Numero de Formulario: 022023 7 9 2023

Fecha (día) (mes) (año)

1-. INFORMACIÓN SOBRE EL SOLICITANTE

Nombres Apellidos
Michael Jr. Smoltz Jonhson

Numero de cedula Numero de Pasaporte País emisor del pasaporte

NJ200003420 US253445 Estados Unidos de Norte América

Fecha de Nacimiento Edad Lugar de Nacimiento País de Nacimiento Nacionalidad

01 (mes)
(día) 1 1980
(año) 43 Newark, Nueva Jersey USA Estadounidense

Sexo Estado Civil Fecha de Matrimonio Cantidad de hijos

M F☐ Soltero ☐ Casado ☒ 25 marzo 2018 2 hijos
☒

1.1-. RASGOS Y FISICO

Color de piel Color de ojos Color de Estatura Peso

cabello
Mestizo Catano Negro 5'11" 195 lbs
Señas Particulares Ningunas

1.2-. DOMICILIO (Dirección permanente en República Dominicana)

Provincia Municipio Sector y/o residencial

Santo Domingo Boca Chica Andrés

Calle No. Caso y/o Apartamento

C/Duarte 65

1.3-. MEDIOS DE CONTACTO

Teléfono Casa Teléfono Trabajo Celular

809-523-4114 805-523-6556 829-353-3553
Correo electrónico DavisSmoltz@gmail.com
2- INFORMACIONES FAMILIARES DEL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos de la madre Fecha de nacimiento Lugar nacimiento Nacionalidad

Charlotte Jonhson
10 4 1965 Bronx, New York Norteamericana
(día) (mes) (año)
Nombres y Apellidos del padre Fecha de nacimiento Lugar nacimiento Nacionalidad
Michael Smoltz 31 12 1960 Miami, Florida Norteamericana
(día) (mes) (año)

Nombre y Apellido Conyuge Cedula Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento

María del Carmen Pérez M. 001-0000000-1 21 9 1987 Santiago

Nacionalidad del conyugue Ocupación

Dominicana Abogada

3-. FORMACIÓN ACADEMICA

☐ Primaria ☐ Universitaria ☐ Tecnico

☐ Secundaria ☒ Postgrado ☐ Sin estudios

Especifique profesion Máster Psiconeuroinmunología

4-. OCUPACIÓN DEL SOLICITANTE EN REPÚBLICA DOMINICANA

☐ Empleado Público ☐ Empleado Privado ☐ Comerciante

☒ Propietario de negocio ☐ Jubilado ☐ Pensionado

☐ Accionista ☐Rentista ☐ Otros

Especifique Ocupación Propietaria de restaurante

5-. OCUPACIÓN DEL SOLICITANTE EN EL ÚLTIMO PAÍS DE RESIDENCIA

☒ Empleado Público ☐ Empleado Privado ☐ Comerciante

☐ Propietario de negocio ☐ Jubilado ☐ Pensionado

☐ Accionista ☐ Rentista ☐ Otros

Especifique Ocupación Enfermero

6-. NIVEL DE INGRESOS (RD$)

☐ De 20,000 o menos ☐ Entre 20,001 a 40,000 ☐ Entre 40,001 a

60,000

☐ Entre 60,001 a 80,000 ☐Entre 80,001 a 100,000 ☒ De 100,001 o mas

(día) (mes) (año) (día) (mes) (año)
7-. INFORMACIONES MIGRATORIAS DEL SOLICITANTE

Fecha de primera entrada al país Fecha de ultima entrada al país

1 12 2010 20 2 2017

No. de permiso de entrada Fecha de emisión del Fecha de expiración del permiso
permiso
Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

8-. CATEGORIA MIGRATORIA DE PERMANENCIA EN REPÚBLICA DOMINICANA

☒ Residente permanente en el país ☐ Residente temporal ☐ No residente

Tiempo de residencia en el país Indeterminado

9-. INFORMACIÓN DE LAS ÚLTIMAS ESTADIAS FUERA DE LA REPÚBLICA DOMINICANA (indique los
últimos 6 viajes

Fecha de salida Fecha de retorno País

12/11/2019 20/11/2019 Estados Unidos
27/2/2022 27/4/2022 España

10-. INFORMACIÓN DEL GARANTE

(día) (mes) (año)

Nombres Apellidos
Juan Ramon Santana Rodríguez
Numero de cedula Fecha de nacimiento Edad Lugar de Nacimiento
024-0011223-4 16 8 1964 59 San Pedro de Macorís

Sexo Estado Civil

☒ Hombre ☐ Mujer ☒ Casado ☐ Soltero

10.1-. DOMICILIO (Dirección permanente en República Dominicana)

Provincia Municipio Sector y/o residencial

Santo Domingo Boca Chica Boca Chica

Calle No. Caso y/o Apartamento

C/Juan Bautista Vicini 10

10.1.1-. MEDIOS DE CONTACTO

Teléfono Casa Teléfono Trabajo Celular

809-523-2002 805-523-1001 809-414-4114
Correo electrónico juanrsr@gmail.com

10.2-. RESPONSABILIDAD DEL GARANTE

Se responsabiliza de la condición moral y SI☒ No☐ ¿Explique brevemente la relación entre

económica? el solicitante y usted?
¿Se responsabiliza de la repatriación, en Si☒ No☐ Tenemos mas de 25 años conociéndonos,
caso de ser necesario? somos grandes amigos.

11-. INFORMACIÓN DE INMUEBLES EN REPÚBLICA DOMINICANA

Tipo de inmuebles No. Parcela Manzana No. Solar Distrito No. de
Catastral Matricula

☒ Casa ☐ Apartamento ☐ Locales comerciales BC-22015 M-1752 S-1012 SD-1686 200003536

☐ Nave Industriales ☐ Solar
☐ Casa ☒ Apartamento ☐ Locales comerciales CJB-4512 CJBM-0775 CJS-1100 SD-2552 200202023
☐ Nave Industriales ☐ Solar
☐ Casa ☐ Apartamento ☒ Locales comerciales BC-0591 M-5005 S-7501 SD-8998 202020213
☐ Nave Industriales ☐ Solar
☐ Casa ☐ Apartamento ☒ Locales comerciales BC-0592 M-5006 S-7502 SD-8998 202020214
☐ Nave Industriales ☐ Solar
☐ Casa ☐ Apartamento ☐ Locales comerciales BC-1000 M1001 S-1010 SD-8980 212120256
☐ Nave Industriales ☒ Solar

12-. HUELLAS DACTILARES

MANO DERECHA

1. Pulgar 2. Índice 3. Mayor 4. Anular 5. Menique

 MANO IZQUIERDA

1. Pulgar 2. Índice 3. Mayor 4. Anular 5. Menique

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Firma del Solicitante