SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DE DIRECTOR TÉCNICO DE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

D.F.L N° 725/68, Código Sanitario; D.F.L. N° 1/89; Determina materias que Requieren Autorización
Sanitaria Expresa.
I.- ANTECEDENTES
Nombre de Fantasía del Establecimiento:
Dirección:
Comuna:
R.U.T: FONO: E-mail:
Nombre del propietario o Razón Social:
Dirección:
Comuna:
R R.U.T: FONO: E-mail:
Nombre del Representante Legal:
Dirección:
Comuna:
R.U.N: FONO: E-mail:
Director Técnico del establecimiento:

Profesión:
R.U.N: FONO: E-mail:
II.- DOCUMENTOS REQUERIDOS
( ) Declaración escrita de la aceptación del profesional que será director técnico del establecimiento,
adjuntando fotocopia de cédula de identidad, fotocopia de certificado de título legalizada ante notario
o certificado emitido por la Superintendencia de Salud. El director técnico de debe ser profesional
de la salud con formación asistencial Art 45, D.S N° 58/09.
Declaro Conocer y/o aceptar.
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el Instructivo general
3. Que para el de ingreso de la Solicitud, los antecedentes presentados corresponden a los
requeridos y se encuentran completos.
5.- Accede a ser notificado por escrito, mediante correo electrónico de la respuesta a su solicitud.

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Nombre RUN y Firma Representante Legal

V.- USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA

Timbre, fecha y firma de recepción de solicitud.