Elaborado:

F-SSOMA-CH-01-034
KSR

Revisado: Revisión:
RELACIÓN DEL PERSONAL A CARGO DE LA EVALUACIÓN
CHECK LIST - INSPECCIÓN PRE- USO BURIL ELÉCTRICO MZR 01

Aprobado: Fecha:
MZR 22/11/2019 NOMBRE DEL FIRMA FIRMA DEL
N° NOMBRE DEL SUPERVISOR
TRABAJADOR TRABAJADOR SUPERVISOR
AREA: TURNO:
SEDE Y/O PROYECTO: CÓDIGO: FECHA: 1
CRITERIO 2
ITEM PUNTOS A VERIFICAR OBSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO 3

1 Enchufe
4

2 Tomacorriente
5

3 Aislamiento del cable

6

4 Unión de los cables

7

5 Botón de encendido
8

6 Estado del mango

9
Estado del alojamiento
7
de la barra 10
Estado de las partes
8 RESPONSABLE DEL REGISTRO: ÁREA SSOMA
giratorias

9 Estado de la barra

ITEM ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA CONFORMIDAD

1
2
3
4
5