COLOMBIA TELECOMUNICACIONES SA ESP

FORMULARIO DE REGISTRO DE ACREEDORES

P!CHA

••
1. INFORMACION BASICA DEL ACREEDOR
NO- / RAZON IOQM. M a r í a s o r a y d a e u a s t u m a 1 M u e s e s
TIPO OE IOENnPJCAaON []•
�"'°""""" [J,u,ni,,o No.27.228.136 expedida en Cuaspud (Nariño)
NATUIIALl!ZA JURIDICA X [].,on,....,. [],,..,..>rila ES UST!:D O UN MIEMBRO DE SU JUNTA SI NO
ACC.IONAJUA PIRSONA POUTlCANl!ffff
EXPUESTA Y /O SERVIl>OA PÚ9UCO (EN VIRTUD o o
TIPO DE ACREEDOR o-- [Jra,,eedOrfstata!
DE LA LIY t 771)?

DJRICOON Calle 28 No. 7-82 SI su rescueste es afirmativa cer favor indloue la sloulente Información:
F-.0
CIUDAD lpiales DePAllTANENTO Nariño Nombre Cargo
vlnculadón
Fech• Duvlr,cut•clón

Tl!L!fONoS (Núwfl, fijo. fu:) 316-3521137 315-3439561

Usted. SU'S directivos o algún funcionario de su empresa Si su respuesta a la pregunta
danisita11 OO@gmail.com que ostente poder de cleaslón para este contrato, nene es eñrmenva, por rever Indique
vt'nculo que puedll generar un conffkto de Interés con et Nombre dd Funcionario
CORREO !UCTIIONICO
consultas.csr@gmail.com furidonarios de Colombia Telecomunlatciones SA ESP

51 __ NO
--
2. INFORNACION ltANCARIA PARA EL PAGO

IIAHCO CUENTANu. TIPO DE CU!NTA CIUDAD

Pago periodica
Bancolombia 88833790531 e-o lt.lWl11'91
x1 lpiales
T•rceto Benefld•rfo {flKeptot Alternativo de Pago •) -o ""'·-· o

2.1 INFORNACION DEL BENEFICIARIO Dl!l PASO (R.CeptOI' Altern- de pego)

SI el acreedor tiene un beneficiario de pago distinto a él, adicionalmente se deben dlligenclar los siguientes datos básicos del beneficiario final del pago. Además se debe anexar Certificado de la cuenta bancaria expedido
por el Banco.

.
-
N0 .. 11!/RAZÓN SOClAI.

TlPO OE IOENnnCAa6N

NATUIIALEZA JUIÚOICA
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�oe EmM\)'N

(jersona.>uridlca
�de-fr.r-,¡rii

i "� a,-,.....
DIRl!CCJON

IOIPAlffANINTO
aUDAO
1
TILIFoHOS (M6vlt, ,tjo, Fu)
1 1 1 1
coa••o Sl.SCTRONICO

3, INFORNACION TRIBUTARIA

a-. ·-·
Rl!SPONSABLE IMPUESTO A LAS.VENTAS 13 � .REf!NClON EN LA fUl!NTE

�
GRAN CDNTRJISUYENTE []¡ AUTORRETENEOOR []¡

()
°'º
[]o
IIGJN!N SUJETO DE RETENdÓN

R.EGIMEN SIMPUFICADO

N/A Renta Conceptos

%

%
OBUGi\00 A DECLARAR RENT.a. D �
ACTIVIDAD ECONÓMICA DIAN No. 1VA Conceptos
%
ACTIVIOAO ECONÓMICA ICA No.
%
POBLACIÓN OBJETO OE RETENCIÓN
� Es bendiclarlo de ta le',' 1'429? SI --- NO

vo María Sorayda Cuastumal Mueses , mayor de edad y vecino de i_

_l_p_a_ l se _._N_a_ri_ñ_o , Identificado con Cédula de Ciudadania

No. . __
__2_7_2_2_8_. 1 3_6 .xp•d;da en Cuaspud INariñol , en calidad de Representante Legal como consta en el Certificado de Cámara de

Comercio adjunta, hago constar que la información sumtnlstrada es válida y autorizo a COLOMBIA. TELECOMUNICACIONES SA ESP., para consignar en la (s) cuenta(s}

antes relacionadas, los valores cornspondlcntes a facturas o cuentes de cobro a favor de la comp3ñfa a la cual represento por los djferenres contratos órdenes de compra

celebrados con COLOMBIA T!LfCOMUNICAOONIS SA. l!SP.