BORRADOR VISA USA

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres

Otros nombres usados

Sexo

Estado civil

Fecha de Nacimiento

Ciudad donde nació

Tiene o a tenido otra nacionalidad

Es residente permanente de algún

país

DNI

Número de Social Security USA

Dirección actual

Distrito

Provincia

Código postal

País

Teléfono fijo

Celulares

Teléfono trabajo

Correos electrónicos

Redes sociales :

Facebook

Instagram

Linkedin

Twitter

PASAPORTE

Tipo de pasaporte

Número de pasaporte

Ciudad donde emitió el pasaporte

País
Fecha de emisión

Fecha de expiración

Alguna vez ha perdido o le han

robado su pasaporte. Explicar

VIAJE

Propósito de viaje

Tipo de visa

Fecha probable de viaje

Duración de su estadía en USA

Dirección completa en USA

Quien cubre los gastos de viaje

Apellidos y nombres

Teléfono

Correo electrónico

Relación con usted

Dirección completa del que cubre

los gastos

Otras personas viajan con usted

Viaja como parte de un grupo u

organización

Apellidos y nombres u organización

que viajan con usted

Relación con usted

Ha estado usted antes en USA

Anote las 5 últimas visitas:

Fecha de ingreso a USA dd/mm/aa

Duración de estadía en USA

Tuvo licencia de conducir en USA

Número de licencia

Ciudad que la otorgó

Tuvo una visa de USA

Tipo de visa y duración

Fecha de emisión de la visa

Fecha de expiración de la visa

Número de visa (números rojos)

Está aplicando en el mismo país

Aplica al mismo tipo de visa

Le tomaron sus huellas digitales

Ha perdido o le han robado su visa

USA. Explicar

Le han cancelado una visa USA.

Explicar

Se ha presentado anteriormente a

la embajada USA. Explicar

Ha tenido Alguna vez, una petición

de USA. Explicar

INFORMACION DE CONTACTO EN USA

Apellidos y nombres del contacto en

USA

Nombre de la organización en USA

Relación con usted

Dirección completa en USA

Teléfono

Correo electrónico

INFORMACION DE LA FAMILIA

Apellidos del padre

Nombres del padre

Fecha de nacimiento

Su padre reside en USA. Cuál es su

status migratorio.

Apellidos de la madre

Nombres de la madre

Fecha de nacimiento

Su madre reside en USA. Cuál es su

status migratorio

Tiene familiares directos en USA

(Hijos-Hermanos-Esposo-a)
Apellidos y Nombres

Parentesco

Status migratorio de su familiar en

USA

Tiene familiares secundarios en USA

INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE (aunque esté fallecido)

Apellidos

Nombres

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Ciudad de nacimiento

País de nacimiento

Vive en la misma dirección que

usted

SI ES DIVORCIADO O VIUDO - INFORMACIÓN DEL ESPOSO ANTERIOR

Apellidos y nombres

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Fecha de matrimonio

Fecha de divorcio

Ciudad y país del divorcio

Causal del divorcio

TRABAJO/CENTRO DE ESTUDIOS/OCUPACIÓN DEL APLICANTE DE LOS

ÚLTIMOS 5 AÑOS

Ocupación

Nombre actual del empleador o

institución educativa

Dirección actual del empleador o

institución educativa

Distrito

Provincia

Código postal

País

Puesto que ocupa/carrera que

estudia

Fecha de inicio o ingreso dd/mm/aa

Describa sus funciones

Ingreso mensual bruto en soles

TRABAJO ANTERIOR

Empresa en la que trabajó

Dirección completa

Ciudad

País

Teléfono

Cargo que ocupó

Apellidos y nombres jefe inmediato

Cuando ingresó a laborar(d/m/aa)

Cuando egresó (d/m/aa)

ESTUDIOS SUPERIORES

Ha asistido a alguna institución

educativa superior

Nombre de la institución

Dirección completa

Distrito

Provincia

Código postal

País

Carrera/curso que estudia o estudió

Fecha de ingreso (dd/mm/aa)

Fecha de culminación (dd/mm/aa)

Idiomas que habla

PREGUNTAS DE SEGURIDAD

Pertenece a alguna organización

profesional o social

Ha viajado a algún país en los

últimos 5 años. Enumerar

Tiene habilidad con el uso de armas

Alguna vez ha tenido problemas con
la justicia

Sufre de alguna enfermedad

Tienes o has tenido algún trastorno

mental

Eres o has sido alguna vez

drogadicto

Alguna vez ha sido arrestado o

condenado por algún delito

Ha estado involucrado en
prostitución

Alguna vez ha estado involucrado

en lavado de dinero

Alguna vez ha cometido o conspiró

para cometer un delito de trata de
personas en los USA o fuera de USA

Es usted, cónyuge, hijo o hija de

una persona que ha cometido o
conspiró para cometer un delito de
trata de personas en USA o fuera
de USA en los últimos cinco años, y
se ha beneficiado a sabiendas de
las actividades de tráfico

Ha ayudado, instigado, asistido o

confabulado a sabiendas con una
persona que ha cometido o conspiró
para cometer un delito grave de
trata de personas en USA o fuera
de USA

Busca participar en espionaje,

sabotaje, violaciones del control de
exportaciones o cualquier otra
actividad ilegal mientras se
encuentra en USA

Busca participar en actividades

terroristas mientras se encuentra
en USA, o alguna vez participó en
actividades terroristas

Alguna vez o tiene la intención de

proporcionar asistencia financiera u
otro tipo de apoyo a terroristas u
organizaciones terroristas?

Es miembro o representante de una

organización terrorista

Alguna vez ordenó, incitó, cometió,

ayudó o participó en un genocidio

Alguna vez ha cometido, ordenado,

incitado, asistido o participado de
alguna otra manera en la tortura

Ha cometido, ordenado, incitado,

asistido o participado de alguna
otra manera en ejecuciones
extrajudiciales, asesinatos políticos
u otros actos de violencia

Ha participado alguna vez en el

reclutamiento o la utilización de
niños soldados

Ha sido usted, mientras se

desempeñaba como funcionario del
gobierno, responsable o llevado a
cabo directamente, en algún
momento, de violaciones
particularmente graves de la
libertad religiosa

Es miembro o está afiliado al

partido comunista u otro partido
totalitario

Alguna vez ha revelado o traficado

con información comercial
confidencial de USA. Obtenida en
relación con la participación de
USA. En la Convención sobre armas
químicas

Alguna vez ha sido objeto de una

audiencia de expulsión o
deportación

Alguna vez ha tratado de obtener o

ayudar a otros a obtener una visa,
entrada a USA o cualquier otro
beneficio de inmigración de USA
mediante fraude o tergiversación
intencional u otros medios ilegales

Ha fallado en asistir a una audiencia

sobre remoción o inadmisibilidad en
los últimos cinco años

Alguna vez ha estado presente

ilegalmente, ha excedido la
cantidad de tiempo otorgada por un
funcionario de inmigración o ha
violado los términos de una visa de
USA

Alguna vez ha sido expulsado o

deportado de algún país

Alguna vez ha retenido la custodia

de un niño ciudadano
estadounidense fuera de US., A la
que un tribunal de USA le otorgó a
una persona la custodia legal

Ha votado en USA en violación de

alguna ley o reglamento

Alguna vez ha renunciado a la

ciudadanía de USA con el propósito
de evitar impuestos

Ha asistido a una escuela primaria

pública con estatus de estudiante
(F) o a una escuela secundaria
pública después del 30 de
noviembre de 1996 sin reembolsar
a la escuela

SOLO PARA VISAS: F-J-K-M

CONTACTOS EN PERÚ (2) – QUE NO SEAN FAMILIA

Contacto 1: Apellidos

Nombres

Dirección completa

Teléfono

E-mail

Contacto 2: Apellidos

Nombres

Dirección completa

Teléfono

E-mail

Nro. SEVIS

Nombre de la institución educativa

(USA)

Curso o carrera que estudiará

Dirección completa de la institución
educativa (USA)