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Para registro

FORMULARIO F10
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO N° 10: LICENCIA PARA LA CAPTURA COMERCIAL O
PARA LA PRÁCTICA DE CETRERÍA

Señor:
Administrador (a) Técnico Forestal y de Fauna Silvestre de…………………………………………
Presente.-

Solicito el siguiente procedimiento administrativo (Marcar solo uno):

( ) Licencia para la captura comercial o ( ) Licencia para la práctica de cetrería

Para lo cual detallo la siguiente información:

I. DATOS DEL ADMINISTRADO (Llenar con letra imprenta)

1.1. Datos de la persona natural o jurídica (solicitante)

Nombres y Apellidos:

DNI / RUC Habilitado:

Domicilio Legal:
Distrito, Provincia y
Departamento:
Correo Electrónico de contacto:

Teléfono de contacto:

1.2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA PERSONA NATURAL 1

Nombres y Apellidos del


representante Legal o apoderado:
Documento de Identidad del
representante legal o apoderado:
Domicilio Legal:
Distrito, Provincia y
Departamento:
Correo electrónico de
contacto:

Teléfono de contacto:

II. DATOS NECESARIOS

II.1 Solo para captura comercial


A continuación declaro que realizaré la captura del siguiente grupo de especies:

Aves
Mamíferos
Reptiles
Invertebrados

1
De corresponder, adjuntar carta poder.

1
A realizarse en los ámbitos geográficos de los siguientes Gobiernos Regionales:
……………………………………………………………………………………………………………

III. REQUISITOS DEL PROCEDIMIENTO (Marcar con una X en los espacios sombreados)

Pago por derecho de trámite

Señalar:

Fecha y hora propuesta para rendir el examen de competencia: ………/…………/………..

IV. DECLARACIONES JURADAS

IV.1 Declaro bajo juramento que toda la información consignada en el presente documento es
veraz, y que los documentos presentados son auténticos, en caso contrario me someto al
procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y/o normas modificatorias y complementarias.

IV.2 Declaro bajo juramento, no contar con antecedentes penales vinculados a los delitos
ambientales, contra la fé pública, contra la administración pública, contra la salud pública,
contra la libertad personal en la modalidad de trata de personas o contra el patrimonio
cultural.

IV.3 Autorizo al SERFOR, se sirva notificarme a mi correo electrónico señalado, cualquier acto
o documento que se origine como parte del trámite de mi solicitud, conforme al artículo 20°
de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y/o normas
modificatorias y complementarias.

……….de………………..del 20………

___________________________________
Firma y Sello del Solicitante
Nombre y Apellidos:

DNI N°………………………..

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