Elaborado:

F-TC-011-01 RELACIÓN DEL PERSONAL A CARGO DE LA EVALUACIÓN

CVA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SSOMAC Revisado: Revisión:
JGS 01 NOMBRE DEL FIRMA NOMBRE DEL FIRMA DEL
FECHA
Aprobado: Fecha: TRABAJADOR TRABAJADOR SUPERVISOR SUPERVISOR
INSPECCIÓN PRE- USO DE OXICORTE CON ACETILENO Y OXÍGENO WPR 24/04/2019
AREA: TURNO:
SEDE Y/O PROYECTO: CÓDIGO: MES:
CRITERIO DE EVALUACIÓN: B = BUENO, R = REGULAR, M = MALO

DIA
ITEM PUNTOS A VERIFICAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 OBSERVACIONES
B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

1 Manguera Flexible
2 Carro porta botellas
3 Neumáticos
Botela de gas acetileno
4 (rojo)
Botela de gas oxígeno
5 (verde)
6 Válvula anti retorno
7 Soplete
8 Boquilla
9 Llave de paso

Manómetro de Alta
10 Presión
Manómetro de Baja
11 Presión
12 Llave de corte

BOQULLLA 8 9 LLAVE DE PASO

SOPLETE 7 MANÓMETRO DE ALTA PRESION

MANÓMETRO DE BAJA PRESION

VÁLVULA ANTI RETORNO 6

12 LLAVES DE CORTE

BOTELLA DE GAS DE OXÍGENO (VERDE) 5

1
BOTELLA DE GAS DE ACETILENO (ROJO) 4 MANGUERA FLEXIBLE

NEUMÁTICOS 3

2 CARRO PORTA BOTELLAS

ITEM ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA

1
2
3
4 RESPONSABLE DEL REGISTRO
5 NOMBRE CARGO FECHA
6