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FC INVERSIONES S.A.

C
PLAN DE SEGURIDAD 2018
FC REPORTE DE INVESTIGACION DE
INVERSIONES S.A.C ACCIDENTES
Fecha de accidente: Hora del accidente:
Nombre del Accidentado:
Descripción del Accidente:

Análisis de Causas (Según Anexo)


ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
INMEDIATAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO


BASICAS

Acciones a ser Tomadas


DESCRIPCION RESPONSABLE
CORRECTIVAS

DESCRIPCION RESPONSABLE
PREVENTIVAS

Investigado por:
N° NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL REPORTE INGENIERO RESIDENTE Vº B

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