FICHA DE ANAMNESIS

FICHA CLINICA CORPORAL

FECHA: ____/_____/_____ FICHA #____

DATOS PERSONALES

Nombres: _____________________________ Apellidos: _____________________________

Documento identidad: NIP □ TI □ CC□ CE□ Número: _____________________

Edad: ______ Fecha de cumpleaños: _________________Celular: __________________

Dirección: ________________________ Familiar de contacto: ______________________

Teléfono: ________________________ Correo: ___________________________________

Procedimiento: ___________ Sesiones: _____________ # Sesiones: __________________

Facha de la última menstruación: ____/_____/____ Número de hijos________ Tipo de parto:

____________ Planificación si □ no □ Metodo: _________________________

Motivo de la consulta: __________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: Cardiacos: ______________ Circulatorios: _______________ Vasculares:

_________________
Digestivos: __________________ Digestión: ___________________ Renales:
_______________________
Endocrinos: ____________________________________ Nerviosos:
_______________________________
Medicamentosos ________________________________________Motivo:
____________________________________
Quirúrgicos
______________________________________________________________________________
Tóxico-Alérgicos
________________________________________________________________________________
Estado de la piel
________________________________________________________________________________
Ginecológicos FUM: ______________ E____ P____ A_____ Planificación:
____________________________________
Médico: _______________________________________ EPS: _______Tel: _________________________
Hábitos sociales: Horas de sueño: _________ Ejercicio: ________ Frecuencia:
________________________
Cigarrillos: _________________ Alcohol: _____________________Prótesis:
_________________________
Observaciones
_________________________________________________________________________________
___
________________________________________________________________________________________
__________

TIPO DE ALIMENTACIÓN QUE SIGUE Y HORARIO

Desayuno:
_____________________________________________________________________________
_
Almuerzo:
_____________________________________________________________________________
_
Cena:
_____________________________________________________________________________
____
Entre comidas:
__________________________________________________________________________
Agua: _______ Nº vasos al día: __________
Observaciones:
__________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo____________________________ identificado con CC. ______________, confirmo que se

me ha explicado detalladamente, en palabras comprensibles para mí, el efecto de los
procedimientos a efectuar, incluyendo los posibles riesgos así como molestias que se pueden
sentir aun teniendo un periodo pos tratamiento normal, confirmo que mis datos registrados
anteriormente son verídicos, se me ha informado que el tratamiento a realizar es con marcas
registradas por el Invima. Confirmo que se me ha explicado que después del procedimiento me
puede ocasionar dolor, hematomas e inflamación por días.

Autorizo a la esteticista ______________________________identificada con CC.

________________ para realizar el tratamiento y/o procedimiento mediante cosmoceuticos
madero terapia y aparatología.

______________________________ _______________________________
NOMBRE DE LA ESTETICISTA NOMBRE DEL PACIENTE
D. I. D.I.
ANÁLISIS ESTÉTICO

Peso actual: _____________ Peso ideal: ________________ Talla: ___________ Estatura:

_____________
IMC:
_____________________________________________________________________________
_____

Obesidad
Androide: _________ Ginecoide: _______ Hidropesía: _______ Tipo Dura:_________ Blanda:
__________
Localización:
____________________________________________________________________________

Celulitis
Dura: __________________ Blanda: __________________ Fase:
_________________________________
Localización:
____________________________________________________________________________

Estrías: Fase: __________

Localización:______________________________________________________
Ptosis: Grado: _________ Localización:
_____________________________________________________

TP. Normal: ______________________ Grasa: _____________________ Seca:

_____________________
Observaciones:
________________________________________________________________________

FICHA DE TRATAMIENTO
Anterior: Busto: _________________ Abdomen: ________________ MMII:
______________________
Posterior: Espalda: _______________ Glúteo: _________________ MMII:
_____________________

FECHA
ITEM 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º

BUSTO

TÓRAX

CINTURA

ABDOMEN

CADERA
MUSLO
DERECHO

MUSLO
IZQUIERDO

RODILLA
DERECHA

RODILLA
IZQUIERDO

PESO

OTRO
SERVICIO

FIRMA
PACIENTE

FECHA: SESION No. TIEMPO

1.
PROTOCOLO 2.
3.
__________________ 4.

OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE

FECHA: SESION No. TIEMPO

1.
PROTOCOLO 2.
3.
__________________ 4.

OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE

FECHA: SESION No. TIEMPO

1.
PROTOCOLO 2.
3.
__________________ 4.

OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE
FECHA: SESION No. TIEMPO
1.
PROTOCOLO 2.
3.
__ 4.
________________
OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE

FECHA: SESION No. TIEMPO

1.
PROTOCOLO 2.
3.
__________________ 4.

OBSERVACIONES
FIRMA PACIENTE

PESO IDEAL PROCEDIMIENT

ESTA HOMBRES MUJERES O PARA
TUR CALCULAR EL
PESO EN KILOS PESO EN KILOS
A PESO IDEAL:
ESTRUC. ESTRUC. ESTRUC ESTRUC ESTRUC ESTRUC 1. Determine la
EN
PEQUEÑ MEDIAN . PEQUEÑ MEDIAN GRANDE
CM. estructura así:
A A GRANDE A A
150 45.5 48.6 53.2
E: Estatura en
151 46.2 49.3 54.0
cm
152 46.8 50.0 54.5
Circunferencia
153 47.3 50.0 55.0
muñeca en cm
154 47.8 51.0 55.0
2. Ubique el
155 50.0 53.6 58.2 48.2 51.4 55.9
156 50.7 54.3 58.8 48.9 52.3 56.8 resultado en la
157 51.4 55.0 59.5 49.5 53.2 57.7 tabla de
158 51.8 55.5 60.0 50.0 53.6 58.3 estructura.
159 52.2 56.0 60.5 50.5 54.0 58.9
160 52.7 56.4 60.9 50.9 54.5 59.5
161 53.2 56.8 61.5 51.5 55.3 60.1 ESTRUCTURA
162 53.7 57.2 62.1 52.1 56.1 60.7
163 54.1 57.7 62.7 52.7 56.8 61.4 HOMBRES
164 55.0 58.5 63.4 53.6 57.7 62.3
165 55.9 59.5 64.1 54.5 58.6 63.2 Mayor de 10.4
166 56.5 60.1 64.8 55.1 59.2 63.8 PEQUEÑA
167 57.1 60.7 65.6 55.7 59.8 64.4 Entre 9.6 y 10.4
168 57.7 61.4 66.4 56.4 60.5 65.0 MEDIANA
169 58.6 62.3 67.5 57.3 61.4 65.9 Menor que 9.6
170 59.5 63.2 68.6 58.2 62.2 66.8 GRANDE
171 60.1 63.8 69.2 58.8 62.8 67.4 MUJERES
172 60.7 64.4 69.8 59.4 63.4 68.0
173 61.4 65.0 70.5 60.5 64.1 68.6 Mayor de 11.0
174 62.3 65.9 71.4 60.9 65.0 69.8 PEQUEÑA
175 63.2 66.8 72.3 61.8 65.9 70.9 Entre 10.1 y 11.0
176 63.8 67.5 72.9 62.4 66.5 71.7 MEDIANA
177 64.4 68.2 73.5 63.0 67.1 72.5 Menor que 10.1
178 65.0 69.0 74.1 63.6 67.7 73.2 GRANDE
179 65.9 69.9 75.3 64.5 68.6 74.1
180 66.8 70.9 76.4 65.5 69.5 75.0 3. Con la
181 67.4 71.7 77.1 66.1 70.1 75.6
estructura
182 68.0 72.5 77.8 66.7 70.7 76.2
ubique en la
183 68.6 73.2 78.6 67.3 71.4 76.8
184 69.8 74.1 79.8 tabla de peso
185 70.0 75.0 80.9 ideal y
relaciónela con
la estatura, y
el género.

0 – 18 Bajo peso
19 – 24 Peso
normal
25 – 29 Sobrepeso
30 – 34 Obesidad
Iº
35 – 39 Obesidad
IIº
Mayor de 40
Obesidad mórbida
 AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO CORPORAL

Yo _____________________________________ Identificado(a), con C.C. No.

________________________ de __________________________, En pleno uso de mis facultades
mentales, otorgo en forma libre y voluntaria mi consentimiento a la esteticista profesional
_________________________________ identificada con C.C. No. _______________ De
_____________________ para que me realice el siguiente tratamiento corporal
_______________________.

VENTAJAS MOLESTIAS O COMPLICACIONES

• Mejora de la autoestima • Alergia a algún producto

• Mejora calidad de vida
• Cambio en apariencia estética
• Cambiar hábitos del cuidado de la piel
• Hiperemia (enrojecimiento temporal de la piel)
• Puede haber una reacción adversa al inicio del
tratamiento
• Aumento de la temperatura cutánea
• Aumento de la sensibilidad de la piel

CONSECUENCIAS O RIESGOS

• Si no sigue las recomendaciones dadas por la esteticista no obtendrá los resultados esperados
• Si el tratamiento es interrumpido no verá los resultados que espera.
• Debe tener en cuenta el uso de un excelente protector solar para prevenir daños ocasionados por los
R.U.V.

LA ESTETICISTA PARA GARANTIZAR EL TRATAMIENTO SE COMPROMETE A:

• Aspecto profesional: Emplear todos los conocimientos en pro del tratamiento y beneficio del paciente,
cumplir con todas las normas de bioprotección, explicarle al usuario los procedimientos.
• Equipos: Hacer un buen uso de los equipos utilizados en el tratamiento e informarle sobre ellos. Los
equipos a utilizar son:
___________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________
__________
• Productos: Utilizar productos profesionales
como:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________
• Otras técnicas:
_______________________________________________________________________

LA PACIENTE PARA QUE VEA LOS RESULTADOS SE COMPROMETE A:

• Cumplir puntualmente con las sesiones.

• Finalizar el tratamiento.
• Seguir todas las recomendaciones dadas por la esteticista.
• Pagar lo acordado con la esteticista.
• Mejorar los hábitos alimenticios
Se me ha explicado la naturaleza, propósito, ventajas, desventajas, molestias y complicaciones, que puedan
presentarse en el tratamiento, todas inquietudes me han sido contestadas de manera satisfactoria y no me
queda ninguna duda.

______________________________ _______________________________
NOMBRE DE LA ESTETICISTA NOMBRE DEL USUARIO
D. I. D.I.