B& Z

Elaborado por:
Encargado del centro de
trabajo:
Inspección De Los Aspectos De Seguridad, Salud, Higiene Y Ambiente. En Los Equipos Extintores.
Empresa:
Centro de trabajo:
Fecha de inspección:
Resultado actual:
/ /

MANTENIMIENTO B.Z C.A Numero de inspección: Lugar donde se encuentra: Numero asignado: Re inspección: / /
Motivo de la inspección:
Ítem Descripción del objeto a inspeccionar Objeto de la inspección Responsable Cumplimiento Observaciones Plan De Acción
Que no se encuentre espirado, la vigencia es de un año, de no
1 Fecha de su último mantenimiento. cumplir con este ítem, se suspende la inspección quedando en
clasificación K.
2 Manómetro Que se encuentre en su lugar y no presente alteraciones.
3 Estado físico del cilindro Que no presente golpes, deformaciones, abolladuras.
4 Pintura Que se encuentre pintado de color rojo en su totalidad.
5 Precinto de seguridad Que se encuentre en su lugar sin alteraciones.
6 Presión Que se encuentre en los parámetros correspondientes.
7 Manguera Que no se encuentre rota, corroída, desgastada o deformada.
8 Tobera Que la tenga y no esté golpeada o con algún tipo de enmienda.
9 Accesibilidad Que se encuentren en un área despegada y sin obstrucción.
10 Instructivo de uso Que tenga su instructivo en un lugar de fácil visibilidad.
Que se encuentre debidamente identificado y el área este
11 Identificación
demarcada.
12 Altura Que se encuentre a la altura correspondiente por la norma.
13 Tipo de agente extinguidor Es el ideal para el área de ubicación.

Involucrados Testigo Presencial:

Elaborado Por: Delegados De Prevención:
:
Nombres Y Apellidos: Nombres Y Apellidos: Nombres Y Apellidos:
Cedula: Cedula: Cedula:
Condición: Condición: Firma:

Firma: Firma:

Clasificación cuantitativa de los resultados obtenidos: ________.

Leyenda:
Cada Ítem, Será Evaluado De Manera Porcentual, A La Clasificación Será La Siguiente: Entre 97 Y 100% = A. Entre 90 Y 96% = B. Entre 80 Y 89% = C. Entre 70 Y 79% = D. Menor A 70 = K.

Página 1 de 1