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Tumores óseos malignos en la infancia

Dr.Diego Contreras Salazar


Residente Traumatología y Ortopedia
Segundo año
INTRODUCCIÓN:
• Tumores óseos malignos son
aproximadamente el 3% de tumores malignos
en niños y adolescentes
• Osteosarcoma y Sarcoma de Ewing son los más
comunes (94%).
• Subdiagnosticados

Twana et al, Pediatric Malignant Bone Tumors: A Review and


Update on Current Challenges, and Emerging Drug Targets, Curr
Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016
Osteosarcoma
Incidencia y epidemiología
• Osteosarcoma primario es el tumor óseo maligno más
frecuente en niños y adolescentes
• Incidencia aproximada de 1-3/ 1 millón de habitantes.
• 1-3% son secundarios, asociados a radiación o QMT
previa
• Incidencia bimodal.
• Principalmente en adolescentes y adultos jóvenes (20
años), asociados a etapa de rápido crecimiento.
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Challenges, and Emerging Drug Targets, Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016.
-MINSAL, Guía clínica osteosarcoma en personas de 15 años y más, Minsal 2013
Factores de riesgo
• Síndrome de Li Fraumeni
• Retinoblastoma bilateral
• Síndrome de Rothmund
• Radiación ionizante previa y quimioterapia
previa (9 X).
• Defectos preexistentes (Paget)
• Estatura, sexo femenino se asocian, siendo
hallazgos controversiales.
• Gen de retinoblastoma RB1.
• Cáncer previo en la infancia. -Twana et al, Pediatric Malignant Bone Tumors: A Review and
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-Kevin B Jones,Musculoskeletal Oncology, OKU 10, 2011 American
Academy of Orthopaedic Surgeons
Clínica osteosarcoma
• Dolor. (progresivo, impide vida
diaria, despierta al paciente)
• Fiebre
• Masa palpable.
• Fractura en hueso patológico

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-Kevin B Jones,Musculoskeletal Oncology, OKU 10, 2011
American Academy of Orthopaedic Surgeons
Clínica osteosarcoma
• En cualquier hueso, principalmente
metáfisis de huesos largos. (Fémur distal >
Tibia proximal>Húmero proximal).
• 15% con evidencia de metastasis al
diagnóstico
• Multifocal extremadamente raro.

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Imágenes
• Radiografía
– Lesión blástica y destructiva
– Reacción cortical en patrón
de “rayo de sol”
– Triángulo de codman.

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-Kevin B Jones,Musculoskeletal Oncology, OKU 10, 2011 American Academy
of Orthopaedic Surgeons
Imágenes
• TAC sin contraste
– Importante para la detección de
metástasis.
• Cintigrafía ósea
• Resonancia magnética
– Delimita extensión tumoral
– Compromiso PB
– Metástasis a distancia
– Ideal para evaluar abordaje para futura
biopsia. -Twana et al, Pediatric Malignant Bone Tumors: A Review and Update on Current
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Laboratorio
– Generalmente normal
– Fosfatasas alcalinas hasta 3 veces
el valor normal (mientras más
elevadas sugieren mayor
actividad tumoral)
– LDH

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Biopsia
– Abierta o biopsia core
– Realizar en un sitio donde pueda resecarse de forma completa en un tiempo
– No comprometer otros compartimentos por riesgo de siembra.
– Complicaciones
• Sub diagnóstico, hematoma, infección y fractura.

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Histología
– Células de origen mesenquimático
caracterizadas por producción anormal de
osteoide.
– Núcleos grandes en relación al citoplasma
– Inmunohistoquímica y citogenética con rol
limitado y marcadores son inespecíficos.
– Histología post cx:
• Evaluar respuesta a tumor de QMT
preoperatoria.
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Clasificación

Osteosarcoma

Central
De superficie
(intramedular)

Parostal de bajo De superficie De célula


Perióstico Osteoblástico Condroblástico Anaplásico Telangiectásico Otros
grado de alto grado pequeña

M.J. Klein,G.P. Siegal. Osteosrcoma. Anatomic and


Histologic Variants, Am J Clin Pathol 2006
H.T. Ta,C.R. Dass,P.F.M. Choong,D.E. Dunstan,
Osteosarcoma treatment: state of the art, Cancer
Metastasis 2009.
Factores pronósticos
– En mejoría.
– Sobrevida a 5 años en buenos respondedores es del
75-80%.
– Factor pronóstico independiente más importante:
Respuesta a QMT neoadyuvante.
• Mala respuesta aumenta mortalidad 2.4 veces.

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Factores pronósticos
• Mal pronóstico:
1. Tamaño del tumor.
2. Márgenes inadecuados
3. Menor de 14 años.
4. Sexo masculino.
5. Fosfatasas alcalinas elevadas.
6. Recurrencia local
7. Glicoproteína P presente.
8. Tumor en esqueleto axial
9. Pacientes con metástasis al momento del dg.
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Tratamiento.
• Previo a la era de la QMT: Amputación.
• Cirugía sola: 50% metástasis a los 6 meses, 80% al año ->
Sobrevida 15-20%.
• 70`s: Se introduce quimioterapia como adyuvante seguido de
biopsia previo a la cx definitiva.

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Academy of Orthopaedic Surgeons
Tratamiento.
• Ensayo clínico randomizado.
• QMT neoadyuvante + Cx VS Cirugía.
• Sobrevida 61% vs 11% a los 6 años.

• Protocolo stándard:
1. Metrotrexato + doxirrubicina y
cisplatino x 10 semanas
2. Semana 11: Cx resección local.
3. QMT hasta la semana 17.
Tratamiento.
• “El desafío” :
– Resección y o cx reconstructiva en esqueleto en crecimiento
• “Probable resultado”:
– Anormalidad de la marcha y asimetría de extremidades.
• “El objetivo”
– Resección con márgenes adecuados manteniendo la funcionalidad.

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Tratamiento.
• Depende de la localización,
paciente, presencia de metástasis,
compromiso neurovascular, etc.
• Amputación: Casos Aislados.
• Reemplazos protésicos.
• Plastía rotacional.

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Tratamiento
• Técnica quirúrgica:
– Resección en bloque del tumor y la cicatriz de la biopsia previa
– Margen de tejido normal >1cm o al menos una barrera anatómica
(fascia, perineuro, adventicia, periostio)
– Sustitución protésica o injerto
– Compromiso de estructuras vitales : Amputación o desarticulación.

MINSAL, Guía clínica osteosarcoma en personas de 15 años y


más, Minsal 2013
Tratamiento enfermedad recurrente y o metastásica

• 20% de los pacientes tratados recaen. 80% los 2 primeros años


• Pocas alternativas efectivas.
• Mayoría de pacientes con enfermedad recurrente
independiente del tratamiento recae.
• Predictores de sobrevida: Tiempo de la primera recurrencia,
carga de enfermedad, remisión completa post resección.
• Ifosfamida sola o con etoposide se recomiendan como terapia
actual.
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Complicaciones de la terapia y efectos tardíos.
• Toxicidad aguda o crónica secundaria a quimioterapia: Alopecia
, mielosupresión, náuseas y vómitos..
• Efectos tardíos: Toxicidad cardiaca, nefrotoxicidad aguda y o
crónica, neurotoxicacidad, hipoascusa severa, infertilidad,
neoplasisas malignas secundarias.

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Objetivos emergentes y agentes terapéuticos en el
tratamiento del OS
• Inmunoamoduladores: Activan monocitos y macrófagos,
siendo “tumoricida”.
– Aumenta la sobrevida general a 6 años de 70-78%
• Anticuerpos monoclonales contra antígenos de osteosarcoma.

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Tratamiento
3 Ciclos de QT TC de tórax
RM del hueso
cada 21-28
comprometido TC de cerebro
días.

Inicio de
Cirugía radical
rehabilitación 3 Ciclos de QT
o conservadora
inmediata

Reevaluación y
seguimiento
MINSAL, Guía clínica osteosarcoma en personas de 15 años y
más, Minsal 2013
MINSAL, Guía clínica osteosarcoma en personas de 15 años y
más, Minsal 2013
Sarcoma de Ewing
• 2º tumor primario
óseo y de partes
blandas más frecuente
en niños y
adolescentes.
• Incidencia 2.5-3 casos
por millón anual
• Adolescentes hasta
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adulto joven. Update on Current Challenges, and Emerging Drug Targets, Curr
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Clínica
• Dolor.
• Síntomas constitucionales.
• Ubicación : Huesos largos >Pelvis>
Pared Torácica > Columna.
• Unión metafisiodiafisiaria de huesos
largos.
• 20% en tejidos blandos.
• Síntomas neurológicos por
compresión.
• Retención urinaria, lesión de nervio
ciático.
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Factores de riesgo
• Raza: Caucásicos.
• Alteraciones genéticas: Trascolación del gen EWSR1 del
cromosoma 22.
• Polimorfismos en cromosoma 1 y 10 más frecuentemente en
caucásicos.

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Surgeons
Imágenes
• Rx: Patrón osteolítico en
tela de cebolla.
• Fibras de sharpey
• R.M: estudio de extensión
tumoral.
• TAC: Estudio de metástasis

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Imágenes:
• RNM
Laboratorio y biopsia
• Anemia
• LDH elevada es frecuente; se
asocia con alta carga tumoral.
• Biopsia core o abierta
• Enviar muestra a citogenética o
FISH
• Biopsia de médula ósea
bilateral y aspiracion para
completar etapificación. -Twana et al, Pediatric Malignant Bone Tumors: A Review and Update on
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Histología e inmunohistoquímica.
• Se caraceteriza por ser pobremente
diferenciado.
• Derivado de células mesenquimales.
• Sarcoma de ewing óseo se caracteriza por
marcadores como CD99, FLI1m BSE.

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Factores pronósticos
• Metástasis al diagnóstico.
PRONOSTICO
• Tumor >8cms 5 años sobrevida 65-85% Enf
• localizadas
Volumen >100 cm3 25-40% Enf
• metastasicas
LDH elevada
10 años sobrevida 60% Enf localizadas
• Anemia 30% Enf metastasicas

• Hipoalbuminemia
• Edad mayor (14-24 años)
• Localización en esqueleto
axial.
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Tratamiento
• 70`s: Control local con Tratamiento Sobrevida 5 años
Localizado pequeño + 80%
radioterapia reseccion completa
– 95% de mortalidad por
Localizado pequeño + 70%
metástasis posteriores. reseccion Incompleta
– Esto demostró que la mayoría
tiene micrometástasis. Localizado Grande + 60%
• Quimioterapia combinada es reseccion completa
el pilar fundamental de la
Metastasis 30%
terapia actual
– 85% de supervivencia global a 5
años para pacientes con
enfermedad localizada en la
presentación.
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Tratamiento
• QMT: Terapia combinada, alternando una dosis cada 2 semanas, para
completar 14-17 ciclos.
• Qx: Resección + reconstrucción con márgenes aceptables.
• Radioterapia: Como único tratamiento, mayor tasa de falla local.
– Sarcomas secundarios 4-30% de sitios irradiados.
– Actualmente se reserva solo para SE con márgenes positivos o tumores
irresecables.
– 60 Gy fraccionados en 6 semanas
– Toxicidad: dermatitis, fatiga, náuseas, fracturas, detención del crecimiento,
rigidez, neoplasias secundarias. -Twana et al, Pediatric Malignant Bone Tumors: A Review and Update on
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SE recurrente y metastásico
• Tiempo de recaída post tratamiento y ubicación de la recaída
son los factores pronósticos más importantes.
• Pacientes que recurren a más de 2 años post diagnóstico inicial
tienen mejor sobrevida libre de enfermedad vs los que
recurren de forma temprana.

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Complicaciones y efectos tardíos.
• Insuficiencia cardiaca, infertilidad en hombres, menopausia
precoz, tumores secundarios malignos.
• Leucemia mieloide aguda y displásica
• Sarcoma en lugares irradiados previamente.

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Para llevar a casa
• Esencial la sospecha y diagnóstico precoz, acompañado del
estudio adecuado.
– Imágenes.
– Laboratorio.
– Descartar metástasis.
• Estudio y tratamiento multidisciplinario.
• Acompañamiento al paciente y su familia es fundamental.
Tumores óseos malignos en la infancia

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