INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE 
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA !ISTORIA CLÍNICA

 APELLIDO PATERNO
PATERNO APELLIDO MATERNO
MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

1 1 1  

_ 1_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
URGENTE RUTINA
L
___
CONTRO
SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD
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FECHA DE TOMA

1 ESTU
ESTUDI
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O 1

HISTOPATOLOGIA1 1 CITOLOGÍA 1 1 DESCRIPCIÓN 1

2 1RESU
RESUME
MEN
N CLIN
CLINIC
ICO
O

PRE= PRESUNTIVO DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN,

3 DIA
DIAGNÓS
NÓSTICO
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3
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4

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DATOS
TOS BÁSICOS PARA CITOLOG
CITOLOGÍA
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   T    A    O    S MENSTRUACIÓN CITOLOGÍA
   P    U    E    O    G    A    N    L   E    B
   D    X    V    E    O   M    Y    I    R    E    E    N
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IL. ~

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
1SNS"MSP # !CU"$%&'.(13A # 2(() PROFESIONAL DE HOA
11
!ISTOPATOLOGÍA " SOLICITUD
 

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE 
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA !ISTORIA CLÍNICA

 APELLIDO PATERNO
PATERNO APELLIDO MATERNO
MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA

1 1 1  

PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA

1 URGENTE RUTINA
CONTRO
L
1
1 DE
DESC
SCRI
RIPC
PCIÓ
IÓN
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MACRO
ROSC
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A
NUMERO DE LA NUMERO DEL
DESCRIPCION
PIEZA 1 1 INFORME 1 1 1

EL INFORME DE CITOLOGIA VAGINAL SE COMPLEMENTARÁ EN EL BLOQUE !

2 DE
DESC
SCRI
RIPC
PCIÓ
IÓN
N MIC
MICRO
ROSC
SCÓP
ÓPIC
ICA
A
HISTOPATOLOGIA B I CITOLOGÍA li .1 DESCRIPCION 1

3 INFORM
INFORME
E DE C
CITO
ITOLOG
LOGÍA
ÍA VAGINAL
AGINAL
f
CLASIFICACION BET!ESDA
1
NORMAL
I " LIE BAO
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l
LIE ALTO
11 Ji CA
f 71

MUESTRA
INADECUADA
¡r- HONGOS
1
ERITROCITOS
1

1
FLORA
1 BACTERIANA 1 1
HISTIOCITOS
1 1
NUMERO DE
MUESTRA 1 1
FECHA DE
PROCESO l
OBSERVACIONES

4 DIAGNÓ
DIAGNÓSTI
STICO
CO !ISTOP
!ISTOPATO
TOLOG
LOGICO
ICO CIE 5 RE
RECO
COME
MEND
NDAC
ACIO
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CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO

1
FECHA

SNS"MSP # !CU"$%&'.(13B # 2(()

HORA
PROFESIONAL
FIRMA

!ISTOPATOLOGÍA
!ISTOPATOLOGÍA " INFORME
DE HOA
1