GOBIERNO DEL

ESTADO DE MEXICO

Solicitud de Laboratorio
ESTADO DE MEXICO
Unidad Medica Fecha 11/01/2022
ESTADO DE MEXICO Hora Exp.

DE Servicio Paciente

1ª Vez Subsecuente
X Consulta externa Urgencias

NOMBRE DEL PACIENTE ( APELLIDO PATERNO, APELIDO MATRNO NOMBRE(S) ) EDAD GENERO No. Afiliación al Seguro Popular

MASC FEM
DIAGNOSTICO

Fecha y Hora de la Próxima Consulta Nombre y Firma del Medico Solicitante Observaciones

Hematología – Inmunología
Formula Roja
Hemoglobina g/dl Plaquetas mm3 19223 Células LE
Hematocrito % V.S.G. Mm/h 19213 Antiestreptolisina
Reticulocitos % 19214 Proteína C Reactiva
T. Sangrado
Formula Blanca Min 19215 Factor Reumatoide
Leucocitos % T. Protrombina Seg 19208 V.D.R.L.
Linfocitos % Testigo Seg 19205 Reacciones febriles
Monocitos % T.PT. Seg Tíficio “O”
Eosinófilos % Testigo Seg 19207 Rosa de Bengala
Basófilos % T. Trombina Seg 19835 C.H.G.C.
Segmentados % Testigo Seg 19836 H.G.C.(PIE)
Bandas % Fibrinógeno mg/dl

Metamielocitos % Gpo. Sanguíneo

Mielocitos % Factor Rh D

Coombs Directo

Commbs Indirecto

QUIMICA SANGUINEA
19301 Glucosa mg/dl 19301 Glucosa Postprandial 19312 H.D.L. Colesterol Mg/dl

19304 Urea mg/dl 1hrs. Mg/dl 19312 L.D.L. Colesterol Mg/dl

19306 Creatinina mg/dl 2 hrs. Mg/dl 19410 C.P.K. Total U/I

19307 Acido Úrico mg/dl 19308 Bilirrubina total Mg/dl 19612 Calcio Mg/dl

19312 Colesterol mg/dl Bil. Directa Mg/dl 19611 Fósforo Md/dl

19702 Triglicéridos mg/dl Bil. Indirecta Mg/dl 19609 Magnesio mEq/L

19309 Proteínas Totales gr/dl 19403 Fosfatasa Alcalina U/I 19601 Sodio mEq/l

19620 Albúmina gr/dl 19404 Fosfatasa Acida U/I 19602 Potasio mEq/L

Globulina gr/dl 19405 Fracción Prostática U/I 19613 Cloro mEq/l

Relación A/G 19401 T.G.O.( AST) U/I 19512 Depuración de Creatinina

Tolerancia a la Glucosa T.G.P.(ALT) ml/min
19303 19402 U/I

Glucosa Basal mg/dl 19408 Amilasa U/IU 19410 C.K.M.B. U/L

Glucosa 60 minutos mg/dl 19409 Lipasa U/I

Glucosa 120 minutos HDL U/I

mg/dl 19406
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Aspecto color Densidad PH Glucosa

Proteínas acetona Hemoglobina BILIRRUBINA Nitritos

Urobilinógeno leucocitos Eritrocitos CILINDROS Bacterias

Cristales Otros
MUESTRA 1
COPROPARASITOSCOPIO MUESTRA 2
MUESTRA 3
NOMBRE Y FIRMA DEL QUIMICO/TECNICO LABORATORISTA