Para registro de Mesa de Partes

FORMULARIO F11
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO Nº 11:
OTORGAMIENTO DE LICENCIA PARA LA CAZA DEPORTIVA

Señor(a):
Administrador(a) Técnico Forestal y de Fauna Silvestre - …………………………………………………
Presente.-

Solicito el otorgamiento de Licencia para la caza deportiva, para lo cual detallo la siguiente información
y cumplo con adjuntar los requisitos del TUPA:

I. DATOS DEL SOLICITANTE (Llenar con letra imprenta)

1.1. Datos de la persona natural

Nombres y Apellidos o
Razón Social:
N° DNI / Pasaporte1 / Carné de
Extranjería / RUC:
Domicilio Legal:
Distrito, Provincia y
Departamento:
Correo Electrónico de
contacto:
Teléfono de contacto:

1.2. Datos del apoderado 2

Nombres y Apellidos del

representante:
Documento de Identidad del
representante:
Domicilio Legal:
Distrito, Provincia y
Departamento:
Correo electrónico de
contacto:

Teléfono de contacto:

II. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (MARCAR CON X SOLO UNA MODALIDAD)

2.1 De manera personal en la dirección de la 2.2 Al correo electrónico de la persona

persona jurídica o natural consignada en el jurídica o natural consignada en el
presente formulario. presente formulario

1
En caso de identificarse con pasaporte, debe adjuntar la copia simple de dicho documento.
2
Para el caso de apoderado de la persona natural, adjuntar carta poder simple.
III. DATOS NECESARIOS

Declaro que cuento con el siguiente tipo de arma:

Arma de fuego Ballesta

Arma neumática Arco y flecha

IV. REQUISITOS DEL PROCEDIMIENTO (MARCAR CON UNA X EN LOS ESPACIOS

SOMBREADOS)

Copia simple de pasaporte o carnet de extranjería, en caso de solicitante extranjero.

Copia simple del Certificado o de la constancia que acredite haber seguido y aprobado un curso de
educación, seguridad y ética en la caza, impartido por una persona jurídica especializada y registrada
ante el SERFOR, ó
Copia de la licencia de caza vigente; en caso de solicitante extranjero que cuente con licencia en su
país de origen.

V. DERECHO DE TRÁMITE

N° DE CONSTANCIA DE
FECHA DE PAGO / /
PAGO (OPERACIÓN)

VI. DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE

6.1 Declaro bajo juramento no tener condenas vigentes vinculadas a los delitos ambientales, contra la fe
pública, contra la administración pública, contra la salud pública, contra la libertad personal en la
modalidad de trata de personas o contra el patrimonio cultural, ni ser reincidente en la comisión de los
delitos señalados anteriormente. En caso de persona jurídica, declaro que el representante legal y
apoderado, así como el accionista o socio mayoritario que la integran, no cuentan con condenas vigentes
en los delitos descritos.
6.2 Declaro bajo juramento no figurar en el Registro Nacional de Infractores, conducido por el SERFOR, con
sanción de inhabilitación, por haber incurrido en infracciones consideradas muy graves. En caso se trate
de una persona jurídica, declaro que el representante legal y/o el accionista o socio mayoritario y
apoderados que la integran, tampoco figuren en el referido registro.
6.3 Declaro bajo juramento no estar impedido para contratar con el Estado.
6.4 Declaro bajo juramento no haber sido titular de algún título habilitante caducado en un plazo máximo de
cinco años anteriores a la fecha de la presente solicitud.
6.5 Declaro bajo juramento que toda la información consignada en el presente documento es veraz, y que
los documentos presentados son auténticos, en caso contrario me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y/o
normas complementarias. 3

VII. REFRENDO DEL SOLICITANTE

Huella digital4

________________________________ ________________________________
Nombre y Apellidos Firma del solicitante /
Representante legal

_________, de _________________de__________

3
Artículo 34° numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
4
Artículo 124° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS ( ”Lugar, fecha, firma o huella digital, en caso de no saber firmar o estar impedido”).
 Para registro

FORMULARIO F11
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO Nº 11: OTORGAMIENTO DE LICENCIA PARA LA CAZA
DEPORTIVA
Señor:
Administrador (a) Técnico Forestal y de Fauna Silvestre - ……………………………………………………………….

DATOS DEL ADMINISTRADO (Llenar con letra imprenta)

Documento de identidad: Número de
Nombres y Apellidos:
DNI □ CE □ Documento:
PASAPORTE □
Domicilio Legal: Referencia:

Distrito: Provincia: Departamento:

Teléfono fijo: Teléfono móvil: Correo electrónico:

REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos: Documento de identidad: Número de
DNI □ CE □ Documento:
PASAPORTE □
Domicilio Legal: Referencia:

Distrito: Provincia: Departamento:

Teléfono fijo: Teléfono móvil: Correo electrónico:

SOLICITO: (Marcar con “x” en los espacios que corresponda)

Obtención de Licencia

Asimismo, declaro que cuento con el siguiente tipo de arma:

Arma de fuego ________________________________________

(indicar tipo de arma de fuego, marca y calibre)

Arma neumática Arco y flecha Ballesta

ADJUNTO LOS SIGUIENTES REQUISITOS (Carácter obligatorio)

Copia simple del documento de identidad del solicitante extranjero.

Carta poder simple, de corresponder

Copia del Certificado o de la constancia que acredite haber seguido y aprobado un curso de
educación, seguridad y ética en la caza, impartido por una persona jurídica especializada y
registrada ante el SERFOR. (Este requisito no será obligatorio por el período de un año
computado a partir del 24/07/2016, en los departamentos donde no se haya dictado, el curso
por personas jurídicas especializadas y registradas ante el SERFOR. En este caso los
administrados deben aprobar la evaluación de conocimiento realizada por la ATFFS
competente; Artículo 7 del Decreto Supremo N° 11-2016-MINAGRI)
o
Copia de la licencia de caza vigente; en caso de solicitante extranjero que cuente con
licencia en su país de origen.

Pago por derecho de trámite.

DECLARACIÓN JURADA DEL ADMINISTRADO

1. Declaro bajo juramento no tener condenas vigentes vinculadas a los delitos ambientales, contra la
fe pública, contra la administración pública, contra la salud pública, contra la libertad personal en
la modalidad de trata de personas o contra el patrimonio cultural ni ser reincidente en la comisión
de los delitos señalados anteriormente.
2. Declaro bajo juramento no figurar en el Registro Nacional de Infractores, conducido por el
SERFOR, con sanción de inhabilitación, por haber incurrido en infracciones consideradas muy
graves.

3. Declaro bajo juramento no estar impedido para contratar con el Estado.

4. Declaro bajo juramento que toda la información consignada en el presente documento es veraz, y
que los documentos presentados son auténticos, en caso contrario me someto al procedimiento y
a las sanciones previstas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y/o
normas complementarias.

5. Autorizo a la ARFFS, se sirva notificarme cualquier acto o documento que se origina como parte
del trámite de mi solicitud, a mi correo electrónico señalado, conforme al artículo 20 de la Ley N°
27444, modificada por el Decreto Legislativo N° 1029.

POR LO TANTO:

Solicito a usted acceder a lo peticionado.

………………………………………………….
(Firma y sello del solicitante) 1

DNI N°…………….........

1
En caso de ser representante legal de un extranjero, indicar su nombre completo y DNI.
 DECLARACION JURADA DE NO TENER
ANTECEDENTES PENALES

YO, ………………………………………………………….., IDENTIFICADO CON

DNI .Nº ……………..……….. DE ……… AÑOS DE EDAD, DOMICILIADO
EN………………………………………………………………………………….…………….
……………………………………………………………………………………………, DE
ESTADO CIVIL …………….…., DE OCUPACION ………………………; EN
PLENO USO DE MIS DERECHOS Y FACULTADES QUE ME ASISTEN
COMO CIUDADANO.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1.-QUE NO TENGO ANTECEDENTES PENALES.
2.-LA INFORMACION QUE CONSIGNO EN EL PRESENTE

DOCUMENTO ES VERIDICA

…...…..……………….., ……………… de ……………………….…. del 2023

_________________________________
NOMBRE:
DNI:
 "Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia"

DECLARACION JURADA
Yo…………………………………………………………………………………….......………………
………………………………………………., identificado con DNI N°……………………………,
con domicilio en: ……………………………………………………………………………………….
Declaro bajo juramento:
a) No tener condenas vigentes vinculadas a los delitos ambientales, contra la fe pública, contra la
administración pública, contra la salud pública, contra la libertad personal en la modalidad de
trata de personas o contra el patrimonio cultural. De tratarse de una persona jurídica, es aplicable
al representante legal y apoderados, así como al accionista o al socio mayoritario que la integra.
b) No ser reincidentes en la comisión de los delitos señalados en el literal anterior.
c) No figurar en el Registro Nacional de Infractores, conducido por el SERFOR, con sanción de
inhabilitación, por haber incurrido en infracciones consideradas muy graves. En caso se trate de
una persona jurídica, es aplicable además al representante legal, así como al accionista o al socio
mayoritario y a los apoderados que la integran.
d) No haber sido titular de algún título habilitante caducado en un plazo máximo de cinco años
anteriores a la presentación de la solicitud para el otorgamiento del título habilitante.
e) No estar impedido para tratar con el Estado.
En caso de resultar falsa la declaración que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en
el artículo 411° del Código Penal, concordante con el artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y las sanciones establecidas en la Ley N° 29763, Ley Forestal y
de Fauna Silvestre y sus Reglamentos.
En fe de lo cual firmo la presente.

Cusco, ………. de ………………………………., 202….

_____________________________
FIRMA(y huella digital)

A TFFS CUSCO SEDE CENTRAL

Av. Venezuela K-9. Urb. Quispicanchi Avenida 7 Nro. 229, Urb. Rinconada Baja
Wanchaq – Cusco La Molina, Lima – Perú
Telf. 084-231948 informes@serfor.gob.pe
www.serfor.gob.pe