EDUCACIÓN

SERVICIOS EDUCATIVOS INTEGRADOS AL ESTADO DE M�XICO

FICHA DE I N S C R I P C I Ó N PARA ALUMNOS EN EDUCACIÓN BÁSICA

Sor Juana Inés de la Cruz 15DTV0006S

CLAVE SEGÚN CCT
NOMBRE Oi:-1C1AL DE LA ESCUELA SEGÚN CATÁLOGO DE CENTQO DE TRABAJO

I\LUMto

SEGUNDO APELUOO NOMBRE (S)

PRIMER APELLIDO

.GAAOO GRUPO.
,EECHA OE NACIMIENTO

SEXO� TU ANO M V e
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1 1 1 l

AÑO MES OiA

EDAD MESES PESO ESTATURA LENTES ZAPATO ORTO�OICO CAATILLA DE VACUN/\CION VACUNAS COMPLETAS

ENTIDAD DE NACIMIENTO TIC>O OE DOCUMENTO Ol=ICIAL

J\IACtONALIDAD

OOMICillODElAlVMNO "c"Ac,c,sE�-----------------,
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NÚt-1,EXf

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COLOMIA
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OEPTO

MUNICIPIO ENTIDAD TELlál'ONO CELULAR CASA

LOCAUOAO

TIPO CQPAEO ELECTRé>NICO

REDES NOMBRE O 01necc1óN DE LA CUENTA

DATOS PA.Onc OE FAMILIA O TUTOR

SEGUNDO APELllOO NOMBRE (SJ

PIIOCNTESCO PRIMER APELLIDO

!=ECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL

AÑO MES DiA

GPADO oe ESTUDIOS --------------
L--------l

TIPO DE DOCUMENTO OFICIAL

NACIONALIDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO

DOMICIUO D(L PAOI<( 0(

íAMIUAOfU10�

ENTAE LA CALLE Y LA CALLE

CALLE

NUM C,1

NUM ll<f

MZllA

OTA,\ ncrCAHICl/1
LOTC COLONII\

OEPTO

ENTIDAD TELÉFONO CELULAA, CASA

LOCALIDAD MUNICIPIO

TIPO COAAEO ELECTOONICO

PECES NOMBAE O OIAECCION DE LA CUENTA

CPUPO 1NO!GENA SITUACIÓN LAOOAAL

NECESIDAD EDUCATIVA ESPECIAL HEPAAMIENTA OE APOYO

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y Municipios.

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FIRMA DEL PADRE O TUTOR