tamente el canal anal y contribuye, junto
ENFERMEDADES RECTOANALES
BENIGNAS
M. Mínguez Pérez, F. Mora Miguel, V. Sanchiz Soler y A. Benages Martínez
Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Hospital Universitat de València.
Introducción
La patología benigna de la región rectoa-
nal engloba a una serie de enfermedades
de muy diversa índole y que por defini-
ción excluye la patología tumoral; este gru-
po heterogéneo de enfermedades, en con-
junto, presenta una elevada prevalencia
entre la población general y su sintoma-
tología está, generalmente, circunscrita a
la región rectoanal creando, en ocasiones,
verdaderos problemas diagnósticos y te-
rapéuticos con repercusión psicológica im-
portante. Dado lo heterogéneo de esta
patología no puede ofrecerse una clasifi-
cación general etiológica ni patogénica,
por lo que para su estudio se ha dividido
en los siguientes apartados: hemorroides,
fisura anal, prurito anal, abcesos ano-rec-
tales, fístulas anorrectales, enfermedades
de transmisión sexual y trastornos del sue-
lo pélvico.
Hemorroides1,2
Concepto y clasificación
Las hemorroides son estructuras fisiológi-
cas constituidas por plexos vasculares ar-
teriovenosos que forman un almohadilla-
do a lo largo del canal anal. La enfermedad
hemorroidal se define como una serie de
síntomas y signos (dolor, prurito, prolap-
so, sangrado, etc.) atribuibles al tejido he-
morroidal, generalmente secundarios a al-
teraciones estructurales de éste (dilatación
e ingurgitación) y/o de los tejidos de sos-
tén. Se estima que alrededor del 50%-75%
de la población general en el mundo oc-
cidental presenta en algún momento de
sus vidas patología hemorroidal.
Según la localización, clasificamos las he-
morroides en internas y externas (fig. 1).
Las hemorroides internas se sitúan por
arriba de la línea dentada y están cubier-
tas por mucosa rectal (pobre en termina-
Medicine 2000; 8(7): 344-353
344
ciones nerviosas sensitivas) y mucosa de
transición (rica en terminaciones nervio-
sas), mientras que las hemorroides exter-
nas se ubican por debajo de la línea pec-
tínea y están recubiertas por el anodermo
y la piel perianal (muy inervados sensiti-
vamente).
Las hemorroides internas se clasifican clá-
sicamente en cuatro grados dependiendo
de la extensión del prolapso (fig. 1):
1. Hemorroides de primer grado: cuando las
almohadillas hemorroidales no descienden
por debajo de la línea dentada durante el
esfuerzo defecatorio.
2. Hemorroides de segundo grado: cuando
se prolapsan a través del canal anal du-
rante la maniobra de defecación pudién-
dose ver en el margen anal, pero desapa-
recen espontáneamente al cesar el
esfuerzo.
3. Hemorroides de tercer grado: cuando el
prolapso desciende por debajo del margen
anal y sólo desaparece con maniobras de
reducción digital.
4. Hemorroides de cuarto grado: cuando el
prolapso se mantiene de forma continua
por debajo del margen anal o se reprodu-
ce inmediatamente tras su reducción.
Esta clasificación es útil para establecer
criterios terapéuticos, pero tienen ciertas
limitaciones dado que no evalúa el grado
de hemorragia o la intensidad de los sín-
tomas (dolor, prurito, tenesmo, etc.) que,
en ocasiones, es mucho más importante
que el grado de prolapso; además, hay que
tener presente que éste puede variar de
un día a otro en el mismo paciente.
Etiología y patogenia
Las hemorroides internas son “almohadi-
llas” vasculares que se engloban en el in-
terior de una estroma fibroelástica que
está sostenida por un ligamento suspen-
sorio formado, parcialmente, por haces de
músculo liso. En reposo, los plexos he-
morroidales junto con el tejido subepite-
lial forman una esponja que sella perfec-
© DOYMA 2001
con la presión anular de los esfínteres ana-
les, a mantener la continencia, especial-
mente de gases y líquidos. La estroma fi-
broelástica permite la ingurgitación y la
dilatación del plexo durante la defecación,
cuando los esfínteres anales se relajan;
posteriormente, la contracción esfinteria-
na las comprime y las mantiene en un es-
tado relativamente vacío.
Ciertos factores como el envejecimiento,
la bipedestación, el estreñimiento por es-
fuerzo, el embarazo y el parto debilitarí-
an los mecanismos de anclaje y favorece-
rían la dilatación progresiva de las
hemorroides y su prolapso. Sin embargo,
la hipertensión portal no parece ser un fac-
tor importante, ya que no existe un au-
mento de la frecuencia de hemorroides
asociado a dicha afección. En algunos pa-
cientes con enfermedad hemorroidal se
detectan incrementos significativos de la
presión en el canal anal con ondas ultra-
lentas, como consecuencia de una hipe-
ractividad del esfínter anal interno. Este
incremento presivo podría condicionar la
congestión del flujo venoso y contribuir a
la ingurgitación hemorroidal.
Diagnóstico
Las rectorragias y el prolapso son los sig-
nos cardinales de la enfermedad hemo-
rroidal. La hemorragia puede estar pre-
sente en todos los grados hemorroidales
y aparece generalmente en relación con
la defecación. Su intensidad es variable,
pudiendo ocasionar una anemia ferropé-
nica cuando tiene un curso crónico; la san-
gre que es roja y brillante aparece tras la
expulsión de heces limpias e impregna el
papel higiénico al limpiarse. Frecuente-
mente el sangrado es profuso y gotea o se
esparce llamativamente sobre los latera-
les del interior del retrete. Aunque las
hemorroides internas son la causa más fre-
cuente de hemorragia anorrectal, la pre-
sencia de este signo no debe atribuirse a
hemorroides hasta que no se descarten
otras causas de rectorragias (en particular
neoplásicas e inflamatorias).
El prolapso hemorroidal es descrito por los
pacientes como la exteriorización de la
mucosa intestinal durante la defecación;
generalmente su presencia suele asociar-
se a otros síntomas, sobre todo en los gra-
dos más avanzados cuando se vuelve irre-
ducible, como malestar perianal, prurito