SOLICITUD PARA AUTORIZAR EMPRESA APLICADORA DE

PLAGUICIDA DE USO DOMESTICO Y SANITARIO.

CODIGO ARANCEL 1.5.5.-
Cancelar en Banco Estado o Transferencia Electrnica a la cta. cte.
Subsecretara de Salud Pblica N 53309174131: RUT 61.601.000-k

DEPTO. ACCIN SANITARIA

SALUD OCUPACIONAL

CONCEPCION, ______de _______________de 20.

SR.
SECRETARIO REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD
REGIN DEL BIO BIO
PRESENTE.

En consideracin a la normativa legal vigente, Decreto Supremo 157 de 2005, tengo a bien, solicitar a
usted autorizacin para actuar como empresa aplicadora de pesticidas de uso domstico y
sanitario, para lo cual acompao los siguientes antecedentes:

1. Identificacin de la Empresa:

Nombre y/o Razn Social ( Persona natural o jurdica )

DIRECCIN:
RUT:
TELEFONO: COMUNA:

E-MAIL FAX N TRABAJADORES:

2. Antecedentes del Representante Legal:

NOMBRE: R.U.T.:

DIRECCIN: COMUNA:

3. Antecedentes del Responsable(s) Tcnico(s):

3.1.-
NOMBRE : R.U.T.:

TITULO PROFESIONAL :

DIRECCIN: COMUNA:

3.2.-
NOMBRE: R.U.T.:

TITULO PROFESIONAL :

DIRECCIN: COMUNA:
4. Antecedentes requeridos:
USO SEREMI
DOCUMENTOS ENTREGADOS DE SALUD
V B
Nomina del Personal indicando sus funciones.
Certificado de capacitacin del personal, de acuerdo a lo exigido en el articulo 97 del
D.S 157.
Hoja de Seguridad segn Norma Chilena de las Sustancias Pesticidas que se
emplearan.
Volumen mensual estimado de los productos almacenados.
Lista de los equipos de proteccin personal.
Lista de los equipos de aplicacin de plaguicidas.
Registro de vehculos destinados al transporte de elementos de trabajo.
Plano o croquis de ubicacin de la empresa, identificando las actividades que se
desarrollan en los inmuebles colindantes.
Plano o croquis detallado que incluya las dependencias de trabajo, lugar de
almacenamiento, preparacin, limpieza de equipos, servicios higinicos, guardarropa,
oficinas y otros
Memoria explicativa sobre el manejo de residuos.
Certificado de Afiliacin a algn organismo administrador de la Ley 16.744. (INP, ACHS,
CCHC, IST) segn corresponda.
Formato del Certificado de los tratamientos realizados que entregara a sus clientes, el
que deber cumplir con las anotaciones mnimas del artculo 102 del D.S 157.
Formato del registro de las labores realizadas y otro de su personal, consignando lo
establecido en el artculo 100 del D.S 157.-
Certificado Uso de Suelo de la Direccin de Obras de la I. Municipalidad
correspondiente.
Copia protocolizada del certificado de titulo del responsable tcnico.
Declaracin jurada simple del cargo del responsable tcnico.
Presentar evidencia de incorporacin al sistema de vigilancia de la salud de los
trabajadores expuestos a plaguicidas.
Contrato de Arriendo para la labor y/o copia de la escritura que acredita su propiedad.

NOTA IMPORTANTE:
1. Esta solicitud, en conjunto con los antecedentes correspondientes, deber ser entregada en la respectiva
oficina de la Seremi de Salud Regin del Bio Bio. Previa cancelacin del arancel correspondiente.
2. Esta Seremi de Salud, se reserva el derecho de requerir mayores antecedentes en caso necesario.
3. Los datos aqu vertidos, deben ser fidedignos, la no declaracin ser sancionada bajo lo que estipula el
Libro X del cdigo Sanitario.
4. Una vez presentados los antecedentes, esta Autoridad Sanitaria proceder a evaluarlos en terreno y si
cumple con la normativa sanitaria, se proceder a otorgar la Resolucin de autorizacin
correspondiente.

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA
RUT
NOMBRE Y FIRMA DEL RECEPTOR
N COMPROBANTE PAGO DE ARANCEL
MONTO DE ARANCEL CANCELADO
FECHA DE RECEPCION DOCUMENTACION