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FORMULARIO F10
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO N° 10: LICENCIA PARA LA CAPTURA COMERCIAL O
PARA LA PRÁCTICA DE CETRERÍA
Señor:
Administrador (a) Técnico Forestal y de Fauna Silvestre de…………………………………………
Presente.-
Nombres y Apellidos:
Domicilio Legal:
Distrito, Provincia y
Departamento:
Correo Electrónico de contacto:
Teléfono de contacto:
Teléfono de contacto:
Aves
Mamíferos
Reptiles
Invertebrados
1
De corresponder, adjuntar carta poder.
1
A realizarse en los ámbitos geográficos de los siguientes Gobiernos Regionales:
……………………………………………………………………………………………………………
III. REQUISITOS DEL PROCEDIMIENTO (Marcar con una X en los espacios sombreados)
Señalar:
IV.1 Declaro bajo juramento que toda la información consignada en el presente documento es
veraz, y que los documentos presentados son auténticos, en caso contrario me someto al
procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y/o normas modificatorias y complementarias.
IV.2 Declaro bajo juramento, no contar con antecedentes penales vinculados a los delitos
ambientales, contra la fé pública, contra la administración pública, contra la salud pública,
contra la libertad personal en la modalidad de trata de personas o contra el patrimonio
cultural.
IV.3 Autorizo al SERFOR, se sirva notificarme a mi correo electrónico señalado, cualquier acto
o documento que se origine como parte del trámite de mi solicitud, conforme al artículo 20°
de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y/o normas
modificatorias y complementarias.
……….de………………..del 20………
___________________________________
Firma y Sello del Solicitante
Nombre y Apellidos:
DNI N°………………………..