Dentro de los organos dentro de los componentes del sistema cardiovascular tenemos

- Los vasos
- El corazón
- La sangre

1. Cuando el problema es de la sangre el shock se llamara HIPOVOLEMICO ósea cuando se

alter la sangre el Shock se llama hipovolémico
2. Cuando se altera el vaso el Shock se denomina Shock DISTRIBUTIVO y cuando hablamos de
distributivo es porque esto que tenia un diámetro mas pequeño paso a tener un diámetro
mas grande, hay una vasodilatación pero el contenido sigue siendo el mismo el problema
es que como el contenido llamado sangre no genera presión dentro de las paredes de los
vasos entonces se disminuye la perfusión y dentro de ese shock distributivo tenemos:
- El Shock séptico: secundario a una infección
- El anafiláctico: secundario a una reacción alérgica grave
- El shock neurogénico secundario a una lesión del SN. Simpatico o parasimpatico que lo
que haga es que se pierda la tonicidad de los vasos ene este caso de las arterias por su
inervacion
3. Tenemos el Shock CARDIOGENICO: que en este shock la principal causa seria el daño de la
bomba

Y ahí estaríamos hablando de todos los tipos de shock y cual es el órgano y el elemento del
sistema cardiovascular que se ve comprometido.

ahora cuando hablamos de shock cardiogénico vamos a ver de que van a haber varias causas
pueden ser causas medicas como tal pero pueden ser causas traumáticas que es lo que nos
concierne en esta materia.

EL SHOCK ES PROGRESIVO OSEA el shock si usted tiene por ejemplo clase 1 no se va a quedar en
clase uno, si no es trato, si no se corrigió la causa, si no se corrigen los determinantes que hacen
que ese pacte este sangrando pues posiblemente el pacte va progresar a clase 2 o a clase 3 e
incluso llegar a clase 4 que seria lo mas complejo

Hay unos mecanismos que desde el punto de vista fisiológico duran muy poco:

¿CUALES SON ESOS MECANISMOS COMPENSATORIOS?

En los eventos de Shock hipovolémico va a haber

- Cambios hemodinámicos
- Cambios celulares
- Cambios microvasculares

1- Desde el punto de vista HEMODINAMICO, nosotros necesitamos un corazón llamado

bomba que este funcionando de forma eficaz, a nivel de la sangre debemos tener un
adecuado volumen sanguíneo es decir debemos tener una adecuada volemia y pues a
nivel de los vasos debemos tener algo que se llama la resistencia vascular periférica o
 sistémica que lo que me permite es que el vaso tenga un tono y que con el flujo
sanguíneo adecuado y con esa bomba que se esta utilizando hagan una presión de
perfusión para que me pueda llegar hacia todos los tejidos.

GASTO CARDIACO= AL VOLUMEN SISTOLICO X LA FRECUENCIA CARDIACA (eso debe estar

determinado por el retorno venoso).

El retorno venoso hace que yo pueda determinar cual es la PRECARGA y cuando yo tenga cual es la
precarga dependiendo la fuerza de contracción del corazón voy a determinar cual es la
POSTCARGA.

Si el VOLUMEN SANGUINEO DISMINUYE pues obviamente EL GASTO CARDIACO VA A DISMINUIR,

pero en las primeras etapas van a ver unos mecanismos compensatorios

EJ: cuando nosotros estamos hablando de gasto cardiaco en condiciones normales el VOLUMEN
DE EYECCION o el VOLUMEN SISTOLICO ES 70mL y pues obviamente la frecuencia cardiaca en
promedio esta en 70lpm entonces yo tengo que el gasto cardiaco para esa ocasión va a ser de
4.900

GC= 70mL x 70Lpm= 4900

Supongamos que el pacte, este mismo pacte tiene una herida, esta sangrando, esta con una
hemorragia grave entonces el VOLUMEN SISTOLICO disminuye porque el RETORNO VENOSO
también disminuyo, entonces miren que lo que hace es que al disminuirme el retorno venoso y la
precarga pues la post carga ósea el volumen sistólico me va a disminuir y supongamos que me
disminuya a la mitad como mecanismo compensatorio el corazón va a empezar a latir mas rápido

GC= 35x140= 4900

Le va a dar los mismos 4900 y usted comprara que en el caso de arriba el pacte esta normal y en el
caso de abajo que el pacte tiene un shock hipovolémico ¿Por qué el GC no se ve comprometido?
Porque aquí aumento como mecanismo compensatorio al disminuirse el volumen sistólico lo que
hizo fue AUMENTARME LA FC

OJO: estos mecanismos compensatorios no duran todo el tiempo.

¿hasta que punto puede controlar el cuerpo el acido láctico en condiciones anormales?

Los valores normales de acido lactato o acido láctico vienen hasta 3 mili-mol que es 2000, mayor
de 2000 mili-mol por decilitro ahí ya empezamos a ver de que algo en el cuerpo esta pasando y
pues de cierta forma se debe investigar que tipo de infección o metabolismo esta determinándose
a nivel celular.

Aunque se ha visto que hay pactes con lactato de 8 y no les pasa nada pero eso es muy relativo,
eso depende mucho del pacte desafortunadamente o afortunadamente todos los organismos no
son iguales, no tienen la misma capacidad de tolerancia

Lo que acabamos de hablar es un mecanismo compensatorio a nivel de la parte del GASTO

CARDIACO.
 2- Para tener una adecuada PERFUSION uno necesita mantener una presión arterial
adecuada y obviamente se sabe que:

TENSION ARTERIA= GASTO CARDIACO x LA RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA

Ósea que si mi GC baja la tensión arterial también va a bajar, si la resistencia vascular sistémica
disminuye la tensión arterial va a bajar, entonces miren como si disminuye la tensión arterial de
paso también disminuye la perfusión y ese en un problema muy grave y es que cuando se nos ve
comprometida la perfusión es decir la capacidad de llevar ese O2 a nivel celular, es decir que si
pasa esto se me viene toda esa cascada de metabolismo anaerobico y por lo tanto de producción
de ACIDO LACTICO.

Entonces ¿Cuáles VAN A SER DENTRO DE LOS PROCESOS FISIOPATOLOGICOS LOS CAMBIOS
MICORVASCULARES?

- Van a haber cambios tempranos

- Van a haber cambios terminales o que van a ocurrir finalmente

CAMBIOS TEMPRANOS: aquí encontramos (lo que se ve en la diapositiva)

Lo que se ve es que hay un esfínter precapilar, y en el otro lado hay un esfínter postcapilar, la
sangre viene por el extremo arterial y después de hacer todo el proceso de difusión a nivel celular
entonces lo que hace es recoger CO2 y se va por el extremo venoso.

El problema es que cuando hay un pacte con shock y hay esos diferentes cambios a nivel celular
por HIPOXIA entonces el esfínter precapilar se cierra y el esfínter post capilar también se cierra y
se estanca la sangre ¿Qué pasa cuando hay sangre estancada? La sangre se coagula, se empiezan a
formar trombos pero adicionalmente las celulas que están alrededor no tienen oxigeno entonces
empiezan a producir mas ácido láctico cuando empiezan a producir mas acido láctico entonces la
compuerta del esfínter pre-capilar se abre y entonces hay un cambio de presión a nivel capilar por
la sangre que viene de las arterias y entonces empieza aquí a haber nuevamente empieza a haber
una mezcla de mayor acidosis, mas radicales hidrógenos libres dentro de las sangre que cuando
aumenta la concentración de esos radicales hidrogeno entonces me abren las compuertas y como
se había dicho allí donde la sangre estaba estancada se habían empezado a formar micro trombos
y cuando ya se abre la compuertas todo esto viene en forma de cascada y arrastra los productos
de desecho que estaban allí incluyendo los micro trombos y los lleva a la circulación sistémica
entonces eso es supremamente catastrófico desde el punto de vista enzimático y metabólico
porque todo esto que esta acumulando no es en un solo sitio, esto pasa en todas las celulas donde
esta ocurriendo la hipoxia, entonces miren todo lo que pueden acarrear eso procesos de
hipoperfusión a nivel celular.

La vasoconstricción no es muy buena que digamos ya se reconoce cuando el pacte ha hecho una
vasoconstricción sistémica entonces esto se conoce la fase isquémica del shock y pues esa fase
isquémica hay que tenerla en cuenta en los diferentes órganos ya que a nivel de:

- El cerebro: puede tolerar de 4 a 6 minutos después de eso puede haber perdida de

conocimiento, alteración del estado de conciencia y de cierta forma entonces vamos
analizando realmente porque ese pacte estaba lento para procesar las preguntas
- Riñón y los pulmones puede alterarse su hipoperfusión y me pueden llegar a entrar en
algo que se llama la falla renal aguda o el Sx de dificultad respiratoria del adulto
- Afortunadamente la piel y los músculos y el esqueleto pueden durar horas sin tener algún
tipo de alteración

SHOCK NEUROGENICO, va a haber alteraciones de los niveles de los vasos sanguíneos o se la

resistencia vascular sistémica va a disminuir
En el SHOCK CARDIOGENICO que se debe directamente al trastorno de la bomba en trauma
podemos tener dos grandes grupos

1. Causas intrínsecas
2. Causas extrínsecas

Hay una CAUSAS INTRÍNSECAS: cuando el daño es interno en el corazón, entonces puede ser que
hubo un trauma contuso a nivel cardiaco y entonces altero el nodo sinusal y entonces hizo que
produjera una arritmia cardiaca o por ejemplo hubo una compresión tan abrupta dentro del
corazón que hizo que las válvulas y los músculos papilares y las cuerdas tendinosas se reventaran y
entonces eso hará una disfunción valvular entonces esos son causas intrínsecas

Hay una CAUSAS EXTRÍNSECAS: podemos tener aquí lo que es el taponamiento pericárdico o el
neumotórax a tensión extrínseco es por fuera del corazón ósea que es lo que me esta afectando a
el corazón de forma periférica ósea de sus alrededores aquí entonces podríamos tener el
taponamiento pericárdico o el neumotórax a tensión como causa del shock cardiogénico.

¿Por qué se puede dar un caso compensatorio a nivel de shock?

El mecanismo compensatorio a nivel del shock podría estar determinado por los siguientes
mecanismos
La taquipnea se produce porque la hipoxia y la acidosis van a estimular los centros respiratorios,
entonces eso hace que el paciente aumente su frecuencia ventilatoria y por lo tanto trate de
aumentar la concentración de O2

Cuando hablamos desde el punto de vista de circulación teniendo en cuenta el protocolo del
XABCEDE entonces en la C es manejar aquellas hemorragias que no son graves porque en la X
estaba el manejo de las hemorragias graves, pero en la C el nivel de conciencia puede estar
determinado porque si hay una baja de perfusión cerebral pues va a haber una alteración del
estado de conciencia, vamos a determinar como esta la FC, vamos a determinar como esta el
pulso, como esta el color de la piel, como esta el llenado capilar como esta la tensión arterial.
Para yo poder determinar cuales son las alteraciones cardiovasculares el pacte me puede estar
presentando:

- Cuando voy a discapacidad ósea a déficit neurológico tengo que tener en cuenta de que la
disminución de la perfusión cerebral altera el estado de conciencia es decir si baja la
tension arterial, si baja la volemia de cierta forma me va a disminuir la presión la presión
de perfusión y eso hace que me altere el estado de conciencia
- Siempre asuma que cuando el estado de conciencia este alterado se debe al shock
hipovolémico para que por favor se empiece a tratar el pacte

Acá se esta viendo lo que le paso al pacte que muchas veces hay un trauma en otro sitio pero ese
trauma se asocia a perdida de sangre

SIGNOS DE SHOCK
Entonces miren hay fracturas mayores o múltiples que pueden llevar a que se pierda gran cantidad
de sangre en especial las fracturas que están a nivel de las extremidades y pues obviamente de la
pelvis

No hay que subestimar la perdida de sangre debido a las múltiples fracturas

Estamos viendo fracturas, deformidades que eso me puede llevar a que haya una lesión vascular
periférica y por lo tanto sangre por ejemplo ¿Por qué los toreros mueren cuando les pegan un
cornada a nivel del triangulo femoral en el pliegue inguinal? Porque ahí esta la vena la arteria y el
nervio y al tener una perforación de la arteria en este caso de la femoral común se va a peder una
cantidad inmensa de sangre y por eso fallece el pacte

Entonces ahí se ve como va a estar relacionado dependiendo de la fractura y el daño adicional que
pueda estar presentando desde el punto de vista hemorragico ¿Cuál seria la cantidad de sangre
dependiendo de la fractura del hueso? Entonces

- Vemos que lo mas leve seria la COSTILLA que tiene una perdida de aproximadamente
125mL esto no es estandarizado esto es un promedio, únicamente para darles a entender
la psicología de que el hecho de que se perfore la pelvis es grave y el hecho de que se
perfore el fémur es grave y mas cuando tenga signos de trombo vascular.
Muchas veces no es necesario perder sangre pero miren que si nuestros intestinos quedan
expuestos al aire ambiente se pueden deshidratar y el hecho de deshidratación o por ejemplo que
haya una eventración o haya una hernia se pueden salir los intestinos por ese orificio y puede
cortarse el flujo sanguíneo, al cortarse el flujo sanguíneo esta parte empieza a isquemisarse y
miren entonces como los diferentes mecanismos tanto de Shock como perdida de la perfusión a
nivel celular me pueden comprometer diferentes tipos de órganos

Continuación del caso clínico:

¿esos hallazgos que le sugieren?

 Hay deformidad del fémur por ello puede haber un shock hemorrágico por la pérdida de
sangre
 El pacte puede estar politraumatizado
 Está teniendo trauma óseo
 Hay fracturas
 El pacte puede estar en shock
 Puede tener un trauma CE
  Puede tener un trauma a nivel de piel por contusiones o laceraciones

Al decir:

 FC: 124Lpm
 FR: 29 Rpm
 TA: 124 mmHg

El pacte no esta en clase 3 del Shock porque la tensión arterial esta normal y para ser clase tres
debe estar más baja, debe estar disminuida por lo tanto estaría en un Shock clase 2.

Para entender porque es clase dos miremos esta grafica

Clase 1: pocos síntomas

Clase 2: se aumenta la FC, se aumenta la FR; pero no hay disminución de la presión arterial
sistólica, mas bien habría una disminución de la presión de pulso

PRESION DE PULSO= PRESION SISTOLICA – PRESION DIASTOLICA

Clase 3: la tensión arterial acá si esta mal, esta disminuida

 Por ello el pacte tiene un shock hemorrágico clase 2

¿Cuál seria la fuente de sangrado de ese pacte?

La fuente de sangrado seria las fracturas bilaterales de fémur

HAY FACTORES QUE DENTRO DEL PENSAMIENTO CRITICO HAY QUE TENER EN CUENTA:

 El estado de embarazo me puede cambiar todos los parámetros cardio vasculares me

aumenta la volemia pero me disminuye la concentración de la hemoglobina, eso me
puede jugar una mala pasada a la hora de yo pensar de que esa pacte puede tener una
hemoglobina normal y que me pueda aguantar los procesos de perdida de sangre además
de eso la embarazada no solo es una vida, son dos vidas que yo tengo que velar por salvar
ambas
 Medicamentos importante saber que medicamentos toma el pacte, en el momento de
una hemorragia el pacte con antiagregación plaquetaria o con anticoagulación va a hacer
mucho mas complicado manejar la hemorragia por eso es importante saber dentro de ese
contexto que tipo de medicamentos toma
 Saber la EDAD del pacte también es muy importante para así mismo saber que tan grave
puede ser el manejo del shock
 Tenga en cuenta de que un pacte puede estar sangrando entonces lo que vamos a ver es
que en lo normal usted dice arranquémosle 2000 de líquidos pues en un pacte con edad
avanzada y que sufra de enfermedades prexistentes o con morbilidades por ejemplo de
una falla cardiaca o de una falla renal pues no se podrá ir a poner la cantidad de líquidos
que a una persona normal le podrían poner porque puede haber una sobrecarga y le
termina haciendo el pacte un EDEMA AGUDO DE PULMON
 Cada pacte es un caso en particular que usted debe analizar, estudia y definir
MANEJO:

 LOS LIQUIDOS:
Entonces obviamente dentro de los líquidos a parte de manejar el sitio de la hemorragia dentro de
los líquidos yo lo que tengo que saber es muy bien A QUE TIPO DE PACTE LE VPY A REPONER LOS
LIQUIDOS

El pacte esta perdiendo sangre entonces si pierde sangre lo ideal seria poner sangre pero entonces
cuando hablamos de la terapia de líquidos es una controversia hay ventajas hay desventajas y
pues obviamente cada pacte es diferente.

La terapia con líquidos ESTA INDICADA principalmente en pactes con shock CLASE II, CLASE III, Y
CLASE IV.

Siempre se debe iniciar dependiendo el pacte se ha de iniciar com 1000 a 2000 mL en bolo de
LACTATO DE RINGER tibio, o lactado de ringer.

Para pactes PEDIATRICOS en shock la dosis es de 20ml/kg de peso.

Y obviamente dentro de las metas terapéuticas para lograr la reanimación con líquidos es de
cierta forma mantener la tensión arterial sistólica entre 85 y 90 mmHg

No hay que aumentar tan abruptamente la tensión arterial sistólica porque me aumentaría la
presión sistémica y lo que hace es que hay procesos que me podrían estar ayudando a formar al
coagulo, si usted le aumenta la presión exageradamente entonces el coagulo se empieza a perder
porque va a ser expulsado.

¿Por qué utilizamos lactato de ringer y no solución salina? Se puede utilizar la solución salina el
problema es que la solución salina es NaCl al 0.9% y el problema de esto es que entre mas solución
salina le meta entonces va a producir algo que se llama ACIDOSIS HIPERCLOREMICA ósea hay un
aumento del cloro que le va a producir acidosis y eso le va a alterar todos los procesos
neurológicos tanto así que puede tener una alteración grave llamada DESMIELINIZACION
PONTINA, y entonces el pacte le queda como un vegetal.

Hablando de otras cosas de líquidos porque el pacte en shock debe estar monitorizado si ve que el
pacte obviamente NO MEJORA CON ESTO entonces se le deben poner una de las SOLUCIONES
llamadas COLOIDES, eso viene de la palabra proteína, se debe saber que para que haya un
equilibrio de la presión hidrostática también existe una presión coloidosmótica, y entonces entre
las dos entre la presión HIDROSTATICA y la presión COLOIDOSMOTICA hace que se mantenga ese
equilibrio entre los líquidos que están en el espacio intravascular y en el espacio extravascular

Entonces cuando los líquidos no son suficientes se le puede poner una SOLUCION COLOIDE y lo
que hace es que aumenta la concentración de proteínas dentro del espacio intravascular por lo
tanto arrastra liquido hacia el espacio extravascular, entonces aumenta la volemia

Y si con los líquidos pasando después a los coloides y NO FUNCIONA, entonces hay que llevarlo a
un sitio donde haya TRANSFUSION DE HEMODERIVADO que es lo que necesita el pacte,
hemoderivados ósea restitución de sangre, restitución de glóbulos rojos que me permite de cierta
forma tener unos niveles óptimos de hemoglobina para poder transportar el O2.

1. LIQUIDOS  2. COLOIDES  3. SANGRE

Si uno tiene un shock y ha identificado el sitio de hemorragia y se logra contener el proceso de la

hemorragia manejas con liquido y posiblemente no necesites sangre porque ya controlo la
hemorragia.

Hay otros momentos en que se inicia terapia con líquidos a pesar de la terapia con líquidos no
mejora entonces si es necesario no llegar a los coloides porque aquí en Colombia solo en UCI se
utilizan los coloides, pero hay que saberlo porque en otros servicios si se utiliza.

Aquí en Colombia casi siempre va de líquidos a trasfusión en urgencias

Si El pacte necesita transfusión es porque tiene una hemorragia grave y probablemente va a

necesitar cirugía de intervención.

¿Cómo SE MANEJA LA HEMORRAGIA?

 1. Si tenemos una hemorragia en alguna extremidad la idea es hacer PRESION DIRECTA
DONDE ESTA EL SITIO DE LA HEMORRAGIA.
2. Si con la presión directa con un apósito o con una compresa si no funciona se pude hacer
VENDAJE COMPRESIVO
3. Si con el vendaje compresivo no funciona se pude hacer ELEVACION DE LA EXTREMIDAD
tenga en cuenta que a la sangre la va a costar mas vencer la fuerza de gravedad por eso se
eleva la extremidad si se puede
4. Si no se puede hacer la elevación trate de hacer COMPRESION PROXIMAL que quiere decir
que si usted tiene un sangrado a nivel de la arteria cubital y si esta haciendo muy difícil el
control se hace una compresión a la arteria de donde se forma esta que es la arteria
branquial, entonces si la cubital se forma de la arteria braquial entonces comprimiendo la
arteria braquial por ejemplo colocando un tensiómetro y que usted lo vaya inflando y que
le vaya haciendo la presión dentro de la arteria braquial pues obviamente va a disminuir el
flujo hacia la arteria radia y cuando disminuyan el flujo de la arteria radial también le va a
disminuir la hemorragia son estrategias mecánicas que pueden ayudar a disminuir o a
controlar la hemorragia.
5. Si definitivamente bajo las circunstancias que estén no hay forma de controlar el sangrado
porque hay una amputación porque hay una lesión grave de algún vaso pues seguramente
vamos a tener que colocar un TORNIQUETE teniendo en cuenta que el torniquete aquí en
las ciudades es de muy poco uso teniendo en cuenta que la mayoría de los centros
hospitalarios son muy cercanos, esta mas recomendado por ejemplo en centros rurales en
donde por ejemplo el tratado del pacte va a tomar varias horas y que el pacte si tenga
repercusiones de sangrado y con eso lo lleve a la muerte ahí si tendríamos que utilizar
torniquete

Anteriormente en EEUU había un dispositivo que se llamaba el pantalón neumático que como su
nombre lo dice era un pantalón que se inflaba al vacío, se iba inflando de abajo hacia arriba a
medida que se iba inflando iba obstruyendo todas las extremidades inferiores y estas quedaban
sin sangre y las llevaban exactamente a los centros de salud mas centrales en donde las cantidades
de sangre eran requeridas, eso se vio que no había ventajas y no desventajas y por eso hoy en día
salieron del mercado.
La idea es que cuando usted se enfrenta a este tipo de pactes y ya cuando tiene el conocimiento
de que hay que hacer con ese pacte usted como personal de salud no va a correr, la idea es tener
las pautas suficientes para que usted decida sobre el pacte, pero sobre todo lo lleve al hospital, al
centro o la institución que el pacte necesita. Siempre se debe llevar al pacte al sitio adecuado.

 Tenga en cuenta si el shock progresa puede haber FALLA ORGÁNICA, a nivel renal FALLA
RENAL, puede haber falla a nivel del pulmón seria FALLA DEL ESTRÉS RESPIRATORIO
AGUDO, puede haber falla hematológica, puede haber falla hepática entonces hay una
COAGULOPATIA y cuando todas esas fallas orgánicas se van sumando una por una
empieza a formarse lo que se llama la DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE, que es un paso
a la muerte
 Tenga en cuenta que lo de la evaluación del pacte en shock
 Asuma shock hemorragico hasta que se compruebe lo contrario
 Recuerde siempre que el gasto cardiaco y la oxigenación tisular se alteran tempranamente
 Trate de restaurar mantener siempre la via aérea la ventilación, la oxigenación y la
circulación
 La hipotermia crea un circulo vicioso de shock e hipotermia
 No se olvide de llevar al pacte al sitio mas adecuado

En el caso clínico los paramédicos iniciaron liquido EV pero la tensión arterial empieza a subir con
bolos de líquidos endovenosos pero disminuye poco después ósea que los mecanismos
compensatorios no son suficientes y antes suministro de líquidos parece que mejorara pero vuelve
y cae entonces obviamente podemos decir que la terapia con líquidos no es suficiente.

Hay 3 tipos de respuesta con la terapia con líquidos

1. Respuesta rápida
2. Respuesta transitoria
3. Respuesta mínima

No se olvide llevar siempre al pacte en este caso como estamos hablando de fracturas deberíamos
llevarlo a un centro que cuente con centro de ortopedia y traumatología pero además de eso que
tenga un servicio de Cx cardiovascular para lograr controlar el sangrado.

En resumen, el SHOCK es un estado de hipoperfusión celular que lleva a una inadecuada

producción de energía para suplir las demandas metabólicas esta es la causa mas común del shock
del pacte con trauma es el shock hemorrágico

se debe pensar siempre en shock hemorrágico hasta que se compruebe lo contrario

el manejo de shock esta dirigido a mejorar la oxigenación de eritrocitos