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Artículo especial

Pautas de admisión, alta y triaje de la UCI: un marco

para mejorar las operaciones clínicas, el desarrollo
de políticas institucionales y la investigación
adicional
Joseph L. Nates, MD, MBA, FCCM (Presidente)1; Mark Nunnally, MD, FCCM2; Ruth Kleinpell, PhD,
RN, FAAN, FCCM3; Sandralee Blosser, MD, FCCP, FCCM4; Jonathan Goldner, DO, FCCP, FCCM5;
Bárbara Birriel, MSN, CRNP, ACNP-BC, FCCM6; Clara S. Fowler, MS7; Diane Byrum, enfermera
titulada, MSN, CCRN, CCNS, FCCM8;
ccmjournal por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3lVdf8QPrkXhEyvGPMsdWoKy0JDdzZUJiizs+POPbWE4= el 29/11/2019

William Scherer Miles, MD, FACS, FCCM9; Heatherlee Bailey, MD, FAAEM, FCCM10;
Charles L. Sprung, MD, JD, MCCM11

1 División de Anestesiología y Cuidados Críticos, Departamento de Cuidados
Críticos, Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas,
Houston, TX.
2 Departamento de Anestesia y Cuidados Críticos, Universidad de Chicago,
Chicago, IL.
3 Centro de Investigación Clínica y Becas, Centro Médico de la Universidad Rush,
Facultad de Enfermería de la Universidad Rush, Chicago, IL.
4 Centro médico Penn State Hershey, Hershey, PA.
5 Sistema de Salud de Pocono, East Stroudsburg, PA.
6 Facultad de Enfermería, Facultad de Enfermería de la Universidad Estatal de
Pensilvania, Hershey, PA.
7 Biblioteca médica de investigación, Centro de cáncer MD Anderson de la Universidad
de Texas, Houston, TX.
8 PH Huntersville, Educación, Práctica e Investigación en Enfermería, Novant
Health Huntersville Medical Center, Huntersville, NC.
9 Departamento de Cirugía, UNC-Chapel Hill, Carolinas Medical Center,
Charlotte, NC.
10 Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico Durham VA,
Durham, Carolina del Norte.
Unidad de Cuidados Intensivos Generales, Departamento de Anestesiología y Crítica
11
Care Medicine, Centro Médico de la Universidad Hebrea Hadassah, Jerusalén,
Israel.
El Dr. Nates recibió fondos para investigación de la Beca de Ingeniería de la Universidad
de Texas para simulación y de la Beca MD Anderson de la Universidad de Texas para
ventilación no invasiva. Reveló participación en otras actividades con la Sociedad
Americana de Anestesiología (conferencista) y la Sociedad Colombiana de Medicina
Crítica (conferencista). El Dr. Nunnally reveló su participación en otras actividades con la
Sociedad de Anestesiólogos de Cuidados Críticos (junta), el comité de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos, la Sociedad de Anestesiólogos de Illinois (delegado),
la Sociedad Internacional de Investigación de Anestesia y la Asociación de
Anestesiólogos Universitarios. El Dr. Kleinpell recibió fondos de investigación de la
Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos Impact Research Grant,
participó en otras actividades con el Instituto de Medicina de Chicago (miembro de la
junta), Academia Estadounidense de Enfermería (miembro de la junta), Comisión de
Educación Universitaria en Enfermería (miembro de la junta) y Junta de Medicina de
Cuidados Críticos de la Junta Estadounidense de Medicina Interna (miembro de la junta).
El Dr. Blosser reveló su participación en otras actividades con NCS (miembro del comité).
El Dr. Byrum recibió fondos de la subvención de la Fundación Moore para la Sociedad de
Liberación de Medicina de Cuidados Críticos de la UCI. El Dr. Bailey reveló otras
relaciones con NWS (Disertante de cursos de CME) y participación en otras actividades
con AAEM (presidente del comité académico). El Dr. Sprung reveló relaciones no
relacionadas con este tema con Asahi Kasei Pharma America Corporation (consultor del
Comité de Monitoreo y Seguridad de Datos), LeukoDx Ltd. (investigador principal,
estudio de investigación sobre biomarcadores de sepsis), LeukoDx Ltd. (miembro de la
junta del Foro Internacional de Sepsis ), and Continuing Education, Inc./University at
Sea, Lecturer). Los autores restantes han declarado que no tienen ningún conflicto de
interés potencial.

El contenido digital complementario está disponible para este artículo. Las citas
Para obtener información sobre este artículo, envíe un correo electrónico a: jlnates@mdanderson.org
URL directas aparecen en el texto impreso y se proporcionan en las versiones
HTML y PDF de este artículo en el sitio web de la revista (http://journals.lww.com/
ccmjournal).
El Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM), que honra a Objetivos: Actualizar las pautas de la Society of Critical Care Medicine
las personas por sus logros y contribuciones a la medicina multidisciplinaria de para el ingreso, el alta y el triaje de la UCI, proporcionando un marco
cuidados críticos, es el órgano consultivo de la Sociedad de Medicina de Cuidados
Críticos (SCCM) que posee experiencia reconocida en la práctica de cuidados
para la práctica clínica, el desarrollo de políticas institucionales y
críticos. El Colegio ha desarrollado pautas administrativas y parámetros de futuras investigaciones.
práctica clínica para el profesional de cuidados intensivos. Continuamente se Diseño: Un grupo de trabajo designado siguió un enfoque estándar,
desarrollan nuevas pautas y parámetros de práctica, y los actuales se revisan y
revisan sistemáticamente.
sistemático y basado en evidencia al revisar la literatura para

Copyright © 2016 por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos. Reservados todos los
desarrollar estas pautas.
derechos. Mediciones y Principales Resultados: La evaluación de la evidencia y
DOI: 10.1097/CCM.0000000000001856 recomendaciones se basó en los principios del Grading

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1553

Copyright © 2016 por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
Nates et al.
de Recomendaciones Evaluación, Desarrollo y Sistema de Evaluación. El
tema general se abordó en secciones: criterios de admisión y beneficios de
los diferentes niveles de atención, triaje, tiempo y estrategias de alta, uso
de programas de extensión para complementar la atención de la UCI,
garantía/mejora de la calidad y métricas, tratamiento no beneficioso en la
UCI y consideraciones de racionamiento . Las búsquedas bibliográficas
arrojaron 2404 artículos publicados desde enero de 1998 hasta octubre de
2013 para su revisión. Tras la evaluación de la literatura, la discusión y el
consenso, se redactaron las recomendaciones. Conclusión: Si bien se trata
de guías administrativas, los temas abordados abarcan aspectos éticos y
médico-legales complejos de la atención al paciente que inciden en la
práctica clínica diaria. Una cantidad limitada de evidencia de alta calidad
dificultó responder a todas las preguntas relacionadas con el ingreso, el
alta y el triaje de la UCI. A pesar de estas limitaciones, los miembros del
Grupo de trabajo creen que estas recomendaciones brindan un marco
integral para guiar a los profesionales en la toma de decisiones informadas
durante el proceso de admisión, alta y selección, así como para resolver
problemas de racionamiento y tratamiento no beneficioso. Necesitamos
seguir desarrollando estrategias preventivas para reducir la carga de
enfermedades críticas, educar a nuestros colegas de atención no crítica
sobre estas intervenciones y mejorar nuestro alcance, desarrollando
sistemas de identificación e intervención tempranas.Crit Care Med 2016;
44:1553–1602) Palabras clave: administración; admisión; Cuidado crítico;
críticamente enfermo; descarga; futilidad; guía; racionamiento sanitario;
cuidados intensivos; unidad de Cuidados Intensivos; métrica; tratamiento
no beneficioso; triaje; utilización
C
Los recursos de atención crítica son limitados y costosos. La
adecuada utilización de las camas de la UCI es fundamental, pero
es compleja y un reto de lograr. En 2008, se estimó que el costo de
la atención crítica en los Estados Unidos oscilaba entre $ 121 y $ 263 mil
millones (16,9 a 38,4 % de los costos hospitalarios y 5,2 a 11,2 % de los
gastos nacionales de atención médica) (1). El costo creciente de brindar
atención médica se ha convertido en una carga insostenible acompañada
de desperdicio, uso excesivo, demoras en la atención y otras ineficiencias
en la prestación.
En 1998, la Comisión Asesora sobre Protección al Consumidor
y Calidad en la Industria del Cuidado de la Salud, creada por el
presidente William J. Clinton para evaluar y asesorar sobre el
sistema de salud, publicó un informe en el que solicitaba un
compromiso nacional para mejorar la calidad del cuidado de la
salud (2 ). En consecuencia, el Instituto de Medicina publicó
recomendaciones para mejorar el sistema de atención médica
estadounidense del siglo XXI, enfatizando la prestación de
atención médica segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna,
eficiente y equitativa (3, 4). El instituto propuso una revisión
urgente del sistema de salud; se consideró imperativo mejorar la
gestión de nuestros sistemas. A medida que ha pasado el tiempo,
la población cada vez más envejecida y en crecimiento, la fuerza
laboral limitada, la mayor complejidad de la atención y la
gravedad de la enfermedad de los pacientes hospitalizados,
Precediendo a algunos de estos informes, en 1999, la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos (SCCM, por sus siglas en inglés) publicó pautas para el ingreso, el alta
y el triaje (ADT, por sus siglas en inglés) de la UCI (5). Desde ese tiempo,
1554 www.ccmjournal.org
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los médicos y administradores han considerado estas pautas al
formular políticas y establecer criterios para UCI ADT en sus
instituciones. A la luz de los cambios significativos en la legislación de
atención de la salud y los cambios en las tecnologías y tratamientos de
la UCI que se han producido en los Estados Unidos en los 15 años
desde que se publicaron las pautas originales de ADT, la Junta de
Regentes del Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados
Críticos, a través del Comité de Gestión de Pautas , nombró un nuevo
grupo de trabajo para reevaluar y actualizar las directrices.
Las siguientes recomendaciones son el resultado del trabajo del
Grupo de trabajo ADT. Las recomendaciones se dividen en secciones:
criterios de admisión y beneficios de los diferentes niveles de atención,
triaje, tiempo y estrategias de alta, uso de programas de extensión
para complementar la atención de la UCI, garantía/mejora de la
calidad y métricas, tratamiento no beneficioso en la UCI y
consideraciones de racionamiento y sistemas
METODOLOGÍA
SCCM
La Sociedad es la organización médica sin fines de lucro multidisciplinaria
más grande dedicada a mejorar la práctica, la educación, la investigación y
la defensa de los cuidados intensivos. Abarca la entrega de intervenciones
oportunas. La misión de SCCM es “asegurar la atención de la más alta
calidad paratodo pacientes críticamente enfermos y lesionados”. Al mismo
tiempo, SCCM “imagina un mundo en el quetodo las personas gravemente
enfermas y lesionadas reciben atención de un equipo integrado actual de
intensivistas capacitados dedicados y especialistas en cuidados críticos”.
grupo de trabajo
Un grupo de expertos clínicos, autores y líderes en medicina de cuidados
intensivos reconocidos a nivel nacional e internacional integró el Grupo de
trabajo ADT. Luego de un período de planificación y consolidación del
grupo, se llevó a cabo una teleconferencia para establecer y acordar la
estructura organizacional y funcional del Grupo de Trabajo, revisar el
trabajo de los Grupos de Trabajo anteriores de SCCM y tomar decisiones
con respecto a la agenda, alcance, cronograma, sistema de calificación,
herramientas educativas y otras posibles necesidades de apoyo. Se
programaron reuniones adicionales según fuera necesario. El trabajo
posterior del grupo se realizó de manera individual ya través de reuniones
web, teleconferencias, discusiones telefónicas, correos electrónicos y
reuniones presenciales durante el congreso anual de la SCCM.
Objetivos
Los objetivos de este grupo de trabajo fueron 1) actualizar las
Directrices SCCM para UCI ADT y 2) proporcionar un marco para el
desarrollo de políticas institucionales, más investigación y
discusión para el futuro refinamiento de estas recomendaciones.
Refinamiento del tema
La población considerada para esta guía estuvo compuesta por pacientes
adultos en estado crítico que son candidatos a servicios de cuidados críticos
o ingreso en la UCI. Se consideran adultos las personas mayores de 18
años. Cuidados críticos y enfermedades críticas
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

están definidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de la
siguiente manera: “La atención crítica se define como la prestación directa
por parte de un médico de atención médica para un paciente gravemente
enfermo o gravemente lesionado. Una enfermedad o lesión crítica afecta
gravemente uno o más sistemas de órganos vitales, de modo que existe
una alta probabilidad de deterioro inminente o potencialmente mortal en la
condición del paciente”. (6)
La selección y organización de los temas estuvo a cargo del
presidente del Grupo de trabajo (JLN) y todos los autores de las guías
estuvieron de acuerdo. Las amplias secciones de las pautas abordaron
las siguientes intervenciones: UCI ADT, programas de extensión,
atención no beneficiosa, racionamiento y garantía de calidad y mejora
del desempeño. Las asignaciones de secciones individuales se basaron
en la experiencia y el interés del autor. Preguntas relevantes
definieron la cobertura y recomendaciones para cada sección. Por
ejemplo, los autores de la sección de alta de la UCI consideraron si los
pacientes dados de alta durante el día tienen resultados diferentes a
los pacientes dados de alta por la noche. Todos los autores fueron
responsables de identificar áreas en las que se necesita más
investigación.
Búsqueda y Revisión de la Literatura
El presidente del Grupo de Trabajo, en consulta con el bibliotecario
(CSF), aclaró los temas e identificó preguntas específicas para ser
respondidas usando la literatura publicada. Después de la discusión y
el acuerdo del grupo, estas preguntas sirvieron como base para
construir búsquedas bibliográficas exhaustivas en bases de datos
biomédicas seleccionadas para identificar publicaciones relevantes
para cada sección de las pautas. Utilizando las Directrices ADT de 1999
como punto de partida, las búsquedas en MEDLINE (Ovid), EMBASE
(Ovid) y PubMed arrojaron 2404 artículos publicados desde enero de
1998 hasta octubre de 2013. Búsquedas adicionales utilizando
Guidelines.gov, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, base de
datos Trip, sitios web de sociedades seleccionadas, y la búsqueda
manual arrojó 10 documentos de guía adicionales y otros artículos que
fueron considerados por los autores.Apéndice 1 (Contenido digital
complementario 1, http://links.lww.com/CCM/B900).
Cada autor recibió el conjunto de citas y resúmenes
correspondientes a su sección de las directrices; las referencias no
relacionadas directamente con el área de contenido fueron excluidas
de la revisión. Se recuperaron los artículos de texto completo y se
evaluó la investigación presentada en los artículos antes de formular
las nuevas recomendaciones.
Puntuación de la evidencia
Se indicó a los autores que utilizaran el sistema Grading of
Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)
para evaluar la literatura y respaldar sus recomendaciones cuando
corresponda (7–9). Para aplicar los criterios GRADE, el grupo recibió
capacitación adicional sobre el uso de GRADE a través de material
educativo proporcionado por el bibliotecario, un seminario web
dirigido por un coautor de la guía que tenía experiencia en el uso de
GRADE (MN) y comunicación por correo electrónico para consulta. Los
recursos de SCCM estuvieron disponibles para el equipo durante todo
el proceso.
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo especial
El sistema GRADE separa explícitamente la certeza de la evidencia de la
fuerza de la recomendación. Clasifica la evidencia como certeza alta (grado
A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D) para los resultados de los estudios
individuales. Los ensayos controlados aleatorios se clasifican inicialmente
como evidencia de certeza alta y los estudios observacionales como
evidencia de certeza baja. La evidencia se puede degradar sobre la base de
cinco factores: limitaciones del estudio que dan lugar a una probabilidad de
sesgo, inconsistencia de los resultados, falta de direccionalidad de la
evidencia, alta probabilidad de sesgo de publicación (publicación de
resultados selectivos) e imprecisión de los resultados. La evidencia se
puede actualizar sobre la base de tres factores: un tamaño de efecto
grande (10), la presencia de un gradiente de dosis-respuesta y sesgos de
confusión plausibles que tenderían a mitigar o negar los hallazgos.
Formulación de Recomendaciones Las recomendaciones se
clasifican como fuertes (grado 1) o débiles (grado 2) (11). Cuatro
consideraciones influyeron en la asignación de la fuerza de una
recomendación: certeza de la evidencia, evaluación del balance de
riesgos y beneficios, valores y preferencias relevantes, y cargas y
costos de las intervenciones. Los puntajes otorgados para la
certeza de la evidencia y la fuerza de la recomendación reflejan el
grado de confianza del grupo en su evaluación. Como ejemplo,
una recomendación fuerte basada en evidencia de certeza alta se
indica como una recomendación de grado 1A (tabla 1).
Hacer una recomendación implica interpretar los datos y la cultura
clínica a través del lente de la experiencia. El Grupo de Trabajo
integrado por las directrices para respetar la historia del documento,
las necesidades clínicas en la comunidad médica, la evidencia
disponible y las exigencias impuestas por estos elementos. El uso de
GRADE para llegar a las recomendaciones dejó lo más claro posible el
vínculo entre la certeza de la evidencia y los datos. Los detalles sobre
los pacientes, las intervenciones, las comparaciones y los resultados
fueron esenciales para el vínculo entre la literatura y la
recomendación. En muchos casos, las recomendaciones eran tales que
la alternativa no era plausible. En este caso, la recomendación se dejó
sin calificar como declaración de mejores prácticas.
Utilizando cinco factores (sesgo, heterogeneidad, imprecisión, falta de
direccionalidad y sesgo de publicación) para degradar la evidencia y tres
factores (tamaño del efecto, gradiente de dosis-respuesta y posibles efectos
atenuantes de los sesgos) para mejorar la evidencia, los miembros del
grupo de trabajo asignaron una puntuación a la datos de apoyo para la
confianza en la evidencia. La fuerza de la recomendación se basó en la
confianza en la evidencia, el equilibrio de los efectos positivos y negativos,
los valores y preferencias, y las cargas y costos de las intervenciones.
Cada autor de la sección escribió y calificó recomendaciones para su
tema asignado. Si no se ofrecieron recomendaciones, los autores
proporcionaron una declaración a tal efecto. Un borrador completo inicial
fue revisado por todos los miembros del Grupo de Trabajo. Se abordaron
los comentarios y se distribuyó un borrador revisado entre los miembros de
los Grupos de trabajo anteriores para que hicieran comentarios antes de la
presentación y aprobación del borrador final. Finalmente, los miembros
completaron dos rondas de encuestas Delphi y sus respuestas se calificaron
utilizando una escala de Likert. La escala varió desde totalmente en
desacuerdo (puntuación = 1) hasta totalmente de acuerdo (puntuación = 5).
www.ccmjournal.org 1555
Nates et al.

Tabla 1. Puntuación de la certeza de la evidencia y la fuerza de la recomendación

Certeza de
Evidencia Alto (A) moderado (b) Bajo (C) Muy bajo (D)

Implicaciones para
investigación futura
Fuerza de
recomendación
Nuevos datos improbables Es probable que nuevos datos tengan Nuevos datos muy Falta de confianza actual en
para cambiar la corriente un impacto importante en la probable que tenga un hallazgos apuntan a la necesidad de
confianza en los hallazgos confianza impacto importante investigación
en confianza
Fuerte (1) Débil (2)

Confianza en Beneficios definitivamente Vale la pena los beneficios Equilibrio incierto de Los costos y las cargas pueden
recomendación superan asociados costos asociados y beneficios vs costos superan los beneficios
costos y cargas cargas y cargas
Significado Para los médicos: la mayoría de los pacientes deberían someterse a la intervención Para los médicos: ayudar a los pacientes a hacer
decisiones sobre la intervención

A los pacientes: la mayoría de la gente querría la intervención A los pacientes: muchas personas no querrían la
intervención

A los formuladores de políticas: considerar la adopción de la intervención Para los formuladores de políticas: el valor de la intervención es
como política discutible
Adaptado de Andrews et al (11). Las adaptaciones son en sí mismas obras protegidas por derechos de autor. Por lo tanto, para poder publicar esta adaptación, se debe obtener la
autorización tanto del propietario de los derechos de autor de la obra original como del propietario de los derechos de autor de la traducción o adaptación.

Una puntuación de 4 o más se consideró acuerdo general. Cualquier
diferencia después de la segunda encuesta se decidió por votación. Se
llegó a un acuerdo general para todas las recomendaciones finales y
sus grados.
Limitaciones y Fortalezas
Históricamente, las pautas administrativas no se han desarrollado
utilizando una metodología basada en evidencia, sino más bien
utilizando un enfoque no sistemático de opinión de expertos; este
enfoque se utilizó para las recomendaciones ADT anteriores (5).
Incluso las directrices SCCM más recientes continúan siguiendo este
enfoque, posiblemente debido a la falta de fuentes tradicionales de
evidencia en los campos administrativos (12). Algunas guías clínicas
recientes, como las más recientes de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos para el manejo de la vía aérea difícil y las guías de
acceso venoso central, fueron respaldadas por una mezcla metódica
de evidencia y opinión de expertos (13, 14). A pesar de la naturaleza
administrativa de las pautas ADT, el grupo de trabajo decidió utilizar
un enfoque sistemático para revisar la literatura y evitar un sistema de
opinión de expertos para generar recomendaciones. Las
recomendaciones se dejaron "sin calificar" cuando no había evidencia
para respaldar una recomendación del panel, la práctica particular se
consideró "mejor práctica" y/o la declaración alternativa no tenía
sentido. El panel buscó basar las recomendaciones en evidencia
cuando existía.
Público objetivo
Los destinatarios de estas pautas son los profesionales y administradores
de cuidados intensivos que toman decisiones administrativas y clínicas
diarias en la UCI, agencias gubernamentales, organizaciones no
gubernamentales y cualquier otro organismo legislativo de atención
médica que evalúe la utilización de estos recursos. Sin embargo, algunas de
estas recomendaciones pueden ser inadecuadas en regiones fuera de los
Estados Unidos. Principales geográficas, geopolíticas,
y las diferencias económicas en otras partes del mundo podrían
representar barreras para la implementación o adecuación.
Conflicto de intereses
Estas pautas administrativas se formularon sin interferencia directa de
la industria en ningún nivel. No hablamos de medicamentos,
dispositivos, aplicaciones de software u otros productos industriales
durante el desarrollo de este documento. En la primera reunión, los
miembros del Grupo de trabajo ADT indicaron que no tienen ningún
conflicto de interés financiero o no financiero significativo con la
participación en este proyecto. Además, todos los miembros
cumplieron con los requisitos de completar y enviar los formularios
estándar de divulgación de conflictos de intereses de SCCM, que
fueron evaluados y aprobados por el Comité de Gestión de Directrices
de SCCM para posibles conflictos.
Revisión y actualizaciones de las pautas
Teniendo en cuenta la complejidad de una revisión frecuente de este
documento y la posible falta de pruebas sustantivas adicionales que
ameriten la revisión del cuerpo de trabajo actual, no prevemos una
revisión completa de las directrices en menos de 3 años. Sin embargo,
el Grupo de Trabajo ADT ha establecido un proceso de monitoreo de
publicaciones que permitirá la identificación temprana de estudios de
suficiente importancia para impulsar una actualización más temprana
en cualquiera de las recomendaciones. Esta actualización estaría
vinculada a la versión electrónica del artículo y no requeriría la revisión
de todo el documento.
DECLARACIÓN RESUMEN
Tabla 2 resume las recomendaciones del Grupo de Trabajo. La
evidencia y la justificación de cada recomendación, así como las
sugerencias para futuras investigaciones, se describen en las
secciones restantes de este documento.

1556 www.ccmjournal.org Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

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 Artículo especial

Tabla 2. Resumen de recomendaciones basadas en evidencia y mejores prácticas

Recomendaciones Calificación

ingreso en la UCI

Sugerimos que las instituciones individuales y sus líderes de UCI desarrollen políticas para cumplir con sus necesidades específicas. sin calificar
necesidades de la población (p. ej., traumatismos, quemaduras y neurológicas), teniendo en cuenta sus limitaciones
institucionales, como el tamaño de la UCI y las capacidades terapéuticas

Para optimizar el uso de recursos y mejorar los resultados, sugerimos guiar las admisiones a la UCI sobre la base 2D
de una combinación de

• Necesidades específicas de los pacientes que solo pueden abordarse en el entorno de la UCI, como las terapias de
soporte vital

• Experiencia clínica disponible

• Priorización según la condición del paciente

• Diagnóstico

• Disponibilidad de camas

• Parámetros objetivos en el momento de la derivación, como la frecuencia respiratoria

• Potencial para que el paciente se beneficie de las intervenciones

• Pronóstico

Sugerimos utilizar las siguientes herramientas para la asignación de camas durante los procesos de admisión y triaje sin calificar

• Guía de asignación de recursos de seguimiento y cuidados intensivos (Cuadro 3)

• Marco de priorización de ingreso en UCI (Tabla 4)

Sugerimos pacientes que necesitan intervenciones de soporte vital que tienen una mayor probabilidad de recuperación 2D
y aceptarían la resucitación cardiopulmonar reciben una mayor prioridad para la admisión en la UCI que
aquellos con una probabilidad significativamente menor de recuperación que eligen no recibir resucitación
cardiopulmonar (Tabla 4)

Sugerimos que los pacientes con ventilación mecánica invasiva o condiciones complejas que amenazan la vida, 2C
incluidos aquellos con sepsis, sean tratados en una UCI. Los pacientes no deben desconectarse de la ventilación
mecánica en la sala general a menos que la sala sea una unidad de alta dependencia/intermedia

Sugerimos que los pacientes en estado crítico en el departamento de emergencias o en la sala general sean 2D
trasladado a un nivel superior de atención, como la UCI, de manera expedita

Sugerimos evitar el ingreso en UCI especializada a pacientes con diagnóstico primario no asociado 2C
con esa especialidad (es decir, internado)

Sugerimos el ingreso de pacientes neurocríticos en neuro-UCI, especialmente aquellos con 2C

diagnóstico de hemorragia intracerebral o lesión en la cabeza

Recomendamos un modelo de UCI de alta intensidad, caracterizado por que el intensivista sea el responsable de 1B
manejo actual del paciente, ya sea en un entorno de "UCI cerrada" (en el que el intensivista actúa como médico de
cabecera) o a través de un protocolo hospitalario para la consulta obligatoria al intensivista

No recomendamos un modelo intensivista de 24 horas/7 días si la UCI tiene un modelo de personal de alta intensidad 1A
(vide supra) durante el día o la noche

Sugerimos optimizar los recursos de enfermería de UCI y los ratios de enfermería, teniendo en cuenta la disponibilidad 2D
recursos de enfermería (p. ej., niveles de educación, personal de apoyo, cargas de trabajo específicas), necesidades de los
pacientes y complejidad médica de los pacientes

Debido a las limitaciones actuales sobre la disponibilidad y el costo de la cobertura intensivista las 24 horas, estudios adicionales sin calificar
son necesarios para abordar la eficacia de la cobertura con proveedores de práctica avanzada capacitados en cuidados
críticos, incluidos enfermeros practicantes y asistentes médicos, y telemedicina de cuidados críticos

Sugerimos que los pacientes reciban tratamiento en la UCI si su pronóstico de recuperación y calidad de vida es sin calificar
aceptable independientemente de la duración de su estancia en la UCI. Sin embargo, se deben tener en cuenta factores como la
edad, las comorbilidades, el pronóstico, el diagnóstico subyacente y las modalidades de tratamiento que pueden influir en la
supervivencia.

(Continuado )

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1557

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Nates et al.

Tabla 2. (Continuado ). Resumen de recomendaciones basadas en evidencia y mejores prácticas

Recomendaciones Calificación

triaje de la UCI

Sugerimos que cada UCI instituya métodos para priorizar y clasificar a los pacientes, con políticas y sin calificar
directrices que se divulgan con antelación

Sugerimos que las decisiones de triaje se tomen explícitamente y sin prejuicios. Origen étnico, raza, sexo, social sin calificar
el estado, la preferencia sexual o el estado financiero nunca deben considerarse en las decisiones de triaje

Sugerimos que, en condiciones ideales, los pacientes sean admitidos o dados de alta estrictamente según su potencial para sin calificar
beneficiarse de la atención en la UCI

Sugerimos que algo de sobretriaje es más aceptable y preferible a subtriage 2D

Sugerimos minimizar el tiempo de traslado de los pacientes críticos desde el servicio de urgencias al 2D
UCI (< 6 h en pacientes no traumatizados)

Sugerimos que, considerando la frecuente falta de disponibilidad rápida de camas en la UCI, la medicina de emergencia sin calificar
los médicos estén preparados para brindar cuidados críticos en el departamento de emergencias

Además de la optimización del proceso de triaje desde el servicio de urgencias hasta la UCI, 2D
sugiera un seguimiento estrecho y una intervención oportuna para aquellos que son clasificados en la sala. Estas intervenciones
podrían reducir los retrasos en los traslados a la UCI de los pacientes no clasificados y prevenir el deterioro agudo de aquellos que
aún requieren estabilización después del ingreso hospitalario.

Sugerimos que los pacientes con factores de riesgo de inestabilidad o descompensación postoperatoria sean estrechamente sin calificar
monitoreado y manejado en una unidad de cuidado de mayor nivel que la sala en el período postoperatorio inmediato

No hay datos suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del traslado interhospitalario de UCI a UCI Sin recomendación
Sugerimos que todas las UCI tengan designadas camas equivalentes adicionales, equipo y personal necesario sin calificar
para apoyar a los enfermos críticos durante una respuesta de emergencia a un incidente con víctimas en masa

Sugerimos que se designe a una persona o servicio, con control sobre los recursos y participación activa. sin calificar
responsable de tomar decisiones de triaje de UCI durante condiciones normales o de emergencia

Sugerimos basar la decisión de admitir a un paciente anciano (> 80 años) en una UCI en la 2C
comorbilidades, gravedad de la enfermedad, estado funcional prehospitalario y preferencias del paciente con respecto al
tratamiento de soporte vital, no sobre su edad cronológica

Sugerimos que el acceso a la UCI de los pacientes con cáncer se decida sobre la base establecida para todos los cuidados críticos. sin calificar
pacientes, con una consideración cuidadosa de su pronóstico a largo plazo

Sugerimos que la atención en la UCI de todos los pacientes en estado crítico, en particular, los pacientes con cáncer con sin calificar
enfermedad, ser reevaluada y discutida con el paciente, pariente más cercano, representante legal o apoderado
a intervalos regulares

Sugerimos no usar los sistemas de puntuación solos para determinar el nivel de atención o la eliminación de niveles más altos. 2C
de atención porque no son precisos para predecir la mortalidad individual
Sugerimos que todos los hospitales y áreas regionales desarrollen un plan de triaje coordinado para epidemias. El sin calificar
Los planes hospitalarios deben incluir tanto el triaje como la diseminación de los pacientes por todo el hospital.

Sugerimos que durante las epidemias, se consideren y utilicen entornos no tradicionales para el cuidado de sin calificar
pacientes críticamente enfermos

Sugerimos no utilizar únicamente los estudios de laboratorio de rutina para determinar la naturaleza de la enfermedad durante una epidemia. sin calificar

Sugerimos que la activación del plan de desastres del hospital y una respuesta coordinada de todo el sistema de salud sin calificar
(p. ej., médicos, personal de enfermería, personal ambiental, administradores) siguen el anuncio de un incidente con
víctimas en masa. El equipo debe asegurarse de que su institución y las áreas críticas (departamento de emergencia,
quirófano y UCI) estén listas para la transición rápida y eficiente de operaciones normales a operaciones de emergencia y
aumentar su capacidad para acomodar un mayor volumen de pacientes críticos.

Sugerimos que los equipos de respuesta a desastres identifiquen a todos los pacientes que necesitan cuidados en la UCI y aquellos sin calificar
ya hospitalizados que podrían ser dados de alta, y luego clasificar y transferir a los pacientes que
ingresan al entorno más apropiado lo antes posible
Sugerimos que en áreas de riesgo, las UCI estén preparadas para atender a las víctimas no solo de desastres externos sin calificar
pero también desastres internos, incluido el colapso de los servicios circundantes en desastres a gran escala como un
terremoto, un tsunami o un tornado importante. Cada UCI debe tener planes generales de desastre y evacuación como
los requeridos por los Estándares de la Comisión Conjunta en los Estados Unidos

(Continuado )

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 Artículo especial

Tabla 2. (Continuado ). Resumen de recomendaciones basadas en evidencia y mejores prácticas

Recomendaciones Calificación

alta de la UCI

Sugerimos que cada UCI estipule criterios de alta específicos en su política de ADT sin calificar

Sugerimos que es apropiado dar de alta a un paciente de la UCI a un área de menor agudeza cuando un sin calificar
el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y ya no hay necesidad de seguimiento y tratamiento en
la UCI

Sugerimos que los parámetros de alta se basen en los criterios de admisión en la UCI, los criterios de admisión sin calificar
para el siguiente nivel inferior de atención, disponibilidad institucional de estos recursos, pronóstico del
paciente, estabilidad fisiológica e intervenciones activas en curso

Sugerimos que, para mejorar la utilización de recursos, el alta de la UCI es adecuada a pesar de una sin calificar
deterioro del estado fisiológico del paciente si ya no se planifican intervenciones activas

Sugerimos abstenerse de transferir pacientes a áreas de atención de menor agudeza basándose únicamente en sin calificar
puntuaciones de gravedad de la enfermedad. Los sistemas de puntuación generales y específicos de la gravedad de la enfermedad
pueden identificar poblaciones de pacientes con mayor riesgo de deterioro clínico después del alta de la UCI. Sin embargo,
no se ha evaluado su valor para evaluar la preparación para la transferencia de pacientes individuales a cuidados de
menor gravedad

Sugerimos evitar el alta de UCI “fuera de horas” (“turno de noche”, después de las 7 pm en instituciones con 12 horas Grado 2C
turnos). Además, las mejores prácticas buscarían optimizar la cobertura y los servicios vespertinos y nocturnos. sin calificar

Sugerimos dar de alta a los pacientes con alto riesgo de mortalidad y readmisión (alta gravedad de la enfermedad, Grado 2C
múltiples comorbilidades, inestabilidad fisiológica, apoyo continuo de órganos) a una unidad de cuidados intermedios o a un
hospital de cuidados agudos a largo plazo en lugar de la sala regular

Sugerimos que se siga un proceso estandarizado para el alta de la UCI; tanto oral como escrito sin calificar
los formatos para el informe pueden reducir la tasa de readmisión

Programas de extensión para complementar la atención de la UCI

Sugerimos que se utilicen sistemas de respuesta rápida para la revisión temprana de pacientes con enfermedades agudas que no están en la UCI 2C
para identificar a los pacientes que necesitan o se beneficiarían de la admisión y el tratamiento en la UCI y para evitar las
admisiones innecesarias en la UCI

Sugerimos que se considere el uso de equipos de consulta de la UCI para facilitar la transición desde la UCI, ayudar 2C
personal de sala en el manejo de pacientes en deterioro, facilitar la transferencia a la UCI y reducir las tasas de
reingreso a cuidados intensivos

Garantía/mejora de la calidad y métricas de las prácticas ADT

Sugerimos seguir las pautas de SCCM como se describe en “cuidados críticos en la UCI: definición sin calificar
roles clínicos y el modelo de mejores prácticas” (actualmente en revisión)

Sugerimos que cada UCI tenga una política ADT por escrito, como una mejor práctica administrativa, para guiar sin calificar
colocación adecuada del paciente

Sugerimos seguir las métricas identificadas como indicadores de desempeño de ADT en este sin calificar
marco (Cuadro 5). Esta información debe recopilarse electrónicamente a través del registro de
salud electrónico, si está disponible.

(Continuado )

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1559

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Tabla 2. (Continuado ). Resumen de recomendaciones basadas en evidencia y mejores prácticas

Recomendaciones Calificación

Tratamiento no beneficioso en la UCI

Sugerimos emplear el término "tratamiento no beneficioso" siempre que los médicos consideren atención adicional sin calificar
"fútil"
Sugerimos evitar las definiciones cuantitativas actuales de tratamiento no beneficioso debido a la falta sin calificar
de consenso sobre una única definición

Sugerimos en contra del uso rutinario de las puntuaciones de gravedad de la enfermedad actualmente disponibles para identificar 2C
tratamientos no beneficiosos en pacientes específicos

Sugerimos que la información proporcionada por los profesionales de la salud sea cuantitativa para reducir 2C
desacuerdo entre la información pronóstica entregada a los sustitutos de los pacientes y
su comprensión y aceptación del mensaje
Sugerimos desarrollar políticas claras de UCI y tratamientos institucionales no beneficiosos a través del consenso. sin calificar
de todas las partes involucradas (médicos, enfermeras, administradores, abogados, especialistas en ética y
representantes de la familia)

Sugerimos que el juicio clínico prudente, junto con el último informe de la American Heart Association sin calificar
Se deben seguir las pautas y políticas específicas locales y del hospital para decidir cuándo suspender o
finalizar la reanimación cardiopulmonar.

Sugerimos que se eliminen las terapias de soporte vital en los casos de pacientes declarados muertos por sin calificar
criterios neurológicos de acuerdo con la ley local (incluidas las posibles restricciones legales asociadas con las
creencias religiosas del paciente), las políticas del hospital y la práctica médica estándar y después de las
consideraciones apropiadas sobre la donación de órganos

Sugerimos la participación temprana de especialistas en ética (dentro de las 24 horas posteriores a la identificación del conflicto potencial o real) para 2C
ayuda en conflictos asociados con trato no beneficioso

Aunque las consultas de medicina paliativa se han asociado previamente con la reducción de Sin recomendación
recursos de atención, la evidencia más reciente no respalda una recomendación, lo que enfatiza la necesidad
de investigación adicional de alta calidad sobre este tema

Sugerimos seguir las recomendaciones generales del Comité de Ética de SCCM de 1997 para determinar sin calificar
cuando los tratamientos no son beneficiosos y para resolver conflictos al final de la vida relacionados con la retención o
retirada del soporte vital. También apoyamos el enfoque de proceso justo recomendado por el comité del Consejo de
Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense.

Existe una creciente preocupación de que el tratamiento no beneficioso afecte no solo a las personas que reciben estos sin calificar
tratamientos sino también al resto de la población. Proporcionar tratamientos no beneficiosos reduce la disponibilidad
de los mismos recursos en situaciones, tratamientos o pacientes más apropiados y podría causar daños no deseados y
no reconocidos. El efecto de esta práctica tiene un efecto desconocido en el sistema de salud en su conjunto, lo que
genera una necesidad urgente de comprender mejor el impacto de la mala asignación de los recursos de atención
crítica en el sistema de salud de EE. UU.

Como resultado de las principales brechas de conocimiento identificadas, sugerimos que se realicen más investigaciones sobre todos los sin calificar
aspectos de la determinación y provisión de tratamiento de UCI no beneficioso

Racionamiento

Sugerimos adherirse a las recomendaciones del Comité de Ética SCCM, el Consejo de Ética sin calificar
y Asuntos Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense, y el Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad
Torácica Estadounidense para la asignación ética de recursos médicos escasos hasta que estén disponibles
marcos operativos actualizados o apropiados basados en evidencia

Se necesita más investigación sobre todos los aspectos del racionamiento de los recursos de atención crítica para reducir la actual sin calificar
brechas en la asignación de recursos escasos

ADT = admisión, alta y triaje, SCCM = Society of Critical Care Medicine.

ADMISIÓN UCI (p. ej., UCI neurológicas, de quemados o de traumatismos, y UCI

La UCI es un área dentro de un centro médico equipada con tecnologías
avanzadas, como ventiladores y personal capacitado para brindar cuidados
de soporte vital intensivos y avanzados a pacientes en estado crítico. Estas
unidades pueden ser generales o especializadas y pueden estar
organizadas por sistemas específicos, patologías o
médicas o quirúrgicas) o por grupos de edad (p. ej., adultos o UCIP).
Dados los escasos recursos humanos y económicos disponibles para
apoyar estas unidades y la inadecuación de administrar terapias que
no están médicamente indicadas, a sabiendas o no, el ingreso a estas
unidades está fuertemente vigilado.

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Criterios de Ingreso a la UCI
Recomendaciones:
● Sugerimos que las instituciones individuales y sus líderes de UCI
desarrollen políticas para satisfacer las necesidades específicas de su
población (p. ej., traumatismos, quemaduras y neurológicas), teniendo
en cuenta sus limitaciones institucionales, como el tamaño de la UCI y
las capacidades terapéuticas (sin calificar).
● Para optimizar el uso de recursos y mejorar los resultados, sugerimos
guiar las admisiones a la UCI sobre la base de una combinación de 1)
necesidades específicas del paciente que solo pueden abordarse en el
entorno de la UCI, como las terapias de soporte vital, 2) experiencia
clínica disponible, 3) priorización según la condición del paciente, 4)
diagnóstico, 5) disponibilidad de camas, 6) parámetros objetivos en el
momento de la derivación, como la frecuencia respiratoria, 7) potencial
para que el paciente se beneficie de las intervenciones, y 8) pronóstico
(grado 2D) .
● Sugerimos utilizar las siguientes herramientas para la asignación de
camas durante los procesos de admisión y triaje (sin calificar):
○ Guía para la asignación de recursos de seguimiento y cuidados
intensivos, incluidos los niveles de seguimiento, cuidados y ratios
de enfermería (Tabla 3).
○ Marco de priorización (Tabla 4).
● Sugerimos que los pacientes que necesitan intervenciones de soporte
vital que tienen una mayor probabilidad de recuperación y que
aceptarían la reanimación cardiopulmonar reciban una mayor prioridad
para el ingreso en la UCI que aquellos con una probabilidad de
recuperación significativamente menor que eligen no recibir
reanimación cardiopulmonar (Tabla 4) (grado 2D ).
Tabla 3. Guía para la Asignación de Recursos de Monitoreo y Cuidados Intensivos
Nivel Tipo de pacientes
UCI (muy alta) o nivel 3 Pacientes en estado crítico que necesitan por hora
y/o monitorización invasiva, como la
monitorización continua de la presión arterial
a través de una cánula arterial
médico intermedio Pacientes inestables que necesitan enfermería.
unidad (alta-media) intervenciones, estudios de laboratorio y/o
o nivel 2a seguimiento cada 2 a 4 horas
Telemetría (media-baja) Pacientes estables que necesitan cerrar
o nivel 1a monitoreo electrocardiográfico para arritmias
no malignas o análisis de laboratorio cada 2 a 4
h. Este tipo de servicio de unidad o sala es
principalmente para fines de seguimiento.
Ward (bajo) o nivel 0 Pacientes estables que necesitan pruebas y
monitoreo no más frecuente que cada
4 horas
aSi una institución no tiene esta capacidad, el paciente debe ser admitido en el siguiente nivel más alto.
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo especial
Directrices anteriores y estado actual. En la guía anterior (5),
se discutieron tres modelos para guiar la admisión: el modelo de
priorización, el modelo de diagnóstico y el modelo de parámetros
objetivos. En el modelo de priorización, los pacientes se clasifican
en cuatro niveles de prioridad según la probabilidad de que se
beneficien de la admisión en la UCI. En el modelo de diagnóstico,
se ofrece una lista de condiciones y enfermedades específicas
para decidir qué pacientes deben ingresar en la UCI. En el modelo
de parámetros objetivos, se ofrecen signos vitales específicos,
valores de laboratorio, hallazgos de imagen o electrocardiograma
y hallazgos físicos para decidir qué pacientes deben ser admitidos.
Todos estos modelos tienen limitaciones y ninguno ha sido
debidamente validado. Sin embargo, la necesidad de criterios
objetivos se ha esbozado como parte de los requisitos de la
Comisión Conjunta; actualmente, la Comisión Conjunta requiere
que los hospitales tengan un proceso escrito para aceptar y
admitir pacientes, incluidos los criterios para determinar la
elegibilidad de un paciente para la atención, el tratamiento y los
servicios prestados. La comisión no aborda específicamente los
criterios de admisión en su última publicación (15).
Actualmente, no hay estudios concluyentes que muestren
criterios definitivos que abarquen todo para las admisiones en la
UCI. La evidencia recopilada durante el desarrollo de las guías
actuales destaca la falta de evidencia de alta calidad que respalde
los criterios específicos de admisión a la UCI y demuestre mejores
resultados. Además, nuestra revisión de la literatura reveló la
diversidad y el rango de calidad metodológica de los estudios que
investigan este tema.
Enfermería al paciente
proporciones Intervenciones
1:1 a ≤ 1:2 Intervenciones invasivas no proporcionadas
en cualquier otro lugar de la institución,
como drenaje de líquido cefalorraquídeo
para el control de la presión intracraneal
elevada, ventilación mecánica invasiva,
vasopresores, membrana extracorpórea
oxigenación, balón de contrapulsación intraaórtico,
dispositivo de asistencia ventricular izquierda o
terapia de reemplazo renal continua
≤ 1:3 Intervenciones como no invasivas
ventilación, infusiones IV o titulación
de vasodilatadores o sustancias
antiarrítmicas
≤ 1:4 Infusiones IV y titulación de
medicamentos como vasodilatadores o
antiarrítmicos
≤ 1:5 antibióticos IV, quimioterapia IV,
trabajo de laboratorio y
radiográfico, etc.
www.ccmjournal.org 1561
Nates et al.

CUADRO 4. Marco de Priorización de Admisión a la UCI

Nivel de atención Prioridad Tipo de Paciente

UCI Prioridad 1 Pacientes en estado crítico que requieren soporte vital por falla orgánica, monitoreo intensivo,
y las terapias solo se brindan en el entorno de la UCI. El soporte vital incluye ventilación invasiva,
terapias continuas de reemplazo renal, monitoreo hemodinámico invasivo para dirigir
intervenciones hemodinámicas agresivas, oxigenación por membrana extracorpórea, balones
intraaórticos y otras situaciones que requieren cuidados críticos (p. ej., pacientes con hipoxemia
grave o en estado de shock)

Prioridad 2 Pacientes, como se describió anteriormente, con una probabilidad significativamente menor de recuperación y que
les gusta recibir terapias de cuidados intensivos pero no reanimación cardiopulmonar en caso de
paro cardíaco (p. ej., pacientes con cáncer metastásico e insuficiencia respiratoria secundaria a
neumonía o en shock séptico que requieren vasopresores)

IMU Prioridad 3 Pacientes con disfunción de órganos que requieren monitorización intensiva y/o terapias (p. ej.,
ventilación no invasiva), o que, en la opinión clínica del médico de triaje, podría ser manejado en un nivel de
atención más bajo que la UCI (p. ej., pacientes posoperatorios que requieren una estrecha vigilancia por
riesgo de deterioro o requieren cuidados posoperatorios intensos, pacientes con problemas respiratorios).
insuficiencia que tolera la ventilación no invasiva intermitente). Es posible que estos pacientes deban ser
admitidos en la UCI si el manejo temprano no logra prevenir el deterioro o si no hay capacidad de UMI en el
hospital.

Prioridad 4 Pacientes, como se describió anteriormente pero con menor probabilidad de recuperación/supervivencia (p. ej., pacientes
con enfermedad metastásica subyacente) que no desean ser intubados o reanimados. Como se indicó
anteriormente, si el hospital no tiene capacidad para la UMI, estos pacientes podrían ser considerados para
la UCI en circunstancias especiales.

Cuidados paliativos Prioridad 5 Pacientes terminales o moribundos sin posibilidad de recuperación; tales pacientes son en general
no es apropiado para la admisión en la UCI (a menos que sean posibles donantes de órganos). En los
casos en los que las personas hayan rechazado inequívocamente las terapias de cuidados intensivos o
tengan procesos irreversibles, como cáncer metastásico, sin opciones adicionales de quimioterapia o
radioterapia, se deben ofrecer inicialmente cuidados paliativos.

UMI = unidad médica intermedia.

Sistemas de Priorización. Con la falta de consenso con respecto al
enfoque principal para priorizar/evaluar las admisiones, varios grupos
han propuesto y probado nuevos sistemas. Cohen et al (16) han
sugerido que las admisiones a la UCI deben basarse en el deterioro
funcional, en lugar de solo la gravedad de la enfermedad. En un
estudio de ingresos médicos durante 1 año, demostraron que el
deterioro funcional en el momento de la evaluación intensivista fue el
factor determinante que influyó en la aceptación de la UCI. Los
pacientes tenían menos probabilidades de ser admitidos si su estado
funcional era deficiente o si tenían una orden de no reanimación.
El sistema de triaje más estructurado que utiliza algunos signos
vitales disponible es el triaje de proceso adaptativo sueco,
desarrollado en 2006, que utiliza una combinación de quejas y signos
vitales para crear una puntuación total de triaje (17). En el estudio de
validación, Barfod et al (18) encontraron que entre los signos vitales,
los mejores predictores de mortalidad hospitalaria fueron la
frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, la presión arterial
sistólica y la escala de coma de Glasgow. Entre las quejas, la disnea y el
estado mental alterado tuvieron la mayor asociación con la mortalidad
(12% y 11%, respectivamente).
Otros estudios han revisado el uso de signos vitales anormales para
decidir las admisiones a la UCI. O'Connell et al (19) revisaron sus datos
después de iniciar un programa en el que se utilizaron signos vitales
anormales como criterio para provocar que los pacientes fueran admitidos
en una UCI hasta que su condición mejorara o se estabilizara. En una
comparación de datos durante 2 años para más de 5700 pacientes,
211 pacientes cumplieron con un desencadenante de ingreso en la UCI en
función de los signos vitales. Debido a que la taquipnea es un signo directo
de una enfermedad crítica, como se describe en el curso de Apoyo
fundamental en cuidados críticos de SCCM (20), otro estudio analizó solo la
taquipnea (21) como un signo de ingreso en la UCI. Aunque este fue un
estudio retrospectivo de casos y controles, Farley et al (21) determinaron
que la frecuencia respiratoria por sí sola debería ser un factor determinante
importante para la admisión en la UCI. Desafortunadamente, no existe una
lista confiable de indicadores objetivos o sus respectivos umbrales
específicos para identificar candidatos para ingreso en UCI. De hecho,
existe evidencia de que algunos grupos de pacientes críticos no presentan
estos signos. Lamantia et al (22) han demostrado que la sensibilidad y la
especificidad de los signos anormales para predecir la muerte o el ingreso
en la UCI en el triaje fueron solo del 73% (95% IC, 66–81) y 50 % (IC 95 %,
48–52), respectivamente, con un cociente de probabilidad positivo de 1,47
(IC 95 %, 1,3–1,6) y un cociente de probabilidad negativo de 0,54 (IC 95 %,
0,3–0,6) . Aunque estos sistemas continúan mejorando e integrando
algoritmos de respuesta, su bajo valor predictivo y bajo rendimiento
impiden nuestra confianza exclusiva en ellos (23, 24).
Las anomalías metabólicas graves pueden dirigir los ingresos a la
UCI y los resultados generales. Jung et al (25) realizaron un estudio
observacional prospectivo multicéntrico que involucró a 155 pacientes
para evaluar el uso de la terapia con bicarbonato en la UCI y la
mortalidad. La acidemia metabólica grave (pH < 7,20) se asoció con
una probabilidad de muerte superior al 57 %. Los autores sugirieron
que la admisión más temprana a la UCI y el uso de bicarbonato fueron
variables asociadas con un mejor resultado.

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Sprung et al (26) fueron más allá al investigar la viabilidad de utilizar
una puntuación de triaje para ayudar a decidir sobre las admisiones en la
UCI. La partitura incorporó la edad; diagnóstico; presión sanguínea
sistólica; legumbres; la frecuencia respiratoria; Pensilvania
2
o;
concentraciones de creatinina, bilirrubina, bicarbonato y albúmina; uso de
vasopresores; puntuación de la escala de coma de Glasgow; puntuación del
estado funcional de Karnofsky; estado operativo; y trastornos crónicos. Las
muestras de entrenamiento y validación mostraron una discriminación
excelente (área bajo la curva característica de operación receptora)
> 0,8). Sin embargo, la herramienta se encuentra en sus primeras etapas, la
asignación del puntaje individual no es simple (un proceso computarizado)
y su idoneidad para tomar decisiones para pacientes individuales está
claramente limitada a la espera de una mayor validación; por lo que sería
prematuro introducirlo en la práctica clínica (26). En otro ejemplo, Bayraktar
et al (27) evaluaron un índice de comorbilidad específico en pacientes con
trasplante de células madre hematopoyéticas en un esfuerzo por identificar
quién se beneficiaría de una estadía en la UCI; sin embargo, los autores no
recomendaron negar el ingreso en la UCI basándose únicamente en esta
puntuación.
Varios grupos basan el ingreso en la UCI en la gravedad de la
enfermedad determinada por otras organizaciones nacionales o
puntajes institucionales locales (21, 28–38). La mayoría de estas
herramientas representan la mejor guía disponible, pero la
mayoría solo se han validado localmente y sin datos de alta
calidad. La mayoría no se han estudiado como herramientas
previas al ingreso, sino en evaluaciones retrospectivas. La
puntuación Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) se ha
estudiado para evaluar los resultados en pacientes sépticos con
evidencia de hipoperfusión en el momento de la llegada al servicio
de urgencias (ED) y la posterior evaluación en la UCI 72 horas
después de la admisión (39). Los autores demostraron que la
puntuación SOFA proporcionó información de pronóstico
potencialmente valiosa para los pacientes que necesitaban
ingreso en la UCI. Sin embargo, Sinuff et al (40) han demostrado
que 24 horas después de la admisión,
Identificación del nivel de atención requerido. Para reducir los paros
cardíacos prevenibles y los ingresos tardíos en la UCI, se han desarrollado
varias formas de brindar atención crítica fuera de la UCI. En 1990, Schein et
al (41) demostraron que los paros cardíacos intrahospitalarios están
precedidos por cambios fisiopatológicos detectables asociados con
deterioro clínico dentro de las 8 horas posteriores al paro. Esto condujo al
establecimiento del equipo de respuesta rápida, también llamado “sistema
de respuesta rápida” (RRS). Este personal, capacitado en medicina de
cuidados intensivos, se envía cuando los pacientes en las salas del hospital
general tienen condiciones de deterioro que podrían ameritar el ingreso en
la UCI. Varios estudios han evaluado el impacto de la atención de RRS en las
admisiones a la UCI (30, 42–45). La mayoría ha demostrado que los RRS en
realidad han reducido las tasas de ingreso a la UCI y la mortalidad; sin
embargo, el uso generalizado de herramientas RRS y la validación de estos
equipos no se basan en datos sólidos (45). Este tema se trata extensamente
enUso de programas de extensión para complementar la atención de la UCI
sección.
En 1999, un grupo de expertos designado por el Departamento de
Salud del Reino Unido y dirigido por la Dra. Valerie Day sugirió que a los
pacientes del hospital se les debería asignar un nivel de atención basado en
una evaluación de sus necesidades clínicas, independientemente de
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Artículo especial
su ubicación (46). En su revisión de los servicios de cuidados intensivos publicada
en 2000, describieron estos niveles de la siguiente manera:
● Nivel 0: pacientes hospitalizados regulares sin necesidad de
seguimiento ni cuidados intensivos.
● Nivel I: pacientes que requieren monitorización adicional como
monitorización electrocardiográfica continua.
● Nivel II: pacientes que requieren un seguimiento e intervenciones más
frecuentes, como aquellos con disfunción de un solo órgano, que no se
pueden proporcionar en los niveles anteriores.
● Nivel III: pacientes que requieren terapias de soporte vital, como
aquellos con falla de un solo órgano o multiorgánica, que solo se
pueden brindar en la UCI.
Esta clasificación elimina la división entre la UCI y otros servicios de sala
y se centra en las necesidades específicas de seguimiento y atención de
cada paciente. De hecho, los intensivistas brindan servicios de cuidados
intensivos más allá de las fronteras de la UCI; ahora aún más con una
variedad de programas de extensión de cuidados intensivos, que incluyen
unidades intermedias, sistemas de alerta temprana y equipos de
emergencia médica (47). Day y colegas (46) identificaron claramente los
principales grupos de pacientes tratados regularmente por intensivistas; sin
embargo, su sistema no aborda pacientes terminales que requieren
soporte vital y pacientes moribundos.
Mantener a los pacientes en camas de hospital flexibles puede ser fácil si solo
hay necesidades de monitoreo, como electrocardiografía, pero podría crear
problemas logísticos para la atención en cuidados intensivos. Una posible
solución es la extensión de cuidados intensivos. En un estudio reciente
aleatorizado de sala (grupo) de intervenciones tempranas realizado por un
equipo dirigido por enfermeras y un médico de cuidados intensivos las 24 horas,
Priestley et al (48) mostraron una reducción significativa de la mortalidad
hospitalaria para los pacientes que recibieron la intervención de extensión, con
una razón de probabilidad (OR) de muerte de 0,52 (IC 95 %, 0,32–0,97).
Borrador de herramientas para ayudar en la priorización de
pacientes para la admisión en la UCI. Reconociendo las limitaciones
discutidas anteriormente (p. ej., falta de evidencia de alto nivel e
instrumentos funcionales validados de admisión/triaje), el Grupo de trabajo
ADT creó las siguientes herramientas para usar durante los procesos de
admisión y triaje (estas herramientas solo se ofrecen como un marco para
propósitos prácticos, estudio adicional y validación):
● Guía de niveles de seguimiento, atención y ratios de enfermería para la
asignación de camas (Tabla 3): Esta herramienta relaciona el nivel de atención
que necesita el paciente con el tipo de paciente que se considera adecuado,
los ratios de enfermería esperados y el tipo de intervenciones necesarias.
● Un marco de priorización de ingreso en la UCI basado en estos niveles
de requisitos de monitoreo y atención (Tabla 4): esta herramienta
proporciona una guía para priorizar a los pacientes derivados a la UCI
para el ingreso.
beneficios de los diferentes niveles y modelos de
cuidados intensivos
El beneficio de supervivencia de los cuidados intensivos para diferentes poblaciones por
grupo de edad, diagnóstico, duración de la estancia en la UCI y lugar de tratamiento
sigue siendo algo difícil de alcanzar (49, 50). Aunque las tasas de mortalidad en la UCI
dependen de la gravedad de la enfermedad, las comorbilidades,
www.ccmjournal.org 1563
Nates et al.
y diagnóstico, entre otros factores, los pacientes
hospitalizados en una UCI tienen un mayor riesgo de
mortalidad tras el alta hospitalaria en comparación con los
pacientes que no lo hicieron. En una encuesta reciente que
caracteriza la estructura organizativa y los procesos de
atención en 69U.S. UCI, de las cuales 25 médicas (36%), 24
quirúrgicas (35%) y 20 mixtas (29%), la tasa de mortalidad
media anual en UCI fue del 11% (49). En la regresión lineal
multivariable ajustada por la gravedad de la enfermedad
medida por la puntuación Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation (APACHE) II, así como múltiples factores de
proceso y estructura de la UCI, la tasa anual de mortalidad en
la UCI fue menor en las UCI quirúrgicas que en las UCI
médicas ( 5,6 % menos [IC 95 %, 2,4–8,8]) o UCI mixtas (4,5 %
menos [IC 95 %, 0,4–8,7]). Se encontró una tasa de mortalidad
anual más baja en la UCI entre las UCI que tenían una revisión
diaria del plan de atención (5.pags = 0,89) y estado de “UCI
cerrada” (pags = 0,16) no se asociaron con una menor tasa
anual de mortalidad en la UCI (51).
En un estudio de cohorte reciente de admisiones a la UCI de un
registro nacional holandés de UCI vinculado a registros
administrativos de una base de datos de reclamos de seguros
para 91,203 pacientes de 81 UCI, las tasas de mortalidad a 1, 2 y 3
años después del alta hospitalaria después de una estadía en la
UCI fueron 13 %, 19% y 28%, respectivamente. Los pacientes
médicos y los pacientes ingresados por cáncer tuvieron
resultados de mortalidad significativamente peores desde el
punto de vista estadístico (tasas de riesgo ajustadas, 1,41 y 1,94,
respectivamente) en comparación con otros pacientes de la UCI.
Los pacientes de cirugía urgente y los pacientes con hemorragia
subaracnoidea, traumatismo, insuficiencia renal aguda o
neumonía adquirida en la comunidad grave no difirieron
estadísticamente de los otros pacientes de la UCI después del
ajuste por diferencias de mezcla de casos. Aunque la mortalidad
después del alta hospitalaria varió ampliamente entre los
subgrupos,
En general, los estudios que evalúan el beneficio de la atención en
la UCI se limitan a estudios observacionales debido a las
consideraciones éticas de realizar ensayos controlados aleatorios para
responder estas preguntas. Hemos clasificado los estudios del
beneficio de la UCI en cuatro tipos de comparaciones para evaluar
mejor la literatura y hacer recomendaciones.
Cuidados en la UCI versus Cuidados Intensivos en las Salas.
Recomendaciones:
● Sugerimos que los pacientes con ventilación mecánica invasiva o
condiciones complejas que amenazan la vida, incluidos aquellos
con sepsis, sean tratados en una UCI. No se debe desconectar a los
pacientes de la ventilación mecánica en la sala general a menos
que la sala sea una unidad intermedia/de alta dependencia (grado
2C).
● Sugerimos que los pacientes en estado crítico en el servicio de
urgencias o en la sala general sean transferidos a un nivel superior de
atención, como la UCI, de manera expedita (grado 2D).
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Los cuidados críticos ocurren en las salas de hospital, generalmente durante la activación de un RRS, el
despliegue de un equipo de respuesta rápida o cuando una cama de cuidados intensivos no está disponible de
inmediato para un paciente de la sala general con una enfermedad aguda. En algunas instituciones, los pacientes
críticos crónicos son trasladados de la UCI a la sala general para procesos como el destete de la ventilación mecánica
o el inicio de la rehabilitación. Aunque un ensayo controlado aleatorizado sería difícil, varios estudios retrospectivos y
observacionales han favorecido los beneficios de los cuidados intensivos en una UCI. Se observa una supervivencia
peor de la prevista en ausencia de atención en la UCI para pacientes en estado crítico que reciben ventilación
mecánica y para aquellos diagnosticados con sepsis en salas generales (53, 54). La UCI proporciona un mejor control,
menos complicaciones relacionadas con el tubo endotraqueal, y un manejo más activo del ventilador (55). Existe un
mayor riesgo de paro cardíaco para los pacientes más enfermos de la sala cuando las camas médicas de la UCI no
están disponibles y un mayor riesgo de mortalidad y duración de la estadía (LOS) en la UCI si hay un retraso en la
admisión de un paciente gravemente enfermo de la sala del hospital a la UCI. (55–57). Un retraso de 4 horas o más en
el traslado de pacientes desde la sala del hospital a la UCI se asoció con un aumento significativo de la mortalidad en
un hospital comunitario (58). Young et al (58) encontraron que los pacientes que fueron trasladados rápidamente a la
UCI después de la identificación de un problema (traslados rápidos) tenían una tasa de mortalidad hospitalaria del
11%, mientras que los que llegaron a la UCI después de 4 horas (traslados lentos) tenían una tasa de mortalidad
hospitalaria del 11%. tasa de mortalidad hospitalaria de 41 % (riesgo relativo [RR], 3,5; IC 95 %, 1,4–9,5; Existe un
mayor riesgo de paro cardíaco para los pacientes más enfermos de la sala cuando las camas médicas de la UCI no
están disponibles y un mayor riesgo de mortalidad y duración de la estadía (LOS) en la UCI si hay un retraso en la
admisión de un paciente gravemente enfermo de la sala del hospital a la UCI. (55–57). Un retraso de 4 horas o más en
el traslado de pacientes desde la sala del hospital a la UCI se asoció con un aumento significativo de la mortalidad en
un hospital comunitario (58). Young et al (58) encontraron que los pacientes que fueron trasladados rápidamente a la
UCI después de la identificación de un problema (traslados rápidos) tenían una tasa de mortalidad hospitalaria del
11%, mientras que los que llegaron a la UCI después de 4 horas (traslados lentos) tenían una tasa de mortalidad
hospitalaria del 11%. tasa de mortalidad hospitalaria de 41 % (riesgo relativo [RR], 3,5; IC 95 %, 1,4–9,5; Existe un
mayor riesgo de paro cardíaco para los pacientes más enfermos de la sala cuando las camas médicas de la UCI no
están disponibles y un mayor riesgo de mortalidad y duración de la estadía (LOS) en la UCI si hay un retraso en la
admisión de un paciente gravemente enfermo de la sala del hospital a la UCI. (55–57). Un retraso de 4 horas o más en
el traslado de pacientes desde la sala del hospital a la UCI se asoció con un aumento significativo de la mortalidad en
un hospital comunitario (58). Young et al (58) encontraron que los pacientes que fueron trasladados rápidamente a la
UCI después de la identificación de un problema (traslados rápidos) tenían una tasa de mortalidad hospitalaria del
11%, mientras que los que llegaron a la UCI después de 4 horas (traslados lentos) tenían una tasa de mortalidad
hospitalaria del 11%. tasa de mortalidad hospitalaria de 41 % (riesgo relativo [RR], 3,5; IC 95 %, 1,4–9,5;pags = 0,004).
Los pacientes de "transferencia lenta" tenían una puntuación media APACHE II anterior a la UCI más baja, pero no
significativa (16 ± 2 frente a 19 ± 2;pags = 0,09); Además de una tasa de mortalidad más alta, los "traslados lentos"
tenían una estancia hospitalaria mediana más larga (14 frente a 9 días;pags = 0,03) y mayor coste hospitalario medio
($34.000 frente a $21.000); pags = 0,01). Se ha encontrado un aumento similar en la mortalidad hospitalaria y en la
UCI y un aumento en la LOS para pacientes en estado crítico que tienen un retraso de 6 horas o más en el traslado a
una UCI (59). Si bien los pacientes postoperatorios complejos se benefician del ingreso en la UCI, el paciente
quirúrgico de rutina bien puede ser monitoreado en un ambiente fuera de la UCI, siempre que el personal de
enfermería haya recibido la capacitación adecuada en el cuidado de esos pacientes (60–62).
UCI generales versus UCI especializadas.
Recomendaciones:
Aunque la inversión en la especialización de la UCI puede no mejorar la
supervivencia:
● Sugerimos evitar el ingreso a una UCI especializada de pacientes
con diagnóstico primario no asociado a esa especialidad (es decir,
internado) (grado 2C).
● Sugerimos el ingreso de pacientes neurocríticos a una neuro-UCI,
especialmente aquellos con diagnóstico de hemorragia
intracerebral o traumatismo craneoencefálico (grado 2C).
Las UCI generales o de especialidades múltiples generalmente se encuentran
dentro de hospitales comunitarios más pequeños o pueden utilizarse en
instituciones terciarias para pacientes en estado crítico que tienen diagnósticos
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

que no encajan en una de las UCI especializadas. Sin embargo, las
complejidades de la atención crítica dificultan demostrar de
manera concluyente la eficacia para la especialización (63). Los
estudios han sugerido que la organización y la gestión de una UCI
pueden tener un mayor efecto sobre los resultados (64, 65). Es
probable que la especialización de la UCI esté motivada por la
conveniencia del médico y la combinación de recursos clínicos en
los departamentos especializados para mejorar la eficiencia (66).
Aunque algunos estudios han demostrado el beneficio de la
especialización de las UCI para ciertos campos, la literatura no
respalda un beneficio de supervivencia para la atención
especializada en la UCI general en el caso de diagnósticos de
admisión comunes como síndrome coronario agudo, accidente
cerebrovascular isquémico, hemorragia intracraneal, neumonía,
cirugía abdominal o cirugía de injerto de derivación de arteria
coronaria.
Aunque existen limitaciones notables en los estudios publicados, la
evidencia acumulada sugiere que los pacientes de la unidad de cuidados
neurocríticos muestran mejores resultados en comparación con el
tratamiento en una UCI general, especialmente para la hemorragia
intracerebral y la lesión en la cabeza (67–70). Se informó que los pacientes
de la UCI neurológica se sometieron a una monitorización hemodinámica e
intracraneal más invasiva, una monitorización electroencefalográfica
continua, traqueotomía y apoyo nutricional, así como también recibieron
menos sedación intravenosa en comparación con los pacientes de la UCI
general, lo que posiblemente explica las diferencias observadas en los
resultados entre la atención neurocrítica y la general. UCI (68, 69).
La atención traumatológica moderna también se ha vuelto altamente
especializada para el paciente en estado crítico con lesiones
multisistémicas. A pesar del desarrollo de las UCI de trauma quirúrgico,
actualmente existe poca información para comparar los resultados con las
UCI generales. La mayoría de los pacientes ingresados en una UCI de
trauma parecen estar más enfermos y con lesiones más graves que los
pacientes de la UCI general, lo que dificulta las comparaciones precisas y
los estudios retrospectivos (71).
Diferentes modelos de dotación de
personal. Recomendaciones:
● Recomendamos un modelo de UCI de alta intensidad,
caracterizado por que el intensivista sea el responsable del manejo
diario del paciente, ya sea en un entorno de “UCI cerrada” (en el
que el intensivista actúa como médico de cabecera) o a través de
un protocolo hospitalario. para consulta obligatoria con intensivista
(grado 1B).
● No recomendamos un modelo intensivista de 24 horas/7 días si la UCI
tiene un modelo de personal de alta intensidad (como se describe
anteriormente) durante el día o la noche (grado 1A).
● Sugerimos optimizar los recursos de enfermería de la UCI y las proporciones de
enfermería, teniendo en cuenta los recursos de enfermería disponibles (por
ejemplo, niveles de educación, personal de apoyo, cargas de trabajo específicas), las
necesidades de los pacientes y la complejidad médica de los pacientes (grado 2D).
● Debido a las limitaciones actuales sobre la disponibilidad y el costo de la
cobertura intensivista las 24 horas, se necesitan más estudios
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Artículo especial
para abordar la eficacia de la cobertura con proveedores de práctica
avanzada capacitados en cuidados críticos, incluidos enfermeros
practicantes y asistentes médicos, y telemedicina de cuidados críticos
(sin calificar).
Esta sección evaluará los modelos de dotación de personal con respecto
a la intensidad de la participación de los médicos de la UCI en el
tratamiento del paciente en estado crítico, tanto en términos de modelos
de UCI de baja y alta intensidad como de atención intensivista las 24 horas.
El modelo de alta intensidad se caracteriza por que el intensivista es el
responsable del manejo del día a día del paciente, ya sea en una UCI
cerrada o mediante un protocolo hospitalario de consulta obligatoria al
intensivista. Un modelo de baja intensidad implica la consulta electiva con
un intensivista, ya sea en un entorno de "UCI abierta" (en el que el manejo
del paciente lo realiza principalmente otro médico de atención primaria) o
porque no hay un intensivista disponible. La superioridad de la UCI cerrada
y la dotación de personal de alta intensidad para mejorar los resultados de
los pacientes en estado crítico está respaldada por una cantidad abundante
de evidencia, así como recomendaciones del Leapfrog Group y el American
College of Critical Care Medicine (72–79). Los resultados de la última
revisión sistemática y metanálisis de los modelos de dotación de personal
médico de la UCI (80) respaldan aún más el modelo de dotación de
personal de alta intensidad. Los autores demostraron que, en comparación
con la dotación de personal de baja intensidad, el modelo de alta
intensidad se relacionó con una mortalidad hospitalaria más baja (RR
combinado, 0,83; IC 95 %, 0,70–0,99) y una mortalidad más baja en la UCI
(RR combinado, 0,81; IC 95 %, 0,68). –0,96).
Nuestra evaluación de la literatura revela que el mayor uso de
intensivistas en la UCI condujo a reducciones significativas en la UCI y
la mortalidad hospitalaria y LOS. Aunque la mayoría de los estudios
fueron observacionales, estos hallazgos fueron consistentes en una
variedad de poblaciones y entornos hospitalarios. Estos mejores
resultados no solo se limitaron a las UCI médicas, sino que también
incluyeron UCI neurológicas y quirúrgicas y poblaciones de pacientes
oncológicos (81–85). Los pacientes que recibieron atención bajo el
modelo de dotación de personal intensivista de alta intensidad tenían
más probabilidades de recibir atención basada en la evidencia, incluida
la profilaxis de la trombosis venosa profunda, la profilaxis de la úlcera
por estrés y los ensayos de respiración espontánea (86).
Curiosamente, un estudio mostró una tasa de mortalidad más alta con
el uso de un modelo de dotación de personal de alta intensidad, pero
se limitó a pacientes con enfermedad de baja gravedad,
La literatura que respalda la necesidad de una cobertura intensivista de la
UCI las 24 horas, los 7 días de la semana no es tan abundante y presenta varios
temas controvertidos. Si bien la cobertura continua de un especialista en
cuidados intensivos en el lugar las 24 horas de una UCI tiene beneficios en la
mejora de los procesos de atención, el aumento de la satisfacción del personal y
la familia, la disminución de la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria
más corta, la evidencia sobre la mejora de la mortalidad de los pacientes es más
débil (88–90). En un estudio retrospectivo de 49 UCI, la tasa de mortalidad mejoró
con la cobertura nocturna de la UCI solo cuando se utilizó un modelo de dotación
de personal diurno de baja intensidad (90). Aunque no hubo diferencia en la
mortalidad en comparación con la cobertura de alta intensidad de día parcial, la
cobertura intensivista de 24 horas se asoció con un mejor cumplimiento de los
procesos de atención basados en la evidencia.
www.ccmjournal.org 1565
Nates et al.
cuidado. Este estudio respalda estudios previos que muestran que los
intensivistas mejoran los resultados independientemente de la hora del día
(día o noche) en que atienden a pacientes en estado crítico. Sin embargo,
agregar intensivistas por la noche después de estar presentes durante el
día no confirió un beneficio adicional. En un estudio más reciente, van der
Wilden et al (91) no mostraron mejoría en la mortalidad entre 2829
pacientes ingresados durante dos períodos de 13 meses, antes y después
de que se introdujera un programa intensivista de 24 horas/7 días en su
UCI. Aunque encontraron que se ordenaron menos productos sanguíneos y
radiografías, sugirieron que el valor de la atención médica puede disminuir
con el modelo 24/7. Un reciente estudio cruzado canadiense sobre los
efectos de la presencia de un intensivista las 24 horas en la UCI no mostró
diferencias en la mortalidad hospitalaria ajustada (OR, 1,22;pags = 0,44),
LOS DE UCI (pags = 0,46), o satisfacción familiar (pags = 0,79). Además, las
enfermeras informaron significativamente más conflictos de roles (pags <
0,001) (92).
En la revisión sistemática y el metanálisis mencionados anteriormente
(80), la cobertura de intensivista hospitalario las 24 horas no mejoró la
mortalidad hospitalaria (RR agrupado, 0,97; IC 95 %, 0,89–1,1) ni la
mortalidad en la UCI (RR, 0,88; 95 % IC, 0,70-1,1). Los autores también
encontraron que la mortalidad hospitalaria varió a lo largo de las diferentes
décadas, desde un efecto significativo de este tipo de cobertura en la
década de 1980 (RR combinado, 0,74; IC 95 %, 0,63–0,87) hasta un efecto no
significativo de 2010 a 2012 (RR combinado , 1,2; IC 95%, 0,84-1,8). El
impacto sobre la mortalidad en la UCI siguió este mismo patrón; el RR
combinado fue de 0,49 para 1980–1989 (IC 95 %, 0,33–0,71) y de 1,0 para
2010–2012 (IC 95 %, 0,53–2,1). Kerlin et al (93) publicaron el único estudio
aleatorizado hasta la fecha, en el que la cobertura diurna de intensivistas
hospitalarios se complementó con la cobertura nocturna de intensivistas
hospitalarios o con la disponibilidad nocturna de los intensivistas diurnos
para consulta telefónica; los resultados demostraron claramente que no
hubo diferencia en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, la
mortalidad hospitalaria o el reingreso.
Un modelo multidisciplinario dirigido por un intensivista y la
prestación de atención las 24 horas por médicos altamente calificados
ganó popularidad durante la última década (74, 94). Sin embargo, la
cobertura intensivista in situ las 24 horas puede no ser factible para
todas las UCI debido a la escasez de intensivistas disponibles, las
limitaciones financieras en el clima de atención médica actual y la falta
de evidencia que respalde este enfoque. La cobertura con
proveedores de práctica avanzada capacitados en cuidados intensivos,
incluidos enfermeros practicantes y asistentes médicos, y la
telemedicina pueden ser alternativas factibles (74, 95, 96).
La dotación de personal de enfermería ha sido un tema de debate serio
durante más de una década en los Estados Unidos (97), pero la falta de consenso
con respecto a las proporciones apropiadas, los déficits de enfermería
proyectados y los costos han impedido una aceptación generalizada. Cho y Yun
(98) han demostrado que una mayor dotación de personal de enfermería en la
UCI y en la sala general se asocia con una menor mortalidad hospitalaria ya los
30 días y una mejor prestación de la atención básica. En una revisión de la
literatura que investiga el efecto de la dotación de personal hospitalario en las
tasas de infección, Stone et al (99) encontraron que, entre 38 estudios en los que
se consideró la dotación de personal de enfermería, solo siete no encontraron
una asociación estadística. Otra revisión reciente de la literatura que abarca de
2002 a 2011 no logró encontrar una correlación significativa
1566 www.ccmjournal.org
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entre el personal de enfermería de la UCI y los resultados adversos de los
pacientes; la mayoría de los estudios fueron observacionales y retrospectivos
(100). Needleman et al (101) informaron una asociación entre una mejor atención
y la dotación de personal hospitalario de enfermería. Más recientemente,
Needleman et al (102) correlacionaron la dotación de personal de enfermería
inadecuada y el aumento de la mortalidad hospitalaria. Independientemente, los
organismos gubernamentales ya han establecido parámetros para el reembolso
que requieren proporciones de enfermería específicas de una enfermera por dos
pacientes en áreas en las que se manejan pacientes críticos, como la UCI y las
unidades de quemados (103). En los Estados Unidos, California fue el primer
estado en introducir proporciones de personal obligatorias (1:2) (104).
Aunque las proporciones de enfermera por paciente de 1:1 y 1:2 se usan
comúnmente para pacientes en estado crítico, según la gravedad de la enfermedad y las
necesidades de atención del paciente, no hay pruebas suficientes para establecer una
proporción particular de personal de enfermería en la UCI debido a la insuficiencia de
los recursos de enfermería. y las necesidades de los pacientes y su complejidad también
deben considerarse en la ecuación (105–108). Sin embargo, cada vez hay más pruebas
de que la falta de personal afecta la prestación de atención básica y aumenta el riesgo
de muerte en el hospital (106, 109). El impacto del racionamiento de enfermería y de la
complejidad de la evaluación de los recursos de enfermería en los resultados se analiza
con más detalle enImpacto del racionamiento en los resultados de la UCI sección.
La estructura organizativa y el sistema de prestación de asistencia sanitaria
pueden influir en el proceso de atención y en el resultado del paciente más que la
dotación de personal intensivista por sí sola. Los intensivistas que practican la
medicina deben organizar sus UCI de manera que sean ideales para implementar
los estándares de atención basados en la evidencia disponible. Las UCI
adecuadamente organizadas que utilizan paquetes y protocolos basados en
evidencia para brindar atención a los enfermos críticos han generado mejores
resultados para los pacientes (64, 65).
Cuidados de UCI cortos versus
largos. Recomendación:
● Sugerimos que los pacientes reciban tratamiento en la UCI si su pronóstico
de recuperación y calidad de vida es aceptable, independientemente de la
duración de su estadía en la UCI. Sin embargo, deben tenerse en cuenta
factores como la edad, las comorbilidades, el pronóstico, el diagnóstico
subyacente y las modalidades de tratamiento que pueden influir en la
supervivencia (sin clasificar).
Practicar la medicina de cuidados intensivos implica un tratamiento
para mantener y prolongar la vida del paciente gravemente enfermo. La
evolución de la atención crítica ha consistido en tratar a pacientes de todas
las edades con una amplia variedad y gravedad de enfermedades. Para la
mayoría de estos pacientes, es importante establecer una buena calidad de
vida porque la prolongación de la vida puede resultar en un resultado de
salud inaceptable (110, 111). Cuanto más tiempo permanezca en la UCI,
peor será el pronóstico y probablemente se gastarán más recursos (112).
Los pacientes de mayor edad y aquellos con requerimiento prolongado de
terapias de soporte vital (ventilación mecánica, diálisis y soporte
vasopresor), comorbilidades preexistentes y falla orgánica multisistémica
tienen tasas de mortalidad más altas (112, 113). La razón principal de las
estancias prolongadas en la UCI suele ser la insuficiencia multiorgánica,
soporte ventilatorio, o fallo de un solo órgano en pacientes no ventilados
(112). Por lo tanto, la pregunta que surge para los pacientes que
permanecen en la UCI
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

para una estancia prolongada es: ¿Será aceptable su evolución o calidad de
vida tras el alta? A pesar de la enorme variación en lo que se considera una
estadía prolongada en la UCI (que varía de más de 5 días a más de 21 días),
los estudios han demostrado que incluso con altos niveles de intensidad
terapéutica en la UCI, hubo tasas razonables de supervivencia hospitalaria y
calidad de vida después del alta (110 , 114–119). Esto se observó tanto en
las UCI médicas como quirúrgicas, excepto en un estudio que mostró una
baja tasa de supervivencia y retorno a la calidad de vida previa después de
la cirugía cardíaca asociada con una estancia prolongada en la UCI (120). El
beneficio de una intervención prolongada en la UCI se puede ver incluso en
pacientes de edad avanzada y aquellos con una neoplasia maligna (118,
119). Sin embargo, la comparación entre estos estudios estuvo
significativamente limitada debido a la falta de coherencia en lo que se
consideró una estancia prolongada en la UCI o la calidad de vida. Se
necesita más investigación con la estandarización de estas variables para
determinar tanto los predictores como las secuelas de un curso prolongado
en la UCI (121). Hasta ese momento, será difícil limitar la atención en
función de la duración de la estancia en la UCI, el diagnóstico o el
tratamiento. En futuras investigaciones, también se debe prestar atención a
cómo transferir las prácticas a los hospitales de cuidados intensivos a largo
plazo (LTACH); Hospitales de cuidados intensivos a largo plazo sección)
afectan la mortalidad hospitalaria y la LOS (122).
Direcciones futuras e investigación
La investigación adicional relacionada con la admisión debe centrarse en
desarrollar y validar criterios específicos para determinar las admisiones
apropiadas para la atención en la UCI, lo que subraya la necesidad de
desarrollar una puntuación de clasificación de admisión en la UCI simple y
precisa. A diferencia de los sistemas de puntuación de la gravedad de la
enfermedad desarrollados para predecir el resultado de los pacientes que
ya están en la UCI, la puntuación previa a la UCI se centra en determinar el
punto en el que los pacientes se beneficiarían de las intervenciones de
cuidados intensivos. El desarrollo y la validación adecuada de los criterios
de admisión en la UCI deben basarse en los recursos disponibles (p. ej.,
número de camas, personal), agudeza, diagnóstico, parámetros medibles
específicos y otros factores como el pronóstico.
Se necesita investigación en las áreas de modelos de dotación de
personal de UCI y proporciones de profesionales a pacientes, efectos de la
enseñanza, agotamiento, factores que influyen en las proporciones
óptimas, impacto de la tecnología y adición de otros profesionales médicos
(123). La literatura actual proporciona múltiples efectos beneficiosos
asociados con la integración de asistentes médicos y enfermeras
practicantes avanzadas en la UCI y otros entornos de atención aguda (124).
En consecuencia, los modelos de dotación de personal que incluyen
profesionales avanzados en entornos de cuidados agudos y críticos podrían
ser un modelo viable para abordar la escasez de intensivistas. El impacto de
la introducción de todas estas variables en los resultados de los pacientes y
los costos de atención médica debe explorarse más a fondo.
TRIAJE
Consideraciones Generales
Recomendaciones:
● Sugerimos que cada UCI instituya métodos para priorizar y
clasificar a los pacientes, con políticas y pautas que se
divulguen por adelantado (sin calificar).
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Artículo especial
● Sugerimos que las decisiones de triaje se tomen explícitamente y sin
prejuicios. El origen étnico, la raza, el sexo, el estado social, la
preferencia sexual o el estado financiero nunca deben considerarse en
las decisiones de triaje (sin calificar).
● Sugerimos que, en condiciones ideales, los pacientes sean admitidos o dados
de alta estrictamente según su potencial para beneficiarse de la atención en
la UCI (sin calificar).
El triaje es el proceso de ubicar a los pacientes en el nivel de
atención más apropiado, según su necesidad de tratamiento médico y
la evaluación de que se beneficiarán de la atención en la UCI. Los
pacientes ingresan en la UCI desde varias fuentes (ED, quirófano,
unidad de cuidados intermedios, sala general o cama en el piso, o por
transferencia desde otro hospital). Cualquiera que sea el origen de
estos pacientes, la mayoría de los ingresos a la UCI son emergentes y
no planificados.
Se ha demostrado que la atención en la UCI reduce la mortalidad en
poblaciones de pacientes gravemente enfermos (OR de mortalidad a los 28 días,
0,73; IC 95 %, 0,62–0,87; y OR de mortalidad a los 90 días, 0,79; IC 95 %, 0,66–0,93)
(125) . Sin embargo, en un estudio observacional prospectivo, Simchen et al (126)
demostraron que, después de ajustar por edad y gravedad de la enfermedad, la
supervivencia a los 3 días fue mayor en la población de pacientes de la UCI que
en los pacientes ingresados en otras áreas del hospital (pags = 0,018), pero a
partir de entonces, no hubo diferencia en la supervivencia (pags = 0.9). Los
autores concluyeron que existe una “ventana de oportunidad crítica” que se
pierde si no se otorga el acceso a tiempo (126).
Las decisiones de triaje se basan en una combinación de factores,
incluidos los criterios escritos, los recursos disponibles y los sesgos en el
proceso de triaje que varían de una persona a otra (127) y de una
institución a otra (128). Un estudio de hospitales dentro del sistema de
Administración de Veteranos mostró una amplia variabilidad en la admisión
a la UCI para pacientes con la misma mortalidad prevista; los investigadores
concluyeron que el acceso a los servicios de atención crítica puede
depender, en parte, del hospital en el que el paciente busca su atención.
En general, los pacientes ingresados en la UCI deben cumplir uno o
más de los siguientes criterios:
● Requieren atención que involucre competencia especializada del
personal de la UCI que no está ampliamente disponible en otros lugares
del hospital (por ejemplo, ventilación mecánica invasiva, manejo del
shock, oxigenación por membrana extracorpórea y bomba de balón
intraaórtico).
● Tener inestabilidad clínica (p. ej., estado epiléptico, hipoxemia
e hipotensión).
● Estar en alto riesgo de deterioro inminente (p. ej., intubación
inminente).
El proceso de clasificación descrito en la declaración de consenso de
SCCM de 1994 sobre este tema (129) tiene los siguientes elementos
comunes: evaluación del paciente, determinación de urgencia, prioridad de
atención basada en la urgencia, análisis de recursos, documentación y
disposición. La declaración recomienda la consideración de factores tales
como la probabilidad de un resultado exitoso, la esperanza de vida del
paciente en el contexto de la enfermedad, los deseos del paciente y/o
sustituto, y las oportunidades perdidas de tratar a otros pacientes. Los
autores recomiendan que las decisiones tomadas durante
www.ccmjournal.org 1567
Nates et al.
el proceso de selección debe ser explícito, justo y equitativo sin
prejuicios como religión, etnia/raza, orientación sexual, origen
social o capacidad de pago.
En 2007, un grupo de trabajo de Task Force for Mass Critical Care Working
Group hizo varias sugerencias para expandir los servicios de cuidados intensivos
de manera emergente y llevar a cabo el proceso de clasificación en situaciones de
desastre (130). Entre las sugerencias se encontraba que los establecimientos de
atención médica deben desarrollar la infraestructura, adquirir los recursos
necesarios o asegurar la transferencia de pacientes a establecimientos que
tengan estas capacidades antes de tomar cualquier decisión de racionar la
atención crítica durante situaciones de desastre donde se excede la capacidad de
atención crítica y el aumento tiene que ser implementado. El grupo de trabajo
para el triaje de unidades de cuidados intensivos durante una epidemia de
influenza o un desastre masivo de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados
Intensivos ha recomendado que las unidades desarrollen, entre otras cosas, un
Sistema de gestión de incidentes, criterios objetivos para el triaje que se pueden
aplicar de manera ética y transparente. y políticas justas con criterios de admisión
y alta (131). (Además de la información sobre el triaje en epidemias, incidentes
con víctimas en masa (MCI) y desastres naturales más adelante en esta sección,
se encuentra más información sobre el triaje en tiempos de escasez de camas en
Racionamiento sección.)
Sobretriaje versus subtriaje
Recomendación:
● Sugerimos que algo de sobretriaje es más aceptable y
preferible a subtriaje (grado 2D).
Es posible que un paciente no necesite cuidados intensivos si se puede
administrar un tratamiento terapéutico efectivo en otro entorno
hospitalario sin comprometer significativamente la atención del paciente.
Un modelo de triaje ideal identificaría a todos los pacientes que necesitan
atención en la UCI con un nivel aceptable de sobretriaje, o el entendimiento
de que algunos pacientes admitidos, en retrospectiva, no habrán estado lo
suficientemente enfermos como para haber requerido la UCI. Debido a que
la clasificación implica el uso del juicio, no todas las decisiones serán
precisas todo el tiempo. Es posible que sea preferible algo de sobretriaje a
subtriaje para reducir el subtriaje que pone en peligro la vida.
Las tasas de sobretriage y subtriage se ven afectadas por quién realiza la
selección de pacientes (132) y qué definiciones se utilizan (133). Se ha informado
que para los pacientes con traumatismos, los anestesiólogos tienen tasas más
bajas de clasificación excesiva (35 % frente a 66 %, respectivamente) y de
subclasificación (2 % frente a 35 %, respectivamente) que los paramédicos que
toman decisiones en el campo (132). En ese estudio, la subclasificación se asoció
con un riesgo de mortalidad significativamente más alto (OR [ajustado según la
puntuación de gravedad de la lesión], 2,34; IC 95 %, 1,59–3,43;pags < 0,001). Sin
embargo, en eventos con víctimas masivas, el sobretriage puede ser tan
perjudicial como el subtriage porque un gran volumen de víctimas no críticas
podría afectar el manejo de los enfermos críticos (134). Se ha observado una
correlación lineal entre una tasa de mortalidad más alta y un porcentaje más alto
de pacientes sobretriados en víctimas masivas debido a atentados terroristas
(135). Se ha encontrado que la sobreclasificación secundaria, o la transferencia de
pacientes entre instalaciones a niveles de atención más altos, oscila entre un 6,8%
y un 38% en un entorno de trauma rural (136). En un estudio observacional
prospectivo de 17 ejercicios de entrenamiento de heridos en masa no anunciados
en Berlín
1568 www.ccmjournal.org
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hospitales entre 2010 y 2011, la precisión del triaje en el hospital fue
solo del 61 %. Encontraron una tasa de sobretriage del 24 % y una tasa
de subtriage del 16 % (137).
Transferencia a la UCI Desde el ED
Recomendaciones:
● Sugerimos minimizar el tiempo de traslado de los pacientes en estado
crítico desde el servicio de urgencias a la UCI (< 6 horas en pacientes sin
trauma) (grado 2D).
● Sugerimos que, considerando la frecuente falta de disponibilidad rápida de
camas en la UCI, los profesionales de medicina de emergencia estén
preparados para brindar atención crítica en el ED (sin clasificar).
En muchos hospitales, la mayoría de las admisiones a la UCI se realizan a través del servicio de urgencias. Los pacientes son
vistos y estabilizados por personal de medicina de emergencia. Debido a la escasez de camas vacías fácilmente disponibles en
muchas UCI, los pacientes pueden pasar horas siendo atendidos en el servicio de urgencias por su personal. En una encuesta de
3.562 cuidadores del SU, la mitad respondió que los pacientes del SU que requerían ingreso en la UCI rara vez eran trasladados del
SU a la UCI en el plazo de 1 hora (138). En un estudio analítico transversal, los pacientes del servicio de urgencias con un retraso de 6
horas o más en el traslado a la UCI tuvieron una mayor mortalidad en la UCI (10,7 % frente al 8,4 % para los pacientes trasladados
dentro de las 6 horas;pags < 0,01) y mortalidad hospitalaria (17,4% vs 12,9%; pags < 0,001) (59). En un estudio de pacientes
traumatizados y de cirugía general de emergencia, los autores concluyeron que los médicos experimentados podrían clasificar de
manera eficaz a los pacientes con lesiones más graves para que ingresen antes en la UCI y, por lo tanto, evitar cualquier aumento de
la mortalidad asociado con una estadía más prolongada en el servicio de urgencias. Los autores clasificaron inicialmente a los
pacientes como "no retrasados" cuando la transferencia se produjo dentro de las primeras 3 horas, pero cambiaron el umbral de
tiempo para comparar sus resultados con los hallazgos de Chalfin et al (59). Descubrieron que los pacientes ingresados con menos
de 6 horas de retraso sufrieron lesiones más graves y tuvieron peores resultados que los ingresados con un retraso mayor (139).
Horwitz et al (140) demostraron que el traslado de un paciente del servicio de urgencias a una sala de medicina interna está
asociado con eventos adversos que pueden deberse a problemas de mala comunicación, ambiente, carga de trabajo, tecnología de
la información, flujo de pacientes y asignación de responsabilidad. Los autores sugirieron que las intervenciones basadas en el
sistema dirigidas a estos problemas podrían mejorar la seguridad del paciente. Estos hallazgos también sugieren la existencia de
una brecha asistencial entre el SU y la planta que no necesariamente debe resolverse en la UCI. Con un aumento proyectado en el
número de pacientes en estado crítico que se presentan en los servicios de urgencias, la escasez de intensivistas y la escasez de
camas de UCI fácilmente disponibles, habrá un mayor énfasis en la provisión de cuidados intensivos por parte del médico de
urgencias (141). Una posible alternativa podría ser el ingreso de algunos de estos pacientes en unidades de cuidados intermedios.
Los autores sugirieron que las intervenciones basadas en el sistema dirigidas a estos problemas podrían mejorar la seguridad del
paciente. Estos hallazgos también sugieren la existencia de una brecha asistencial entre el SU y la planta que no necesariamente
debe resolverse en la UCI. Con un aumento proyectado en el número de pacientes en estado crítico que se presentan en los
servicios de urgencias, la escasez de intensivistas y la escasez de camas de UCI fácilmente disponibles, habrá un mayor énfasis en la
provisión de cuidados intensivos por parte del médico de urgencias (141). Una posible alternativa podría ser el ingreso de algunos
de estos pacientes en unidades de cuidados intermedios. Los autores sugirieron que las intervenciones basadas en el sistema
dirigidas a estos problemas podrían mejorar la seguridad del paciente. Estos hallazgos también sugieren la existencia de una brecha
asistencial entre el SU y la planta que no necesariamente debe resolverse en la UCI. Con un aumento proyectado en el número de
pacientes en estado crítico que se presentan en los servicios de urgencias, la escasez de intensivistas y la escasez de camas de UCI
fácilmente disponibles, habrá un mayor énfasis en la provisión de cuidados intensivos por parte del médico de urgencias (141). Una
posible alternativa podría ser el ingreso de algunos de estos pacientes en unidades de cuidados intermedios. y la escasez de camas
de UCI fácilmente disponibles, habrá un mayor énfasis en la provisión de cuidados intensivos por parte del médico de urgencias
(141). Una posible alternativa podría ser el ingreso de algunos de estos pacientes en unidades de cuidados intermedios. y la escasez
de camas de UCI fácilmente disponibles, habrá un mayor énfasis en la provisión de cuidados intensivos por parte del médico de urgencias (141). Una po
Traslado a la UCI después de las admisiones desde el servicio de urgencias a un
nivel de atención menos intenso
Recomendación:
● Además de la optimización del proceso de clasificación desde el servicio de
urgencias hasta la UCI, sugerimos un control estricto y una intervención
oportuna para aquellos que son clasificados en la sala. Estos
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8
 Artículo especial

las intervenciones podrían reducir las transferencias demoradas a la UCI de y la inestabilidad hemodinámica intraoperatoria se asociaron con
pacientes con un triaje insuficiente y prevenir el deterioro agudo de aquellos descompensación postoperatoria (151).
que aún requieren estabilización después del ingreso hospitalario (grado 2D).
Traslado de pacientes desde instalaciones externas
Recomendación:
Delgado et al (142) encontraron que los pacientes de urgencias admitidos a un nivel de atención

menos intenso con neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto de miocardio o sepsis ● No hay datos suficientes para hacer una recomendación a
tenían un mayor riesgo de traslado no planificado a la UCI. Los autores concluyeron que "una mejor favor o en contra del traslado interhospitalario de UCI a UCI
clasificación desde el servicio de urgencias, una intervención más temprana o un control más estricto para (sin recomendación).
prevenir una descompensación aguda" podría beneficiar a esta población. En otro estudio de pacientes
El traslado de pacientes a una UCI de atención terciaria desde el servicio de
con neumonía adquirida en la comunidad, Brown et al (143) demostraron que el triage inicial de la sala de
urgencias de un hospital de referencia se asocia con una mortalidad y una
los pacientes que luego fueron trasladados a la UCI se asoció con una tasa de mortalidad dos veces mayor
estancia inferiores a los de los traslados desde las UCI de los hospitales de
a los 30 días. Igualmente, un estudio australiano retrospectivo mostró que los pacientes transferidos a la
referencia (152). Gerber et al (152) mostraron una diferencia significativa en los
UCI dentro de las 24 horas posteriores a la admisión a la sala desde el SU tenían una tasa de mortalidad
resultados de los pacientes transferidos a su UCI desde los SU y las UCI de los
significativamente más alta a los 30 días que los pacientes ingresados a la UCI directamente desde el SU
centros externos. Para los pacientes trasladados desde un SU, encontraron una
(144). Otros estudios también muestran que los pacientes transferidos a un nivel de atención más intenso
tasa de mortalidad más baja (21 % frente a 33 %;pags = 0,0031), estancia en UCI
después de la admisión al hospital tienen una mayor mortalidad y LOS (145-147). Los RRS se crearon para
(4,7±9,3 frente a 17,3±9,1 d; pags = 0,018), y LOS hospitalarios (14,4 ±21,8 vs
minimizar los retrasos en el ingreso a la UCI a través del reconocimiento temprano y la respuesta a los
21,8±30,8 d; pags = 0,017), a pesar de que los dos grupos de pacientes tenían una
pacientes que se están deteriorando en las salas generales. El uso de estos equipos se discute más
probabilidad de supervivencia similar (Simplified Acute Physiology Score [SAPS] II
adelante en Los RRS se crearon para minimizar los retrasos en el ingreso a la UCI a través del
0,77 para pacientes trasladados a urgencias frente a 0,71 para pacientes
reconocimiento temprano y la respuesta a los pacientes que se están deteriorando en las salas generales.
trasladados a UCI; pags = 0,13). En otro estudio de Duke y Green, los traslados
El uso de estos equipos se discute más adelante en Los RRS se crearon para minimizar los retrasos en el
interhospitalarios agudos debido a la falta de camas de UCI disponibles en el
ingreso a la UCI a través del reconocimiento temprano y la respuesta a los pacientes que se están
hospital de referencia se asociaron con un retraso en el ingreso a la UCI y una
deteriorando en las salas generales. El uso de estos equipos se discute más adelante enUso de programas
estadía más prolongada en la UCI y el hospital, pero el estudio no tuvo el poder
de extensión para complementar la atención de la UCI sección.
estadístico suficiente para mostrar si hubo una diferencia estadísticamente
significativa en la mortalidad (153).
Newgard et al (154) investigaron el impacto de la transferencia de
Admisiones no planificadas a la UCI desde el
pacientes fuera de los centros no terciarios dentro del Sistema de Trauma
quirófano
del Estado de Oregón. Entre los 10.176 pacientes de trauma evaluados por
Recomendación:
primera vez en 42 centros no terciarios, el 37 % fueron transferidos a
● Sugerimos que los pacientes con factores de riesgo de inestabilidad o centros de nivel I y II. Un análisis ajustado por propensión sugirió que la
descompensación posoperatoria sean monitoreados de cerca y transferencia temprana a un nivel superior de atención se asoció con una
manejados en una unidad de atención de mayor nivel que la sala en el mortalidad hospitalaria más baja (OR, 0,67; IC 95 %, 0,48–0,94;pags = 0,009).
período posoperatorio inmediato (sin clasificar). El beneficio se observó en pacientes transferidos a un centro de nivel I (OR,
0,62; IC 95 %, 0,40–0,95;pags = 0,001), pero no en pacientes trasladados a
Los ingresos no planificados a la UCI desde el quirófano pueden
un centro de nivel II (OR, 0,82; IC 95 %, 0,47–1,43; pags = 0,42) (154).
estar relacionados con la anestesia (19,4%) o debido a las condiciones
quirúrgicas y médicas del paciente (148). En un estudio realizado por
En 2009, hubo más de 128 millones de visitas estimadas al servicio de
Sobol et al (149), una puntuación de Apgar quirúrgica baja, que da un
urgencias en los Estados Unidos, y aproximadamente el 1,5 % de estos
valor numérico a la pérdida de sangre intraoperatoria estimada, la
pacientes fueron transferidos a un centro de atención de mayor nivel para
presión arterial media más baja y la frecuencia cardíaca más baja, se
recibir tratamientos que no estaban disponibles en los centros de
correlacionó con la toma de decisiones clínicas con respecto al ingreso
referencia. Kindermann et al (155) informaron que ciertas poblaciones son
en la UCI después de un evento de alto riesgo. cirugía intraabdominal.
más propensas a la transferencia; entre ellos, pacientes de 65 años o más y
Sin embargo, los autores no proporcionaron información sobre los
lactantes. También encontraron que las 10 causas más frecuentes de
resultados de estos pacientes (p. ej., LOS, mortalidad) o sobre
traslado fueron, en orden, shock, hipoxia intrauterina/asfixia del parto,
pacientes con puntajes similares que fueron clasificados en las salas
nacido vivo, síndrome de dificultad respiratoria (recién nacido), aneurisma,
pero luego ingresados en la UCI. En otro estudio de ingresos no
autolesión intencional, parálisis, infarto agudo de miocardio, gestación
planificados a la UCI después de una artroplastia total de cadera
corta, y enfermedad cerebrovascular aguda. La Ley de Trabajo y
electiva, los factores predictivos de ingreso no planificado a la UCI
Tratamiento Médico de Emergencia de 1986 regula las actividades de
fueron edad mayor de 75 años, cirugía de revisión,2. Con un factor de
traslado.
riesgo, el riesgo de ingreso a la UCI fue del 40 %, y con dos, tres,
cuatro y cinco factores, los riesgos de ingreso fueron del 75 %, 93,5 %,
Factores que afectan las decisiones de triaje
98,5 % y superiores al 99 %, respectivamente (150) . Otro estudio
Recomendación:
identificó activaciones de RRS que ocurrieron dentro de las 48 horas
posteriores a la cirugía y encontró que el uso preoperatorio de ● Sugerimos que todas las UCI hayan designado camas equivalentes
opioides, antecedentes de enfermedad neurológica central, adicionales, equipo y personal necesario para apoyar la

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Nates et al.
gravemente enfermo durante una respuesta de emergencia de MCI (sin calificar).
El objetivo del triaje es hacer coincidir los recursos con las necesidades de los
pacientes gravemente enfermos y lesionados. En tiempos de escasez de camas en la
UCI, la edad, la gravedad de la enfermedad, el estado del código (156), el estado
funcional inicial y el diagnóstico de admisión se han utilizado para clasificar a los
pacientes (127, 157, 158). Algunas de las variables utilizadas para el triaje incluyen la
edad, el diagnóstico, la depuración de creatinina, el recuento de glóbulos blancos, el
recuento de plaquetas, el nivel de albúmina, el uso de vasopresores, la puntuación de la
escala de coma de Glasgow, la puntuación del estado funcional de Karnofsky, el estado
operativo y los trastornos crónicos (26). Los signos vitales anormales, incluidos el tipo y
el número, también están fuertemente asociados con el ingreso en la UCI y el resultado
adverso (19, 159); sin embargo, en el análisis multivariado, solo frecuencia cardíaca
mayor a 111 latidos/min, saturación de oxígeno capilar periférico (SpO ) menor a 89%, y
una puntuación inferior a 8 en la escala de coma de Glasgow se asociaron
2 camas monitoreadas adicionales en el centro (p. ej., telemetría
significativamente con el resultado (159). Sprung et al (160) demostraron que los
médicos utilizan la edad, el diagnóstico de admisión, la gravedad de la enfermedad, el
número de camas de UCI disponibles y el estado operativo para tomar decisiones de
clasificación. Las razones para el rechazo de la UCI incluyen el paciente demasiado bien,
el paciente demasiado enfermo, la falta de camas y la necesidad de más información
(161, 162). En una evaluación prospectiva de los rechazos de la UCI, Joynt et al.
(163) demostraron que negar el ingreso en la UCI es común y
que la edad, la gravedad de la enfermedad y el diagnóstico
fueron factores importantes para tomar la decisión. En un
estudio de cohortes multinacional y multicéntrico, Iapichino et
al (125) encontraron que los siguientes factores estaban todos
asociados con el apoyo a la admisión en la UCI: disponibilidad
de camas (OR, 3,22; IC del 95 %, 2,76–3,75), puntuación de
Karnofsky superior a 70 ( OR, 1,82; IC 95 %, 1,42–2,33),
puntuación de Karnofsky de 40–70 (OR, 2,84; IC 95 %, 2,23–
3,62), sin comorbilidades de SAPS (OR, 1,5; IC 95 %, 1,05–2,15),
malignidad hematológica (OR, 4,08; IC 95 %, 2,26–7,36),
cirugía de emergencia (OR, 4,44; IC 95 %, 3,49–5,64), cirugía
electiva (OR, 4,10; IC 95 %, 3,30–5,09), trauma ( OR, 1,94; IC 95
%, 1,24–3,01), afectación vascular (OR, 1,68; IC 95 %, 1,26–2,24)
y tratamiento versus observación (OR, 2,99; IC 95 %, 2,54–
3,52).
El triaje por teléfono se ha asociado con un cumplimiento
significativamente más bajo de las recomendaciones de triaje y con el
rechazo (127). Garrouste-Orgeas et al (164) también han demostrado
que las negativas estaban asociadas con la capacidad del médico para
examinar a los pacientes.
Mery y Kahn (165) demostraron que para los pacientes con deterioro
clínico repentino, la falta de camas en la UCI disminuye la probabilidad de
ingreso en la UCI y aumenta la probabilidad de iniciar medidas de
comodidad en la sala, pero no afectó la mortalidad hospitalaria. Su estudio
corroboró los hallazgos de Sprung et al (160), lo que indica que la cantidad
de camas disponibles es un factor importante asociado con el triaje, al igual
que la antigüedad y la autonomía de los médicos de la UCI. la institución se
ha sugerido como una práctica segura con una planificación cuidadosa en
tiempos de falta de disponibilidad de camas (166). El retraso en el ingreso a
la UCI debido a la falta de disponibilidad de camas cuando se deriva por
primera vez se asocia con una mayor mortalidad, al igual que la denegación
del ingreso a la UCI (106, 160, 167). Más recientemente, Gabler
1570 www.ccmjournal.org
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et al (168) informaron un aumento en la mortalidad en la UCI
asociada con un alto censo secundario a aumentos repentinos en
la tensión de la capacidad. La relación fue más fuerte si la agudeza
de los pacientes era mayor o si la UCI tenía un modelo cerrado de
personal médico (OR, 1,07; IC del 95 %, 1,02–1,12). En contraste
con la falta de llamados para aumentar la capacidad de la UCI
durante las operaciones normales, varios grupos de expertos
abogan por aumentar la capacidad de emergencia cuando los
servicios de cuidados intensivos disponibles se ven abrumados
por los desastres (169, 170). Las recomendaciones para expandir
la capacidad de aumento de cuidados críticos incluyen 1)
almacenar equipos, medicamentos y otros suministros esenciales
para brindar servicios de cuidados críticos (p. ej., tubos
endotraqueales, sedantes, ventiladores), 2) usar primero todas las
camas, camas de la unidad de cuidados postanestésicos),
Tomadores de decisiones de triaje
Recomendación:
● Sugerimos que una persona o servicio designado, con control sobre los
recursos y participación activa, sea responsable de tomar las decisiones
de triaje de la UCI durante condiciones normales o de emergencia (sin
clasificar).
Los intensivistas toman la mayoría de las decisiones de triaje para ingresar a una
UCI, pero en algunos hospitales, las decisiones las toman los hospitalistas, los
residentes, la enfermera a cargo de la UCI, el supervisor de enfermería del hospital, el
médico de urgencias u otros médicos de cabecera. En un estudio, un servicio de triaje de
la UCI dirigido por médicos de cuidados intensivos de 7:30 a.m.soy
a 10 pm demostró tener un impacto en el flujo de pacientes al reducir el número
de admisiones pendientes, el número de pacientes en espera del alta de la UCI y
la duración de la UCI quirúrgica (173). Todas estas reducciones harían que una
cama de UCI estuviera más disponible para nuevas admisiones. En otro estudio,
los hospitalistas tomaron decisiones de clasificación para la admisión de los
pacientes, facilitaron su traslado desde el servicio de urgencias, realizaron rondas
de gestión de camas en la UCI dos veces al día y visitaron periódicamente el
servicio de urgencias para evaluar el flujo. Estas intervenciones redujeron el
tiempo de traslado desde el SU a la UCI (174). Estas observaciones parecen
indicar que tener médicos monitoreando y coordinando las admisiones mejora el
flujo de pacientes.
En un estudio reciente, Rathi et al (175) mostraron la falta de
acuerdo entre los médicos que priorizan a los pacientes para el triaje
utilizando el modelo de priorización de las pautas anteriores de SCCM
ADT (5) (descrito en Directrices anteriores y estado actual sección).
Este hallazgo sugiere que incluso con pautas aparentemente claras, es
posible un desacuerdo significativo entre los profesionales y que se
necesita un algoritmo más sólido. También indica que hay elementos
subjetivos durante el proceso de priorización que deben
comprenderse mejor. Un estudio de Azoulay et al (127) que investigó
el cumplimiento de las recomendaciones para el triaje a cuidados
intensivos en UCI 26F mostró que las recomendaciones de triaje rara
vez se cumplieron. También mostraron que los pacientes con ciertos
diagnósticos ingresaban con más frecuencia (p. ej., pacientes en shock
o insuficiencia respiratoria sin cáncer) que otros (p. ej., pacientes > 65
años, con cáncer metastásico o insuficiencia cardíaca).
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

Triage para Ingreso de Pacientes Ancianos
Recomendación:
● Sugerimos basar la decisión de admitir a un paciente anciano (> 80
años) en una UCI en las comorbilidades del paciente, la gravedad de la
enfermedad, el estado funcional prehospitalario y las preferencias del
paciente con respecto al tratamiento de soporte vital, no en su edad
cronológica (grado 2C ).
Con el envejecimiento de los Estados Unidos, el uso de la edad como criterio
potencial para el triaje tendrá implicaciones para la utilización de recursos y las
posibles admisiones a una UCI. En un estudio retrospectivo de 1.970 pacientes
evaluados por el equipo de trauma, Peschman et al (176) indicaron que,
independientemente de los parámetros fisiológicos específicos, la edad por sí
sola era un factor de riesgo para ingresar al hospital después de un trauma.
Otros estudios revisaron la edad en relación con la sepsis y el trauma y
concluyeron que los pacientes de edad avanzada pueden necesitar ser admitidos
en la UCI en función de los factores de riesgo asociados y las condiciones
comórbidas (177–181). Sin embargo, muchos estudios han demostrado que los
pacientes de edad avanzada tienen más rechazos en la UCI que los pacientes más
jóvenes (160, 163, 164, 182). En el estudio observacional de Eldicus, Sprung et al
(182) demostraron un mayor beneficio en la población anciana ingresada en las
UCI europeas que en la no ingresada. La mayoría de los autores ahora están de
acuerdo en que las decisiones de triaje de la UCI no deben basarse únicamente
en la edad del paciente (183–185). El diagnóstico de ingreso y la gravedad de la
enfermedad, pero no la edad, determinan la supervivencia en la UCI (180).
En 2013, Sprung et al (186) publicaron los resultados
del proceso de consenso de Eldicus más reciente para
desarrollar recomendaciones sobre triaje. Los autores
coincidieron en que el porcentaje de pacientes de edad
avanzada que buscan un mayor nivel de atención
aumentará en el futuro cercano y que la edad en sí
misma no debe ser la razón para la denegación de
servicios de cuidados intensivos, sino que la decisión
debe basarse en el estado fisiológico (100% de
consenso). entre los participantes). Con respecto al
triaje, los participantes en el consenso acordaron que
los factores más importantes a tener en cuenta al
realizar el triaje son 1) la probabilidad de un resultado
exitoso (100 % de consenso), 2) la esperanza de vida del
paciente debido a la(s) enfermedad(es) (97 % de
acuerdo ), 3) salud y otras necesidades de la comunidad
(97% de acuerdo), 4) oportunidades perdidas para
tratar a otros pacientes (94% de acuerdo),
Además, es importante evaluar las preferencias de tratamiento para las
terapias de soporte vital, especialmente en pacientes de edad avanzada.
Esta información es esencial considerando que muchas decisiones de triaje
se toman sin el consentimiento informado adecuado. El reciente estudio de
dos partes Elderly's Thoughts about Intensive Care unit Admission para
tratamientos de soporte vital (187, 188) mostró que las personas de 80 años
o más eran más propensas a rechazar los tratamientos en la UCI (27 % de
rechazo a la ventilación mecánica no invasiva, 43 % a los invasivos
mecánicos). ventilación y 63% para terapia de reemplazo renal) después de
ver películas de escenarios que involucran el uso de tratamientos en la UCI.
En la segunda parte del estudio de simulación observacional, examinando
las decisiones del médico
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Artículo especial
para los mismos pacientes, se tomaron decisiones de que se justificaba la
ventilación mecánica no invasiva, la ventilación mecánica invasiva y la
terapia de reemplazo renal en el 86 %, 78 % y 62 % de las veces (187). Los
hallazgos identificaron que los médicos que tomaban estas decisiones para
pacientes ancianos tenían un acuerdo bajo. La estadía previa en la UCI o el
cáncer afectaron las decisiones médicas con respecto a la ventilación
mecánica invasiva; un cónyuge vivo o una enfermedad respiratoria
afectaron las decisiones de terapia de reemplazo renal. Las decisiones de
los médicos también cambiaron en función de la disponibilidad de camas
en la UCI y del conocimiento de las preferencias de los pacientes, que en
muchos casos el médico desconoce cuando toma decisiones de
emergencia.
Triaje para la admisión de pacientes con neoplasias malignas
Recomendaciones:
● Sugerimos que el acceso a la UCI de los pacientes con cáncer se decida
sobre la base establecida para todos los pacientes de cuidados
intensivos, con una cuidadosa consideración de su pronóstico a largo
plazo (sin calificar).
● Sugerimos que la atención en la UCI de todos los pacientes en estado crítico,
en particular los pacientes con cáncer con enfermedad avanzada, sea
reevaluada y discutida con el paciente, el pariente más cercano, el
representante legal o el apoderado en intervalos regulares (sin calificar).
Los pacientes con cáncer, en particular los pacientes con neoplasias
hematológicas, a menudo se consideran malos candidatos para el ingreso
en la UCI debido a sus altas tasas históricas de mortalidad y su acceso a los
servicios de cuidados intensivos puede ser limitado. En un estudio de 320
pacientes consecutivos con neoplasias hematológicas internados en una
UCI, Magid et al (189) informaron tasas de mortalidad en la UCI y al cabo de
1 año del 44 % y el 77 %, respectivamente. La tasa de mortalidad de estos
pacientes (77%) fue más del doble que la del resto de pacientes ingresados
en la UCI (33%). Sin embargo, los autores concluyeron que no tenían
herramientas para diferenciar entre aquellos para quienes el traslado a una
UCI sería y no sería beneficioso, y recomendaron una estrategia de ingreso
de pacientes hematológicos a una UCI utilizando los mismos criterios que
se utilizan con cualquier otro. paciente (189). En otro estudio, las tasas de
supervivencia hospitalaria fueron del 40 % en pacientes con cáncer
ventilados mecánicamente que sobrevivieron hasta el día 5 y del 22 % en
todos los pacientes con cáncer. En este estudio, Lecuyer et al (190)
recomendaron que se realice una prueba de admisión en la UCI a todos los
pacientes con cáncer para los que esté disponible una terapia para
prolongar la vida y que no estén postrados en cama, con un estado de
código completo seguido de una reevaluación el día 6.
En un estudio para validar la puntuación SOFA en 6645 pacientes con
cáncer en estado crítico, Cárdenas-Turanzas et al (191) informaron tasas de
mortalidad general en la UCI y hospitalaria del 11 % y el 17 %,
respectivamente. Los pacientes médicos (2609 pacientes, incluidos los
pacientes hematológicos) tuvieron mayores tasas de mortalidad en la UCI y
en el hospital (25 % y 37 %, respectivamente) que los pacientes quirúrgicos
(4036 pacientes) (2 % y 4 %). Estos resultados fueron confirmados por
Azoulay et al (192) en otro estudio multicéntrico prospectivo de 1011
pacientes en estado crítico con neoplasias hematológicas malignas en
Francia y Bélgica. Las tasas de mortalidad hospitalaria, a los 90 días y al año
fueron del 39 %, 48 % y 57 %, respectivamente (192). Se observó una
supervivencia similar a corto plazo en estos dos estudios (hospital
www.ccmjournal.org 1571
Nates et al.
tasas de supervivencia, 63% y 61%, respectivamente) (191, 192). Horster et al
(193) informaron una mortalidad general en la UCI del 46 % entre pacientes con
neoplasias malignas hematológicas. Bos et al (194) informaron recientemente
tasas bajas de mortalidad por cirugía oncológica electiva, con mortalidades en la
UCI y hospitalarias del 1 % y 5 %, respectivamente, y una mortalidad hospitalaria
del 17 % entre pacientes con cáncer con admisiones no planificadas en la UCI
(195). A pesar de que muchos otros estudios recientes corroboran las tendencias
de supervivencia anteriores, la comparación de la mortalidad general o las tasas
de supervivencia entre estudios puede ser engañosa debido a factores como las
diferencias en la mortalidad entre los subgrupos (médico versus quirúrgico),
volúmenes de grupos de cáncer específicos (es decir, cáncer hematológico
pacientes), distribución por edades, diferencias en la gravedad de la enfermedad
y variaciones en los criterios de admisión.
En un estudio nacional de 12 180 pacientes ingresados en UCI
finlandesas, Niskanen et al (196) demostraron que la supervivencia a corto
plazo era similar entre pacientes con cáncer y sin cáncer y dependía de la
gravedad de la enfermedad; la supervivencia de los pacientes con cáncer y
traumatismos con puntuaciones APACHE II superiores a 24 también fue
similar. Los pacientes ingresados después de un paro cardíaco tuvieron la
mayor mortalidad (79%). Asimismo, las tasas de mortalidad de los pacientes
quemados con más del 70% de área quemada son extremadamente altas si
tienen trombocitopenia asociada (67% de mortalidad a los 60 días) o sepsis
(76% de mortalidad a los 60 días). Basado en modelos de predicción de
mortalidad más nuevos, los pacientes quemados con quemaduras del 50 %
del área de superficie de espesor total y APACHE III-j las puntuaciones de
120 tienen una tasa de mortalidad prevista entre el 40 % y el 60 % (197). Por
el contrario, los pacientes con cáncer de mama metastásico al hígado
tienen una tasa de supervivencia a los 5 años del 50 % (198). Los estudios
citados anteriormente sugieren que el acceso a la UCI de los pacientes con
cáncer debe decidirse sobre la base de la gravedad de la enfermedad y el
pronóstico a largo plazo, que cambia rápida y continuamente (como en el
caso de los resultados del cáncer de mama metastásico), en lugar de la
base de la presencia de una neoplasia maligna o metástasis.
Triage en Epidemias
Recomendaciones:
● Sugerimos no usar sistemas de puntuación solos para determinar
el nivel de atención o la eliminación de niveles más altos de
atención porque no son precisos para predecir la mortalidad
individual (Grado 2C).
● Sugerimos que todos los hospitales y áreas regionales desarrollen
un plan de triaje coordinado para epidemias. Los planes
hospitalarios deben incluir tanto el triaje como la diseminación de
pacientes por todo el hospital (sin graduar).
● Sugerimos que durante las epidemias, se consideren y utilicen
entornos no tradicionales para el cuidado de pacientes en estado
crítico (sin clasificar).
● Sugerimos no usar solo estudios de laboratorio de rutina para
determinar la naturaleza de la enfermedad durante una epidemia
(sin clasificar).
Al igual que con muchas secciones de estas pautas, hay escasez de
literatura relacionada con el triaje para epidemias. La literatura actual
se divide en dos categorías principales.
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La primera categoría describe la importancia de que cada hospital
o región desarrolle y mantenga un plan genérico para enfrentar
epidemias. Cada sistema hospitalario debe contar con un plan de
desastre coordinado para eventos epidémicos/víctimas masivas. Las
personas clave deben tener funciones y responsabilidades definidas.
La capacitación previa al evento debe incluir instrucción uniforme en
comunicación, coordinación y cooperación, tanto dentro del hospital
como en toda la comunidad/región (199).
Hick et al (200) recomendaron que se implementara un plan de
emergencia para epidemias en todos los hospitales. El desarrollo de
dicho plan incluiría un borrador de trabajo que incorporara un ciclo de
retroalimentación con todas las partes involucradas. También se
recomendó que luego del desarrollo del plan inicial y la orientación del
personal, se llevaría a cabo un ejercicio de simulación en el que se
analice la respuesta a una epidemia, en un intento por determinar la
idoneidad del plan. El objetivo de este ejercicio sería determinar el
potencial para atender a pacientes en estado crítico en entornos no
tradicionales frente a una amenaza epidémica en ese centro.
La segunda categoría de literatura abarca estudios de prácticas de
triaje epidémico, que son típicamente de naturaleza retrospectiva y
observacional. La mayor parte de la literatura sobre triaje durante
epidemias específicas que se publicó durante el período revisado
(1998–2013) se centró en enfermedades respiratorias como la
influenza, específicamente H1N1 y el síndrome respiratorio agudo
severo (SARS). Curiosamente, aunque la mayor parte del período
revisado fue posterior a septiembre de 2001, no se encontró literatura
sobre otros tipos de epidemias infecciosas, como la posible liberación
terrorista de la viruela.
Barr et al (201) desarrollaron una encuesta para determinar las
actitudes de los trabajadores de la salud sobre sus deberes y la utilización
de recursos durante una hipotética pandemia de influenza en el Reino
Unido. En la revisión de los escenarios de casos, los investigadores notaron
una amplia variabilidad en la asignación de recursos, con solo el 54% de los
encuestados eligiendo al mismo paciente para la última cama de la UCI. La
mayoría del personal del hospital (79 %) consideró que los profesionales de
la salud continuarían trabajando y el 83 % consideró que sería poco
profesional que los médicos abandonaran el trabajo (201).
Un estudio observacional prospectivo italiano durante la epidemia
de influenza H1N1 demostró que los pacientes con enfermedad
intermedia moderada podían manejarse adecuadamente en una
unidad de cuidados intermedios, no en una UCI. La enfermedad
intermedia moderada se definió como la presencia de cualquiera de
los siguientes: pH inferior a 7,35 o superior a 7,45, frecuencia
respiratoria superior a 25 respiraciones/min, saturación de oxígeno
inferior al 94 %, frecuencia cardíaca superior a 110 latidos/min,
Recuento de glóbulos blancos inferior a 4000 μL o superior a 12 000
μL, o evidencia de disfunción orgánica que requirió hospitalización.
Solo el 10% de los pacientes estudiados requirieron ventilación no
invasiva, el 96% fueron tratados con agentes antibacterianos y el 83%
fueron tratados con antivirales. Solo el 2% requirió ingreso en una UCI.
En esta población no hubo defunciones (202).
La puntuación médica de alerta temprana pandémica (PMEWS) se
desarrolló en el Reino Unido para facilitar las decisiones de admisión y
alta. Challen et al (203) validaron este sistema de puntuación usando
neumonía adquirida en la comunidad como sustituto
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

enfermedad. Este sistema de puntuación clínica tiene como objetivo
identificar a los pacientes que necesitan ingreso en un hospital y
tranquilizar a los "preocupados". Este sistema de puntuación evalúa
los trastornos fisiológicos agudos y también incorpora la edad, las
comorbilidades y otros factores sociales, como ser una persona
desplazada. Los autores encontraron que PMEWS fue un mejor
predictor de la necesidad de ingreso (área bajo la curva 0,944 frente a
0,881) y un mayor nivel de atención (área bajo la curva 0,881 frente a
0,640) que el CURB-65, pero no tan bueno para predecir la mortalidad
( área bajo la curva 0.663 vs 0.788).
Guest et al (204) aplicaron el proceso de triaje recomendado por el gobierno del Reino Unido para una
pandemia de influenza a su población de pacientes de UCI. Los investigadores descubrieron que al 46 % de su
población actual en la UCI se le habría negado la atención en la UCI según las recomendaciones del gobierno. De la
población "negada", el 39% sobrevivió al alta hospitalaria. La conclusión fue que el sistema de puntuación utilizado
por el Reino Unido no era adecuado para determinar los criterios de admisión en un entorno de cuidados intensivos.
Talmor et al (205) crearon y validaron un sistema de puntuación de triaje para su uso durante epidemias. La
puntuación se basó en cinco variables independientes identificadas en una cohorte de pacientes con sospecha de
infección en el servicio de urgencias: edad superior a 65 años, estado mental alterado, frecuencia respiratoria
superior a 30 respiraciones/min, saturación de oxígeno baja, y un índice de choque superior a 1 (frecuencia cardíaca >
presión arterial). La validación de este sencillo sistema de calificación de decisiones de triaje en dos cohortes
diferentes tuvo un área bajo la curva superior a 0,7. Un estudio retrospectivo australiano evaluó la utilidad de la
procalcitonina para diferenciar entre causas virales y bacterianas de infecciones del tracto respiratorio; los autores
querían determinar la utilidad de los datos de laboratorio para ayudar con la colocación de pacientes en la UCI
durante una epidemia. Llegaron a la conclusión de que la procalcitonina no era sensible ni específica para determinar
la presencia o ausencia de influenza y debería usarse con precaución para este fin (206). Un estudio retrospectivo
australiano evaluó la utilidad de la procalcitonina para diferenciar entre causas virales y bacterianas de infecciones
del tracto respiratorio; los autores querían determinar la utilidad de los datos de laboratorio para ayudar con la
colocación de pacientes en la UCI durante una epidemia. Llegaron a la conclusión de que la procalcitonina no era
sensible ni específica para determinar la presencia o ausencia de influenza y debería usarse con precaución para este
fin (206). Un estudio retrospectivo australiano evaluó la utilidad de la procalcitonina para diferenciar entre causas
virales y bacterianas de infecciones del tracto respiratorio; los autores querían determinar la utilidad de los datos de
laboratorio para ayudar con la colocación de pacientes en la UCI durante una epidemia. Llegaron a la conclusión de
que la procalcitonina no era sensible ni específica para determinar la presencia o ausencia de influenza y debería
usarse con precaución para este fin (206).
Se observó un fenómeno interesante en Taiwán durante el apogeo de la
epidemia de SARS: el volumen total de pacientes que buscaban atención de
emergencia disminuyó significativamente después de la noticia de la
transmisión nosocomial del SARS. Esta disminución se observó en la
mayoría de los principales tipos de diagnóstico de urgencias, desde
enfermedades cardiovasculares hasta traumatismos. No afectó el número
que requiere cuidados intensivos. Simultáneamente, hubo un aumento en
el volumen de pacientes con enfermedades respiratorias e intentos de
suicidio por sobredosis de drogas, pero este aumento no fue
estadísticamente significativo (207).
Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas en
Singapur, un sitio activo durante el brote de influenza H1N1 de 2009. La
revisión mostró que los pacientes que tenían quejas de disnea, taquicardia,
hipoxemia por oximetría de pulso, leucocitosis o tenían un nivel elevado de
proteína C o un nivel bajo de albúmina en el momento de la presentación
tenían estadísticamente más probabilidades de tener una enfermedad
moderada (necesidad de tratamiento en una sala de hospital) a una
enfermedad grave (que necesita tratamiento en una unidad de alta
dependencia o UCI) que a una enfermedad leve. De los pacientes que
requirieron ingreso en la UCI, el 94% lo hizo dentro de las primeras 24
horas de la presentación al hospital (208).
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo especial
Khan et al (209) realizaron una revisión retrospectiva utilizando la puntuación SOFA
para evaluar a los pacientes ingresados en su UCI con influenza H1N1. Descubrieron
que SOFA no es un sistema de puntuación válido para predecir el resultado en estos
pacientes. Para cinco pacientes, las puntuaciones SOFA predijeron que se les habría
retirado el apoyo a las 48 horas, pero todos los pacientes de la cohorte sobrevivieron.
Parece que la insuficiencia respiratoria que requiere soporte ventilatorio en pacientes
con influenza H1N1 requiere una mayor duración del soporte, pero aun así puede
generar buenos resultados. Un grupo de trabajo que revisa la asignación de recursos en
una epidemia de influenza o eventos masivos de atención crítica sugiere el uso de la
puntuación SOFA en pacientes apropiados (130). Los criterios de inclusión incluyen la
necesidad de ventilación mecánica y vasopresores; los criterios de exclusión consideran
poca probabilidad de supervivencia, como una mortalidad prevista por puntuación SOFA
igual o superior al 80%. También se ha propuesto una puntuación SOFA superior a 11
para excluir a los pacientes de los recursos de atención crítica durante las epidemias de
gripe (131). Christian et al (131) crearon una herramienta de priorización basada en la
puntuación SOFA y dividieron a los pacientes en cuatro grupos designados por colores;
también establecieron criterios de inclusión y exclusión más detallados. Cualquiera de
los criterios de exclusión o una puntuación SOFA superior a 11 (categoría azul) en la
evaluación inicial o en las etapas de evaluación posteriores a las 48 horas y 120 horas
clasifica a los pacientes para el tratamiento médico con o sin cuidados paliativos y
finaliza la atención crítica; una puntuación SOFA inferior o igual a 7 o insuficiencia de un
solo órgano (categoría roja) coloca a los pacientes en la prioridad más alta; una
puntuación SOFA de 8 a 11 (categoría amarilla) coloca a los pacientes en la prioridad
intermedia; y sin insuficiencia orgánica significativa (categoría verde) coloca a los
pacientes en reevaluación o prioridad diferida. Sin embargo, en un estudio de cohorte
retrospectivo, Shahpori et al (210) encontraron que su tasa de mortalidad hospitalaria
excedía el 90% solo para pacientes con puntajes SOFA superiores a 20; Los pacientes
con H1N1 que tenían puntajes SOFA superiores a 11 tenían una tasa de mortalidad de
solo el 31%. Aunque la puntuación SOFA parece ser la herramienta más ampliamente
aceptada para asistir en la priorización de pacientes a la UCI, no hay evidencia suficiente
para respaldar su uso en la toma de decisiones clínicas para individuos. Shahpori et al
(210) encontraron que su tasa de mortalidad hospitalaria excedía el 90% solo para
pacientes con puntajes SOFA superiores a 20; Los pacientes con H1N1 que tenían
puntajes SOFA superiores a 11 tenían una tasa de mortalidad de solo el 31%. Aunque la
puntuación SOFA parece ser la herramienta más ampliamente aceptada para asistir en
la priorización de pacientes a la UCI, no hay evidencia suficiente para respaldar su uso
en la toma de decisiones clínicas para individuos.
Triaje en otros tipos de DCL
Recomendaciones:
● Sugerimos que la activación del plan de desastre del hospital y
una respuesta coordinada de todo el equipo de atención
médica (p. ej., médicos, personal de enfermería, personal
ambiental y administradores) sigan al anuncio de un MCI. El
equipo debe asegurarse de que su institución y las áreas
críticas (ED, quirófano y UCI) estén listas para la transición
rápida y eficiente de las operaciones normales a las de
emergencia y aumentar su capacidad para acomodar un
mayor volumen de pacientes críticos (sin clasificar).
● Sugerimos que los equipos de respuesta a desastres identifiquen a
todos los pacientes que necesitan atención en la UCI y a los que ya
están hospitalizados y que podrían ser dados de alta, y luego clasifican y
transfieren a los pacientes entrantes al lugar más adecuado lo antes
posible (sin clasificar).
www.ccmjournal.org 1573
Nates et al.
Debido a que no podemos abordar este tema en su
totalidad debido a su complejidad y alcance, sugerimos
que los lectores que necesiten orientación más allá de este
trabajo consulten guías más completas. Por ejemplo, el
programa integral desarrollado por un equipo
multidisciplinario de expertos patrocinado por SCCM,
Fundamental Disaster Management, brinda un enfoque
práctico para el manejo de desastres y la base para la
respuesta médica en múltiples escenarios que van desde
MCI hasta desastres naturales (211). Además, el grupo de
trabajo Task Force for Mass Critical Care, bajo el paraguas
de Critical Care Collaborative Initiative, ha hecho
recomendaciones para guiar la asignación de recursos de
cuidados críticos en situaciones como las descritas
anteriormente (130); recientemente, en nombre del
Colegio Americano de Médicos del Tórax,
Dada la naturaleza de tales eventos, no se han realizado estudios de
ensayos controlados aleatorios de DCL. La mayor parte de la literatura
relevante es de naturaleza observacional o descriptiva. Una de esas
publicaciones describe la experiencia en los Países Bajos del Hospital de
Incidentes Mayores que se inauguró en 1991. Esta instalación está diseñada
para brindar atención de emergencia inmediata a gran escala para
desastres y eventos con víctimas en masa. También está diseñado para
situaciones de cuarentena. El centro cuenta con áreas designadas para
triaje, atención de emergencia, quirófano, radiología y diferentes niveles de
atención, desde nivel bajo hasta UCI. Con protocolos establecidos, la
instalación se puede abrir y poner en funcionamiento en 15 minutos. En un
período de 19 años, el Hospital de Incidentes Mayores se desplegó 34 veces
(213).
En comparación con el resto de los pacientes del
centro, los pacientes con deterioro cognitivo leve
tuvieron una estancia hospitalaria estadísticamente
más larga, tiempo hasta el primer procedimiento
quirúrgico, tiempo hasta la laparotomía de urgencia y
estancia en urgencias. Sin embargo, no hubo un
aumento general de la mortalidad hospitalaria después
del ingreso (215).
Ciertos patrones de lesión pueden ayudar a identificar la gravedad de la
lesión y la necesidad de atención en la UCI. Se recopiló una base de datos
prospectiva de pacientes que sufrieron lesiones después de ataques de
terroristas suicidas. Los predictores independientes de ingreso a la UCI
fueron la presencia de fracturas faciales, lesiones vasculares periféricas,
fracturas de cráneo y lesiones en más de cuatro partes del cuerpo (216). Los
autores sugirieron que estos tipos de lesiones se utilicen como marcadores
indirectos de lesiones graves y recomendaron
1574 www.ccmjournal.org
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ingreso de estos pacientes a la UCI. Los médicos del Hospital de Rhode
Island compartieron su experiencia en el cuidado de múltiples víctimas de
un incendio causado por un presunto mal funcionamiento de la pirotecnia
durante un concierto. Este tipo de DCL se diferencia de otros en que
muchas víctimas no solo sufrieron quemaduras importantes que
requirieron atención inmediata y prolongada, sino que también sufrieron
lesiones por inhalación que requirieron cuidados intensivos pulmonares y
en la UCI (217).
Muchos factores pueden afectar el resultado y la atención de los pacientes
durante un DCL. Un MCI de un bombardeo en 1998 en Irlanda del Norte
demostró desafíos en la comunicación. Las líneas fijas resultaron dañadas y las
torres móviles sobrecargadas; Los miembros locales de EMS solo pudieron
comunicarse por radio. Hubo desafíos en el seguimiento de los pacientes. Se
utilizó un tablero de información, pero los pacientes aún eran transferidos a
camas esparcidas por el hospital y olvidados temporalmente (218). La naturaleza
impredecible de los MCI hace que sea difícil prepararse para ellos. En los
bombardeos urbanos, la mayoría de los pacientes llegan a las instalaciones
hospitalarias dentro de los 30 minutos posteriores al evento inicial (219). El
sistema médico israelí ha perfeccionado y documentado la capacidad de estar
preparado y funcionar con un alto nivel de atención literalmente en cualquier
momento (220). Se ha demostrado que después de MCI relacionados con el
terrorismo en Israel, las lesiones que resultan en un puntaje de gravedad de la
lesión superior a 16 se observan con más frecuencia (en aproximadamente el 30
% de los pacientes) que después de eventos no terroristas (20 % de los pacientes)
(221). Alrededor del 26 % de las víctimas del terror son admitidas en la UCI
durante al menos 24 horas. También se ha demostrado una diferencia entre el
mecanismo de lesión, con una mayor cantidad y gravedad de lesiones por
explosiones que por heridas de bala. Los heridos por explosión y por arma de
fuego tenían aproximadamente las mismas tasas de ingreso en la UCI, 26 %, pero
las víctimas de explosiones tenían una LOS significativamente más prolongada en
la UCI. Los autores estratificaron a los pacientes por el número de regiones
corporales lesionadas; aquellos con una sola región lesionada tuvieron una tasa
de ingreso a la UCI de alrededor del 9 %, mientras que aquellos con más de dos
regiones lesionadas tuvieron una tasa de ingreso a la UCI del 71 % (222).
Los datos de un estudio de registro de trauma israelí mostraron que las
víctimas del terrorismo que sufren quemaduras tienen muchas más
probabilidades de tener otras lesiones asociadas (87 % frente a 10 %) y ser
ingresadas en una UCI (50 % frente a 12 %) que las víctimas quemadas que
no son terroristas (223) . Las víctimas del terrorismo quemadas tenían una
tasa de mortalidad similar a la de las víctimas del terrorismo no quemadas
(6% frente al 7%), que era más alta que la de los pacientes no terroristas
quemados (3%). En otro estudio en Israel, no hubo diferencia en las tasas
de ingreso en la UCI para las víctimas de heridas de bala que ocurrieron
durante un MCI vs no. La probabilidad de muerte por heridas de bala fue
2,7 veces mayor (IC del 95 %: 1,09–7,02) si ocurrieron durante un DCL que si
no (224). Otro estudio que comparó a las víctimas del terrorismo con
heridas por explosión con las víctimas por heridas de bala mostró que las
víctimas con heridas por explosión tenían más probabilidades de tener una
puntuación de gravedad de la lesión superior a 16 y ser admitidas en la UCI;
la tasa de mortalidad y LOS también fueron significativamente mayores en
las víctimas con heridas por explosión (225).
Avidan et al (226) realizaron una revisión retrospectiva de dos décadas
de sus pacientes traumatizados que fueron víctimas de ataques terroristas
con bombas. El enfoque de la revisión fueron los pacientes que
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

sufrió una lesión pulmonar por explosión. Los ataques terroristas con bombas que ocurrieron
en espacios cerrados, como un autobús o una cafetería, tenían más probabilidades de causar
lesiones pulmonares por explosión. La lesión pulmonar por estallido fue una causa importante
de muerte de las víctimas en el lugar de los hechos. Este centro admitió a todos los pacientes
con lesión pulmonar por explosión en la UCI. Los pacientes que desarrollaron una lesión
pulmonar por explosión lo hicieron dentro de las primeras horas después de la lesión. Aquellos
que requirieron ventilación mecánica lo hicieron dentro de las primeras 2 horas después de la
lesión. La ventilación mecánica con los niveles más bajos de presión positiva al final de la
exposición para mantener la oxigenación y líquido IV limitado para reducir el edema pulmonar
fueron los pilares de la terapia. Esta cohorte de pacientes tuvo una tasa de supervivencia del
96%.
La disponibilidad de la UCI es una de las principales
preocupaciones durante la implementación inicial de un plan MCI,
ya que la demanda de camas de la UCI es la segunda después de
la demanda de urgencias en el MCI típico. Alrededor de un tercio
de los pacientes ingresan en la UCI, muchos directamente desde
el servicio de urgencias. Se requieren altos niveles de personal
para el ED, el quirófano y la UCI durante un MCI. Einav et al (227)
recomiendan que la unidad de cuidados postanestésicos también
se utilice como una UCI desbordada. Las 48 horas iniciales de
atención son solo el paso inicial en un camino potencialmente
largo hacia la recuperación de la víctima con lesiones graves. Un
informe mostró que las víctimas del terrorismo que fueron
hospitalizadas y sobrevivieron a sus lesiones iniciales tenían una
tasa de readmisión de casi el 50% (228), generalmente por
complicaciones de la lesión inicial o cirugía reconstructiva.
Shamir et al (229) publicaron una revisión
informativa para el personal de la UCI. Su trabajo cubre
la progresión típica de los eventos de un MCI, el
número potencial de pacientes esperados y los tipos de
lesiones a anticipar en la UCI. Estos autores también
han descrito la importancia de la cadena de mando y la
atención perioperatoria proporcionada a través de lo
que denominan “despliegue avanzado” de
anestesiólogos. En lugar de dejar a los anestesiólogos
en el quirófano, el sistema de respuesta MCI de su
hospital moviliza a los anestesiólogos fuera del
quirófano para facilitar la atención de las víctimas en
toda la institución, desde el momento de la llegada al
servicio de urgencias hasta el transporte a los
escáneres de tomografía computarizada, la sala de
angiografía y el quirófano. , unidad de cuidados
postanestésicos y UCI (219).
Las lesiones pulmonares por explosión se asocian con los atentados suicidas,
al igual que las lesiones penetrantes en la cabeza, las fracturas de cráneo y las
quemaduras. Los pacientes que sufren una lesión pulmonar por estallido pueden
experimentar una progresión rápida que puede ser fatal. Se recomienda que los
pacientes en riesgo sean transportados rápidamente a la UCI. Otro punto clave es
que el acceso a la UCI no debe ser un factor limitante durante estos eventos. La
administración y el personal deben trabajar rápidamente para despejar las camas
de la UCI para que puedan aceptar fácilmente a las víctimas que necesitan
reanimación continua. Sin embargo, este proceso debe planificarse previamente
y formar parte de los arreglos operativos de emergencia de cuidados intensivos
contenidos en cada plan de respuesta a desastres de los hospitales, un requisito
de la Comisión Conjunta de los Estados Unidos (230).
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Artículo especial
Triaje en Desastres Naturales
Recomendación:
● Sugerimos que en áreas de riesgo, las UCI estén preparadas para tratar
con las víctimas no solo de desastres externos sino también de
desastres internos, incluido el colapso de los servicios circundantes en
desastres a gran escala como un terremoto, un tsunami o un tornado
importante. Cada UCI debe tener planes generales de evacuación y
desastres como los requeridos por los Estándares de la Comisión
Conjunta en los Estados Unidos (sin calificar).
Eventos como terremotos, erupciones volcánicas, tsunamis,
inundaciones, huracanes y tornados pueden devastar sistemas de
salud completos. En la última década, hemos visto un número
récord de desastres graves en los Estados Unidos continentales y
en todo el mundo. De hecho, desde 1960, el número de desastres
y personas afectadas ha aumentado exponencialmente, lo que
sugiere que estaremos expuestos a estos eventos con mayor
frecuencia (231). Debido a que no podemos detener los desastres,
es importante reconocer nuestro rol y capacidades para prevenir,
contener y/o mitigar el impacto de estos eventos catastróficos en
la población en riesgo.
Los hospitales, y en particular las UCI, son vulnerables durante los
desastres naturales. Eventos relativamente menores, como una tormenta
tropical, podrían provocar el cierre de un sistema de salud completo (171).
Durante la tormenta tropical Allison en 2001, en un importante centro de
enseñanza y trauma en el corazón de Houston, un corte de energía y una
falla en el generador inutilizaron todos los servicios y dispositivos que
dependían de la electricidad (p. ej., ascensores, bombas de agua e infusión,
ventiladores, diálisis máquinas, estaciones de medicamentos, registros
electrónicos, laboratorios, teléfonos y medicamentos). Todos los aspectos
de la atención médica y las necesidades básicas se vieron afectados. En el
caso de un gran huracán como Katrina en 2005, la devastación se extendió
no solo al centro médico, como sucedió en Houston, sino a toda la ciudad
de Nueva Orleans (232).
Algunas de las lecciones clave aprendidas de las recientes inundaciones y
huracanes incluyen la importancia de
● Liderazgo adecuado antes, durante y después de un desastre (p. ej., un
líder claro, sin confusión sobre quién está a cargo, roles claramente
definidos de las agencias nacionales [en desastres a gran escala]).
● Coordinación adecuada de la respuesta humana (a pequeña y gran
escala, como los grupos de coordinación de hospitales regionales).
● Preservación de los servicios críticos esenciales (por ejemplo, electricidad,
suministros de agua).
● Planificación y equipo adecuados para la evacuación vertical de
edificios altos de hospitales cuando los ascensores no funcionan (p.
ej., durante un corte de energía eléctrica).
● Continuidad de la atención con un sistema adecuado de registro de pacientes
y soluciones para mejorar la portabilidad de los registros de salud (p. ej., en
marcado contraste con los sistemas de los hospitales vecinos, los registros de
salud electrónicos de la Administración de Veteranos funcionaron bien
durante la evacuación de Nueva Orleans).
● Adecuada comunicación (interna y externa),
considerando la falla potencial y reportada de las
redes telefónicas.
www.ccmjournal.org 1575
Nates et al.

● Disponibilidad de recursos de ventilación adecuados (p. ej., Mortalidad crítica ligeramente más baja (13 %) en una revisión de 10 incidentes
ventiladores, oxígeno). de atentados terroristas (135).
● Uso apropiado de los recursos militares disponibles (p. ej., ayuda Como se describió anteriormente, la mayoría de los centros de atención
con las evacuaciones de helicópteros y personal médico). médica quedan devastados durante este tipo de eventos, y la evacuación es
● Atención a los peligros potenciales para la seguridad del personal el resultado más probable del incidente. Se han documentado muy pocos
médico (171, 232, 233). ejemplos de respuestas médicas exitosas a incidentes importantes, como la
devastación en toda la ciudad que siguió al huracán Katrina. Vale la pena
En emergencias a pequeña escala, como la tormenta tropical Allison, los
usar la complejidad de la respuesta masiva de todo el sistema de atención
sistemas de atención médica circundantes aún en pie pueden brindar el
médica de Houston y las recomendaciones de algunos de los equipos
apoyo necesario para mantener los servicios a los pacientes y residentes
involucrados para guiar la planificación y las respuestas futuras a los MCI
afectados. En eventos de mayor escala como el huracán Katrina, las
(171, 241, 242).
instalaciones cercanas se vieron afectadas, lo que provocó el colapso total
del sistema. Los líderes organizacionales de atención médica deben
Direcciones futuras e investigación
asegurarse de que sus planes de emergencia tengan sistemas de respaldo
Existe la necesidad de herramientas más objetivas y validadas para la
a nivel local, regional y nacional.
clasificación precisa y la reducción de la variabilidad entre los médicos de
Los desastres a gran escala como los terremotos pueden provocar
admisión en la UCI. Se necesita más trabajo utilizando un enfoque
eventos catastróficos adicionales. En 2011, el Gran Terremoto del Este de
prospectivo para establecer qué parámetros tienen la mayor validez
Japón y el posterior tsunami devastaron la infraestructura de información
predictiva para el beneficio de la atención en la UCI. Dada la pesada carga
de la región afectada y dañaron la planta de energía nuclear de Fukushima
financiera y los peligros potenciales asociados con las transferencias entre
Daiichi, provocando el aislamiento de una zona de 30 km (234). A diferencia
hospitales, se necesita más investigación para determinar el impacto real
de las tormentas estadounidenses, la evacuación de pacientes se vio
de las transferencias a un nivel superior de atención de una institución a
obstaculizada por el temor a la contaminación con material radiactivo en las
otra. Existe la necesidad de modelos de clasificación que funcionen durante
inmediaciones del reactor o fuera del radio de 30 km porque la prioridad
operaciones normales y situaciones catastróficas. Deben continuar los
oficial era la zona de evacuación (234). Los equipos médicos que acudieron
esfuerzos para aumentar los recursos de cuidados intensivos a menores
a asistir no tenían información sobre las condiciones y necesidades reales
costos y desarrollar sistemas más eficientes para responder
de la zona. Un equipo de la Escuela de Medicina de Nippon informó que
adecuadamente a las necesidades de la población a fin de minimizar el
durante sus rondas médicas en los refugios de evacuación de la ciudad de
racionamiento.
Kesennuma, faltaban muchas necesidades básicas (p. ej., agua o comida)
(235); sin embargo, algunos servicios, como los bancos de sangre, no se
vieron abrumados y pudieron responder de manera efectiva (236). Las ALTA UCI
evacuaciones en estas condiciones son más complejas y requieren viajes de Recomendaciones:
larga distancia con triaje a la llegada a la UCI de destino; en el terremoto de
● Sugerimos que cada UCI estipule criterios de alta específicos
escala 9 de Richter que afectó al sudeste asiático en 2004, algunos turistas
en su política de ADT (sin calificar).
europeos fueron trasladados a UCI alemanas en aviones de evacuación
● Sugerimos que es apropiado dar de alta a un paciente de la UCI a
médica (237).
un área de menor agudeza cuando el estado fisiológico del
paciente se haya estabilizado y ya no haya necesidad de monitoreo
La imagen común que surge de la revisión de la literatura sobre
y tratamiento en la UCI (sin graduar).
desastres naturales causados por tormentas o inundaciones asociadas es
● Sugerimos que los parámetros de alta se basen en los criterios de
la evacuación de la UCI/hospital después de una destrucción extensa de la
admisión a la UCI, los criterios de admisión para el siguiente nivel
infraestructura de atención médica. El triaje se realiza principalmente para
inferior de atención, la disponibilidad institucional de estos recursos, el
la evacuación del área del desastre. En el caso de desastres causados por
pronóstico del paciente, la estabilidad fisiológica y las intervenciones
tornados de escala 3 Enhanced Fujita (EF), los pacientes gravemente
activas en curso (sin calificar).
heridos en la comunidad rural fueron trasladados en helicópteros desde
● Sugerimos que, para mejorar la utilización de los recursos, el
hospitales locales a centros de trauma de nivel I con un amplio espectro de
alta de la UCI es apropiada a pesar del deterioro del estado
lesiones corporales, desde fracturas hasta aplastamiento torácico,
fisiológico del paciente si ya no se planifican intervenciones
abdominal , o lesiones en la cabeza (238). En un evento con víctimas
activas (sin graduar).
masivas EF4 que afectó a Georgia y Tennessee en 2011, 104 pacientes
● Sugerimos abstenerse de transferir pacientes a áreas de atención de menor
fueron evacuados con lesiones, 28 ingresaron en el hospital y 11 en la UCI.
agudeza basándose únicamente en las puntuaciones de gravedad de la
La duración de la UCI fue de 10,9 ± 11,8 días, pero todos sobrevivieron, con
enfermedad (sin calificar). Los sistemas de puntuación generales y específicos
tres pacientes (11%) transferidos a centros de enfermería especializada
de la gravedad de la enfermedad pueden identificar poblaciones de pacientes
(239). En casos de tornados de mayor escala EF, comunidades enteras y sus
con mayor riesgo de deterioro clínico después del alta de la UCI. Sin
instalaciones de atención médica quedan totalmente destruidas, y existe la
embargo, no se ha evaluado su valor para evaluar la preparación para la
necesidad de transporte de larga distancia. Ablah et al (240) informaron
transferencia de pacientes individuales a cuidados de menor gravedad.
una “mortalidad crítica” (tasa de mortalidad de los sobrevivientes
gravemente enfermos) de alrededor del 18 % en el tornado EF5 que afectó Los pacientes ingresados en la UCI deben ser reevaluados continuamente
a Greensburg, Kansas, en 2007. Frykberg informó una para identificar aquellos que ya no requieren atención en la UCI. Idealmente,

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la transferencia desde la UCI ocurre cuando el paciente ya no cumple con
los criterios de admisión a la UCI y cumple con los criterios de admisión
para un nivel de atención más bajo. La decisión se dificulta por la ausencia
de métricas claras y objetivas para indicar qué pacientes seguirán
beneficiándose de la atención crítica. Existe una marcada heterogeneidad
en las prácticas de alta de cuidados intensivos, a menudo influida por
factores institucionales (243). Esta observación se confirma en las prácticas
diarias entre los miembros del Grupo de Trabajo.
Las investigaciones de los procesos de alta de la UCI se dividieron
en cuatro categorías principales: 1) momento del alta, tanto de día
como de noche y entre semana y fin de semana; 2) la eficacia de la
descarga a instalaciones especializadas, como unidades reductoras y
LTACH; 3) las causas y factores de riesgo para el reingreso a la UCI; y 4)
limitaciones de flujo de salida de la UCI.
Momento del alta de la UCI
Descarga diurna versus nocturna.
Recomendación:
● Sugerimos evitar el alta de UCI “fuera de horas” (“turno de noche”,
después de las 7 pm en instituciones con turnos de 12 horas) (grado
2C). Además, las mejores prácticas buscarían optimizar la cobertura
y los servicios vespertinos y nocturnos (sin calificar).
Se ha investigado el efecto del tiempo de alta de la UCI tanto
en términos de mortalidad como de tasas de reingreso. El alta por
la tarde o por la noche es un factor de riesgo independiente de
aumento de la mortalidad (244–250) y readmisión (245, 247, 248,
251). Los informes de las actas de conferencias confirman esta
relación (252–255). Los hallazgos han sido consistentes en
diversas muestras grandes (1,870–76,690 pacientes) en múltiples
países, lo que respalda la posibilidad de generalización. Sin
embargo, algunos estudios no han encontrado relación entre la
hora del día del alta y el riesgo de readmisión (252, 256) o entre la
hora del día del alta y la mortalidad (245, 254).
No está claro el motivo del aumento de la mortalidad observado en la
población con altas tardías. El mayor riesgo puede estar relacionado con la
disminución de la cobertura y los servicios disponibles fuera del horario de
atención. De hecho, el tiempo definido como vespertino o nocturno varía según
los estudios según la definición institucional de "después de horas" (p. ej.,
después de horas comenzaría después de las 7).pm en el caso de cambios de
turno de enfermería de 12 horas). Otra posible explicación de la mayor tasa de
mortalidad es la capacidad de camas de la UCI y el requisito de triaje para
acomodar las emergencias entrantes. Los pacientes dados de alta de la UCI por la
tarde o la noche, por lo tanto, pueden ser de mayor agudeza que los dados de
alta durante el día. Los estudios realizados hasta la fecha no diferencian entre los
pacientes que son dados de alta fuera del horario de atención debido a la demora
en la disponibilidad de las camas que no son de la UCI (limitación del flujo de
salida de la UCI), los pacientes clasificados más temprano en el día como "listos
para el alta" si es necesario y los pacientes dados de alta de la UCI solo porque los
pacientes con una emergencia de mayor agudeza necesitan ser admitidos.
Descarga entre semana y fin de semana. No se ha
encontrado que el alta de fin de semana de la UCI esté asociada
con una mayor mortalidad (247, 256, 257). Los informes sobre la
relación entre el día del alta y el riesgo de reingreso han variado,
con algunas pruebas de un mayor riesgo después
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dado de alta el fin de semana (257) y algunos por mayor riesgo después del
alta entre semana (256). Estos resultados diferenciales pueden deberse a
factores institucionales; las causas no han sido validadas. Si los pacientes de
mayor agudeza son dados de alta de la UCI durante la semana debido a
problemas de capacidad de camas pero se mantienen en la UCI los fines de
semana cuando la demanda de camas no es tan alta, se podría esperar un
mayor riesgo de readmisión para las altas entre semana debido a la
gravedad de la enfermedad. Por otro lado, si los pacientes de mayor
agudeza son dados de alta de la UCI los fines de semana o hay menos
cobertura disponible durante los fines de semana, se podría esperar un
mayor riesgo de reingreso para las altas de fin de semana. El alta
prematura puede verse afectada por una mayor presión sobre la capacidad
de la UCI, incluidos nuevos ingresos, alta agudeza y alto censo de unidades
(258).
Estrategias de alta para reducir la estancia en la UCI
Recomendación:
● Sugerimos dar de alta a los pacientes con alto riesgo de mortalidad
y reingreso (alta gravedad de la enfermedad, múltiples
comorbilidades, inestabilidad fisiológica y apoyo continuo de
órganos) a una unidad de cuidados intermedios o LTACH en lugar
de la sala regular (grado 2C).
La organización de las áreas de atención al paciente dentro de la institución
influye en la preparación del paciente para el alta de la UCI. La calidad y la
cantidad de atención en la sala general (piso) pueden ser inadecuadas para
satisfacer las necesidades de algunos pacientes que, de lo contrario, cumplen los
criterios para el alta de la UCI. La utilización de instalaciones de atención
especializada, como unidades de cuidados intermedios dentro del hospital o el
alta a un LTACH, puede reducir la LOS en la UCI y al mismo tiempo brindar una
atención segura para el paciente.
Unidades reductoras. Las unidades de cuidados intermedios se denominan
de diversas formas "unidades de alta dependencia", "unidades de cuidados
intermedios" o "unidades de cuidados de transición". La existencia y capacidades
de tales unidades varían mucho entre instituciones. Quizás debido a esto, se ha
llevado a cabo poca investigación formal para evaluar los resultados. Las
descripciones de los tipos de pacientes dados de alta a unidades de cuidados
intermedios incluyen aquellos con afecciones neurológicas, circulatorias o
respiratorias en curso, particularmente aquellos con puntajes altos de gravedad
de la enfermedad (259, 260).
La evaluación de los resultados que comparan la atención en estas
unidades con la atención en la UCI está incompleta. Existe cierta evidencia
del éxito con el destete de la ventilación mecánica (261) y de la disminución
de la utilización de camas en la UCI sin aumentar la mortalidad o los
reingresos (262). La escasez de datos aquí puede no reflejar la ineficacia de
la unidad reductora, sino más bien una gran brecha en la investigación
para validar la eficacia.
Hospitales de cuidados agudos a largo plazo. Los LTACH son
hospitales que brindan atención continua que se espera que sea necesaria
durante al menos 25 días después del alta de un hospital de cuidados
intensivos. Los LTACH pueden proporcionar muchos servicios a nivel de
UCI, incluidos medicamentos vasoactivos y ventilación mecánica, aunque
estos varían en las instalaciones individuales. Se han realizado intentos
para desarrollar un sistema de puntuación para determinar al principio de
la estancia en la UCI si un paciente individual calificará para el alta a un
LTACH (263). Tal descarga puede disminuir significativamente tanto la UCI
www.ccmjournal.org 1577
Nates et al.
y LOS del hospital mientras se posiciona al paciente para que reciba una
atención efectiva continua.
Existen amplias variaciones en el uso de LTACH, más
de lo que puede explicarse por la ubicación y
disponibilidad de las instalaciones. La utilización ocurre
más a menudo con el alta de hospitales más grandes,
hospitales con fines de lucro e instituciones de
enseñanza académica, y cuando el LTACH está ubicado
dentro del hospital de cuidados agudos (264). El alta a
un LTACH es más frecuente cuando el paciente tiene un
seguro comercial, en lugar de Medicaid (265) porque
Medicaid no reconoce los LTACH para el pago. La
evaluación de resultados se ha centrado principalmente
en el éxito de la desconexión de la ventilación mecánica
(266, 267). Sin embargo, se espera que la prevalencia de
enfermedades críticas crónicas aumente con el
envejecimiento de la población;
Readmisión a la UCI
Recomendación:
● Sugerimos que se siga un proceso estandarizado para el alta
de la UCI; tanto el formato oral como el escrito del informe
pueden reducir la tasa de readmisión (sin calificar).
El reingreso a la UCI después del alta inicial se debe con mayor
frecuencia a insuficiencia respiratoria; insuficiencia cardiovascular, sepsis y
problemas neurológicos (251, 256, 269–274). La prevención de la necesidad
de readmisión es vital, ya que la readmisión aumenta el riesgo del paciente.
El reingreso a la UCI aumenta significativamente la mortalidad más allá de
lo previsto solo por la agudeza del paciente (256, 273–275). Sin embargo, el
ajuste por el efecto de la combinación de casos en la tasa de mortalidad
puede moderar o negar la correlación entre la readmisión y los peores
resultados, como lo demostraron Kramer et al (276).
Las tasas de reingreso son un criterio de calidad frecuentemente
medido. Sin embargo, el marco de tiempo considerado varía entre los
estudios, lo que limita la comparación de los resultados. Un gran estudio,
que analizó datos de 214,692 pacientes en estado crítico de la base de
datos del Proyecto IMPACT de 2001 a 2008, encontró que el intervalo
óptimo para evaluar era de dos días calendario completos (en lugar de 48
horas), aunque persistía la incertidumbre sobre la validez de los datos
como resultado. medida de la calidad (277).
El conocimiento de qué pacientes están en riesgo de readmisión a
la UCI permitiría al equipo de la UCI posponer el alta o identificar a los
pacientes como de alto riesgo durante la transferencia a los
proveedores que aceptan. Se ha demostrado que los sistemas
generales de puntuación de la gravedad de la enfermedad, como
APACHE (II y III), SAPS II, SOFA y Therapeutic Intervention Scoring
System, se correlacionan con la mortalidad después del alta de la UCI
(251, 269, 270, 272–275 , 278, 279). Además, múltiples factores se han
asociado de forma independiente con el reingreso no planificado a la
UCI, incluida la edad, las comorbilidades, la fuente de ingreso distinta
a la cirugía planificada y los requisitos continuos para el soporte de
órganos (251, 256, 271, 272, 274, 275, 280–285 ).
Existe alguna evidencia de que el riesgo de reingreso es mayor
cuando los pacientes son dados de alta de la UCI para ingresar
1578 www.ccmjournal.org
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nuevos pacientes a la UCI durante períodos de alta demanda.
Aunque no hay un gran número de estudios que apoyen esto, un
estudio documentó un aumento muy significativo en el riesgo de
reingresos en la UCI en los días en los que hubo más de nueve
pacientes ingresados en una unidad de neurociencias que en los
días con menos de ocho ingresos (OR, 2,43). ;IC 95%, 1,39-4,26)
(286). Otro estudio de 200 730 pacientes demostró que, aunque la
tasa de reingreso aumentó en relación con la capacidad de la UCI,
no hubo asociación con mayores probabilidades de muerte,
menores probabilidades de ser dado de alta al hogar o mayor LOS
del hospital (258). Se han desarrollado varios modelos predictivos,
con resultados iniciales significativos pero resultados variables al
intentar la validación en otras poblaciones de UCI (251, 280, 287–
293).
Los niveles más bajos de personal de enfermería en la unidad
posterior a la UCI se asocian con una mayor tasa de reingreso a la UCI.
Curiosamente, en pacientes que no están en la UCI con los niveles más
altos de gravedad de la enfermedad, esta asociación no es evidente
(294). De manera similar, una mayor carga de trabajo de enfermería el
día del alta de la UCI se asocia con menores niveles de reingreso (295).
Aunque limitado por el número de estudios, los hallazgos sugieren
que las necesidades de los pacientes más gravemente enfermos están
satisfechas. Sin embargo, esto puede ser a expensas de pacientes
menos gravemente enfermos. En un estudio cualitativo, las
enfermeras identificaron los siguientes factores asociados con el
reingreso a la UCI: alta prematura de la UCI, atención médica
retrasada a nivel de sala, gran carga de trabajo de enfermería, falta de
personal adecuadamente calificado y pacientes clínicamente
desafiantes (296). Temáticamente,
Las intervenciones para disminuir la prevalencia de reingresos a la UCI
pueden ocurrir dentro de las instituciones como proyectos de mejora del
desempeño, pero la investigación publicada es rara. En un hospital
universitario urbano, la institución de un proceso de alta que incluyó una
llamada telefónica de transferencia, un resumen de atención registrado y
un nuevo examen físico de alta por parte del proveedor de alta dio como
resultado una disminución en la tasa de readmisión del 41 % al 10 %. De
esos casos readmitidos, se encontró que el 30% no cumplía con los nuevos
procesos (297). En otro estudio, la institución de los informes telefónicos de
alta de la UCI por parte del médico de la UCI o la enfermera practicante, la
enfermera y el terapeuta respiratorio también resultó en una disminución
significativa de las readmisiones (298). Aunque representan solo dos
estudios, estos hallazgos refuerzan que podemos mejorar los resultados de
los pacientes después del alta de la UCI.
Limitaciones de flujo de salida de la UCI
Aunque las limitaciones de flujo y los cuellos de botella
producidos en el proceso de alta de la UCI son comunes en la
práctica diaria, este problema no ha recibido suficiente atención
en el pasado. Levin et al (299) informaron que entre 856 intentos
de dar de alta a 703 pacientes durante un período de 16 meses, el
18% (153 intentos) de las altas no pudieron completarse en 24
horas. El 46% de las fallas en el alta se asoció a falta de camas en
los pisos o falta de acuerdo con los equipos de aceptación fuera
de la UCI. Además, un modelo de simulación identificó la UCI
como el primer cuello de botella potencial en la oleada
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

capacidad durante desastres (300). No se identificaron estudios relevantes
adicionales.
Direcciones futuras e investigación
Creemos que hay necesidad de
● Mayor desarrollo y validación de modelos predictivos (p. ej.,
mortalidad y reingreso en la UCI).
● Evaluación de los resultados tanto en unidades de cuidados intermedios como en
LTACH en comparación con la atención continua en la UCI.
● Investigación en el área de las limitaciones de flujo de salida y el impacto de las
altas tasas de ocupación de camas de hospital en la utilización y los resultados de la
UCI.
● Más estudios de intervención sobre la reducción de las tasas de reingreso a la UCI,
evaluando la ubicación de la transferencia, los niveles de personal y los
componentes del informe de transferencia.
USO DE PROGRAMAS DE EXTENSIÓN PARA
COMPLEMENTAR LA ATENCIÓN DE LA UCI
Los traslados no planificados (inesperados) a la UCI suelen ir precedidos de
inestabilidad fisiológica (301). Sin embargo, a menudo, el reconocimiento
de estados de enfermedad crítica que requieren ingreso en la UCI se
retrasa o es inadecuado (302). Algunas instituciones han utilizado los RRS
para identificar a los pacientes que necesitan o se beneficiarían de un
ingreso y tratamiento tempranos en la UCI, así como para prevenir
ingresos innecesarios en la UCI (45, 303–307).
Intervención de RRS antes de la admisión en la UCI
Recomendación:
● Sugerimos que los RRS se utilicen para la revisión temprana de pacientes que no
están en la UCI con enfermedades agudas para identificar a los pacientes que
necesitan o se beneficiarían de la admisión y el tratamiento en la UCI y para evitar
admisiones innecesarias en la UCI (grado 2C).
Varios estudios de un solo centro demuestran diferencias
significativas en las tasas de mortalidad con el uso de RRS para
pacientes adultos y de la UCIP (308–310), incluidas disminuciones en la
mortalidad en todo el hospital, la mortalidad fuera de la UCI y fuera de
la UCI. Códigos de paro cardíaco de la UCI (311). En una revisión de
síntesis de los resultados de RRS de 26 estudios de antes y después y
un metanálisis de 18 estudios, los RRS se asociaron con tasas
reducidas de paro cardiorrespiratorio fuera de la UCI y mortalidad
reducida (312). Varias revisiones sistemáticas y metanálisis adicionales
sobre los efectos de las RRS en los resultados clínicos han asociado la
implementación de una RRS con una reducción en la tasa de paro
cardiorrespiratorio fuera de la UCI (hasta un 34 %; RR, 0,66; IC del 95
%, 0,54– 0,80), pero no con tasas de mortalidad hospitalaria más bajas
(RR, 0,96; IC 95 %, 0,85–1,09) (313). En ninos, la implementación de un
RRS se correlacionó con tasas reducidas de paro cardiopulmonar fuera
de la UCI (hasta 38 %) y una reducción en las tasas de mortalidad
hospitalaria (hasta 21 %) (RR, 0,79; IC 95 %, 0,63–98) (313). Un
metanálisis de 13 estudios, un ensayo controlado aleatorio por
grupos, una serie de tiempo interrumpido y 11 estudios de antes y
después, no identificó ningún efecto sobre los resultados clínicos en el
ensayo controlado aleatorio, pero sí un
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reducción de la mortalidad hospitalaria (RR, 0,82; IC 95 %,
0,74–0,91) y paro cardíaco (RR, 0,73; IC 95 %, 0,65–0,83) en
los otros estudios (314). Sin embargo, algunos de los
estudios se consideraron de mala calidad metodológica y
los hospitales de control en el ensayo controlado aleatorio
informaron reducciones en las tasas de mortalidad y paro
cardíaco comparables con las de los estudios de antes y
después (314). De manera similar, una revisión sistemática
de ocho estudios sobre RRS encontró evidencia "débil" de
que los RRS están asociados con una reducción de la
mortalidad hospitalaria (RR agrupado, 0,76 [IC 95 %, 0,39–
1,48] entre dos estudios aleatorizados y 0,87 [IC 95 %,
0.73–1.04] entre cinco estudios observacionales). Los RRS
se asociaron con una disminución de la tasa de paro
cardíaco (el RR agrupado fue de 0,94 [IC 95 %, 0,79–1,13]
en un único estudio aleatorizado y de 0,70 [IC 95 %, 0,56–0.
El ensayo Medical Emergency Response, Intervention and Therapy
(MERIT), un gran ensayo controlado aleatorio grupal que involucró a
23 hospitales en Australia, intentó estudiar los efectos de un RRS
durante un período de estudio de 6 meses después de la activación del
RRS. El estudio no encontró diferencias en el resultado compuesto de
paro cardíaco, muerte inesperada o ingreso no planificado a la UCI
entre los hospitales de control y los hospitales RRS (5,86 frente a 5,31
por 1000 ingresos, respectivamente;pags = 0,640), ni en los desenlaces
secundarios individuales: paros cardíacos (1,64 [hospitales control] vs
1,31 [hospitales RRS]; pags = 0,736), ingresos no planificados en UCI
(4,68 vs 4,19; pags = 0,599) y muertes inesperadas (1,18 vs 1,06; pags =
0,752) (316).
Chen et al (317), en un estudio que analizó 11 242 eventos adversos
graves y 3 700 llamadas al equipo de emergencia, mostró que por
cada aumento del 10 % en la proporción de llamadas tempranas al
equipo de emergencia, el número de paros cardíacos inesperados
disminuyó en 2 por cada 10 000 admisiones hospitalarias (IC del 95 %,
–2,6 a –1,4). Los investigadores también encontraron una reducción en
los paros cardíacos generales de 2,21 por cada 10 000 ingresos
hospitalarios (IC del 95 %, -2,9 a -1,6) y una reducción en las muertes
inesperadas de 0,94 por cada 10 000 ingresos (IC del 95 %, -1,4 a -0,5).
No se encontraron relaciones significativas para las admisiones en la
UCI no planificadas o para el agregado de paros cardíacos
inesperados, admisiones en la UCI no planificadas y muertes
inesperadas. Los resultados demostraron que a medida que aumenta
la proporción de llamadas tempranas al equipo de emergencia,
disminuye la tasa de paros cardíacos y muertes inesperadas.
Una revisión adicional del estudio MERIT identificó que en los 12
hospitales de intervención, una mediana del 86 % de las activaciones
de RRS no estaban relacionadas con un paro cardíaco o la muerte.
Además, la utilización de RRS varió significativamente entre los 12
hospitales (pags = 0,002) y se asoció significativamente con el
conocimiento de los criterios de activación (pags = 0,048),
comprensión de la finalidad de la RRS (pags = 0.01), y una actitud
general positiva hacia el RRS (pags = 0,003). En general, las medidas
relacionadas con el proceso de implementación del RRS se asociaron
significativamente con el nivel de su uso (318). Se ha citado que la
evidencia en apoyo de un RRS o sistema equivalente no es
www.ccmjournal.org 1579
Nates et al.
sencillo, ya que cuestiones como la educación, los recursos y la
comunicación son vitales para el éxito de la implementación (319).
Los sistemas de advertencia fisiológicos de seguimiento y disparo,
que buscan identificar a los pacientes fuera de las áreas de cuidados
intensivos que están en riesgo de deterioro, se estudiaron en una
revisión y evaluación sistemática de 15 estudios, incluido un estudio
de cohorte de datos de 31 hospitales de cuidados intensivos en
Inglaterra y Gales. Varias limitaciones del estudio, incluida la poca
evidencia de confiabilidad, validez y utilidad y datos insuficientes para
identificar el mejor tipo de sistema de alerta, impidieron las
comparaciones entre sistemas o la capacidad de establecer el mejor
sistema de seguimiento y disparo (320). Los autores destacan que
debido a la falta de pruebas rigurosas y la baja sensibilidad en la
evaluación de los datos disponibles, atribuidos en parte al rápido
deterioro de los pacientes y a la medición poco frecuente y no
estandarizada de la función fisiológica, no hay pruebas suficientes
para apoyar la interrupción del uso de los sistemas de seguimiento y
disparo. Más bien, los autores sugieren que se necesita trabajo
adicional para validar el impacto de dichos sistemas.
Durante las activaciones de SRR se han asociado los siguientes
factores a la necesidad de ingreso en UCI: necesidad de
ventilación no invasiva (321), hipoxia como motivo de llamada de
SRR y “personal de planta preocupado por el paciente” (322).
Varios estudios han demostrado una disminución en las
admisiones no planificadas a la UCI con el uso de un RRS, lo que
tiene implicaciones para los pacientes de la UCI. Un estudio de un
solo centro de llamadas de RRS durante un intervalo de 3 años
identificó que el RRS se asoció con una reducción del 36 % en la
tasa de transferencias no planificadas a la UCI luego de un evento
de RRS (30). De manera similar, un estudio de un solo centro antes
y después de la implementación de un RRS que también utilizó un
seguimiento de rutina de 48 horas para los pacientes dados de
alta de la UCI encontró que el RRS se asoció con una reducción de
los paros cardíacos intrahospitalarios y los reingresos a la UCI.
pags = 0,05) (323). Además, un estudio de un solo centro de un
RRS durante un período de 1 año, durante el cual hubo 344
llamadas de RRS, demostró una disminución de los paros
cardíacos de 7,6 a 3,0 por cada 1000 altas por mes. La mortalidad
hospitalaria general disminuyó del 3 % al 2 %, y las admisiones no
planificadas en la UCI se redujeron del 45 % al 29 % (pags < 0,05)
(324). Otros estudios, sin embargo, no han demostrado un cambio
en las admisiones no planificadas a la UCI (325).
La falla del personal clínico de cabecera para activar el RRS también se
ha identificado como un factor en la efectividad general del RRS (326, 327).
Una encuesta de prevalencia puntual centrada en identificar la incidencia
de fallas del personal para activar el RRS reveló que, si bien la prevalencia
de inestabilidad fisiológica en pacientes de cuidados intensivos fue del 4 %,
casi la mitad de estos pacientes (42 %) no recibieron una respuesta clínica
adecuada del personal. a pesar de que la mayoría (69%) cumplía criterios
fisiológicos para activar el RRS (327). La falta de una llamada de RRS
asociada a pesar de la presencia de criterios de llamada de RRS
documentados se ha denominado "falla de la extremidad aferente de RRS".
De importancia clínica, se ha demostrado que la falla de la extremidad
aferente del RRS está asociada con admisiones no anticipadas en la UCI y
mayores tasas de mortalidad hospitalaria (328, 329).
1580 www.ccmjournal.org
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El retraso en la activación del SRR se ha atribuido a retrasos en el
tiempo que tarda el personal de enfermería en solicitar asistencia y, cuando
es necesario, en el tiempo que tardan los médicos en solicitar atención de
nivel superior (330). Las entrevistas estructuradas con 91 miembros del
personal identificaron razones predominantemente socioculturales por las
que no se activó el RRS. Otros estudios que examinan los retrasos en la
activación del RRS han encontrado que la implementación, la utilización y el
impacto del RRS están determinados por problemas con la cohesión del
equipo, incluida la mala comunicación y la eficiencia del equipo, la falta de
recursos, la inexperiencia del personal, la falta de disponibilidad de camas
en la UCI y características contextuales como liderazgo, cultura
organizacional y capacitación (331, 332).
Equipos de consulta de UCI en las salas
Recomendación:
● Sugerimos que se considere el uso de equipos de consulta de UCI
para facilitar la transición desde la UCI, ayudar al personal de la
sala en el manejo de pacientes en deterioro, facilitar la
transferencia a la UCI y reducir las tasas de reingreso a cuidados
intensivos (grado 2C).
Los equipos de consulta de la UCI se han utilizado para promover el
seguimiento de los pacientes dados de alta recientemente de la UCI y para
reconocer a los pacientes en deterioro en la sala que requieren ingreso en
la UCI. El objetivo de un equipo de consulta o extensión de la UCI es facilitar
las altas de la UCI, educar al personal de sala en el manejo de pacientes en
deterioro, reducir las tasas de reingreso a la UCI y facilitar la transferencia a
la UCI cuando sea necesario (333). Una extensión del equipo de consulta de
la UCI que ha demostrado un impacto significativo en la prevención de los
reingresos a la UCI es el uso de una enfermera de enlace o de extensión de
la UCI. Este modelo se utiliza en Australia y en el Reino Unido, donde la
enfermera de enlace de la UCI surgió como miembro del equipo
multidisciplinario para ayudar en la transición de los pacientes de la UCI a la
sala y, en ocasiones, también para actuar como miembro del RRS ( 334). Las
áreas de enfoque de la enfermera de enlace son brindar apoyo a los
pacientes que han sido dados de alta recientemente de la UCI, apoyo a los
pacientes con enfermedades agudas en las salas generales, educación
formal e informativa y capacitación en habilidades para el personal de la
sala, y apoyo a las familias (335). Aunque esta función es una función de
servicio clínico reconocida en Australia, se ha citado la falta de datos sobre
su efecto en los resultados de los pacientes después del alta de la UCI (336).
En general, la investigación sobre el impacto de los equipos de extensión de
la UCI ha demostrado un efecto positivo de dichos equipos en una serie de
resultados, incluida una disminución en los retrasos en el alta (337, 338), la
prevención de eventos adversos (339), una disminución en las admisiones
no planificadas en la UCI / readmisiones (333, 340, 341), tasas de mortalidad
reducidas en salas de hospitales generales (342) y evaluaciones del
personal que sugieren que la atención fue más oportuna, las derivaciones a
la UCI fueron menores,
Varios estudios observacionales de un solo centro han encontrado un impacto
positivo de un servicio de enfermería de enlace de la UCI en los resultados de los
pacientes. El impacto del servicio en un estudio de antes y después de 36 meses sobre la
duración de la estancia en la UCI y en el hospital, la tasa de mortalidad y los días de baja
en la UCI encontró un aumento del 13 % en el rendimiento de los pacientes después de
la introducción del servicio de enfermería de enlace de la UCI (344).
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

A pesar de las tendencias hacia la mejora, no hubo cambios significativos en la
mediana de la estancia en la UCI (2,2 días antes en comparación con 2,1 días
después) o la mediana de la estancia en el hospital (12,0 días antes en
comparación con 11,5 días después) o en la mortalidad hospitalaria o en la UCI
(UCI, 15% antes comparado con 14% después; hospital, 23% antes comparado
con 22% después). Sin embargo, los días de reducción de la UCI se redujeron
significativamente en un 48 % (71 ± 14,2 días antes en comparación con 37 ± 15,5
días después;pags > 0,001). Para el grupo de pacientes readmitidos en la UCI (49
pacientes antes en comparación con 55 pacientes después), hubo una
disminución del 25 % en la duración media de la UCI (4,0 frente a 3,0 días) y una
tendencia hacia una disminución de la mortalidad tanto en la UCI (18 % antes en
comparación con un 16 % después) y el hospital (35 % antes en comparación con
26 % después), lo que demuestra tendencias hacia un alta más eficiente de la UCI
(mayor rendimiento, disminución de los días de reducción de la UCI y LOS de
reingreso a la UCI) (344).
Una revisión integradora y una metasíntesis de 20 estudios
que evaluaron el alcance y el impacto de los servicios de enlace y
extensión de cuidados intensivos concluyó que los servicios de
extensión tuvieron un impacto beneficioso en la mortalidad de la
UCI, la mortalidad hospitalaria, el retraso en el alta y las tasas de
eventos adversos (340). Sin embargo, se utilizó una variedad de
métodos de investigación y no fue posible concluir de manera
inequívoca que el servicio de enlace/extensión de la UCI había
logrado mejores resultados. Las posibles fuentes de sesgo que se
identificaron incluyeron el sesgo de selección (uso de un solo
sitio), el sesgo de realización (intervención no estandarizada) y el
control limitado o nulo de los factores de confusión (340). Los
resultados para las enfermeras en forma de mayor confianza,
conocimiento y habilidades de atención crítica se identificaron en
estudios cualitativos, pero no se midieron formalmente. Un
beneficio importante notable en todos los estudios,
Una revisión sistemática de la eficacia de los servicios de extensión de
cuidados intensivos realizada en el Reino Unido identificó dos ensayos
controlados aleatorios, 16 estudios no controlados de antes y después, tres
estudios cuasiexperimentales, un estudio controlado de antes y después y
uno posterior a la implementación. único estudio controlado (345). Los
resultados medidos con mayor frecuencia fueron la tasa de mortalidad, el
paro cardíaco, el ingreso no planificado en cuidados intensivos desde las
salas, la LOS y las tasas de reingreso en cuidados intensivos. La revisión de
los estudios identificó mejoras en los resultados de los pacientes, pero
evidencia insuficiente para demostrar dichos resultados de manera
concluyente.
Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane de los sistemas
de extensión y alerta temprana para la prevención de la admisión en la UCI
y de la muerte de pacientes adultos en estado crítico en salas de hospitales
generales identificó dos ensayos controlados aleatorios por grupos, uno
aleatorio a nivel hospitalario (23 hospitales en Australia) y otro a nivel de
distrito (16 distritos en el Reino Unido) (45). El resultado primario en el
ensayo australiano (una puntuación compuesta que incluye la incidencia de
paros cardíacos inesperados, muertes inesperadas y admisiones a la UCI no
planificadas) no demostró una diferencia significativa entre los hospitales
del equipo de control y de extensión (ajustadopags = 0,640; OR ajustada,
0,98; IC del 95 %, 0,83–1,16). El ensayo realizado en el Reino Unido encontró
que la extensión redujo la mortalidad hospitalaria (OR ajustada, 0,52; IC 95
%, 0,32–0,85) en comparación con el grupo de control. El metanálisis no fue
posible debido
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debido a la heterogeneidad de las intervenciones, los entornos, los resultados y
el diseño del estudio y su revisión de trabajos similares encontraron que la
mayoría de los estudios que investigaban la extensión eran diversos y tenían una
calidad metodológica deficiente (45).
No se ha encontrado que la ronda proactiva por parte del equipo de RRS,
que, de manera similar a un equipo de consulta de la UCI, tiene como objetivo
promover la detección temprana de pacientes con deterioro clínico, reduzca la
tasa de reingreso a la UCI, la estancia en la UCI o la mortalidad hospitalaria de los
pacientes dados de alta del hospital. UCI (346). Por el contrario, una revisión
sistemática y un metanálisis recientes sobre el uso de programas de transición de
cuidados intensivos identificaron una reducción del riesgo de reingreso en la UCI
(cociente de riesgos, 0,87 [IC 95 %, 0,76–0,99];pags = 0,03). El riesgo de reingreso
no se vio afectado por la presencia o ausencia de un intensivista ni por el tipo de
programa (p. ej., dentro de un equipo de extensión o un programa de enfermería
de enlace). Aunque no hubo una reducción significativa en la mortalidad
hospitalaria, los autores concluyeron que los programas de transición de
cuidados intensivos parecen reducir el riesgo de reingreso en la UCI en pacientes
dados de alta de la UCI a una unidad general (347).
Direcciones futuras e investigación
Claramente, la falta de evidencia sobre el alcance de la UCI requiere
ensayos controlados aleatorios multicéntricos adicionales para determinar
su efectividad potencial. Dado que existen diferentes modelos de extensión,
se necesitan investigaciones adicionales que identifiquen las funciones
específicas de varios tipos de enlaces de extensión y su impacto en los
pacientes de la UCI y de la sala.
A pesar del beneficio demostrado de los RRS, se han identificado una
serie de factores que pueden afectar la eficacia de los RRS, incluido el
conjunto de habilidades del personal y los criterios de activación (326, 327).
En países como Australia y el Reino Unido, los equipos de RRS comúnmente
incluyen un miembro del equipo médico, mientras que en los Estados
Unidos, los equipos pueden estar compuestos por enfermeras de cuidados
intensivos y terapeutas respiratorios que realizan una evaluación de
primera línea e identifican la necesidad de apoyo médico. . No se ha
explorado el efecto de estas diferencias en los modelos RRS sobre los
resultados. Independientemente del compromiso de la organización con el
RRS, el personal clínico puede actuar sobre la base de reglas culturales
locales que deben comprenderse mejor para garantizar la activación
adecuada del RRS.
Con respecto a los criterios de ADT de la UCI, la investigación sobre los
RRS ha demostrado un impacto en la disminución de los reingresos a la UCI
no planificados. Se indica investigación adicional sobre el impacto de los
RRS ya que los estudios hasta la fecha han demostrado resultados
contradictorios con respecto al impacto en la mortalidad hospitalaria, el
paro cardíaco y la muerte inesperada.
GARANTÍA/MEJORA DE LA CALIDAD Y MÉTRICAS DE
LAS PRÁCTICAS DE ADT DE LA UCI
Búsqueda de métricas de UCI apropiadas
Recomendaciones:
● Sugerimos seguir las pautas de SCCM como se describe en
"Prestación de cuidados críticos en la unidad de cuidados
intensivos: definición de roles clínicos y el modelo de mejores
prácticas" (actualmente en revisión) (sin calificar).
www.ccmjournal.org 1581
Nates et al.
● Sugerimos que cada UCI tenga una política de ADT por escrito, como
mejor práctica administrativa, para guiar la ubicación adecuada del
paciente (sin calificar).
● Sugerimos seguir las métricas identificadas como indicadores de
desempeño de ADT en este marco (Tabla 5). Esta información debe
recopilarse electrónicamente a través del registro de salud
electrónico, si está disponible (sin calificar).
Las UCI deben administrarse de acuerdo con la “Prestación de cuidados
críticos en la unidad de cuidados intensivos: definición de roles clínicos y el
modelo de mejores prácticas” de la SCCM (se está realizando una revisión
de estas pautas) (348). El proceso de ADT debe ser monitoreado, como
cualquier actividad administrativa y clínica dentro del sistema de salud. Las
mejores prácticas administrativas y clínicas incluyen tener políticas para
guiar el flujo de pacientes durante su estadía en el hospital. Las políticas de
ADT de una UCI deben abarcar un amplio alcance de la práctica, incluida la
gestión y el liderazgo, los miembros del equipo multidisciplinario, los tipos
de pacientes, los procesos y los procedimientos. Estas políticas también
deben proporcionar directivas claras para prevenir conflictos y demoras en
la atención de los pacientes, se debe delinear un proceso para tratar los
conflictos y disposiciones para escalar a niveles más altos.
En 2002, la Comisión Conjunta desarrolló un conjunto de seis
medidas de desempeño (prevención de neumonía asociada al
ventilador, profilaxis de úlceras por estrés, profilaxis de trombosis
venosa profunda, prevención de infecciones del torrente sanguíneo
asociadas a vías centrales, ICU LOS y tasa de mortalidad hospitalaria)
para la UCI, que posteriormente se alinearon con su sistema de
medición de desempeño ORYX (349). Estas medidas son procesos
específicos que, si se llevan a cabo o se abordan, se espera que
mejoren los resultados de los pacientes. La Comisión Conjunta eligió el
sistema de puntuación APACHE versión IV para el ajuste de riesgo de
las dos medidas de resultado (ICU LOS y mortalidad hospitalaria); la
implementación de estas dos medidas se suspendió en 2005 para
permitir la alineación con los nuevos requisitos establecidos. En 2010,
la Comisión dividió sus medidas de desempeño en medidas de
rendición de cuentas y no rendición de cuentas. La primera, las
medidas que tienen el mayor impacto en los resultados de los
pacientes, se identifican mediante cuatro criterios: fuerte evidencia de
investigación de que el proceso mejorará los resultados de los
pacientes, proximidad del proceso medido a los resultados, capacidad
para medir con precisión el proceso y minimización de los resultados
no deseados. efectos adversos causados por el proceso (350). En la
lista actualizada (2012), solo una de las casi 50 medidas de rendición
de cuentas era específica de la atención en la UCI, la profilaxis del
tromboembolismo venoso en la UCI (351).
Identificamos tres trabajos sobre indicadores de calidad de la UCI
que se consideran importantes para el alcance de estas pautas: una
revisión sistemática de la literatura realizada por Berenholtz et al (352);
la guía de los Comités Directivos y Equipos de Trabajo
Multidisciplinares de SCCM y Unidades Coronarias de España
(SEMICYUC), titulada “Indicadores de calidad en pacientes
críticos” (353); y un informe del Grupo de Trabajo sobre Seguridad y
Calidad de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos
(ESICM) (354). Todos estos documentos utilizaron un enfoque basado
en la evidencia para resumir los indicadores de calidad identificados.
1582 www.ccmjournal.org
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El primer estudio identificó seis medidas de resultado, seis de
proceso, cuatro de acceso y tres de complicaciones. Las medidas del
indicador de calidad del acceso fueron 1) tasa de admisiones tardías,
2) tasa de altas tardías, 3) tasa de casos quirúrgicos cancelados y 4)
número de horas de bypass en el SU (352).
Las 188 páginas del documento de la SEMICYUC, publicado en
2011 luego de 2 años de revisión de la publicación original de
2005, proponía 120 indicadores de calidad; entre los indicadores
de calidad de planificación/organización y gestión, identificaron: 1)
tasa de ingresos retrasados, 2) tasa de altas retrasadas,
3) tasa de altas prematuras, 4) tasa de suspensiones de cirugías
programadas, 5) intercambio regulado de información y 6) rondas
diarias de equipos multidisciplinarios. Entre los indicadores de
calidad percibida al alta de UTI, identificaron tasa de mortalidad
estandarizada y uso de informe de alta de UTI. La readmisión no
programada también se identificó como un indicador de calidad
de eventos adversos (353).
Para la tercera publicación, los miembros del grupo de trabajo de ESICM
evaluaron 111 indicadores potenciales y llegaron a más del 90% de acuerdo en
nueve: 1) la necesidad de que las UCI cumplan con los requisitos estándar
nacionales para la asignación de recursos y la presentación de informes, 2)
disponibilidad las 24 horas de un intensivista de nivel de consultor, y para los
momentos en que el intensivista no estuvo disponible de inmediato, tener un
proveedor capaz de iniciar la reanimación inmediata, 3) un sistema de
notificación de eventos adversos, 4) rondas multidisciplinarias, 5) un sistema de
transferencia estandarizado para el alta, 6) notificación y análisis de las tasas de
mortalidad estandarizadas, 7) tasa de reingreso en la UCI a las 48 horas, 8) tasa
de infecciones relacionadas con el catéter venoso central y 9) tasa de
extubaciones no planificadas (354).
Después de considerar la literatura revisada y discutida a lo largo de
estas pautas, nuestro grupo de trabajo ha desarrollado una serie de
métricas de indicadores de calidad centradas en el ADT de la UCI,
delineadas en la Tabla 5. El propósito de estas métricas es ayudar a evaluar
el proceso del ADT de la UCI y realizar los cambios necesarios. para mejorar
el desempeño de la unidad específica/equipo multidisciplinario. Además, se
han incluido algunas herramientas desarrolladas por ADT Task Force para
guiar a los profesionales en el proceso de:
Desarrollar una política de admisión, alta y triaje de la UCI
(Apéndice 2, Contenido digital complementario 2, http://enlaces.
lww.com/CCM/B901).
Asignación de recursos de atención crítica (Apéndice 3, Hecho suplementario
Contenido digital 3, http://links.lww.com/CCM/B902).
Priorizar la admisión o el alta de la UCI en función de
necesidades del paciente (Apéndice 4, Contenido digital
complementario 4, http://links.lww.com/CCM/B903).
Instrucciones para crear una tarjeta de bolsillo de dos caras con las herramientas
en el Apéndice 3 (Contenido digital complementario 3, http://
links.lww.com/CCM/B902) y el Apéndice 4 (Contenido digital
complementario 4, http://links.lww.com/CCM/B903) se
proporcionan en Apéndice 5 (Contenido digital
complementario 5, http://links.lww.com/CCM/B904).
Direcciones futuras e investigación
Desarrollar una política y/o herramienta perfecta para medir la agudeza es
extremadamente desafiante. El desarrollo de políticas ADT es un
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8
 Artículo especial

CUADRO 5. Garantía/mejora de la calidad y métricas de las prácticas de admisión, alta y

triaje de la UCI
Supervisar y evaluar

Admisión Admisiones en la UCI y la información administrativa básica de los pacientes (p. ej., fuente de derivación [como el
departamento de emergencia, pacientes de la sala, RRS o el equipo de consulta de la UCI], número por día, número por mes, hora del día o
de la noche, resultados [incluida la tasa de mortalidad estandarizada])

Censo diario (p. ej., censo de UCI cada 8–12 h). Esto permite determinar las necesidades de personal (p. ej., número de enfermeras necesarias
durante los turnos de día, tarde y noche o durante la semana frente al fin de semana)

Cancelaciones de cirugías (p. ej., falta de camas de UCI frente a camas de hospital; seguimiento junto con derivación del hospital/ED)

Retrasos en la admisión (p. ej., fuente, tiempo entre la derivación y la admisión, resultados para estos pacientes)

Dotación de personal médico y de enfermería y su impacto en los retrasos y rechazos de admisión (p. ej., correlación de personal alto o bajo
disponibilidad/cargas de trabajo que conducen a la demora o denegación de la admisión y las fuentes de derivación asociadas)

Admisiones a través de referencias de RRS (p. ej., número de pacientes tratados por RRS, tasa de admisión, resultados)

Consultas de UCI en las salas, si se presta este servicio (p. ej., número de pacientes, tipo de pacientes, tasa de ingreso,
resultados)

triaje Admisiones denegadas (p. ej., fuente de remisión, motivo, número por día, número por mes, hora del día, día de la semana versus
fin de semana, resultados)

Traslados interhospitalarios (p. ej., desde otros servicios de urgencias, otras UCI)

Transferencias canceladas como resultado de la derivación del hospital/ED (p. ej., número de cancelaciones, horas de derivación)

Conflictos (p. ej., tasa y tipo de conflictos durante la derivación y la admisión)

estancia en UCI Utilización de la UCI (p. ej., LOS, días de ventilación)

Consultas de ética y cuidados paliativos (p. ej., tasas, resultados [LOS, días de ventilación, intervenciones al final de la vida como no-
órdenes de reanimación o cuidados paliativos])

Paros cardíacos inesperados (p. ej., fuente de ingreso, frecuencia, resultados para la correlación con los retrasos en el ingreso, uso de
intervención previa de RRS o consulta en UCI en planta)

Conflictos (p. ej., tasa y tipo de conflictos durante la estancia en la UCI, incluido el ingreso, el alta, el triaje y la futilidad)
desacuerdos)
Muertes inesperadas (p. ej., fuente de ingreso, número)

Descarga Retraso en las altas (sobreutilización) (p. ej., días de UCI evitables y motivo, como falta de camas en las salas)

Hora y día del alta (p. ej., alta nocturna, fines de semana)
Estado del alta del paciente (vivo o muerto) y lugar del alta (p. ej., sala, unidad de cuidados intermedios, cuidados intensivos a largo plazo)
hospital, quirófano, morgue)
Resultados de todos los pacientes ajustados por gravedad de la enfermedad y mortalidad esperada sobre la base de la mortalidad estandarizada
tarifas

Readmisiones no planificadas (p. ej., tasa, fuente, motivo de la readmisión, resultados)

Conflictos (p. ej., tasa y tipo de conflictos o desacuerdos durante el alta, incluidos aquellos entre equipos médicos)
y familias)
Satisfacción de la familia/paciente. Si los pacientes o las familias no están satisfechos con el servicio, identifique los problemas y aborde
ellos
TDA UCI Cumplimiento de la política de ADT de la UCI (p. ej., número de infracciones de la política, número de admisiones inapropiadas, número de
política altas tardías)
Rendimiento general de la UCI. Un comité multidisciplinario debe revisar y discutir las métricas de manera continua,
y los resultados deben ser analizados y considerados para la implementación de medidas de mejora

Cambios necesarios en la política de ADT de la UCI en revisiones periódicas de acuerdo con las necesidades y los cambios en cada institución

RRS = sistema de respuesta rápida, ED = departamento de emergencia, LOS = duración de la estadía, ADT = admisión, alta y triaje.

Medicina de Terapia Intensiva www.ccmjournal.org 1583

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tarea complicada por las numerosas variables a considerar, la complejidad
de los pacientes críticos y la diversidad de los sistemas de salud. Se pueden
desarrollar herramientas que ayuden a orientar las decisiones; sin
embargo, ninguna política o herramienta puede reemplazar el juicio clínico
del equipo multiprofesional de cuidados críticos. Las direcciones futuras
para desarrollar el proceso más predecible para determinar la ubicación del
paciente deben centrarse en
● Mejorar la precisión de las herramientas de puntuación de gravedad
(APACHE, SAPS y modelo de predicción de mortalidad) y los modelos de
productividad de enfermería.
● Utilizar documentación de registros médicos electrónicos para capturar
automáticamente las características del paciente y desarrollar una
herramienta autocompletada para ADT.
● Utilizar la telemedicina para monitorear a los pacientes dados de alta y
"captar" las señales de alerta para aumentar la puntualidad de la intervención
y evitar la readmisión a cuidados intensivos.
● Utilizar la telemedicina para ayudar con el seguimiento de los pacientes de cuidados
intensivos que fueron enviados a una unidad de cuidados intensivos no tradicional
debido a la falta de disponibilidad de camas de cuidados intensivos.
● Determinar cómo la estandarización de todos los procesos de atención crítica
(políticas, informes de entrega de equipos, informes de rondas, protocolos
dirigidos por enfermeras y órdenes permanentes) influye en las decisiones de
ADT.
● Determinar cómo el uso de médicos no intensivistas que ingresan a una
unidad de cuidados intensivos afecta las decisiones sobre la ubicación
del paciente.
● Determinar cómo se puede capturar el cableado de las medidas de seguridad
y calidad como una característica de la carga de trabajo de la enfermera para
determinar el impacto en los criterios de alta y clasificación/transferencia.
● Explorar la inclusión de un especialista en cuidados paliativos/final de la vida
como miembro del equipo de cuidados intensivos para establecer relaciones
con las familias y ayudar en la toma de decisiones.
TRATAMIENTO NO BENEFICIOSO (ATENCIÓN FÚTIL)
EN LA UCI
El tratamiento no beneficioso, o la atención inútil, no se
abordó en la versión anterior de estas pautas (5). La
futilidad médica recibió mucha atención a principios de
los noventa durante los intensos debates nacionales
sobre la reforma de la atención médica (355). Con la
excepción del informe de 1999 del comité del Consejo
de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica
Estadounidense (AMA) (356), el tema recibió
progresivamente menos atención durante la próxima
década, y no ha sido abordado directamente en las
guías para pacientes críticos. pacientes enfermos desde
1997 (357, 358), cuando la inutilidad fue discutida
ampliamente por el Comité de Ética de la SCCM en una
declaración de consenso sobre tratamientos inútiles y
desaconsejables (357) y por la American Thoracic
Society en una declaración oficial sobre la asignación
justa de recursos de cuidados intensivos (358).
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Terminología
Recomendación:
● Sugerimos usar el término "tratamiento no beneficioso" siempre que los
médicos consideren que la atención adicional es "fútil" (sin calificar).
La definición de “cuidado inútil” sigue siendo controvertida; no
existe un consenso actual o una definición objetiva y definitiva (359,
360). El cuidado fútil se ha descrito como una intervención que solo
prolonga las etapas finales del proceso de morir (356), pero también
se han publicado muchas otras definiciones (356, 357, 359, 360). El
Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la AMA ha declarado que es
inalcanzable una definición totalmente objetiva y concreta de futilidad
(356). Las definiciones cualitativas de atención inútil están cargadas de
valor y no han ayudado a resolver los desacuerdos entre los pacientes,
las familias, los proveedores de atención médica y los tribunales (355).
Lamentablemente, las definiciones cuantitativas tampoco han
ayudado a resolver este problema.
El Comité de Ética de la SCCM ha desaconsejado el uso del concepto de
futilidad para establecer políticas que limiten el cuidado (357) y ha
recomendado no utilizar el término cuidado fútil. Estamos de acuerdo con
esta recomendación. Hasta que los profesionales de cuidados intensivos
puedan predecir con precisión resultados específicos en la práctica clínica y
llegar a un consenso sobre qué situaciones clínicas son inútiles, sugerimos
evitar el término inútil al lado de la cama.
En lugar de atención inútil, el Comité de Ética de SCCM recomendó
el término "tratamiento desaconsejable"; otros han recomendado el
término “tratamiento no beneficioso” (361). Los términos,
independientemente de cómo se definan, son subjetivos, al igual que
muchos de los factores que usamos para determinar el beneficio (p.
ej., la probabilidad de éxito de una intervención, la esperanza de vida o
la calidad de vida del paciente, las cargas para todos los afectados por
el evento, deseos del paciente y sus familiares más cercanos). Sin
embargo, entre estos términos, no beneficioso parece conferir una
connotación menos amenazante (en comparación con fútil) y una
estimación más profesional (en comparación con inapropiado o
desaconsejable) de que brindar o continuar brindando tratamientos
no es, en nuestra opinión, en el mejor interés de el paciente. Un
ejemplo sería seguir dando soporte ventilatorio a un paciente de
leucemia en insuficiencia respiratoria y falla multiorgánica de mal
pronóstico. Sin embargo, en determinadas circunstancias, como
solicitudes de intervenciones que, en nuestra opinión médica, no son
éticas, se debe utilizar el término “tratamiento inapropiado”. Un
ejemplo sería realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) en un
paciente con cáncer metastásico, en falla multiorgánica, con una
hemorragia intracraneal devastadora.
Intentos de diseñar modelos objetivos para
determinar el estado de tratamiento no beneficioso
Recomendaciones:
● Sugerimos evitar las definiciones cuantitativas actuales de
tratamiento no beneficioso debido a la falta de consenso sobre una
definición única (sin calificar).
● Sugerimos contra el uso rutinario de las puntuaciones de gravedad de la
enfermedad actualmente disponibles para identificar tratamientos no
beneficiosos en pacientes específicos (grado 2C).
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

● Sugerimos que la información proporcionada por los
profesionales de la salud sea cuantitativa para reducir el
desacuerdo entre la información pronóstica entregada a
los sustitutos de los pacientes y su comprensión y
aceptación del mensaje (grado 2C).
A principios de la década de 1990 se desarrollaron
varios enfoques cuantitativos para determinar la
inutilidad, pero no se han adoptado en la práctica
clínica. Schneiderman et al (360, 362) sugirieron el
siguiente umbral para decidir cuándo un tratamiento
no es beneficioso o es “fútil”: cuando un tratamiento
médico tiene menos de un éxito en 100 usos o cuando
solo ayuda a preservar el coma permanente. Sin
embargo, el riesgo de error en estos cálculos y la falta
de datos para todos los trastornos y poblaciones
ingresadas en la UCI han llevado al uso de la
experiencia real de los médicos y sesgos individuales en
su lugar. Además, las predicciones individualizadas
basadas en cualquiera de los numerosos puntajes
disponibles no son apropiadas y no deben usarse solas
para tomar tales decisiones (357, 358). En una
respuesta integral a las numerosas críticas a su
enfoque,
Otros enfoques cuantitativos propuestos incluyeron un modelo
matemático de Murphy y Matchar (364) para identificar umbrales para
decidir la idoneidad médica y económica de un tratamiento
determinado, así como una relación costo-efectividad. Teno et al (365)
sugirieron la implementación de una pauta estricta de inutilidad
basada en el pronóstico. Analizaron a 4301 pacientes inscritos en el
Estudio para comprender los pronósticos y las preferencias por los
resultados y los riesgos del tratamiento (SUPPORT) e identificaron a
115 personas (2,7 %) con menos del 1 % de posibilidades de sobrevivir
2 meses. En una simulación del modelo, descubrieron que detener
antes el tratamiento de esos 115 pacientes habría ahorrado $1,2
millones (14 %) de los $8,8 millones en cargos totales. También, casi el
75% de la reducción en el número total de días de hospitalización se
debió a la interrupción simulada del tratamiento de solo 12 pacientes.
Los investigadores concluyeron que podían identificarse los pacientes
con alto riesgo de morir, pero la implementación de una pauta de
inutilidad estricta basada en el pronóstico al tercer día habría
resultado en un ahorro modesto.
Independientemente del modelo utilizado y sus limitaciones, las
discrepancias entre las opiniones de los proveedores de atención médica siguen
siendo un obstáculo importante para estandarizar las decisiones sobre
tratamientos no beneficiosos (366). En un estudio sobre la prevalencia de la
retención y el retiro del soporte vital de los enfermos críticos, Prendergast y Luce
(367) mostraron que solo el 4% de los médicos consideraban la inutilidad médica
basándose únicamente en la baja probabilidad de supervivencia. Otros
consideraron enfermedades comórbidas que conducen a hospitalizaciones
recurrentes o muerte, mala calidad de vida, sufrimiento del paciente e incluso
asignación de recursos en sus decisiones. En el reciente Consenso de triaje de
Eldicus, los médicos fueron
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo especial
no pudo acordar una probabilidad de corte para el triaje incluso cuando la
probabilidad de supervivencia se estimó en 0,1% (186).
Aunque se ha sugerido el uso de modelos o puntajes predictivos para
ayudar en la identificación del tratamiento no beneficioso, estos modelos,
además de tener grandes márgenes de error, se han desarrollado para
predicciones grupales y no son apropiados para establecer la futilidad en
casos individuales. La adopción temprana de cualquiera de los modelos o
recomendaciones de predicción de futilidad podría retrasar el progreso
médico en términos del desarrollo de terapias adecuadas para mejorar la
supervivencia de pacientes con condiciones que inicialmente tienen altas
tasas de mortalidad. Ni los médicos ni las enfermeras han podido
demostrar habilidades predictivas precisas (366). Sin embargo, este
problema es más complejo que los proveedores que pueden hacer
predicciones precisas. Un estudio aleatorizado reciente (368) que comparó
la confiabilidad de declaraciones cuantitativas versus cualitativas en
discusiones que transmiten estimaciones de pronóstico en dos versiones de
video de una conferencia familiar simulada mostró que había una gran
brecha entre lo que transmitieron los médicos y lo que los sustitutos de los
pacientes entendieron de las predicciones del doctor. La comprensión de
los pacientes de las estimaciones del médico no difirió en función de si la
información se brindó cuantitativamente (17 % de probabilidad de
supervivencia del paciente ± 22 %Dakota del Sur) versus cualitativamente (16 ±
17%; pags = 0,62). Casi la mitad de los sustitutos (47 %) creía que sus
familiares tenían un pronóstico mucho mejor que el pronóstico
proporcionado por los médicos, y las propias estimaciones de los sustitutos
sobre la probabilidad de supervivencia del paciente no diferían en función
de si la información se proporcionó cualitativamente (probabilidad media).
26 ± 24%Dakota del Sur) versus cuantitativamente (22 ± 23%; pags = 0,26). Entre
el grupo en su conjunto, la estimación media de los sustitutos de la
probabilidad de supervivencia de los pacientes (23 ± 22 %) fue más del
doble de la tasa proporcionada por el médico (10 %;pags < 0,0001). En el
análisis multivariante, los autores encontraron que las dos variables
asociadas con menor discordancia fueron la confianza en el médico del
paciente (coeficiente, –0,85; IC 95%, –1,7 a –0,04;pags = 0,04) y recibir la
información pronóstica cuantitativamente (coeficiente, –9,2; IC del 95 %, –
14,5 a –3,8; pags = 0,001). Otra publicación señaló que las intervenciones no
beneficiosas pueden percibirse de manera diferente si son baratas, fáciles y
sin morbilidad versus agresivas, tecnológicamente intensivas y que
conllevan gran dolor y sufrimiento (369).
Entrega de tratamiento no beneficioso en la UCI
Recomendación:
● Sugerimos desarrollar políticas claras de tratamiento no beneficioso
institucional y de UCI a través del consenso de todas las partes
involucradas (médicos, enfermeras, administradores, abogados,
especialistas en ética y representantes de la familia) (sin calificar).
La atención que se considera no beneficiosa continúa brindándose en
todo el mundo. Por ejemplo, Hariharan et al (370) informaron en Barbados
sobre la provisión continua de tratamientos agresivos a pacientes cuyos
pronósticos eran considerados “fútiles” por algunos de los proveedores de
atención médica. Un tercio de los pacientes que fallecieron en la UCI de
investigadores, el 5% de los 662 ingresos, cumplían sus criterios de
inutilidad, incluidos los pacientes diagnosticados como muertos
www.ccmjournal.org 1585
Nates et al.
por criterios neurológicos, o muerte cerebral. Los autores encontraron que
la edad, las consideraciones legales, los deseos de la familia y el desacuerdo
entre los médicos tratantes fueron las principales razones del tratamiento
inútil (370).
En una encuesta canadiense, Palda et al (371) informaron que el 95% de
las enfermeras y el 87% de los médicos que respondieron a la encuesta
habían brindado atención "fútil" durante el último año. Identificaron ocho
razones principales para la provisión de tratamiento no beneficioso por
parte de estos profesionales. La razón más común fue la percepción de la
muerte como un fracaso del tratamiento por parte de los médicos, y la
segunda fue la mala comunicación entre los proveedores y las familias.
Entre las otras razones reconocidas estaban la incertidumbre del
pronóstico, las presiones legales y la atención fragmentada debido a la
participación de múltiples subespecialistas.
El estudio de Palda et al (371) mostró una diferencia significativa entre
las opiniones de enfermeras y médicos con respecto a la atención
“fútil” (368). Frick et al (366) también han descrito tales desacuerdos entre
enfermeras y médicos. Cuanto mayor sea la puntuación de gravedad y
cuanto mayor sea la estancia en la UCI, mayor será la discrepancia entre las
opiniones de las enfermeras y los médicos con respecto al tratamiento no
beneficioso. Las enfermeras eran más pesimistas en general; de los 284
días en que se registraron los juicios diarios, las enfermeras consideraron
retiro en 123 días y los médicos en 26 días (pags < 0,001). Las enfermeras
también consideraron con más frecuencia que los médicos que la atención
era "fútil" para la supervivencia (92 vs 61 d;pags < 0,001) y calidad de vida
(119 vs 70 d; pags < 0,001).
En un estudio más reciente, Huynh et al (372) estudiaron la
frecuencia de provisión de "tratamientos inútiles" percibidos definidos
a través de un proceso de consenso de grupo focal e identificados a
través de un modelo multivariado. Los investigadores encontraron
que 134 pacientes entre 1136 pacientes en cinco UCI de California
recibieron 464 días de tratamientos no beneficiosos por un costo total
de $2.6 millones. Los autores consideraron que los costos eran
sustanciales, en contraste con otros que han minimizado el impacto
económico de estas intervenciones, como los investigadores del
estudio SUPPORT (365) y Luce y Rubenfeld (373).
Reanimación cardiopulmonar no beneficiosa
Recomendación:
● Sugerimos que se siga el juicio clínico prudente, junto con las
pautas más recientes de la American Heart Association y las
políticas locales y hospitalarias específicas, para decidir cuándo
suspender o finalizar la reanimación cardiopulmonar (sin
calificar).
La RCP moderna se desarrolló a partir de los esfuerzos para reanimar a
los pacientes de muerte cardíaca súbita en el siglo XVIII, y esta técnica ha
sido un enfoque principal durante la formación médica desde entonces
(374). La RCP se realiza en cualquier paciente en paro cardíaco incluso si el
paro es el resultado de una enfermedad terminal crónica y debilitante o si
el paciente se está muriendo, siempre que no haya una directiva anticipada
en contrario o una señal objetiva de muerte irreversible (por ejemplo, ,
rigor mortis o decapitación).
Es difícil decidir no solo cuándo comenzar la RCP sino también cuándo
detenerla. La evolución de las reglas de finalización de la reanimación es un
excelente ejemplo de la complejidad y los desafíos que enfrentamos.
1586 www.ccmjournal.org
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al considerar el uso del término “tratamiento no
beneficioso” como justificación para establecer límites a las
intervenciones médicas. En 1999 se propusieron reglas de
decisión para la terminación de reanimaciones no
beneficiosas para paros cardíacos intrahospitalarios (375).
En 2000 se publicaron las directrices del Comité de Normas
y Práctica Clínica de los Médicos de la Asociación Nacional
de Servicios Médicos de Emergencia para la finalización de
la reanimación en el entorno prehospitalario (376). En
2003, siguieron las directrices para retener o interrumpir la
reanimación en casos de paro cardiopulmonar traumático
prehospitalario. , escrito por el mismo grupo en asociación
con el Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de
Cirujanos (377, 378). Sin embargo, desde que se publicaron
esas directrices,
La AHA dedica un capítulo de sus guías a los aspectos éticos de la RCP y al tema de la futilidad. En el pasado, el capítulo incluía
pautas éticas, un algoritmo de decisión simple en casos de paro cardiopulmonar, así como recomendaciones sobre cuándo detener
la RCP. Las recomendaciones establecieron claramente que la carga de la decisión de terminar la reanimación recaía en el médico
responsable y que el juicio clínico siempre prevalece sobre los criterios clínicos: “En el análisis final, la decisión de que un intento de
reanimación sería inútil es una cuestión de juicio médico que solo puede hacer un médico responsable” (381). Esto deja espacio para
la variabilidad en la entrega y terminación de cualquier esfuerzo de reanimación, ya que dos médicos podrían estar fácilmente en
desacuerdo en un caso dado. intervenciones adicionales, como el enfriamiento terapéutico (382) y la introducción de la oxigenación
por membrana extracorpórea como parte del tratamiento del paro circulatorio (383), han complicado aún más el cumplimiento de
estas recomendaciones, a pesar de los estudios que validan las reglas de las guías (380, 384). La AHA continúa estrechando las
reglas para la finalización de la reanimación y en las recomendaciones más recientes publicadas a fines de 2010 cuestionó la
confiabilidad de la evidencia que exige una validación prospectiva (385). A pesar de todo, la RCP continúa brindándose en
condiciones que han sido consideradas no beneficiosas incluso por los profesionales que brindan el tratamiento (386, 387). La
familia, la presión de los compañeros y las presiones legales se encuentran entre las razones importantes de esta práctica. han
complicado aún más el cumplimiento de estas recomendaciones, a pesar de los estudios que validan las reglas de las guías (380,
384). La AHA continúa estrechando las reglas para la finalización de la reanimación y en las recomendaciones más recientes
publicadas a fines de 2010 cuestionó la confiabilidad de la evidencia que exige una validación prospectiva (385). A pesar de todo, la
RCP continúa brindándose en condiciones que han sido consideradas no beneficiosas incluso por los profesionales que brindan el
tratamiento (386, 387). La familia, la presión de los compañeros y las presiones legales se encuentran entre las razones importantes
de esta práctica. han complicado aún más el cumplimiento de estas recomendaciones, a pesar de los estudios que validan las reglas
de las guías (380, 384). La AHA continúa estrechando las reglas para la finalización de la reanimación y en las recomendaciones más
recientes publicadas a fines de 2010 cuestionó la confiabilidad de la evidencia que exige una validación prospectiva (385). A pesar de
todo, la RCP continúa brindándose en condiciones que han sido consideradas no beneficiosas incluso por los profesionales que
brindan el tratamiento (386, 387). La familia, la presión de los compañeros y las presiones legales se encuentran entre las razones
importantes de esta práctica. La AHA continúa estrechando las reglas para la finalización de la reanimación y en las
recomendaciones más recientes publicadas a fines de 2010 cuestionó la confiabilidad de la evidencia que exige una validación
prospectiva (385). A pesar de todo, la RCP continúa brindándose en condiciones que han sido consideradas no beneficiosas incluso por los profesionales
Muerte por Criterios Neurológicos
Recomendación:
● Sugerimos que las terapias de soporte vital se eliminen en casos de
pacientes declarados muertos por criterios neurológicos de acuerdo
con la ley local (incluidas las posibles restricciones legales asociadas con
las creencias religiosas del paciente), las políticas del hospital y la
práctica médica estándar y después de las consideraciones apropiadas
sobre la donación de órganos ( sin calificar).
Las pautas para la determinación de la muerte por criterios neurológicos
fueron actualizadas y publicadas por la Academia Estadounidense de Neurología
en 2010 (388). La mayoría de las recomendaciones están clasificadas por la
academia como grado U, o “estudios que no cumplen
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

nivel de evidencia de clase I a III; datos inadecuados o contradictorios;
Dado el conocimiento actual, el tratamiento no está probado”. La muerte
cerebral podría verse como un diagnóstico que conduce a decisiones
médicas simples. Sin embargo, la renuencia de una familia o sus creencias
religiosas pueden complicar o conducir a decisiones desafiantes sobre el
retiro de la terapia de soporte vital.
En algunas circunstancias, las consideraciones
legales pueden afectar la práctica clínica. Por ejemplo,
para la declaración de muerte cerebral, el estado de
Nueva Jersey incluye en su ley exenciones para
adaptarse a las creencias religiosas personales, así
como a las pautas específicas de examen y los
estándares médicos (389). De manera similar, en Israel,
la Ley de Muerte Cerebral prohíbe la interrupción de la
ventilación en pacientes con muerte cerebral si la
familia no está de acuerdo con la retirada del soporte
vital (390); además, otra ley dirigida a pacientes
terminales prohíbe el retiro de ventiladores (391). Los
médicos y otros proveedores de atención médica (por
ejemplo, enfermeras, terapeutas respiratorios) que se
encuentran en circunstancias análogas necesitan la
asistencia de los servicios legales de sus instituciones
por múltiples razones, incluido el riesgo de daño a los
proveedores de atención médica,
Cuando los familiares de un paciente se oponen al retiro
a pesar de los intentos de los expertos de explicar que el
paciente tiene muerte cerebral, pueden surgir acuerdos
insatisfactorios o conflictos legales. En un informe reciente,
Smith y Flamm (393) describieron el caso de una disputa de
un paciente con muerte cerebral entre una familia judía
muy religiosa y el equipo médico. Los autores describieron
en detalle todas las ramificaciones sociales, éticas, médicas
y legales de la oposición a aceptar el diagnóstico,
complicadas por la vaguedad de las declaraciones de la ley
estatal que exigen “ajustes razonables a corto plazo”; el
paciente finalmente fue trasladado a la UCI de otra
institución, dejando el caso esencialmente sin resolver. Las
leyes de los estados de Nueva York y Nueva Jersey exigen
un “período de adaptación razonable” en los casos en que
la familia se oponga por motivos religiosos o morales.
Tales batallas legales no son infrecuentes, no ocurren solo en Nueva
York y Nueva Jersey, y pueden involucrar a otros grupos religiosos que no
están de acuerdo con el diagnóstico de muerte cerebral. Las creencias
budistas también representan un desafío para muchos practicantes que se
encuentran en estas situaciones; Recientemente, una familia budista
obtuvo una orden de restricción contra el Centro Médico Beth Israel
Deaconess en Massachusetts para evitar el retiro del soporte vital de su
pariente que había sido declarado con muerte cerebral. Debido al deterioro
de las extremidades del paciente, el hospital solicitó la interrupción del
soporte vital solicitando una orden judicial (394). Además de los desafíos
legales y religiosos, el potencial de donación de órganos también debe ser
considerado cuando se enfrenta a la decisión de admitir a un paciente en la
UCI, así como la decisión de retirar las terapias de soporte vital. Las
ramificaciones de estas decisiones van más allá de las prácticas locales.
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo especial
y políticas que afectan la vida de numerosos pacientes que esperan un
trasplante de órganos.
Reducción de la entrega de tratamiento no beneficioso
Equipos de Ética.
Recomendación:
● Sugerimos la participación temprana de especialistas en ética (dentro de las 24
horas posteriores a la identificación del conflicto potencial o real) para ayudar en los
conflictos asociados con el tratamiento no beneficioso (grado 2C).
Las consultas de ética se han sugerido como un medio para
resolver conflictos asociados con el tratamiento no beneficioso. Desde
la publicación de las pautas de consenso de la SCCM (357), la American
Thoracic Society (358) y la AMA (395), solo tres estudios aleatorios han
investigado el papel de estas consultas (396–398). El primer estudio, de
un solo centro, exploró el impacto de las consultas de ética en la UCI
en la reducción del número de tratamientos no beneficiosos para
pacientes que no podían sobrevivir hasta el alta hospitalaria (396). Los
investigadores aleatorizaron a 74 pacientes que tuvieron conflictos
basados en valores durante su tratamiento y encontraron que,
aunque no hubo diferencia en las tasas de mortalidad entre los
pacientes a los que se les ofrecieron consultas éticas y los que no, el
grupo de intervención tuvo menos días de hospitalización en la UCI y
cuidados de soporte vital. tratos. El segundo estudio, un estudio
multicéntrico, fue una réplica a mayor escala del primer estudio; Se
aleatorizaron 551 pacientes de siete hospitales de EE. UU. en los dos
grupos (397). Los investigadores demostraron una reducción
significativa en el número de días de hospitalización (–2,95 d;pags =
0,01), días UCI (–1,44 d; pags = 0,03) y días de ventilación (–1,7 d; pags
= 0,03) en el grupo de intervención, y la mayoría de los participantes
(87 %) involucrados en el proceso, incluidos los proveedores de
atención médica y los sustitutos de los pacientes, pensaron que las
consultas éticas fueron útiles para resolver sus conflictos. El tercer
estudio aleatorizado investigó el impacto de una intervención
proactiva por parte de un bioético en la reducción de la utilización de
los recursos de la UCI en una UCI médico/quirúrgica de un centro
terciario grande (398). Este estudio no logró demostrar ninguna
diferencia significativa en la duración del hospital, el número de
tratamientos no beneficiosos, la satisfacción del sustituto o los costos
hospitalarios, lo que contradice los dos estudios anteriores.
En un estudio multicéntrico, Gilmer et al (399) investigaron los
costos asociados con el tratamiento no beneficioso en la UCI y
encontraron una diferencia de costo promedio de $5246 por paciente.
Estimaron que en una UCI de 40 camas con la misma tasa de consulta,
una tasa de mortalidad del 60 % y ahorros de $5246 por paciente, los
costos del tratamiento se reducirían en $157 380 por año si se
retuviera la terapia no beneficiosa. Estos modestos ahorros fortalecen
aún más los hallazgos del estudio SUPPORT (365) y sugieren que los
conflictos que surgen de las discusiones sobre la futilidad que
conducen a costosas confrontaciones legales pueden anular los
ahorros potenciales en atención médica que se pretenden al aplicar
una política estricta de tratamiento no beneficioso. Otros autores han
estimado ahorros más sustanciales; Huynh et al (372) estimaron $2,6
millones en costos de tratamiento no beneficioso durante un estudio
de 3 meses en cinco UCI,
www.ccmjournal.org 1587
Nates et al.
Equipos de cuidados
paliativos. Recomendación:
● Aunque las consultas de medicina paliativa se han asociado
anteriormente con la reducción de los recursos de cuidados
intensivos, la evidencia más reciente no respalda una
recomendación, lo que enfatiza la necesidad de investigación
adicional de alta calidad sobre este tema (sin recomendación).
Un estudio reciente de dos cohortes retrospectivas investigó el
papel de las consultas de medicina paliativa en las designaciones de
no resucitar (DNR) y LOS de pacientes con enfermedad terminal en
una UCI médica. Hubo un aumento significativo en la utilización de
limitaciones de soporte vital con una tasa más alta de designaciones
de DNR en el grupo de intervención (86 % frente a 68 %) (400). Los
autores también encontraron una reducción en la LOS del hospital (
pags < 0.01) y LOS DE UCI (pags < 0,01). Por el contrario, el ensayo
controlado aleatorizado Educate, Nurture, Advise, Before Life Ends II
no mostró mejoras en los resultados (algunos de los síntomas, LOS y la
utilización de UCI o ED) después de las consultas de cuidados
paliativos (grupo de intervención); al mismo tiempo, aumentaron los
costos de manejo de estos pacientes (400). En una revisión sistemática,
Zimmermann et al (401) demostraron que después de una
intervención de cuidados paliativos, se observó una reducción de
costos en solo uno de siete estudios, una mejoría en la calidad de vida
en solo cuatro de 13 estudios y una mejoría en los síntomas en uno de
14. estudios. Los autores concluyeron que, debido a las deficiencias
metodológicas, se necesitan ensayos planificados más
cuidadosamente y que se necesitan intervenciones de cuidados
paliativos estandarizados y medidas específicas para esta población.
En un estudio de antes y después de una intervención de mejora
de la calidad de los cuidados paliativos realizada en una UCI de un solo
centro, Curtis et al (402) no encontraron cambios significativos en la
calidad de la muerte (desde la perspectiva de la familia) o la
satisfacción familiar. Además, Curtis et al (403), en un estudio
aleatorizado por conglomerados de una intervención multifacética en
12 hospitales con 2318 pacientes elegibles, no mostraron mejoría
después de la intervención en la percepción de la calidad de la muerte,
la estancia en la UCI antes de la muerte o el tiempo desde el ingreso
en la UCI hasta el retiro. de las terapias de soporte vital. Un subanálisis
de los datos recopilados entre 2003 y 2008 para ese estudio no mostró
cambios significativos a lo largo del tiempo, aunque identificó una
variación significativa entre hospitales en la prestación y las
calificaciones de los cuidados paliativos (404). Finalmente, puede ser
que estos servicios estuvieran subutilizados, como sugiere el editorial
de Truog (405);
La investigación sobre el uso de cuidados paliativos tempranos para
pacientes con afecciones complejas como el cáncer de pulmón metastásico
ha demostrado efectos beneficiosos, que incluyen mejoras en la calidad de
vida y el estado de ánimo y cuidados menos agresivos al final de la vida. En
un estudio aleatorizado de intervención de cuidados paliativos tempranos,
los pacientes en el grupo de intervención informaron mejores puntajes de
calidad de vida y menos depresión y tenían más documentación de
preferencias de reanimación y cuidados menos agresivos al final de la vida,
en comparación con el grupo de control (406). Sin embargo, el uso de la UCI
en los últimos días de vida continúa aumentando, como se demuestra en
múltiples informes en los Estados Unidos y Canadá (407–409).
1588 www.ccmjournal.org
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A pesar de los resultados contradictorios entre los estudios
retrospectivos/observacionales y de revisión sistemática/aleatorizados, los
expertos promulgan el uso de la implementación temprana y la integración
de los cuidados paliativos en el plan de atención del paciente (410).
Desafortunadamente, el valor poco claro de estas intervenciones en el
entorno de la UCI, los informes de mayores costos asociados con la
implementación de estos programas, la falta de conciencia pública
generalizada sobre los objetivos de los cuidados paliativos y la
implementación deficiente de la medicina paliativa en etapas tempranas o
incluso tardías de la enfermedad exige una investigación más enfocada
para responder a estas preguntas (400, 405, 410).
Posibilidad de que el tratamiento no beneficioso sea perjudicial
Aunque la discusión del daño potencial causado por el tratamiento no
beneficioso está más allá del alcance de este artículo, es importante
resaltar algunas de las preocupaciones actuales sobre la mala
asignación de los recursos de cuidados intensivos y llamar la atención
del público para una mayor discusión. Voces recientes han
cuestionado la entrega indiscriminada de tratamientos no benéficos
incluso en sistemas con recursos ilimitados (411). Algunos ejemplos de
tratamiento no ético incluyen la administración de tratamientos
menos efectivos a poblaciones de pacientes exigentes (p. ej.,
tratamientos de soporte vital agresivos al final de la vida) y el
suministro de antibióticos incluso cuando se consideran tratamientos
no beneficiosos, lo que podría conducir a la resistencia a los
antibióticos, por lo que es más difícil o imposible tratar a otras
poblaciones de pacientes que lo necesitan. Además, los individuos que
reciben tratamientos no beneficiosos también podrían verse afectados
negativamente; mientras gastan todos sus recursos económicos en
tratamientos costosos que no mejoran el resultado de su enfermedad,
podrían quedarse sin cobertura para dolencias tratables posteriores o
ver acortada su vida al optar por terapias agresivas propensas a más
complicaciones. En un estudio aleatorizado de pacientes con cáncer de
pulmón metastásico, Temel et al (412) compararon recientemente la
atención oncológica estándar integrada con cuidados paliativos
tempranos versus la atención oncológica estándar sola. Demostraron
que los pacientes que recibieron cuidados paliativos tempranos
usaron cuidados menos agresivos al final de la vida y, sin embargo,
vivieron más tiempo. Niederman y Berger (411) y otros consideran que
la entrega de un tratamiento no beneficioso no es solo una decisión
individual sino también un problema social.
Conflictos en la determinación del tratamiento no
beneficioso Recomendación:
● Sugerimos seguir las recomendaciones generales del Comité de
Ética de SCCM de 1997 para determinar cuándo los tratamientos
no son beneficiosos y para resolver conflictos al final de la vida
relacionados con la retención o el retiro del soporte vital. También
apoyamos el enfoque de proceso justo recomendado por el comité
del Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la AMA (sin calificar).
Ocasionalmente, los pacientes o sus familiares tienen puntos de vista
opuestos sobre la provisión o terminación de terapias de soporte vital.
Parece haber un creciente énfasis en la familia centrada
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

atención y un proceso compartido de toma de decisiones para
abordar la retención y el retiro de las terapias de soporte vital.
Este enfoque basado en el consenso podría reducir el tratamiento
potencialmente no beneficioso (355, 413, 414). En los casos en que
se presente conflicto entre los pacientes o sus familias y el equipo
de salud, ha cobrado fuerza la adopción del proceso justo
recomendado por el Consejo de Asuntos Éticos y Jurídicos de la
AMA. Este proceso ha sido adoptado por muchas instituciones e
incluso se ha incorporado a la ley en los estados de Texas y
California (217, 414, 415). Sin embargo, se han planteado
preocupaciones sobre la constitucionalidad de algunos de estos
procesos y siguen sin resolverse (416).
Direcciones futuras e investigación
Recomendaciones:
● Existe una preocupación creciente de que el tratamiento no beneficioso
afecte no solo a las personas que reciben estos tratamientos, sino
también al resto de la población. Proporcionar tratamientos no
beneficiosos reduce la disponibilidad de los mismos recursos en
situaciones, tratamientos o pacientes más apropiados y podría causar
daños no deseados y no reconocidos. El efecto de esta práctica tiene un
efecto desconocido en el sistema de salud en su conjunto, lo que lleva a
una necesidad urgente de comprender mejor el impacto de la mala
asignación de los recursos de atención crítica en el sistema de salud de
EE. UU. (sin calificar).
● Como resultado de las principales brechas de conocimiento
identificadas, sugerimos que se realicen más investigaciones sobre
todos los aspectos de la determinación y provisión del tratamiento no
beneficioso en la UCI (sin calificar).
La necesidad de orientación en la toma de decisiones para administrar o
retirar el soporte vital ha llevado al desarrollo de una multitud de
herramientas y guías. Recientemente, Giacomini et al (417) identificaron las
herramientas de decisión de soporte vital como un área importante de la
práctica y la investigación de cuidados intensivos. En su revisión de 49
publicaciones que abordan este problema, los investigadores evaluaron
críticamente lo que consideraron un cuerpo abundante de literatura que
informa sobre una amplia variedad de herramientas para ayudar en
diferentes aspectos de este proceso. Sin embargo, señalaron algunas de las
discrepancias de los diferentes documentos en sus posiciones sobre el
soporte vital clave, así como en su alcance y practicidad. Los investigadores
recomendaron que la investigación futura se centre en cómo interpretar y
aplicar estas herramientas, así como en su impacto en la calidad de la
atención al paciente y los resultados. Se ha informado que la reducción de
costos asociada con la reducción de la terapia no beneficiosa es modesta
(365, 399). Sin embargo, la rentabilidad de tales esfuerzos para reducir la
terapia no beneficiosa, incluida la ampliación de los equipos de cuidados
paliativos/de apoyo, aún está en debate.
RACIONAMIENTO
Al igual que con el tema del tratamiento no beneficioso, el racionamiento de la
atención médica se ha discutido extensamente en el pasado. El racionamiento ha
sido interpretado de varias maneras (362). Más recientemente, el Grupo de
Trabajo sobre Valores, Ética y Racionamiento en Cuidados Críticos
Medicina de Terapia Intensiva
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Artículo especial
lo definió como “la asignación de servicios de salud potencialmente
beneficiosos a algunas personas frente a una disponibilidad limitada
que necesariamente implica la retención de esos servicios a otras
personas” (158). La definición se puede personalizar según el servicio
específico racionado. Por ejemplo, el racionamiento de la atención de
enfermería se ha definido como “la retención o el incumplimiento de
las tareas de enfermería necesarias debido a la falta de tiempo, nivel
de personal y/o combinación de habilidades” (107).
A medida que cambia el sistema de salud de EE. UU. y aumentan los costos
de atención crítica (418), se ha vuelto a intensificar la atención a este viejo
problema. Un estudio reciente de Ward et al (419) examinó las percepciones de
los directores de enfermería y médicos con respecto al uso de recursos y las
limitaciones en 447 EE. UU. hospitales con UCI. Sus resultados indicaron que las
enfermeras tienen un papel más importante que los médicos en el manejo de los
costos de la UCI; El 91 % de los directores de enfermería frente al 38 % de los
directores médicos recibieron comentarios sobre los gastos, y los directores de
enfermería desempeñaron un papel más importante en las decisiones
presupuestarias de la UCI. Curiosamente, muchos de los que respondieron
estuvieron de acuerdo en que en sus unidades se estaba brindando “demasiada”
atención (atención excesiva para algunos pacientes); para esta pregunta, el 46%
de los directores médicos y el 39% de los directores de enfermería eligieron las
respuestas "a veces" (25-75% de las veces) o "frecuentemente" (> 75% de las
veces). Por el contrario, solo el 7% de los directores de enfermería y médicos
pensaban que los pacientes recibían “muy pocos” recursos a veces o con
frecuencia. La presión adicional de la disminución de la fuerza laboral de médicos
ha dado lugar a nuevos modelos de cobertura, incluida la telemedicina, el uso de
enfermeras practicantes y asistentes médicos y hospitalistas, que tienen el
potencial de mejorar la utilización de los recursos (418).
Impacto del racionamiento en los resultados de la UCI
Aunque los estudios anteriores no lograron demostrar una diferencia en los
resultados entre los admitidos en la UCI y los que se les negó el ingreso en la UCI
(395), muchos estudios posteriores indican lo contrario. Sinuff et al (158)
encontraron que la tasa de mortalidad era más alta para los pacientes a los que
se les negó el ingreso en la UCI que para los pacientes ingresados en la UCI (OR,
3,04; IC del 95 %, 1,49–6,17). En su revisión sistemática, encontraron que la edad,
la gravedad de la enfermedad y el diagnóstico médico se utilizaron para clasificar
a los pacientes y rechazarlos en momentos de escasez de camas en la UCI.
Durante la escasez de camas, los admitidos en la UCI estaban más enfermos,
fueron admitidos con menos frecuencia para el control y tuvieron estadías más
cortas en la UCI que durante los momentos de mayor disponibilidad de camas. En
la práctica, los intensivistas tomaron la mayoría de las decisiones de selección y
racionamiento. Los autores afirmaron que la importancia relativa de los factores
utilizados para la clasificación (p. ej., edad, gravedad de la enfermedad y
diagnóstico médico) era incierta. Los datos no fueron suficientes para
proporcionar recomendaciones u orientación claras para el racionamiento en
base a esta revisión sistemática.
Simchen et al (126) también mostraron en un estudio de prevalencia
una mejora en la supervivencia entre los ingresados en la UCI, pero solo
en los primeros 3 días después del deterioro y después de ajustar por edad
y gravedad de la enfermedad. Llegaron a la conclusión de que había una
ventana de oportunidad crítica que podría utilizarse para aumentar la
rotación de pacientes en las UCI bajo restricciones económicas o con
escasez de camas. Vanhecke et al (420) mostraron que de 1302 pacientes
derivados a la UCI, 353 (27%) no fueron admitidos, principalmente porque
estaban "demasiado bien" para beneficiarse. Entre
www.ccmjournal.org 1589
Nates et al.
los pacientes que no fueron admitidos, los que fallecieron dentro de los 6
meses se caracterizaron por una mayor edad, enfermedades más graves,
mayor probabilidad de estar inscritos en hospicio en el momento de la
evaluación y más probabilidades de rechazar la atención que los que aún
vivían a los 6 meses . Entre los 324 pacientes analizados, el 9% de los
pacientes considerados “demasiado bien” para beneficiarse de los servicios
de cuidados intensivos se deterioraron y requirieron ingreso dentro de las
48 horas, y tuvieron una tasa de mortalidad del 36% a los 6 meses. Otro
estudio realizado por Simchen et al (421) mostró que solo un pequeño
porcentaje de pacientes elegibles para atención en la UCI en realidad
fueron admitidos en la unidad; de 44.000 pacientes examinados, 749
pacientes (1,7 %) cumplieron con los criterios predeterminados de admisión
en la UCI, pero solo el 13 % de estos pacientes fueron admitidos. La
mayoría de los pacientes (55%) estaban ingresados en salas generales,
Edbrooke et al (422) han sugerido que las terapias de
cuidados intensivos son tan efectivas como las terapias
consideradas “esenciales”; sin embargo, lamentaron que por
considerar costosa la atención en la UCI, esto llevó a una
restricción irrazonable en la disponibilidad de estos recursos.
En su estudio multicéntrico y multinacional que abarcó 11
hospitales en siete países europeos, encontraron un riesgo de
mortalidad relativa general entre los pacientes clasificados en
la UCI de 0,70 (IC 95 %, 0,52–0,94) a los 28 días. A medida que
aumentó la mortalidad prevista de los pacientes, disminuyó el
RR de ingreso en la UCI, con un RR de 0,55 (IC 95 %, 0,37–0,83)
en pacientes con una mortalidad prevista superior al 40 %. La
diferencia media estimada en el costo total por estadía
hospitalaria entre los pacientes aceptados y no aceptados en
la UCI fue de $6156 (IC 95 %, $5028–7283),
Los datos del estudio Rationing of Nursing Care in Switzerland han
mostrado un empeoramiento en todas las variables estudiadas
durante el racionamiento (107). Schubert et al (107) exploraron la
asociación entre el racionamiento implícito de la atención de
enfermería y los resultados de seis pacientes seleccionados en un
estudio transversal de pacientes y enfermeras en ocho hospitales de
cuidados intensivos. Utilizaron un instrumento validado que incluye 20
ítems, el Basel Extent of Rationing of Nursing Care (BERNCA). Durante
el racionamiento implícito (combinación de bajos recursos de
enfermería, alta carga de trabajo de las enfermeras y mayor
complejidad del paciente y necesidades de atención), se encontraron
resultados significativamente peores para la satisfacción del paciente,
errores de medicación informados por las enfermeras (OR ajustado,
1,68; IC del 95 %, 1,17–2,41). ), caídas de pacientes (OR ajustada, 2,81;
IC 95 %, 1,65–4,78), infecciones nosocomiales (OR ajustada, 1,61; IC 95
%, 1,03–2,51),
1.04–1.17) (105).
En 2012, los mismos investigadores informaron sobre el impacto del
racionamiento de la atención de enfermería en la mortalidad de los pacientes
hospitalizados (106). En este estudio correlacional transversal, encontraron que
los pacientes tenían un 51 % más de probabilidades de morir en los hospitales
con el nivel de racionamiento más alto (en términos de la relación paciente-
enfermera medida con la herramienta BERNCA) en comparación con los otros
centros estudiados (OR ajustada, 1,51; IC 95 %, 1,34–1,70). Pacientes tratados en
hospitales con un entorno de trabajo de enfermería de mayor calidad (medido
con el índice de entorno de trabajo de enfermería revisado,
1590 www.ccmjournal.org
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una herramienta validada con 51 ítems) tuvo un riesgo de muerte
significativamente menor (OR ajustado, 0,8; IC 95 %, 0,67–0,97); por el contrario,
los pacientes tratados en hospitales con una proporción alta de pacientes por
enfermera de 10:1 tenían un riesgo de muerte 37 % mayor (OR ajustada, 1,37; IC
95 %, 1,24–1,52).
Otros estudios han examinado la ocupación de camas y el riesgo de
mortalidad. También se han planteado preocupaciones sobre la dotación de
personal debido al aumento significativo de la mortalidad observado durante las
tasas más altas de ocupación de camas en los hospitales daneses entre 1995 y
2012 (109). Madsen et al (109) encontraron un aumento general del riesgo de
mortalidad del 1,2 % por cada 10 % adicional de tasa de ocupación de camas, con
aumentos significativos tanto en las tasas de mortalidad intrahospitalaria como a
los 30 días. Gabler et al (168) también informaron esta asociación en UCI
sobrecargadas.
Sistemas de Racionamiento de Cuidados
Críticos Recomendación:
● Sugerimos adherirse a las recomendaciones del Comité de
Ética de la SCCM, el Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la
Asociación Médica Estadounidense y el Grupo de Trabajo de
Bioética de la Sociedad Torácica Estadounidense para la
asignación ética de recursos médicos escasos hasta que se
actualicen o se basen en evidencia apropiada. los marcos
operativos están disponibles (sin calificar).
Como se describe en Consideraciones Generales sección,
Consideraciones generales (triaje), en una declaración de consenso
publicada en 1994, el Comité de Ética de la SCCM abordó la distribución de
recursos escasos durante el proceso de triaje de pacientes críticos (129).
Además de los elementos importantes a considerar durante el triaje, el
comité destacó la necesidad de que se derive un beneficio de la admisión
en la UCI. En otras palabras, el comité consideró que la provisión de estos
recursos debe estar vinculada con la probabilidad de beneficio. Los
principios fundamentales propuestos por el comité incluyeron 1) “los
proveedores deben abogar por los pacientes”; 2) “los miembros del equipo
del proveedor deben colaborar”; 3) “la atención debe ser restringida en un
sistema equitativo”; 4) “las decisiones de brindar atención deben basarse en
el beneficio esperado”; 5) “se deben planificar mecanismos de cuidado
alternativo”; 6) “se deben escribir políticas explícitas”; 7) “es necesaria la
notificación pública previa”. El Comité de Ética recomendó claramente no
admitir a pacientes con un resultado probablemente deficiente y afirmó
que “los pacientes de los que no se espera que se beneficien de los
cuidados intensivos, como aquellos con enfermedades inminentemente
fatales o pérdida del conocimiento permanente, no deben ingresar en la
UCI”.
El comité del Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la AMA
también ha abordado algunas de las consideraciones éticas requeridas
para la asignación de recursos médicos escasos (395). En la
declaración de 1995, el Consejo propuso varios elementos importantes
a tener en cuenta durante la asignación de recursos escasos; entre
ellos: “1) la probabilidad de beneficio para el paciente, 2) el impacto del
tratamiento en la mejora de la calidad de vida del paciente, 3) la
duración del beneficio, 4) la urgencia de la condición del paciente (es
decir, qué tan cerca está el paciente es hasta la muerte), y en algunos
casos, 5) la cantidad de recursos necesarios para el éxito del
tratamiento.”
Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8

En 1997, un grupo de trabajo multidisciplinario de bioética de la
American Thoracic Society (ATS) publicó una declaración de
asesoramiento extensa y detallada sobre la asignación justa de los
recursos de cuidados intensivos (358). El Grupo de Trabajo ATS
propuso cinco principios y 12 declaraciones de posición con respecto a
la asignación justa de recursos. Entre los principios, el grupo sostuvo
que: 1) “La atención en la UCI, cuando sea médicamente adecuada, es
un componente esencial de un paquete básico de servicios de salud
que debe estar disponible para todos”; y 2) “El deber de los
proveedores de atención médica de beneficiar a un paciente individual
tiene límites cuando hacerlo compromete injustamente la
disponibilidad de los recursos que otros necesitan”. Entre las
declaraciones de posición, el grupo afirmó que: “el acceso a la
atención de la UCI requiere que los pacientes tengan suficiente
necesidad médica”; “siempre que sea factible, los pacientes deben dar
su consentimiento informado para el inicio y la continuación de la
atención en la UCI”; “cuando la demanda de camas de UCI excede la
oferta, los pacientes médicamente apropiados deben ser admitidos
por orden de llegada”; “el acceso a la atención en la UCI
marginalmente beneficiosa... puede estar restringido sobre la base de
su beneficio limitado en relación con el costo”; “antes de que las
instituciones de atención médica limiten el acceso a la atención de la
UCI sobre la base de un beneficio limitado en relación con el costo, se
deben cumplir los requisitos previos para el uso eficiente de los
recursos de atención médica, la redistribución justa de los ahorros y la
divulgación pública”; “las instituciones de atención de la salud y sus
proveedores deben garantizar la disponibilidad de camas de UCI
ajustando el suministro a las necesidades médicas”;
Las recomendaciones del Grupo de trabajo de la ATS mencionan el principio de ingreso en la UCI por orden de
llegada, mientras que las recomendaciones del Comité de ética de la SCCM indican que se debe considerar el
beneficio para el paciente. Sin embargo, en la recomendación más reciente de los participantes en el proceso de
consenso del estudio Eldicus (186), el 100 % de los encuestados afirmó que las decisiones no deben tomarse por
orden de llegada. Además, a pesar del hecho de que la mayoría de los participantes representados ejercían en UCI
donde a los pacientes a menudo se les tenía que negar el ingreso en la UCI, estuvieron de acuerdo en que a los
pacientes se les debe negar el ingreso en la UCI solo cuando la probabilidad de supervivencia era extremadamente
baja: los niveles de acuerdo para rechazar la admisión eran del 48% si la probabilidad de supervivencia era menor o
igual al 1% (uno en 100); el 65 % si la probabilidad de supervivencia era inferior o igual al 0,2 % (uno en 500); y el 77%
si la probabilidad de supervivencia era menor o igual al 0,1% (uno en 1.000). Parece haber un alejamiento de las
obligaciones con los pacientes que ya están hospitalizados, tal vez debido a las recientes pandemias/desastres y la
planificación resultante, y más énfasis en la edad. Hubo un 100 % de consenso en que “la edad nunca debe ser el
único factor determinante en las decisiones de triaje” y “el estado fisiológico es más importante que la edad
cronológica en las decisiones de triaje”. A pesar de estos principios, durante epidemias o desastres masivos, cuando el
beneficio es aún más difícil de determinar, es posible que se deba utilizar un enfoque de orden de llegada. quizás
debido a las recientes pandemias/desastres y la planificación resultante, y más énfasis en la edad. Hubo un 100 % de
consenso en que “la edad nunca debe ser el único factor determinante en las decisiones de triaje” y “el estado
fisiológico es más importante que la edad cronológica en las decisiones de triaje”. A pesar de estos principios, durante
epidemias o desastres masivos, cuando el beneficio es aún más difícil de determinar, es posible que se deba utilizar
un enfoque de orden de llegada. quizás debido a las recientes pandemias/desastres y la planificación resultante, y
más énfasis en la edad. Hubo un 100 % de consenso en que “la edad nunca debe ser el único factor determinante en
las decisiones de triaje” y “el estado fisiológico es más importante que la edad cronológica en las decisiones de triaje”.
A pesar de estos principios, durante epidemias o desastres masivos, cuando el beneficio es aún más difícil de
determinar, es posible que se deba utilizar un enfoque de orden de llegada.
Truog et al (423) proporcionaron un marco taxonómico de
racionamiento en cuidados críticos para un mayor desarrollo a través
de evidencia empírica y análisis ético. dividieron el racionamiento
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decisiones en tres categorías principales: decisiones tomadas sobre la base
de restricciones externas, aquellas tomadas sobre la base de guías clínicas y
aquellas tomadas sobre la base del juicio clínico. Hurst y Danis (424)
avanzaron aún más en este marco al dividir el juicio clínico en tres
categorías: decisiones tomadas sobre la base del triaje (p. ej., tiempo
limitado, camas limitadas y personal limitado), aquellas tomadas sobre la
base de recursos fijos (p. ej., suministros de sangre insuficientes), y los
realizados sobre la base de la opinión del médico (p. ej., evaluación del
beneficio o costo individual). Los autores también esbozaron una propuesta
para aplicar el marco de racionamiento propuesto. En un enfoque
innovador para obtener una mejor comprensión de este complejo
problema, Strosberg (425) ha experimentado recientemente con
simulaciones, incluyendo el juego de roles e incorporando la perspectiva de
la teoría organizacional. Sin embargo, a pesar de nuestras crecientes
preocupaciones sobre el racionamiento durante más de dos décadas (426,
427), hasta la fecha, no existen pautas prácticas o consistentes para asignar
sistemáticamente los escasos recursos de cuidados intensivos (423).
Direcciones futuras e investigación
Recomendación:
● Se necesita más investigación sobre todos los aspectos del racionamiento de los
recursos de atención crítica para reducir las brechas actuales en la asignación de
recursos escasos (sin calificar).
Cook y Giacomini (428) han sugerido que investigar el racionamiento es
fundamental para comprender la práctica de la medicina a medida que nos
acercamos al nuevo milenio. A medida que nuestra comprensión continúa
mejorando con el creciente cuerpo de conocimientos en esta área, se debe
tener en cuenta el papel limitado que desempeñan los médicos de cabecera
y los directores de la UCI en la gestión de los recursos de la UCI (419).
Algunas intervenciones clínicas junto a la cama, como la identificación de
aquellos al final de la vida con la intención de reducir la LOS y los costos, no
parecen corresponder con ahorros de costos significativos (373). Algunos
han sugerido que un mejor enfoque puede ser mejorar la eficiencia en los
entornos de la UCI aumentando nuestra confianza en la tecnología de la
información y aumentando el papel de la telemedicina en la prestación de
cuidados intensivos, pero se necesitan estudios para respaldar estas
afirmaciones (429–432). Se ha informado que las experiencias recientes de
varios sistemas de atención médica que utilizan "tele-UCI" son positivas
(433); sin embargo, en un estudio que incluyó a más de 4000 pacientes,
Thomas et al (434) no pudieron demostrar un impacto significativo de los
sistemas electrónicos de la UCI en la LOS o en las tasas de mortalidad
hospitalaria o de la UCI. Todavía es demasiado pronto para comprender
completamente los aspectos multidimensionales y el impacto del uso de
esta tecnología en la prestación de servicios de cuidados intensivos, y el
tema requiere más estudio (430).
La mala utilización de recursos escasos o costosos sigue siendo un
problema importante presente y futuro que debe abordarse. Debemos
educar a los médicos de atención primaria, cardiólogos, neumólogos,
hematólogos, oncólogos y otros médicos para hablar con sus
pacientes con enfermedades graves y determinar los deseos reales de
los pacientes. Se debe proporcionar a los pacientes una adecuada
planificación anticipada de la atención (un proceso a través del cual los
pacientes, en consulta con sus familiares y médicos, toman decisiones
individuales con respecto a su situación actual y futura).
www.ccmjournal.org 1591
Nates et al.
tratamientos médicos futuros) (435), incluidas discusiones sobre
probabilidades realistas de curación, beneficios de las intervenciones,
probabilidades de morir a pesar de las intervenciones, hospicio y otras
opciones (436, 437).
Debemos encontrar alternativas adecuadas y aceptables a la UCI
para atender a los pacientes moribundos. Debemos reexaminar
prácticas como 1) admitir pacientes en la UCI porque los médicos u
hospitalistas que atienden a la sala se sienten "incómodos al atender
al paciente en la sala", 2) colocar a los pacientes moribundos o
moribundos en soporte vital simplemente para prolongar la vida en la
UCI bajo el argumento de “hacerlo todo”, pero en el proceso
aumentando el sufrimiento de los pacientes y sus familias sin ningún
beneficio claro, y 3) obtener el consentimiento general al ingresar a la
UCI para recibir una serie de intervenciones de soporte vital, que
algunos pacientes probablemente no aceptarían si estuvieran
completamente informados sobre cada intervención y otras
alternativas como el final de la vida o los cuidados paliativos (438).
CONCLUSIÓN
Si bien se trata de guías administrativas, los temas abordados abarcan
aspectos éticos y médico-legales complejos de la atención al paciente
que inciden en la práctica clínica diaria. Una cantidad limitada de
evidencia de alta calidad dificultó la respuesta a todas las preguntas
planteadas en relación con el ADT en la UCI y otros procesos. Después
de un arduo proceso de evaluación de la literatura y generación de
recomendaciones, es seguro que se necesita una investigación
exhaustiva para abordar muchos dilemas específicos en todos los
niveles. A pesar de estas limitaciones, los miembros del Grupo de
trabajo creen que estas recomendaciones brindan un marco integral
para guiar a los profesionales en la toma de decisiones informadas
durante el proceso ADT, así como para resolver problemas de
racionamiento y tratamiento no beneficioso.
La decisión de ingresar en la UCI puede ser muy fácil cuando los
recursos son abundantes o muy difícil cuando es limitado. La escasez de
recursos puede amenazar o impedir la asignación de servicios de atención
crítica a los pacientes; el mal uso de estos recursos puede agravar el
problema. La UCI debe reservarse para pacientes en estado crítico que
requieren terapias de soporte vital de un equipo capacitado de
proveedores de atención médica; sin embargo, no podemos ignorar
nuestra responsabilidad fuera de los límites de estas unidades.
Necesitamos seguir desarrollando estrategias preventivas para reducir la
carga de enfermedades críticas, educar a nuestros colegas de atención no
crítica sobre estas intervenciones y mejorar nuestro alcance, desarrollando
sistemas de identificación e intervención tempranas.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Nos gustaría agradecer a la Sra. Sunita Patterson por su ayuda en
la preparación del artículo. También nos gustaría agradecer a los
miembros de todos los grupos de trabajo anteriores de admisión,
alta y triaje por sus contribuciones preliminares (Apéndice 6,
Contenido digital complementario 6, http://links.lww.com/CCM/
B905).
Los miembros del Grupo de Trabajo reconocen las limitaciones
de estas directrices. Como resultado de la gran cantidad de
información médica y de gestión de la salud a considerar,
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tiene que usar su propio juicio sobre la mejor manera de aplicar nuestras
sugerencias y recomendaciones. Por lo tanto, ni la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos ni los autores de este documento asumen
responsabilidad por cualquier daño a las personas como resultado del uso
de esta guía.
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Agosto 2016 • Volumen 44 • Número 8