Meeting Transcription 16-09-2023

Meeting started: Sep 16, 2023, 7:51:35 PM

Meeting duration: 29 minutes
Meeting participants: ISABELLA ALVAREZ GUTIERREZ

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00:00 ISABELLA A.G.: Hola hola

01:54 ISABELLA A.G.: parámetros para cuantificar la severidad de la sepsis
02:21 ISABELLA A.G.: pero cuando hablamos de sepsis ya la respuesta es
Respiratorio, cómo está entonces cómo se evalúa hoy en día de forma
cuantitativa y real el sistema respiratorio no es por la frecuencia respiratoria
Solamente porque la frecuencia respiratoria alta usted otro puede tener la
frecuencia respiratoria. alta, eso es un indicador allí para para un sofá, pero
realmente saber si la parte respiratoria la
03:39 ISABELLA A.G.: La ventilación está afectada la oxigenación, está afectada
se hace con la pafi. La pafi, Qué es presión arterial de oxígeno sobre fracción
inspirada de oxígeno y eso sí me habla de hipoxemia. Ya lo valores que me dé esa
relación me hablan de una hipoxemia leve a una injuria pulmonar, no más o una
hipoxemia moderada o una hipoxemia severa. Entonces Ah que dio un papi de
160, ya tengo una hipoxemia una hipoxemia leve Ah que Dios es 120 una
hipoxemia moderada son los valores en ese momento no, no interesan los valores
Lo importante.
04:18 ISABELLA A.G.: Es que el sistema respiratorio lo esté evaluando con la
presión arterial de oxígeno dividido en la fracción inspirada de oxígeno. Pues
porque no es lo mismo que usted tenga una presión arterial de oxígeno de 80
respirando al aire ambiente. A tener una presión arterial de oxígeno de 80 con
una máscara que le está dando un Venture al 100%, no es lo mismo porque usted
al aire al aire ambiente está respirando veintiuno por ciento de oxígeno solamente
el resto en nitrógeno casi todo.
04:49 ISABELLA A.G.: Entonces tengo que ver cuál es la fracción inspirada en aire
ambiente sería 21% el sistema nervioso la parte de conciencia se hace con la
escala del Glasgow la parte cardiovascular se puede evaluar de cierta forma con
la presión arterial media? Y tener en cuenta si está o no dependiente de
vasopresores es decir si está el shock séptico, no? la parte renal creatinina y
también se puede mirar la diuresis la parte hepática bilirrubina, si la coagulación
con el recuento de plaquetas, entonces han establecido esos indicadores para
dar una puntuación y saber la severidad de de la sepsis.
05:38 ISABELLA A.G.: Qué microorganismo lo pueden llevar a sepsis
prácticamente cualquiera pero dependiendo del sitio del foco, yo puedo ya decir.
Ah, De pronto es más gran positivo De pronto, es más gran negativo. Es una
anaerobio. Entonces hay gran negativos como el eco y la pse. Gran positivos
como el estafilococo el estreptococo o los hongos los hongos, en quién dan en
pacifismo no suprimidos pacientes que de pronto han recibido antibióticos que
están críticos ya pueden ser colonizados por hongos, entonces allí habría que dar
antimicóticos. Y algunos virus, Pues también.
06:40 ISABELLA A.G.: Y algunos virus, Pues también. Cuando evalúa a nivel
mundial Cuáles son los focos de infección que llevan a séptima más
frecuentemente vemos que el que más frecuentemente lleva sepsis es el pulmón.
Luego sigue el abdomen luego la orina y de allí para abajo, entonces pulmón
abdomen y sistema urinario. Para que la bacteria pueda llegar a la sangre invadir
la sangre, digámoslo así y diseminarse por el torrente sanguíneo con sueldo
toxina, pues necesita atravesar varias barreras, entonces acuérdense que hay un
sistema inmune.
07:26 ISABELLA A.G.: Celular, bueno, ustedes vieron inmunología el celular el
humoral, entonces tengo yo células que de pronto pueden atacar la bacteria
como los neutrófilos, los macrófagos, los natural Killer pero también hay un
sistema de complemento que ataca las bacterias y hay unas hay unas células
presentadoras de antígenos Y entonces están los linfocitos t y luego los celos y
tóxicos que liberan inmunoglobulinas y ese inmunoglobulinas finalmente, pues
acuérdense que hay un complejo mayor de histocompatibilidad que finalmente
con las células presentadoras aplicamos la inmunidad moral, entonces hay
barreras también físicas como la piel el epitelio.
08:10 ISABELLA A.G.: Y finalmente si la bacteria loca para hacer esa Barrera
celular la Barrera física la Barrera química. Pues logra diseminarse y entonces
deja el paciente en riesgo de cepsis y séptico. La vasodilatación es la parte
central en cuanto a la hemodinamia al sistema cardiovascular en el momento en
que se libera esa carga de endotoxinas Entonces tenemos una vasodilatación
severa la presión dentro de la arteria se disminuye la perfusión a los órganos que
llega esa sangre disminuye y además de eso hay.
08:55 ISABELLA A.G.: La permeabilidad vascular Entonces cuando en el examen
de residencia de fisiología en la parte de fisiología le preguntan a usted Cuáles
son los dos cambios que produce la sepsis a nivel cardiovascular son
vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular Esos son los dos cambios
que produce el aumento de la permeabilidad vascular lo produce toda esa
sustancia pacilatadoras que vimos la histamina la de quinina fatigadorador de
plaquetas sustancia leucotrienos.
09:27 ISABELLA A.G.: y y lo que producen es aumento en las uniones estrechas a
nivel del endotelio y el líquido que está en las arterias se fuga se fuga hacia el
intersticio, entonces la arteria además de estar vasodilatada bajando la presión
de de perfusión pierde líquido, porque el líquido le está saliendo extravasando al
intersticio O sea que se quedó con poco líquido aparte de eso dilatada Entonces
la presión de perfusión lo que la presión con la que se se perfume el cerebro es
mínima y por eso lo delicado de tener presión arterial en media menores de 65,
porque entre menos volumen tenga dentro del sistema circulante efectivo, pues
la presión va a ser menor y entre más vasodilatado esté la presión va a ser menor
entonces uno entendiendo estos mecanismos fisiológicos en los consensos, lo
que dicen es De líquidos para que no vaya a quedar sin líquido dentro de las
arterias y las venas y aparte de eso, si no responde la presión de elevación
constructor o un vasopresor ya seríamos obséptico, si no responde los líquidos,
no? Entonces un vasopresor para que mantengan la presión arterial en medias
por encima de 65 milímetros.
10:44 ISABELLA A.G.: De mercurio miren lo que sucede aquí entonces a nivel de
básica de ciencias básicas, pues se libera factor de necrosis tumoral y miren
como migran migran células inflamatorias a través del endotelio. Allí hay unas de
unas partículas, digámoslo Así que permiten que los leucocitos se pegan a la
endotelio, se adhieran y puedan migrar a través de la pared de la neumonía
estrecha. Entonces hay una un sistema de quimioquinas producto de degradación
bacteriana, el complemento y forma unos complejos y finalmente miren que la el
el la célula inflamatoria se pueden internar Entonces es el líquido que Migra por
fuera del sistema vascular no es un transudado no es un transudado es un
exudado porque va con células inflamatorias.
11:43 ISABELLA A.G.: Cuando a ver el ejemplo aquí para que me entiendan. El
edema pulmonar ese es un buen ejemplo el edema pulmonar. cuando hay falla
cardíaca falla cardíaca izquierda, digámoslo falla cardíaca izquierda Entonces la
sangre se va quedando remansar en el sistema pulmonar. Y aumenta la presión
de las pulmonares de la avena pulmonar y luego de la arteria pulmonar va
aumentando porque esa sangre pues no no es posible que se bombea hacia
hacia el torrente sistémico debido a que hay una falla cardíaca izquierda, hay una
falla de bomba.
12:26 ISABELLA A.G.: Entonces aumenta la presión en en intraluminalmente y el
líquido se extravasa, pero es el líquido que extravasa, produce un edema
pulmonar. De transudado es un líquido puro no hay inflamación allí diferente que
una neumonía una sepsis o que hay un problema una infección en cualquier sitio
del cuerpo y una sepsis. El líquido que se extrabasa en el pulmón por el aumento
de la permeabilidad capilar no es un transudado es un exudado y es diferente usa
un transudado lo saca mejorando la bomba dándole un rinotrópico y dándole
furosemida para que orine el exceso de líquido.
13:08 ISABELLA A.G.: Pero un exudado no lo puede arreglar así porque es que el
líquido que está metido a nivel, no, alveolo, ya no es líquido puro ya es un líquido
inflamatorio con muchas células inflamatorias Entonces ya es un exudado y ahí el
problema es diferente y la afección también es peor porque ya ya hablamos de
una srta, pero esa no es lo de esta clase, es solamente para que me entiendan los
cambios que se producen en sepsis.
13:33 ISABELLA A.G.: Entonces se produce una respuesta inflamatoria sistémica
secundario a un foco a un foco demostrado. Es decir que ya no es una respuesta
inflamatoria sistémica sola, sino que es como un foco. Es un asociado un foco y lo
llamamos sepsis, porque un quemado digamos un quemado hace una respuesta
inflamatoria sistémica, pero él no tiene bacterias, o sea, hace un Cirrus una
pancreatitis una pancreatitis, una respuesta inflamatoria sistémica está con
taquicardia. Está con leucocitosis.
14:06 ISABELLA A.G.: Está con frecuencia respiratoria aumentada, pero no hay
infección, es un Circe Pero ya cuando la respuesta inflamatoria es por un foco
infeccioso porque hay bacteria en sangre ya no es un Sí ya es una Y si a eso no le
hacemos nada porque nadie le hizo un sofá porque nadie pensó en que fuera una
sepsis. Pues esa progresa eso progresa y llevaba su dilatación aumenta la
permeabilidad capilar disfunción orgánica por disminución de la perfusión de los
órganos metabolismo en aerobio aumento de la siolástico y daño de órganos.
14:43 ISABELLA A.G.: Y finalmente shock un shock séptico porque van a
necesitar más opresores para mantener la presión ya que ya que avanzó avanzó
todo todo el problema. Entonces hay un sistema también que trata de
contrarrestar eso, o sea, el sistema anticitosinas entonces ahí, sustancias
antiinflamatorias, digámoslo Así que modula la respuesta inmune como son los
glucocorticoides que también se libera y tratan de de de de de de de de disminuir
la respuesta inflamatoria exagerada, que esa es la que va a terminar dañando
muchas muchas de las de las de los órganos y de los tejidos que vamos a ver en
sepsis.
15:27 ISABELLA A.G.: entonces se alteran todos los sistemas se atraen el sistema
renal debido a la hipoperfusión se altera el sistema inmune Incluso se altera el
sistema de coagulación. Y se produce un un trastorno de la coagulación donde se
consume los factores de la coagulación pudiendo producirse en microtron.
Entonces tenemos que a todo paciente cuando uno le hace el sofá, Pues tiene un
puntaje y miren que el puntaje se relaciona con el riesgo de morir.
16:04 ISABELLA A.G.: entre más sopa más El riesgo de morir entonces un sofá de
seis o menos tiene un 10% de riesgo de mortalidad, pero un sofá de quicio más ya
el porcentaje y riesgo de mortalidad es altísimo por encima del 80% Entonces la
idea cuál es? Hacer un sofre inicial e inmediatamente aplicar el paquete. De
manejo de la sepsis para mejorar la supervivencia en sepsis y cada hora que pase
va aumentando el sofá y el riesgo de mortalidad aumenta.
16:39 ISABELLA A.G.: Entonces Recuerden el sofá es la forma rápida de decir Uy
sospecho que tiene sepsis. Empecemos el manejo y hagámosle el sofá completo.
pero si usted no le hace un esófago usted dice, no, no creo que sea la sepsis de
pronto De pronto es que tiene es un trauma secundario, es una inflamación que
no esceppsis Entonces Acuérdese frecuencia respiratoria mayor igual a 22
alteración del Estado mental y presión sistólica menor o igual a cien Esos son los
tres criterios del y aparecen los primeros artículos publicados en el campaña para
sobrevivir La sepsis.
17:18 ISABELLA A.G.: A través de de varias fases fueron desarrollando esto algo
como histórico Pues de la declaración de Barcelona se desarrollaron las pautas
de actuación clínica sobrepéptico y se implantan medidas para poder.
Contrarrestar eso. Entonces comienzan a aparecer pautas de acción resucitación
inicial tratamiento de la infección hacer el diagnóstico estar seguro de que la
infección sí está y dónde está la infección porque es que dependiendo de eso yo
sé si el manejo de la infección incluye drenaje percutáneo incluye cirugía o
solamente antibióticos.
17:57 ISABELLA A.G.: El tratamiento en sí y el manejo de soporte, entonces
aparecen los protocolos digámoslo en paquetes en bandas conjunto
intervenciones sobre una determinada enfermedad que puestas en práctica de
modo sinérgico consiguen mejores resultados que si se realizan por separado es
dar antibióticos solamente no va a ser tan útil poner líquidos para que aumente la
presión solamente no va a ser tan útil. Dar asteroides solamente transfundirlo
solamente no va a ser tan útil, entonces hay unos paquetes o conjunto de
acciones que se utiliza para que el impacto sea estadísticamente significativo
sobre el manejo. Mire la manifestación.
18:46 ISABELLA A.G.: A nivel cerebral que se ve desorientación y confusión Por
qué Porque no está llegando oxígeno debido a que la presión de perfusión está
baja Entonces el cerebro en el momento en que no le llega oxígeno, se torna
confuso. Y no le responde el paciente, no responde como coherentemente no se
acuerda bien, dónde está? No se acuerda que hizo ayer usted le dice vea.
Páseme la sábana y él se queda pensando un rato que es la sábana Entonces es
confusión Esa es la de las primeras manifestaciones que muchas veces no son
muy notorias y si es una persona de edad o alguien, así que normalmente no oye
bien o algo ni siquiera se va a notar entonces desorientación y confusión y luego
se produce ansiedad el paciente se torna ansioso y quiere bajarse la camilla
quiere arrancarse los líquidos acuestes y no se acuesta, se para molesta al vecino
Entonces no, pero señor firme alta voluntaria si usted no va a colaborar y resulta
que no es no es culpa de él es el cerebro de él, el que está hipoperfundido y no.
19:56 ISABELLA A.G.: Capaz de entender y además de eso le dan angustia Y
entonces, por eso se mueve Entonces miren Cómo repercute la vasodilatación el
aumento de la permeabilidad en la presión de perfusión y en el trastorno en el
funcionamiento del sistema nervioso y la neurona. Uno, por eso se le complica en
la acción de juzgar usted lo que tiene que tener es ojo clínico, digámoslo Así que
ese es el término que se ha utilizado a través de los siglos, pero realmente es
entender que está sucediendo.
20:31 ISABELLA A.G.: Usted veo una a su compañero lento Que es lento y Por qué
es tan vago porque no estudia Porque le da pereza porque es duerme tan
temprano y porque se levanta tan tarde Por qué no hace las cosas bien, pero
resulta que no es culpa de él van y lo miran y tiene es una tsh alta. un t tres y una
t4 libre bajas y está es hipotiroideo, Dónde está la culpa de ser así no hay
ninguna culpa miren que la sustancia digámoslo así la parte neuroendocrina la
parte hormonal influye sobre el sistema nervioso influyen y acá en sepsis más
todavía, porque el cambio es agudo, ni siquiera es crónico.
21:20 ISABELLA A.G.: Entonces influye tanto que que lleva a deteriorar a través
del tiempo los órganos. sepsis que es algo agudo a través de las horas Acá
vemos los ejemplos ya, ya severos mire el dedo Cómo se le puso por estar
hipoperfundido varias horas, entró en necrosis en las células del dedo se trataron
de defender con metabolismo anaerobio, así produciendo ácido láctico
produciendo dos atps por mol de glucosa, pero no logran.
21:50 ISABELLA A.G.: Eso es transitorio, llega el momento en que entra en
necrosis. La función es hacer el diagnóstico rápido y aplicar el paquete de
medidas para interrumpir la cascada de isquemia y así como se pone el dedo se
pone el intestino, se pone el riñón, se pone el hígado. Se pone el cerebro
entonces usted el dedo está viendo pero el cerebro no? Entonces por eso es que
tiene que encontrar signos semiológicos que le estén diciendo que le está
poniendo así.
22:21 ISABELLA A.G.: Y los signos simbiológicos son esos inicialmente una
confusión y desorientación leves luego agitación y luego. Se obnubila y ya ni es
difícil de despertar incluso. El riñón, cómo te das cuenta que roña se está
poniendo así, pues el riñón, como no le llega energía trata de retener orina. Y
además de eso retiene sodio para que el poquito líquido que está perfundiendo
no se pierda. Y recircule en el sistema en el sistema cerrado desde la parte
cardiovascular, entonces viene entonces hay oliguria y parasoemia.
23:01 ISABELLA A.G.: Y comienza a ver inestabilidad muy dinámica, la presión
comienza a estar limítrofe y comenzar a ver falla de múltiples órganos. Entonces a
nivel cardiovascular comienza la vasodilatación? la hipovolemia por fuga de
líquidos debido al aumento de la permeabilidad El corazón trata de latir más
rápido la frecuencia cardíaca se aumenta la frecuencia respiratoria se aumenta
para corregir la acidosis metabólica pero finalmente comienzan los factores
depresores de miocardio a liberarse y entran se entran disfunción miocárdica.
23:38 ISABELLA A.G.: el sistema nervioso central ya lo vimos agitación confusión
o delirio no nubilación y coma el equilibrio ha sido base entre más hipoperfusión
haya más acidosis metabólica va a haber por qué Por acumulación del ácido
láctico. por hipoperfusión Entonces al aumentar el ácido aumenta la acidosis y al
aumentar la acidosis el bicarbonato disminuye con respecto al ácido entonces
hay una cirrosis metabólica y la forma de compensarlo es con frecuencia
respiratoria tratando de barrer CO2 Para que el pH incremente por eso el que
está séptico el que esté hipoperfundido por cualquier motivo sea sexy o no sea
sepsis el que tenga hipoperfusión, ya sea por trauma ya sea por por diabetes
descompensable en un coma cetoacido óptico, ya sea por la sepsis.
24:37 ISABELLA A.G.: Siempre aumenta la frecuencia respiratoria para tratar de
barrer CO2 y aumentar el pH compensando. a nivel renal, oliguria,
vasoconstricción renal redistribución del flujo de redistribución de flujo que
consiste vimos que los órganos están conectados en paralelo es decir que el
cuerpo decide A qué órgano le da más sangre y en este momento crítico de
sepsis? En el organismo no le va a dar a la piel, ni le va a dar el intestino ni le va a
dar riñón, el organismo, le va a entregar lo poquito que queda de sangre de
líquido, digámoslo así líquido.
25:21 ISABELLA A.G.: Al corazón para que pueda bombear para que el bombeo
continúe y el corazón no entre Pues en isquemia y necrosis. Y le va a entregar al
cerebro para que el organismo me mantenga vivo. Entonces se produce una
redistribución del flujo donde los demás órganos se quedan casi en cero. Con un
metabolismo anaeróbico una producción de ácido láctico altísima hasta que no se
restaure de alguna forma el flujo normal.
25:52 ISABELLA A.G.: entonces Comienzan a ver sales del sistema digestivo
anorexia, náusea vómito alteraciones de electrolitos se producen úlceras de
estrés a nivel gástrico úlceras de curly pulseras de de Pues que pueden llevar
incluso sangrado digestivo más adelante isquemia hepática ictericia secundaria
elevación de transaminasas a nivel metabólico, pues se produce también
alteraciones de la glucosa de de del perfil hepático hay leucocitosis
trombocitosismo concentración y el lactato definitivamente aumenta por
metabolismo anaerobio Entonces cuándo estará? Paciente si usted llega le ubica
la infección Ah y era una neumonía le pone antibiótico le pone líquidos le coloca
vasoconstrictores.
26:46 ISABELLA A.G.: Va a quedar animado cuando el ácido láctico lo tenga
normal porque quiere decir que ya compensó su metabolismo en aerobio y lo
tornó otra vez a la vía aerobia debido a buena perfusión. entonces El lineamiento
internacional con las guías que vienen desde 2016, pero están actualizadas 2018
o 2022 corresponde a administrar oxígeno monitoreo inmediata puede ser en
cuidado intermedio o en cuidado intensivo a veces usted han visto que los
servicios de urgencia están tan congestionados que hay camitas que le dicen
críticos y de verdad son como unas unidades de Cuidado intensivo dentro de
urgencias con todos los los monitores y con todos los las bombas de infusión.
27:31 ISABELLA A.G.: Obtener buenas vías periféricas Generalmente calibre
grueso para poder hacer una buena reanimación repletar de líquidos al paciente
más o menos 20 es ese por kilo en polos. Corregir trastorno hidroelectrolítico
corregir hipocalcemia hipoglicemia hipocalemia y pernatremia en caso de que
esté pues severamente deshidratado Buscar el foco hacer un buen examen físico
y una buena historia clínica para encontrar el foco. Que lo tiene descompensado.
Iniciar antibiótico Tan pronto, sea posible claro de acuerdo al foco.
28:08 ISABELLA A.G.: De acuerdo a la sospecha clínica entonces en resumen el la
campaña Sobreviviendo las que dice que hay. Hay unas medidas para instaurar
en las primeras seis horas uno láctico obtener cultivos. Y ser antibióticos según
sospecha clínica de amplio espectro iniciar los líquidos y no responde con los
líquidos iniciar más opresora inmediatamente Y además de eso hacer una
monitoría mínimo con presión venosa central para estar más o menos seguros de
que no esté polémico y poder así iniciar los vasopresores porque no le puedo
poner más opresores a alguien que es tipo polémico, Porque ahí.
28:49 ISABELLA A.G.: Sí es peor la percusión porque estoy haciendo contracción
de arteria en alguien que está seco Entonces yo es peor, les toca asegurarme de
que de que está bien respetado el líquido para inicial vasoconstricción. Y medidas
a Instagram las primeras 24 horas miren que ya se plantea No cuando el shock
séptico va a refractario, se plantea de pronto que haya falla.

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