Elaborado:lL Form-SGSST-

RELACIÓN DEL PERSONAL A CARGO DE LA EVALUACIÓN

PJ 05
SISTEMA DE GESTIÓN DE SSOMAC Revisado: Revisión:
AGD 01

NOMBRE DEL FIRMA NOMBRE DEL FIRMA DEL

Aprobado: Fecha: FECHA
TRABAJADOR TRABAJADOR SUPERVISOR SUPERVISOR
INSPECCIÓN PRE- USO DE MAQUINA ROSCADORA GMJC. 23/08/2023

AREA: TURNO:
SEDE Y/O PROYECTO: CÓDIGO: MES:
CRITERIO DE EVALUACIÓN: B = BUENO, R = REGULAR, M = MALO

DIA
ITEM PUNTOS A VERIFICAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 OBSERVACIONES

B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

1 Platos.
2 Tarrajas y pines
3 Peines
4 Mando selector.
5 Cable de alimentación
6 Bandeja.
7 Interruptor
8 Mordasa cota tubo
9 perfiladora
10 Palanca
11 Timón de dirección

Mordasa cortatubo
Platos

Perfiladora

Bandeja.

Interruptor
Palanca
Timon de dirección

ITEM ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA

1
2
3
4 RESPONSABLE DEL REGISTRO
5 NOMBRE CARGO FECHA
6