñas, disponibles enwww.NCCN.org ), se recomiendan límites
más conservadores para minimizar los volúmenes de dosis a todas las estructuras normales.
La terapia de inducción seguida de cirugía puede ser útil para neoplasias
112-114 Debido a que estos pacientes son más jóvenes y generalmente sobreviven a largo plazo,
malignas del timo potencialmente resecables.47,131-136Un estudio de cohorte
la dosis media al corazón debe ser tan baja como sea razonablemente posible para maximizar
reciente informó que la supervivencia general a 5 años fue similar para aquellos
potencialmente la supervivencia.
que recibieron quimioterapia de inducción seguida de cirugía versus cirugía sola
(77,4% versus 76,7%;PAG= .596).131Para los timomas localmente avanzados, se
recomienda la quimioterapia de inducción seguida de una evaluación para la
Un estándar tecnológico mínimo para la RT es la radioterapia conformada cirugía; La RT posoperatoria se puede considerar después de la resección
tridimensional planificada por TC (3D-CRT). Las tecnologías más avanzadas son quirúrgica del tumor primario y metástasis aisladas (verTratamiento y manejo
apropiadas cuando se necesitan para administrar RT curativa de manera segura. Estas posoperatorioen el algoritmo).136,137Para aquellos con metástasis solitaria o
tecnologías incluyen (entre otras) simulación 4D-CT y/o PET/CT, IMRT/terapia de arco metástasis pleural ipsilateral, las opciones incluyen: 1) quimioterapia de
volumétrico modulado (VMAT), IGRT, gestión del movimiento y terapia de protones. inducción seguida de cirugía para pacientes resecables, o 2) cirugía sola.131,132
En particular, se prefiere la IMRT a la 3D-CRT. En comparación con la IMRT, se ha Después de la quimioterapia de inducción, se recomiendan imágenes (p. ej., TC
demostrado que la terapia de protones mejora la dosimetría, lo que permite de tórax, MRI, PET/CT) según esté clínicamente indicado para determinar si la
preservar mejor los tejidos normales con un control local y una toxicidad favorables, y resección es factible. Para los pacientes con enfermedad irresecable en ambos
es apropiada.115-117 entornos, se recomienda RT con [o sin] quimioterapia. Es difícil especificar
regímenes de dosificación de RT para la enfermedad metastásica dada la amplia
Se recomienda una dosis definitiva de 60 a 70 Gy para pacientes con enfermedad gama de escenarios metastásicos posibles. La radioterapia corporal
irresecable. Para el tratamiento adyuvante, se recomienda una dosis de 45 a 50 Gy estereotáctica (SBRT) puede ser apropiada para metástasis focales limitadas,
para márgenes claros o cerrados; Se recomienda una dosis de 54 Gy para márgenes mientras que el fraccionamiento convencional es apropiado para metástasis más
de resección microscópicamente positivos (ver Principios de la radioterapiaen el grandes. En el ámbito paliativo, se pueden utilizar dosis paliativas típicas (8 Gy en
algoritmo).104.105.118Sin embargo, se recomienda una dosis total de 60 a 70 Gy (1,8 a 2 una sola fracción, 20 Gy en cinco fracciones o 30 Gy en 10 fracciones), según los
Gy/fracción por día) para pacientes con enfermedad residual macroscópica después objetivos del tratamiento. Sin embargo, la dosificación RT puede extenderse
de la cirugía.119,120En pacientes con timomas que tienen invasión capsular después de hasta dosis definitivas para un control local más duradero.sesenta y cincoPara
una resección R0, se puede considerar la RT posoperatoria (verTratamiento enfermedad metastásica, sistémica.
Postoperatorio y
MS-6

Se recomienda terapia (verPrincipios de la terapia sistémica para las neoplasias El tratamiento sistémico de segunda línea para los timomas incluye pemetrexed,
malignas del timoen el algoritmo).7,99,136,138-150 everolimus, paclitaxel, octreotida (LAR) con o sin prednisona, gemcitabina con o sin
capecitabina, 5-fluorouracilo (5-FU), etopósido e ifosfamida.139.140.153.158-167Sin embargo,
En las Directrices de la NCCN se recomiendan seis regímenes de quimioterapia de ninguno de estos agentes ha sido evaluado en ensayos aleatorios de fase 3, porque
primera línea. El Panel de la NCCN ha estratificado de preferencia los regímenes de la rareza de esta enfermedad hace que dichos ensayos sean difíciles de completar.
primera línea para pacientes con timomas. El Panel de la NCCN votó que el régimen Para los timomas, las tasas de respuesta para la terapia sistémica posterior (es decir,
preferido para el timoma es cisplatino/doxorrubicina/ciclofosfamida (CAP), porque de segunda línea y posteriores) oscilan entre 15% y 39%.7Los miembros del panel
parece producir los mejores resultados.68,151-153Las tasas de respuesta son consideran que el pemetrexed y el paclitaxel son más eficaces como tratamiento de
aproximadamente del 44 % con CAP para timomas.7Sin embargo, los regímenes sin segunda línea para los timomas que los otros agentes recomendados (consulte las
antraciclinas (p. ej., cisplatino/etopósido [con o sin ifosfamida], carboplatino/ Guías de práctica clínica en oncología de la NCCN (Pautas de la NCCN®) con NCCN
paclitaxel) pueden ser útiles para los pacientes que no pueden tolerar el régimen Evidence Blocks™ para timomas y carcinomas tímicos, disponible enwww.NCCN.org ).
preferido.153,154El panel de la NCCN votó que los siguientes son “otros regímenes 7 Un estudio de pemetrexed en pacientes con timoma (n = 16) informó dos respuestas
recomendados” para pacientes con timomas: CAP con prednisona, doxorrubicina/ completas y cinco respuestas parciales.168
cisplatino/vincristina/ciclofosfamida (ADOC), cisplatino/etopósido (PE), etopósido/
ifosfamida/cisplatino y carboplatino/paclitaxel. .136.142.143.145.146.154Si los pacientes no
pueden tolerar los regímenes combinados de primera línea, considere opciones de La capecitabina se puede agregar a la gemcitabina según los datos de los ensayos
terapia sistémica de segunda línea. clínicos.159.166En 22 pacientes con timomas que recibieron gemcitabina/capecitabina,
hubo tres respuestas completas y cinco respuestas parciales. La octreotida puede ser
Después del tratamiento primario para los timomas resecables, los miembros del panel útil en pacientes con timoma que tienen una gammagrafía con octreotida positiva o
coinciden en que la vigilancia de la recurrencia debe incluir TC de tórax cada 6 meses síntomas de síndrome carcinoide. Pembrolizumab no se recomienda en pacientes con
durante 2 años y luego anualmente durante 10 años para los timomas.33La resonancia timomas debido a preocupaciones sobre eventos adversos relacionados con el
magnética se puede utilizar para la vigilancia de determinadas situaciones clínicas, entre sistema inmunológico.169,170De los pacientes con timoma que recibieron
ellas: 1) si los pacientes no pueden tolerar el contraste; y 2) disminuir la radiación si los pembrolizumab, el 71 % (5/7) tuvo eventos adversos relacionados con el sistema
pacientes son jóvenes y serán examinados durante muchos años. Dado el riesgo de inmunológico de grado 3 o superior, incluida miocarditis.171Sunitinib no se
recurrencia posterior del timoma, la vigilancia debe continuar durante al menos 10 años. recomienda en pacientes con timomas, porque no tienenc-Kit mutaciones.172En un
Sin embargo, en los estudios publicados no se ha establecido la duración, la frecuencia y el estudio de fase 2 que evaluó everolimus, la mediana de supervivencia general fue de
tipo de imágenes para la vigilancia de pacientes con timomas. Los pacientes con timoma más de 25 meses en pacientes con timomas (n = 32), pero hubo un alto riesgo de
también tienen un mayor riesgo de sufrir segundas neoplasias malignas, aunque no se neumonitis fatal.161El Panel de la NCCN ha estratificado de preferencia los regímenes
recomiendan estudios de detección específicos.3.155.156La cirugía es una opción para de segunda línea para pacientes con timomas. El panel votó que los siguientes son
pacientes con enfermedad recurrente localmente avanzada, metástasis solitarias o “otros regímenes recomendados” que incluyen etopósido, everolimus, 5-FU,
metástasis ipsilaterales.157 gemcitabina con o sin
MS-7

capecitabina, ifosfamida, octreotida (incluido LAR) con o sin resecados o son irresecables.45,47,181Los pacientes a los que se les realiza una resección
prednisona, paclitaxel y pemetrexed. R0 tienen una supervivencia a 5 años de aproximadamente el 60%.11Por tanto, el
tratamiento depende del grado de resección. Los pacientes con carcinoma tímico tienen
Carcinomas tímicos mayores riesgos de enfermedad recurrente; por lo tanto, se recomienda la radiación
Los carcinomas tímicos son tumores agresivos poco frecuentes que a menudo posoperatoria para maximizar el control local.11Después de la resección de los
metastatizan a los ganglios linfáticos regionales y sitios extratorácicos; por tanto, carcinomas tímicos, el tratamiento posoperatorio incluye RT con (o sin) quimioterapia,
tienen peor pronóstico que los timomas.5,9,12,13,17,45,46,173-175Las tasas de supervivencia dependiendo de si la resección está completa (ver Tratamiento y manejo posoperatorio
de los carcinomas tímicos varían según el estadio (estadios 1 a 2: 91 %; estadios 3 a 4: en el
31 %) y la resecabilidad (incluida la resección completa).11Estos tumores se pueden algoritmo).11,45,46,104,128,182,183Un estudio sugiere que la terapia adyuvante puede no
distinguir de los timomas por sus características histológicas malignas y sus ser necesaria para los carcinomas tímicos en etapa temprana.184Para los
diferentes características inmunohistoquímicas y genéticas.1,2,16,176Son carcinomas tímicos irresecables o metastásicos, se recomienda quimioterapia con
predominantemente carcinomas de células escamosas y carcinomas indiferenciados. (o sin) RT (verPrincipios de la terapia sistémica para las neoplasias malignas del
Sin embargo, los carcinomas tímicos deben diferenciarse de las neoplasias malignas timoyPrincipios de la radioterapiaen el algoritmo).152
pulmonares primarias que metastatizan al timo y tienen una apariencia histológica
Se recomienda una dosis definitiva de 60 a 70 Gy para pacientes con carcinomas
similar.172,177Los carcinomas tímicos suelen causar derrames pericárdicos y pleurales.
tímicos irresecables. Para el tratamiento adyuvante, se recomienda una dosis de 45 a
El sistema de estadificación Masaoka-Koga y el sistema de estadificación TNM del
50 Gy para márgenes claros o cerrados; Se recomienda una dosis de 54 Gy para
AJCC también se pueden utilizar para estadificar los carcinomas tímicos (consulte las
márgenes de resección microscópicamente positivos (ver Principios de la
Tablas 1 y 2 del algoritmo).48.178.179
radioterapiaen el algoritmo).104.105.118Sin embargo, se recomienda una dosis total de
60 a 70 Gy (1,8 a 2 Gy/fracción por día) para pacientes con enfermedad residual
Es importante señalar que los carcinomas tímicos se asocian con un curso clínico macroscópica después de la cirugía.119,120En pacientes con carcinomas tímicos que
diferente al de los timomas.138.176.180A diferencia de los timomas, los síndromes tienen invasión capsular después de una resección R0, se puede considerar la RT
paraneoplásicos, incluida la miastenia gravis, son muy raros en pacientes con posoperatoria (verTratamiento y manejo posoperatorioen el algoritmo).99.104.121-123No
carcinoma tímico.118Si se diagnostica miastenia gravis, se debe reevaluar el se recomienda la terapia adyuvante para los carcinomas tímicos en estadio I
diagnóstico de carcinoma tímico; el paciente puede en realidad tener timoma.11A completamente resecados (R0).68,98,99
diferencia de los timomas (que ocurren principalmente en adultos), los carcinomas
tímicos ocurren en un amplio rango de edad, incluidos los adolescentes, cuando se
En las Directrices de la NCCN se recomiendan seis regímenes de quimioterapia de
evalúan en una población occidental de una sola institución; Ocurren
primera línea. Desafortunadamente, los carcinomas tímicos responden mal a la
predominantemente en individuos blancos.11
quimioterapia. El Panel de la NCCN ha estratificado de preferencia los regímenes de
Al igual que los timomas, los pacientes con carcinomas tímicos completamente resecados tienen una primera línea para pacientes con carcinomas tímicos. El Panel de la NCCN votó que se
supervivencia más larga que aquellos cuyos tumores se resecan de forma incompleta. prefiere carboplatino/paclitaxel como terapia de primera línea, porque
MS-8

tiene la tasa de respuesta más alta en pacientes con carcinomas tímicos en ensayos mutaciones.172Con lenvatinib, existe un alto riesgo de efectos secundarios y es posible
clínicos (tasa de respuesta general, 22% -36%).149.154.185-194Los datos sugieren que los que sea necesario reducir la dosis con frecuencia.195Para la actualización de 2022 (Versión
regímenes CAP y ADOC también son eficaces para los carcinomas tímicos, pero estos 1), los miembros del panel eliminaron la octreotida (incluido LAR) con o sin prednisona
regímenes son más tóxicos que los como opción de tratamiento de segunda línea para pacientes con carcinoma tímico. La
carboplatino/paclitaxel.7.192El Panel de la NCCN votó que los siguientes son octreotida y la prednisona no son eficaces en el carcinoma tímico, como se muestra en
“otros regímenes recomendados” para pacientes con carcinomas tímicos: múltiples estudios en los que no se obtuvieron respuestas.
CAP con o sin prednisona, ADOC, PE y visto.165.203
etopósido/ifosfamida/cisplatino.136.142.143.145.146Se recomienda la quimioterapia de inducción
seguida de una evaluación para cirugía en caso de enfermedad localmente avanzada; La Pembrolizumab es activo (tasa de respuesta, 22,5 %; IC 95 %, 10,8–38,5 %) como
RT posoperatoria se puede considerar después de la resección quirúrgica del tumor tratamiento de segunda línea en pacientes con carcinomas tímicos, pero se asocia con una
primario y metástasis aisladas (verTratamiento y manejo posoperatorioen el algoritmo).11 tasa alta de eventos adversos graves relacionados con el sistema inmunitario (15 %).204,205
Los pacientes con enfermedad irresecable pueden recibir RT con o sin quimioterapia. Para Por ejemplo, se ha informado miocarditis de grado 3 a 4 en 5 a 9% de los pacientes con
aquellos con metástasis solitarias o metástasis pleurales ipsilaterales, las opciones carcinomas tímicos que reciben pembrolizumab, que es una tasa adversa más alta que la
incluyen quimioterapia de inducción o cirugía. Si los pacientes no pueden tolerar los observada en pacientes con otras neoplasias malignas que reciben pembrolizumab.171,205El
regímenes combinados de primera línea, considere opciones de terapia sistémica de Panel de la NCCN recomienda pembrolizumab como terapia sistémica de segunda línea
segunda línea. Después del tratamiento primario de la enfermedad resecable, los para pacientes con carcinomas tímicos según los datos clínicos. La capecitabina se puede
miembros del panel coinciden en que la vigilancia de la recurrencia debe incluir TC de agregar a la gemcitabina según los datos de los ensayos clínicos.159.166Hubo tres
tórax cada 6 meses durante 2 años y luego anualmente durante 5 años para el carcinoma respuestas parciales en ocho pacientes con carcinomas tímicos que recibieron
tímico.33Sin embargo, en los estudios publicados no se ha establecido la duración, la gemcitabina/capecitabina. En un estudio de fase 2 que evaluó everolimus, la mediana de
frecuencia o el tipo de imágenes para la vigilancia de los carcinomas tímicos. supervivencia general fue de aproximadamente 14 meses en pacientes con carcinomas
tímicos (n = 19); un paciente tuvo una respuesta completa.161
Para los carcinomas tímicos, hay pocos datos sobre la terapia sistémica de segunda Sin embargo, existía un alto riesgo de neumonitis mortal.161El Panel de la NCCN
línea.139La terapia sistémica de segunda línea para los carcinomas tímicos incluye ha estratificado de preferencia los regímenes de segunda línea para pacientes
sunitinib, pemetrexed, everolimus, paclitaxel, gemcitabina con o sin capecitabina, 5- con carcinoma tímico. El panel votó que también se recomiendan los siguientes
FU, etopósido, ifosfamida, lenvatinib y pembrolizumab (verPrincipios de la terapia agentes, incluidos everolimus, 5-FU, gemcitabina con o sin capecitabina,
sistémica para las neoplasias malignas del timoen el algoritmo).7.139.140.158.168.195Para lenvatinib, paclitaxel, pembrolizumab, pemetrexed y sunitinib. El etopósido y la
los carcinomas tímicos, las tasas de respuesta para la terapia sistémica posterior ifosfamida son útiles en determinadas circunstancias.
oscilan entre 4% y 21%.7
Sunitinib se recomienda para pacientes con carcinoma tímico independientemente Resumen
dec-Kitestado de mutación (estas mutaciones ocurren en <10% de los pacientes). Estas pautas de la NCCN se centran en los timomas y los carcinomas tímicos y
84.140.162.196-202 Los pacientes con timomas no tienenc-Kit describen la evaluación, el tratamiento y el manejo de estos mediastínicos.
MS-9

tumores. ElResumen de las actualizaciones de las directricesLa sección del algoritmo

describe brevemente los nuevos cambios para 2022, que se describen con mayor detalle
en este texto de discusión revisado; Se han añadido referencias. Para la actualización de
2022 (Versión 1), los miembros del panel eliminaron la octreotida (incluido LAR) con o sin
prednisona como opción de tratamiento de segunda línea para pacientes con carcinoma
tímico. La octreotida y la prednisona no son eficaces en pacientes con carcinoma tímico,
como se muestra en múltiples estudios en los que no se observaron respuestas.165.203
MS-10

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carcinoma tímico: un estudio de fase 2 de un solo brazo y centro. Lancet Oncol
2018;19:347-355. Disponible en:
MS-24

Thymic (3) .En - Es

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Pautas de práctica clínica de la NCCN en oncología (Pautas de la NCCN®)

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

* David S. Ettinger, MD/Presidente † Dr. Scott Gettinger † Þ Tejas Patil, MD †

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

Miembros del Panel de Timomas y Carcinomas Tímicos de la NCCN

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

• TC de tórax con contrastea Ver Manejo Inicial

• Pruebas de función pulmonar, según esté

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO MANEJO POSTOPERATORIO

Timoma, no Vigilancia de recurrencia con TC de

kNo se ha establecido la duración de la vigilancia.

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA, TRATAMIENTO VIGILANCIA

TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER ATENDOS POR UN EQUIPO

kNo se ha establecido la duración de la vigilancia.

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PRINCIPIOS DE RESECCIÓN QUIRÚRGICA

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

Técnicas de radiación (THYM-B 2 de 3)

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

Principios generales, dosis de radiación y volumen de radiación (THYM-B 1 de 3)

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

PRINCIPIOS DE RADIOTERAPIA: REFERENCIAS

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA

Otros recomendados para el carcinoma tímico y el timoma

Cisplatino 60 mg/m2IV día 1; Etopósido 120 mg/m2/día IV días 1–3;

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA

TERAPIA SISTÉMICA DE SEGUNDA LÍNEA

TIMOMA CARCINOMA TÍMICO

Útil en determinadas circunstancias

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA PARA LAS MALIGNANCIAS TÍMICAS: REFERENCIAS

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD1

Subtipo de timomaa Criterios obligatorios Criterios opcionales

Directrices de la NCCN Versión 1.2023 Índice de directrices de la NCCN

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD1

Subtipos de carcinoma tímico

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Tabla 1. Estadificación clínica del timoma de Masaoka modificada1-3

Etapa Masaoka Criterios de diagnóstico

Etapa I Macroscópica y microscópicamente completamente encapsulado.

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Tabla 2. Definiciones de TNM*,** Grupos de pronóstico del AJCC

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales No hay metástasis en los

N0 ganglios linfáticos regionales Metástasis en los ganglios linfáticos anteriores

N1 (peritímicos) Metástasis en los ganglios linfáticos intratorácicos o cervicales

Metástasis a distancia (M)

M0 Sin metástasis pleural, pericárdica o a distancia

*Si es posible, la afectación debe confirmarse microscópicamente en la estadificación patológica.

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beta-hCG coriónica beta-humana

CBC hemograma completo

NOS proteína nuclear no especificada de

TUERCA otra manera en los testículos

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