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Índice de Gini: representa el área comprendida entre la recta de equidistribución y la propia curva de
Lorenz. Varía entre 0 y 1 (o 0 y 100); cuanto más cercano a 0, más igualitaria es la distribución.
Ratio 80/20 (ratio quintil): cociente entre los ingresos totales del 20% de las personas con los ingresos más
elevados (percentil 80 o quintil superior) y los ingresos totales del 20% de la población con menos renta
(percentil 20 o quintil inferior).
Tema 5.1 - Gasto público: teorías explicativas del crecimiento, incidencia y eficiencia.
I.- Teorías explicativas del crecimiento del gasto público.
Teorías explicativas: no son exclusivas; la mayoría está basada en una ideología liberal, en las que el gasto
público se considera excesivo.
- Desde la demanda:
- Leyes de Wagner: considera que el desarrollo económico de un país impulsa presiones
crecientes por parte de la sociedad para favorecer un aumento en el gasto público. Esto se
debe a que (1) las sociedades desarrolladas son también más complejas con un mayor
número de conflictos entre sus ciudadanos y, por ende, una mayor intervención del SP
para su solución y a que (2) los bienes y servicios públicos son bienes superiores y elásticos.
Esto último (elásticos) quiere decir: que el incremento del gasto en términos relativos es
mayor al crecimiento de la renta (mayor a 1).
- Hipótesis de Peacock y Wiseman (efectos de desplazamiento e inspección): consideran que
el gasto público aumenta en función a eventos, conmociones sociales extraordinarias e
importantes (guerra, pandemia) y que aunque se reduzcan una vez haya terminado dicho
evento, no suelen retornar a su nivel anterior.
- Efecto desplazamiento: en épocas de tranquilidad, los contribuyentes no están
dispuestos a aceptar subidas de impuestos que conduce a que el gasto no aumente;
al producirse una conmoción social, la sociedad acepta (a veces, demanda) un
esfuerzo suplementario para afrontar las consecuencias.
- Efecto inspección: la perturbación social origina una especie de cambio en la
conciencia social, que descubre, a consecuencia de las circunstancias
extraordinarias, nuevas necesidades a las que debe hacer frente el sector público.
- Redistribución de la renta: en la primera mitad del siglo XX se amplía el sufragio a sectores
de renta baja, lo que sitúa al votante mediano en un nivel de ingresos inferior. Como los
distintos grupos políticos tienden a acercarse al votante mediano con la finalidad de
garantizarse la reelección, serán más sensibles a las demandas de estos sectores de renta baja.
- Grupos de interés: los grupos de presión persiguen sus propios intereses en políticas de
gasto que beneficien a su grupo y que incrementan el gasto público.
- Ilusión financiera: [completar]
- Desde la oferta:
- Ciclo electoral: en los años previos a las elecciones los Gobiernos incrementan el gasto
público para conseguir el apoyo del votante medio.
- Comportamiento de los burócratas (Modelo de Niskanen): se intenta maximizar el su
presupuesto ligado a un mayor prestigio y poder dentro de la administración.
- Ideología del poder: partidos de centro-izquierda estarían, en principio, a favor de políticas
de gasto que involucran mayores niveles de gasto público.
- Conjunta (demanda y oferta):
- Teoría de los productividad-costes de Baumol: argumenta que en la economía siempre hay
dos sectores, uno más progresivo tecnológicamente y otro más estancado. El primero es
intensivo en factor capital y está sujeto a innovaciones tecnológicas; el segundo es intensivo
en factor trabajo y menos afectado por la innovación tecnológica. En el primero se
producirán incrementos en la productividad que se traducirá en mayores salarios; pero en
el sector menos productivo también demandarán mayores salarios, a pesar de no
producirse un aumento en la productividad. El sector público es el segundo, y para
financiar la discrepancia aumenta el gasto público (enfermedad de costes de Baumol).
II.- Incidencia y efectos redistributivos del gasto público.
Incidencia: a quién beneficia el gasto público y en qué medida.
- Incidencia legal y real: la incidencia legal es a quién está previsto en la ley que le corresponde ayudas
financiadas por gasto público y la incidencia real es a quién beneficia realmente el gasto público
(efectos externos; mayor gasto en educación puede beneficiar más allá que a las familias a las
editoriales de libros de texto).
- Estudios de incidencia: distinguen entre gastos divisibles e indivisibles. Los primeros son los que
se pueden dividir, es decir, se puede observar cuánto se destina cada persona como las pensiones
(tiene efectos externos). Los segundos no pueden observarse a quiénes se destinan como la
seguridad.
- Criterios de los gastos: (1) distribuirlos equi-proporcionalmente, (2) distribuirlos en
función de la renta (seguridad), (3) distribuirlo en función de la valoración de los distintos
grupos sobre el gasto (gastar más en los grupos que están a favor del gasto).
- Resultados de los estudios empíricos: el más progresivo (beneficia a rentas más bajas) son
las pensiones. Los gastos en viviendas también es progresivo como la educación (salvo la
educación superior, que favorece a las clases medias-altas y por lo tanto es regresivo). La
sanidad favorece a todos.
III.- Eficiencia del gasto público.
Evaluación ex-post: se hace utilizando indicadores de gestión que informan acerca de la actuación de un
conjunto de unidades públicas. Se estudia sobre las unidades una vez el ejercicio del gasto haya terminado.
Las unidades son homogéneas (bibliotecas con bibliotecas, hospitales con hospitales) para ver cuál es más
eficiente.
- Indicadores de gestión: se empiezan a utilizar en los países anglosajones. Se explica la introducción
de tales indicadores en la ideología de los gobernantes de estos países (neoliberal; Reagan, Thatcher)
que procuran aumentar la eficiencia y además por cómo se generaliza la informática y el tratamiento
de datos que antes eran más costosos. En Europa continental los indicadores siguen atrasados en
comparación a los países anglosajones.
- Tipología de indicadores de gestión:
- Indicadores de recursos (o inputs): es decir, de los rendimientos de los factores
trabajo y capital (tecnológico). Se ve de qué recursos dispone una unidad pública y
su rendimiento.
- Indicadores de capacidad: relacionan los recursos (suelen ser de personal, factor
trabajo) con la población a la que atienden. Por ejemplo, en una Com. Autónoma
se puede ver cuántos profesores o jueces por los habitantes de la dicha comunidad.
Se pueden hacer comparaciones con otros países o entre regiones.
- Población sin más o ajustada: dependiendo del estudio conviene
relacionar los recursos con la población total o con una población
ajustada (ej. profesores de primaria por niños menores a 18 años)
- Indicadores de proceso: miden el número de actuaciones que lleva a cabo una
unidad para conseguir sus objetivos (eficacia).
- Indicadores de resultados (o outputs): en el sector público, los resultados muchas
veces son difíciles de definir y aún más de cuantificar. Por ejemplo, ¿cuál es el
resultado de un hospital público y cómo se cuantifica la mejora en salud pública?
- Indicadores de eficiencia: el output alcanzado en relación a los inputs empleados.
- Ventajas e inconvenientes de los indicadores de gestión : las ventajas sobrepasan a los
inconvenientes.
- Ventajas: (1) ayudan a esclarecer los objetivos de la organización, (2) facilitan la
comparación del rendimiento entre organizaciones y en el tiempo en una misma
organización, (3) facilitan establecer los objetivos de ejecución y (4) promueven la
responsabilidad y transparencia de las organizaciones ante las personas a las que
prestan sus servicios.
- Inconvenientes:
- Visión de túnel: un esquema de indicadores pueden centrarse solamente
en variables cuantificables y dejar de lado las más difíciles de cuantificar
que pueden ser igualmente importantes (ej. educación, notas sobre
valores).
- Fijación de mediciones: presta más atención al indicador en sí que al
objetivo asociado a él (ej. educación, se aprueba más para mejorar el
porcentaje de aprobados sin mejorar la formación o se centran en los
alumnos cerca de la línea de aprobados y se ignora a los que están más
lejos).
- Preselección de usuarios (desnatado): las organizaciones van a intentar
atraer los mejores alumnos (que vienen con buenas notas, familias
formadas) o a los pacientes menos costosos (en hospitales).
- Miopía temporal: los principales responsables (gerentes, directores) de las
unidades públicas suelen estar por tiempos cortos. Si algún responsable se
incursiona en una inversión costosa que puede ser productiva a largo
plazo perjudica sus indicadores a corto plazo. Muchos responsables, por
lo tanto, sólo piensan en el corto plazo.
- Manipulación de datos y comportamiento estratégico: si las unidades
reciben premios o castigos, las organizaciones pueden imputar gastos o
ingresos, por ejemplo, en un año u otro.
Evaluación ex-ante: [Falta completar!]
Tema 5.2 - Gasto público: calidad institucional en el funcionamiento del sector público.
La corrupción: difícil de definir. Una definición puede ser la siguiente: abuso de poder por parte de los
agentes públicos para obtener una ganancia personal. Tiene que involucrar un agente público, de cualquiera
de los 3 poderes. Por lo tanto, las transacciones en el mercado negro, el fraude o el blanqueo de capitales no
constituyen actividades de corrpución, si bien es frecuente que para el mantenimiento de estas actividades se
implique a poderes públicos.
- Tipos de corrupción:
- Gran corrupción frente a pequeña corrupción: en función de las rentas implicadas en las
acciones de corrupción. La pequeña corrupción no significa que no sea importante: si hay
pequeñas acciones como pagarle a un policía para evitar una multa que si están
generalizadas puede resultar graves.
- Corrupción sistémica frente a corrupción oportunista: sistémica es cuando están
generalizadas y los propios organismos que deben combatirla la ejercen. La corrupción
oportunista se refiere a actos individuales e implica un menor alcance de la corrupción.
- Captura de Estado frente a corrupción administrativa: el primero se refiere a cuando las
propias políticas y las leyes se crean para la corrupción. La corrupción administrativa es de
los propios administradores para beneficiarse a ellos mismos.
- Corrupción sin robo o extractiva frente a corrupción con robo : la corrupción con robo
implica la apropiación de recursos públicos (ej. sobreprecios, tráfico de influencias, etc.); la
corrupción sin robo no (ej. comisión para adelantarte en la fila de un trámite estatal).
- Corrupción y resultados económicos: hay una correlación entre el nivel de desarrollo y el nivel de
corrupción. Sin embargo, no hay una correlación tan clara entre crecimiento económico y
corrupción.
- Indicadores de corrupción: por la propia naturaleza de la actividad, suele ser difícil de estimar.
- Desarrollo histórico:
- Década de los 80’ y 90’: Freedom House Indexes de libertades políticas y civiles
(Indices de Gastil) o indicadores BERI (Business Enviromental Risk Intelligence).
- Mediados de los 90’: indicadores de Business International (BI) o los de
International Country Risk Guide (ICRG).
- Recientes: Business Environment and Enterprise Performance Survey (BEEPS);
Investment Climate Survey (ICS) del Banco Mundial; o el Executive Opinion
Survey (EOS).
- Indicadores objetivos: algunas medidas objetivas tratan de aproximar el número de
acciones corruptas a través de los casos detectados o sancionados.
- Limitaciones: estas medidas serán indicativas no sólo de los actos de corrupción
sino también de cuál sea la tolerancia que haya en una sociedad hacia ellos y de la
efectividad de las instituciones legislativas o judiciales. También plantean
dificultades a la hora de llevar a cabo estudios de corte transversal entre distintas
muestras de países.
- Aproximaciones empíricas: Di Tella y Schargrodsky (2003) para la provincia de
Buenos Aires, Argentina. Ven el sector sanitario las diferencias que pagan los
hospitales por suministros hospitalarios. Sí varían mucho, posiblemente hay
corrupción. Golden y Picci para Italia en los costes de materiales del sector de
obras públicas. Pueden indicar mala gestión y son difíciles de comparar con otros
países.
- Indicadores subjetivos: basados en percepciones (encuestas). Tampoco están exentos de
problemas y limitaciones. Entre las medidas subjetivas cabe distinguir entre indicadores
simples e indicadores compuestos en los que se agregan diferentes índices procedentes de
distintas encuestas.
- Transparencia internacional (TI):
- Índice de Percepción de la Corrupción (CPI) : el TI publica anualmente
unos Índices de Percepción de la Corrupción (CPI) desde 1995. Estos
indicadores se obtienen como la media de distintos indicadores básicos
elaborados por distintos organismos y se requiere información de al
menos tres fuentes para incluir a un país en el índice. Abarca una muestra
de alrededor de 180 países y territorios. Junto a las puntuaciones de los
indicadores CPI, TI proporciona información sobre el número de
fuentes y el rango y la desviación estándar entre las mismas.
- Barómetro Global de la Corrupción: recoge la visión que sobre la corrupción
tienen la sociedad y los ciudadanos de distintas áreas geográficas. En Europa y Asía
Central, uno de cada tres encuestados piensa que la corrupción es uno de los
grandes problemas que existen en su país. El BGC también pone de manifiesto
que, en un número muy elevado de países, los ciudadanos no tienen confianza en
las instituciones encargadas de combatir la corrupción y otros delitos.
- Índice de Fuentes de Sobornos: clasifica los principales países exportadores (28
países en 2011) y sus respectivas industrias en función de la posibilidad de que sus
compañías paguen sobornos en el extranjero (por lo tanto, mide desde la oferta de
soborno). Las empresas públicas y de construcción obtuvieron la puntuación más
baja de la encuesta; el sector de petróleo y gas también se percibe particularmente
proclive al soborno.
- Efectos económicos de la corrupción:
- Eficiencia: en los años 60’, algunos autores de la ciencia política argumentaron que la
corrupción podría ayudar a desarrollar la economía, como un “mecanismo de engrase” que
permitía agilizar trámites.
- Críticas al argumento de “engrase”: (1) la poca agilidad podría estar estrechamente
ligada a la corrupción (políticos o burócratas corruptos podrían introducir una
regulación excesiva precisamente por su potencial de corrupción, con el objetivo
de atraer más ofertas de soborno) y (2) la corrupción conduce a asignaciones
ineficientes (los agentes implicados destinan parte de sus recursos a actividades
relacionadas con la corrupción en lugar de destinarlos a actividades productivas).
- Evidencia empírica: son escasos los trabajos que estudian los efectos de la
corrupción sobre la eficiencia, aunque éstos apuntan un efecto negativo de la
corrupción sobre ella.
- Crecimiento económico:
- Efectos sobre la inversión: la literatura suele destacar los efectos negativos de la
corrupción sobre la inversión: (1) la corrupción expulsará la inversión productiva,
ya que su rentabilidad disminuye en relación con la “inversión” en actividades de
búsqueda de rentas y (2) la corrupción puede incidir en la inversión pública,
reduciendo los ingresos fiscales y distorsionando el gasto público, lo que podría
afectar negativamente a las tasas de crecimiento.
- Efectos directos sobre la productividad:
- Manifestaciones: (1) la corrupción puede distorsionar la asignación de
recursos humanos, generando incentivos para que las personas más
capacitadas se dediquen a actividades de búsqueda de rentas en lugar de a
actividades productivas o de innovación y (2) puede también afectar de
forma negativa a las actividades de innovación ya que el desarrollo de
nuevos productos suele estar más ligado a la obtención de permisos y
licencias, y a la protección de los derechos de propiedad de las
innovaciones a través de patentes, que son directamente afectados por las
actividades de corrupción.
- Matices: (1) dificultades para determinar empíricamente la relación
causal y (2) dinámica de la corrupción y generalización de los resultados a
economías con distintos niveles de desarrollo institucional.
- Efectos negativos sobre el funcionamiento del sector público: la corrupción genera dinero
opaco que en muchas ocasiones incrementa la economía sumergida, lo cual viene a reducir
sensiblemente los ingresos públicos, originando así una mayor carga fiscal sustitutoria para
el conjunto de los contribuyentes.
- Reducción de los ingresos fiscales: por la debilidad de la administración y por sus
efectos sobre la economía sumergida.
- Confianza de las empresas: la corrupción socava la calidad de la burocracia y la
confianza en la administración, lo que expulsa a las empresas del sector formal.
- Carácter psicológico: se socava la confianza de los contribuyentes.
- Distorsión del gasto público: la inversión pública tiende a aumentar con la
corrupción, si bien se reduce su calidad y productividad, y disminuye el gasto
público en operaciones de mantenimiento o en actividades como la educación o la
sanidad.
- Efectos negativos sobre la pobreza y la redistribución de la renta:
- Sesgos en el funcionamiento del sector público: se reduce la progresividad del
sistema impositivo y el gasto público en programas sociales.
- Incentiva la inversión en proyectos intensivos en capital : puede privar a las clases
más pobres de oportunidades para generar rentas.
- Prioridades: menor prioridad a los gastos básicos en educación y sanidad.
- Impacto político:
- Desigualdad social: la corrupción consolida la desigualdad social y preserva las
redes de complicidad entre las élites políticas y económicas.
- Deslegitimación del sistema político: cuando la corrupción se generaliza.
Tema 6 - Educación.
Aproximaciones teóricas de la Economía de la educación:
- Economía de la educación: es una rama dentro de la ciencia económica que estudia las relaciones
existentes entre el sistema educativo y la estructura económica (sistema productivo, mercado de
trabajo, etc.).
- Origen: principios de los años 60 con los trabajos de Schultz (1959), Becker (1964) y
Mincer (1973). Se resalta la importancia de la formación de las personas para el crecimiento
económico y la productividad. Se sostiene que los individuos deciden estudiar para
incrementar sus conocimientos y habilidades y, por tanto, ser más productivos. Estos
economistas y estas ideas son centrales en la Teoría del capital humano.
- Teoría del capital humano (TCH): antes, la educación era considerada únicamente como
bien de consumo (como ir al cine, a un concierto, etc.). El TCH introduce a la educación
como bien de inversión, es decir, explica la adquisición de conocimientos y habilidades
para acceder a mejores posiciones profesionales. La principal novedad de esta teoría es
considerar el capital humano como un factor determinante de la productividad de los
individuos. La educación es un bien una inversión, y por lo tanto lleva aparejado unos
costes y beneficios.
- Costes: están (1) los costes directos (matrículas, tasas, libros, etc.) y (2) coste
indirecto o de oportunidad (salario al que el individuo renuncia al no dedicarse a
trabajar a tiempo completo).
- Beneficios: están (1) los beneficios monetarios (mayor salario en el mercado de
trabajo) y (2) beneficios no monetarios (estabilidad en el empleo, posibilidad de
reconversión laboral, acceso a mejores trabajos, etc.).
- Auge de la teoría: el auge consistió en dar una explicación satisfactoria a los hechos
de la posguerra, en la que la economía mundial experimentó un fuerte crecimiento
de la productividad que podía asociarse a los crecientes niveles educativos de la
población.
- Sistema meritocrático: su visión del proceso educativo como actividad
inversora legitimaba las premisas del sistema meritocrático: aquellos más
capaces estudiarán más años y accederán a cargos más altos.
- Efectos: el éxito de la teoría fue una de las causas detrás de la expansión de
la educación durante los años 60 y 70, al considerarse una de las claves del
desarrollo económico de los países y de la disminución de las
desigualdades sociales.
- Declive de la teoría: durante la década de los 70, ocurren algunos eventos que
cuestionan los principales postulados de la TCH.
- Eventos: (1) las desigualdades sociales persisten, (2) la crisis del petróleo
genera desempleo entre los titulados universitarios, (3) surgen dudas
sobre la contribución de la educación al crecimiento económico, (4)
dudas sobre la relación educación/productividad y
productividad/salarios y (5) nuevas teorías para explicar el papel de la
educación en la economía.
- Teoría de la señalización: sostiene que la educación no incrementa la productividad de los
individuos (ya que la habilidad y la productividad son una cuestión genética) sino que sirve
de señal en un mercado de trabajo con información asimétrica.
- Desarrollo: sostiene que los individuos más hábiles adquieren mayores niveles
educativos ya que soportan menores costes de inversión; esta formación les
permite emitir una señal de productividad sobre el resto del mercado. Bajo este
enfoque, no existen beneficios sociales del proceso educativo y por lo tanto no
debe ser financiado por el sector público.
- Conclusiones: el TCH es la corriente de pensamiento mayoritaria. Sin embargo, las
relaciones e interacciones existentes entre educación, mercado de trabajo, crecimiento
económico, bienestar social e igualdad de oportunidades son demasiado complejas en la
práctica para que una sola teoría pueda explicarlas adecuadamente. Por este motivo,
podemos afirmar que las teorías analizadas no resultan excluyentes, sino complementarias.
La educación en cifras (indicadores):
- Indicadores de recursos: gasto público destinado a la educación.
- Gasto por alumno en instituciones educativas: con respecto al gasto por estudiante, se
observa un incremento de los recursos destinados conforme aumenta el nivel educativo.
España presenta niveles de gasto por alumno por debajo de la media de la OCDE.
- Gasto total en educación (% del PIB): en media, los países de la OCDE dedican un 1,5% de
su PIB a financiar la educación primaria, un 2% a educación secundaria y un 1,1% a la
educación superior. España presenta cifras inferiores a la media de la OCDE en los tres
niveles educativos considerados.
- Gasto público en educación (% del gasto público total) : en media, los países de la OCDE
destinan un 3,4% del gasto público total a financiar la educación primaria; un 4,4% a la
financiación de la E. Secundaria y un 2,2% del gasto público a la educación superior. En el
caso de España, las cifras son menores en los tres niveles educativos considerados.
Tema 7 - Desempleo.
Principales indicadores y fuentes estadísticas:
- Indicadores:
- Tasa de actividad: cociente, en %, entre la población activa y la población mayor a 16 años.
[(población activa/población > 16) . 100]
- Tasa de desempleo: cociente, en %, entre la población parada y la población activa.
[(población parada/población activa) . 100]
- Tasa de empleo: cociente, en %, entre la población ocupada y la población mayor a 16
años. [(población ocupada/población > 16) . 100].
- Fuentes estadísticas:
- Encuesta de Población Activa o EPA (paro declarado) : fuente estadística de periodicidad
trimestral, dirigida a la población que reside en viviendas familiares del territorio nacional y
cuya finalidad es averiguar las características de dicha población en relación con el mercado
de trabajo.
- Definición de paro (declarado): se considerarán paradas todas las personas de 16 o
más años que reúnan simultáneamente una serie de condiciones durante una
semana de referencia.
- Sin trabajo: que no hayan tenido empleo por cuenta ajena ni por cuenta
propia durante la semana de referencia.
- Buscando trabajo: que hayan tomado medidas concretas para buscar un
trabajo por cuenta ajena o hayan hecho gestiones para establecerse por su
cuenta durante el mes precedente.
- Disponible para el trabajo: en condiciones de comenzar a hacerlo en un
plazo de dos semanas a partir del domingo de la semana de referencia.
- Servicio Público de Empleo Estatal o SEPE (paro registrado): constituido por el total de
demandas de empleo en alta, registradas por el Servicio de Empleo, existentes el último día
de cada mes.
- Definición de paro (registrado): constituído por el total de demandas de empleo
en alta, registradas por el SEPE, existentes el último día de cada mes. Se excluyen
las siguientes situaciones laborales.
- Pluriempleo: demandantes que solicitan otro empleo compatible con el
que ejercen.
- Mejor empleo: ocupados que solicitan un empleo para cambiar el actual.
- Empleo coyuntural: demandantes de empleo menores a 3 meses.
- Estudiantes: en estudios de enseñanza oficial reglada siempre que sean
menores de 25 años o que superando esta edad sean demandantes del
primer empleo.
Panorámica del desempleo en España:
- Tasas de paro por sexo (EPA):
- Tasas de paro por grupo de edad (EPA):
Tema 8 - Sanidad.
Conceptos: los conceptos de salud y sanidad se usan frecuentemente como sinónimos, pero tienen
diferencias.
- Salud: la Carta Magna a la OMS lo define como “estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. El goce del grado máximo de
salud se reconoce como uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de
raza, religión, ideología política o condición económica y social. En la salud influyen la educación,
la vivienda, la alimentación, el empleo y la situación socioeconómica. La función principal de un
sistema sanitario es asegurar el derecho a la salud de la población, evitando que los pacientes se
enfermen y, cuando lo hagan, que sean diagnosticados y tratados correctamente.
- Sanidad: se define como la “prevención, tratamiento y manejo de la enfermedad y la preservación
del bienestar mental y físico a través de los servicios ofrecidos por las profesiones de medicina,
farmacia, odontología, ciencias de laboratorio clínico, enfermería y afines”.
Razones para la intervención del SP en materia sanitaria:
- Razones de equidad: el sector privado puede generar varias desigualdades; por ejemplo, (1) la
incapacidad de afrontar el precio elevado de tratamientos y servicios médicos puede llevar a
individuos en situaciones de pobreza a causa de sus enfermedades, (2) seguros médicos con
cobertura limitada a determinados tratamientos, periodos de hospitalización o gastos (cubren hasta
un cierto %) o (3) primas elevadas para ciertos grupos. Sobre estas cuestiones, el sector público
puede tener importantes efectos redistributivos. También existe el argumento paternalista, que
explica que los jóvenes pueden no contribuir monetariamente a su salud pero que luego necesitarán
de los servicios sanitarios cuando sean mayores (desprotección ex-post). De este modo, la sanidad se
constituye como un bien preferente, es decir, un bien privado de importancia destacada en el
desarrollo de una vida digna y que debe ser suplido por vía gratuita o de subvención (no sólo por el
mercado!).
- Consenso de las economía del bienestar: una sociedad desarrollada no puede permitir que
sus integrantes se vean en la pobreza por el coste de una enfermedad o que su salud se vea
mermada o mueran por falta de recursos económicos por lo tanto, la sanidad es un servicio
que se debe garantizar razonablemente a toda la población.
- Razones de eficiencia: fallos de mercado.
- Información imperfecta: existe la posibilidad de que las personas no valoren todo el
beneficio que se desprende de la sanidad y que, por ende, la demanda se sitúe por debajo de
los niveles de eficiencia.
- Selección adversa: [completar].
- Efectos externos: beneficia a la sociedad en su conjunto. Las vacunas, por ejemplo, no
benefician sólo a los vacunados; también a todos ya que evita la propagación de la
enfermedad.
- Bienes indeseables: el SP puede combatir el consumo de bienes indeseables (tabaco, drogas,
alcohol) mediante impuestos especiales, regulación (normativa legal sobre el tabaco) y
programas de prevención y desintoxicación.
Modelos sanitarios europeos:
- Modelo de Seguridad Social (Modelo Bismarck): basado en la Alemania de finales del s.XIX. Su
objetivo era contentar a la población obrera para fomentar el crecimiento económico y evitar
revueltas. Introduce seguro sanitarios, como el de enfermedad, seguro de vida.
- Financiación: procede de las cotizaciones sociales de trabajadores y empresas.
- Población cubierta: en principio, a trabajadores (no al ciudadano!) y sus familiares. En la
práctica, existen prestaciones gratuitas para quienes no trabajan.
- Impuestos generales: juegan su papel, financiando primas de seguros de colectivos
desfavorecidos y sin cobertura o ciertos tipos de asistencia básica pública (vacunación,
servicio de salud maternal).
- Similitud con seguros sanitarios privados: (1) las cotizaciones sociales van a parar a los
fondos que son entidades no gubernamentales reguladas por ley y que gestionan estos
recursos y (2) los fondos contratan hospitales, médicos de familia, etc. para que provean los
servicios a los asegurados mediante contratos basados en un presupuesto o mediante pago
por acto.
- Diferencias con seguros sanitarios privados: (1) son obligatorios y (2) las primas
individuales (cotizaciones) se establecen en función de las rentas y no de la probabilidad de
caer enfermo.
- Ejemplos: Francia, Alemania, Austria, Holanda, Grecia y España hasta 1986.
- Servicio Nacional de Salud (Modelo Beveridge): ideado a mediados del s.XX en RU. Las
prestaciones sanitarias son universales y gratuitas.
- Financiación: procede de prestaciones a cargo de los ingresos generales del Estado
(impuestos) gestionados por el presupuesto.
- Población cubierta: toda la población. Los residentes tienen derecho al acceso a los
servicios sanitarios.
- Impuestos generales: el modelo se basa fundamentalmente en la solidaridad; los impuestos
son recaudados de forma progresiva (quien más tiene, más paga), y se complementan con
impuestos sobre el valor añadido y otros gravámenes aplicados a determinados productos
como hidrocarburos, alcohol, tabaco o electricidad.
- Ejemplos: Reino Unido, Italia, Suecia, Finlandia y España.
Sistema sanitario en España:
- Regulado: por la CE, y la Ley General de Sanidad (1986) que crea el Sistema Nacional de Salud y
recoge 3 aspectos principales, (1) financiado con impuestos generales, (2) servicio descentralizado a
las C.C.A.A. y (3) cobertura universal.
- Competencias sanitarias: (proceso de descentralización sanitaria): antes, exclusivamente en manos
del Estado central. Ahora, la Administración Central del Estado coordina, las C.C.A.A. gestionan
(ejecutan) y las Corporaciones locales se encargan de la salubridad y la higiene.
- Estructura y organización:
- Atención primaria: su principal característica es la accesibilidad, ya que su dispositivo son
los centros de salud y su acceso es espontáneo. Se encarga de la promoción de la salud y la
prevención de enfermedades. Delega en caso de identificar una enfermedad tratada con
especialidad.
- Atención especializada: su principal característica es la complejidad técnica, con un
dispositivo compuesto de hospitales y centros de especialidades. Se accede a ellos por
indicación facultativa y su actividad consiste en medios diagnósticos y terapéuticos de
mayor complejidad.
- Indicadores:
- Gasto sanitario como % del PIB (2018 o año más cercano) : España está próxima a la media
de la OCDE 36.
- Gasto sanitario per cápita (2018 o año más cercano): España está justo por debajo de la
media de la OCDE 36.
- Esperanza de vida al nacer (1970 y 2017 o año más cercano): la de España es de las más altas
(tercera después de Japón y Suiza), 3 años por encima de la media de la OCDE 36.
- Esperanza de vida y PIB per cápita o curva de Preston (2011):
- Envejecimiento de la población:
- Variación anual del número de nacimientos en España en % (2017 a 2021):
- Donaciones y trasplantes:
- Barómetro sanitario (2019): ¿si usted o algún miembro de su familia tuvieran que utilizar
un servicio sanitario y pudiera elegir, usted optaría por la sanidad pública?
- Grado de satisfacción general que tienen los ciudadanos con el funcionamiento del sistema
sanitario público en 2019 : 6,74 sobre 10.
Retos del Sistema Nacional de Salud español (seminario):
- El SNS en España: es una de las “joyas de la corona” del Estado de Bienestar en España. En
comparación con otros países, el gasto sanitario público es relativamente reducido y los indicadores
de salud sitúan a España en los primeros puestos del ranking mundial. Sin embargo, desde la LGS
de 1986, el gasto sanitario no ha dejado de crecer, particularmente desde 2002 (traspaso de
competencias sanitarias a las CCAA). Desde 2002 a 2009, el gasto sanitario se incrementó un 7,8%
de media anual (3 puntos por encima del crecimiento del PIB). Desde 2010, las CCAA han
establecido una serie de medidas tendentes a la reducción del gasto sanitario, a veces más guiadas
por la urgencia que por la reflexión. A partir de 2014, el GS público vuelve a aumentar.
- Evolución del gasto sanitario público en euros por habitante protegido (2002 a 2019):
- Principales problemas:
- Financiero: existe una enorme presión sobre el gasto público sanitario debido al
envejecimiento, la morbilidad, la expansión de la cronicidad (en el SIDA y el cáncer, por
ejemplo) y a que la innovación tecnológica aumenta los costes.
- Social: el 30% del gasto en sanidad de España es privado, 14% mayor al de países como
Alemania y Suecia. Esto puede llevar a que las clases medias se alejen de la sanidad pública,
cuestionando los impuestos que llevan a su financiación y, produciéndose así, una
deslegitimación del pago.
- Principales retos:
- Eliminación de los procedimientos poco efectivos, o dañinos: aunque no hay estudios
específicos para España, se estima que ⅕ del gasto sanitario no aporta salud, y podría
reasignarse sin que disminuyera la calidad del servicio sanitario. Uno de los principios del
sistema sanitario debería ser “no hacer daño”, por sobre “hacer todo lo posible”.
- Evaluaciones ex-post: en España existen innovaciones diagnósticas y terapéuticas
que no se han sometido a evaluaciones de su coste-efectividad y de su seguridad.
Las evaluaciones se realizan ex-post, una vez ya producida la inversión.
- Evaluaciones ex-ante: el SNS necesita evaluaciones ex-ante que, con criterios de
coste-efectividad, decidan qué tecnologías deben estar (o no) incluidas en la
cobertura pública. Así lo hace National Institute of Clinical Excelence británico,
de ámbito nacional y altamente tecnificada, para informar las decisiones de
financiación, desinversión y reinversión en base a criterios de eficacia, seguridad y
coste efectividad.
- Potenciar el papel de la salud pública: más allá de la calidad del sistema sanitario (pero
incluyéndolo, por supuesto), existe una compleja red de factores estructurales y
ambientales que influyen sobre la salud (condiciones biológicas, estilos de vida, contexto
socioeconómico, cultural, etc.).
- Estrategia de “Salud en todas las políticas” : impulsada por la OMS, propone una
política sanitaria integral, presente en todas las áreas. Implica (1) la lucha contra la
exclusión social, fenómeno íntimamente relacionado con la mala salud, (2)
mejorar el entorno en el que viven las personas (especialmente vivienda) y (3)
combatir el desempleo, promover el envejecimiento activo o fomentar el
desarrollo del ocio para las personas que no desempeñan una actividad laboral
puesto que la inactividad es una causa importante de la morbilidad y de las
desigualdades sociales en la salud.
- Búsqueda de la cohesión: diversos estudios empíricos encuentran desigualdades
territoriales (entre C.C.A.A.) notables tanto en la oferta de servicios, en los tiempos de
espera y en la utilización de servicios médicos. Según el barómetro sanitario (2019), la
percepción de los ciudadanos con respecto a la equidad territorial (50,7%) es notablemente
peor que la que tienen sobre otros ámbitos (socioeconómica 77,2%; de género, 88,2%). Un
sistema sanitario descentralizado exige la búsqueda de equilibrio entre la autonomía de los
gobiernos regionales en el ámbito de sus competencias y el control de riesgos de menor
eficiencia o equidad..
- Desarrollo de sistemas de incentivos correctos:
- Incentivos para profesionales: en ocasiones, las retribuciones son independientes
del esfuerzo y de los resultados de la actividad clínica: algunas retribuciones
dependen de actividades no siempre generadoras de salud (por ejemplo, peonadas
para reducir las listas de espera quirúrgicas, que tienden a aumentar el número de
pacientes sometido a intervenciones innecesarias e incentiva menor productividad
durante la jornada ordinaria). Es necesario alinear correctamente los incentivos de
los profesionales con los objetivos del sistema (mejorar la salud) incrementando el
componente variable de la retribución, premiando los buenos comportamientos y
castigando los malos, incluso con la expulsión de la función pública.
- Exclusividad: también debería avanzarse hacia un modelo que fomente la
exclusividad (funcionarios exclusivamente públicos) para evitar los
conflictos que surgen de la práctica dual (escatimar horas en el sector
público, derivar pacientes a clínicas privadas, utilizar inadecuadamente
los equipamientos públicos).
- Incentivos para centros: deberían encontrarse herramientas de gestión adecuadas,
sea de gestión de personal (ingenieros biomédicos, científicos de datos) de compras
o de gestión organizativa.
- Equilibrio entre atención privada y especializada: desde 2002 los
hospitales han ganado más de 10 puntos del presupuesto sanitario en
detrimento de la atención primaria que debería ser el eje del sistema (y sin
embargo está desmotivada y envejecida).
- Financiación de los centros: debería basarse en rendimiento, evitando
premiar a quienes más y peor gastan y desincentivar a los centros
eficientes. Los centros con mejores indicadores (de resolución, de salud de
los pacientes) contarían así con más recursos.
- Medidas: es necesario la integración de los presupuestos entre niveles
asistenciales y que la información sobre el rendimiento de los centros sea
pública, para fomentar la competencia entre centros por comparación.
- Transparencia y buen gobierno: según un informe del Parlamento Europeo (2016), si
España alcanzara el nivel de corrupción de los estados miembros menos corruptos
obtendría unos recursos que se cifran, cada año, en el 9,58% del PIB.