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Nombre________________________________________________________________
Fecha_______________________Diagnòstico_________________________Edad____
1. ¿Qué está haciendo?
3. ¿Está casado?
28. ¿Qué tal se lleva con su pareja? (Si es soltero con sus padres)
36. ¿Alguna vez ha tenido relaciones sexuales con personas de su mismo sexo?
PARA EL EVALUADO
42. ¿Cuál considera que es la peor parte de su propio cuerpo?