FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO ESPACIOS CONFINADOS

Código: F-SSO-03 Vigencia hasta: 01.11.2024 Versión:1

PERMISO VALIDO SÓLO POR 8 HORAS: TODAS LAS COPIAS DEL PERMISO PERMANECERAN EN FAENA HASTA QUE SE TERMINE EL TRABAJO
FECHA: UBICACIÓN/DESCRIPCIÓN DE LA FAENA:
PROPÓSITO DE ENTRADA:
SUPERVISOR DEL TURNO
PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIÓN:
PROCEDIMIENTOS DE RESCATE:
* NEGRITA INDICA LOS REQUISITOS MÍNIMOS A COMPLETAR Y REVISAR ANTES DE LA ENTRADA *
REQUISITOS COMPLETADOS N/A FECHA: HORA:
Bloqueo/Tarjeteo/Prueba de energía cero
Línea(s) Rotas-Tapadas-Vaciadas
Purgar
Ventilar
Arnés Cuerpo Completo anillo w/ “D”
Equipo de recuperación de emergencia
Cuerda guía
Existe loro vivo en el área de trabajo espacio confinado
Prevención de Riesgos está informado del trabajo con espacio confinado.
Extintores
Iluminación (A prueba de explosivos)
Ropa Protectora
Respirador(es) (Purificador de Aire)
Permiso de Trabajo en Caliente
Nota: Elementos que no aplican, poner N/A
** MONITOREO CONTINUO REGISTRO DE RESULTADOS CADA 2 HORAS **
MONITOREO CONTÍNUO PERMISIBLE
MEDICIÓN(S) A SER TOMADOS NIVEL DE ENTRADA RESULTADOS
PORCENTAJE DE OXIGENO 19,5% - 21,5%
Bajo 10% limite
LIMITE BAJO DE INFLAMABILIDAD
explosivo inferior
MONOXIDO DE CARBONO Menor a 50 PPM
OTROS PERTINENTES A LA TAREA
* Límite de exposición a corto plazo: El empleado puede trabajar en el área hasta 15 minutos.
+ 8 hr. Promedio de tiempo ponderado: El empleado puede trabajar en el área 8 hrs. (Por periodos más largos con la protección respiratoria adecuada).
NOMBRE DEL TESTER DE GAS: INSTRUMENTO UTILIZADO: MODELO Y/O TIPO:
Quienes ingresan al Espacio Confinado:
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DE ENTRADA – CUMPLE CON TODAS LAS CONDICIONES: _____________________________________