UNIDAD DE EMERGENCIA Y URGENCIA HISTORIA CLINICA REGISTRO CLINICO DE ENFERMERIA

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD SEXO HORA DE INGRESO FECHA DE INGRESO: FECHA ACTUAL: DIAS DE INTERNACION G. SANGUINEO TALLA: PESO: CAMA:

M F H. TRANSFERENCIA DIAGNOSTICO DE INGRESO: DIAGNOSTICO ACTUAL:

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 NOTA DE INGRESO DEL PACIENTE

CONTROL DE

VITALES
SIGNOS

PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TEMPERATURA
SATURACION DE OXIGENO
CONTROL DE GLASGOW
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

CONTROL DE PUPILAS
CONTROL DE RASH
MODO AVM PEEP:
FIO2 VT:
ASPIRACION
CONTROL DE GLICEMIA CAPILAR
CORRECION DE GLICEMIA
NEBULIZACION
BAÑO COMPLETO - PARCIAL
ASEO BUCAL
DISPOSITIVO DE OXIGENO
CAMBIOS DE POSICION

ENEMA
FISIOTERAPIA:
DIETA:…………………………………… LABORATORIOS:
SOLUCIONES PARENTERALES

suplemento: Gasometría Química Sanguínea

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PH PH Glicemia

PCO2 PCO2 Urea
PO2 PO2 Creatin.
HCO3 HCO3 Hb.
SO2 SO2 Hto.
EB EB INR
NA NA TP
K K GR.
RMN CENTELLOGRAFIA Ca Ca GB.
TAC: BACILOSCOPIA: 1ra 2da
RX E. CARDIACAS: T. CUALITATIVA- CUANTITATIVA - CPK
ECOGRAFIA PROTEINURIA 24 HRS.
ELECTROCARDIOGRAMA SODIO URINARIO
ECODOPLER MOCO FECAL
AMONIO SERICO
INTERCONSULTAS: ESCALA DE RASS
+4 COMBATIVO -1 SOMNILIENTO
ADMINISTRADOS

PLAQUETAS +3 MUY AGITADO -2 SEDACION LIGERA

PLASMA FRESCO CONGELADO PROC. INVASIVOS FECHA DIAS +2 AGITADO -3 SEDACION MODERADA

PAQUETE GLOGULAR C. VENOSO CENTRAL +1 INQUIETO -4 SEDACION PROFUNDA

CRIOPRECIPITADOS C. DOBLE LUMEN 0 ALERTA - -5 NO ESTIMULABLE

TRANQUILO
DIETA POR SNG DIETA- AGUA VIA PERIFERICA ESCALA DEL DOLOR
MEDICACION EV TAPON HEPARINIZADO
MEDICACION VO LINEA ARTERIAL
TOTAL, INGRESOS POR TURNO FÍSTULA AV
Diuresis Periódico/Espontánea/SV D. VENTRICULAR EXT.
Diuresis Acumulativa TOT
ELIMINADOS

SNG TRAQUEOSTOMÍA VALORACION DE LA PIEL

Drenajes: CIRCUITO CERRADO QUEMADURA
FILTRO EQUIMOSIS
Ultra filtrados / Hemodiálisis SNG / SOG/ SR CIANOSIS
Deposición SNY NECROSIS
TOTAL, EGRESOS POR TURNO SONDA VESICAL H. QUIRURGICA
BALANCE TOTAL PARCIAL BH Anterior BH BH 24 HR DRENAJE ……………… H. PENETRANTE
Acumulado
MUESTRAS FECHA RESULTADOS FECHA MUESTRAS FECHA RESULTADO CURACION HORA FLEBITIS ASOCIADA A CATETER PERIFERICO MARSI - DAI HEMATOMAS

GRADO CRITERIOS CLINICOS TRATAMIENTO ORINA ZONAS FRACTURAS

HEMOCULTIVO: S. BRONQUIAL
OBSERVE punto de
AFECTADAS
0 NO HAY SINTOMAS HECES ENFISEMA
CULTIVOS

inserción 1.- Genitales

1 ERITEMA CON O SIN DOLOR OBSERVE posible AMBOS 2.- Pliegue LESIÓN POR PRESIÓN
RETROCULTIVO SECRECION DE LPP SIGNO DE FLEBITIS inguinal Derecho
2 DOLOR CON ERITEMA O EDEMA RETIRE el catéter,
TIPOS DE DAÑOS 3.- Pliegue RASH
INICIO DE FLEBITIS inguinal Izquierdo
UROCULTIVO LCR: 3 DOLOR CON ERITEMA O EDEMA Y RETIRE el catéter DESPRENDIMIENTO DE LA 4.- Zona supra OBSERVACIONES
FORMACIÓN DE CORDON VENOSO ETAPA MEDIA de PIEL púbica
PALPABLE. FLEBITIS valorar Tto. 5.- Muslo interno CONTROL DE LPP
4 DOLOR CON ERITEMA O EDEMA. RETIRE el catéter RASGADURA DE LA PIEL Derecho ESTADIO I
COPROCULTIVO SECRECION DE ETAPA AVANZADA 6.- Muslo interno
FORMACIÓN DE CORDON VENOSO PIEL ROJA U OSCURA
HERIDA PALPABLE Y DRENAJE PURULENTO valorar tratamiento. Izquierdo
FLICTENAS POR TENSION ESTADIO II
TROMBOFLEBITIS
7.- Piel perianal
PCR COVID 19 GENESPERT: 5 TROMBOSIS VENOSA FRANCA CON DERMATITIS ALERGICA PERDIDA PARCIAL DE LA PIEL
TODOS LOS SIGNOS ANTERIORES Y RETIRE el catéter e 8.- Surco entre
inicie el tratamiento DERMATITIS IRRITATIVA glúteos U AMPOLLAS
CON DIFICULTAD DE LA PERFUSIÓN
9.- Glúteo
ESCALA DE COMA DE GLASGOW MACERACION
OTROS ESTUDIOS

superior Izquierdo
PCR INFLUENZA CULTIVO APERTURA RESPUESTA RESPUESTA MEDIDAS SUJECION 10.- Glúteo ESTADIO III
OCULAR VERBAL MOTORA superior Derecho PERDIDA TOTAL DE LA PIEL
MICOLOGICO 11.- Glúteo
ESPONTANEA 4 ORIENTADO 5 OBEDECE 6 RAZON DEL SEVERIDAD DEL CON DAÑO DE TEJIDO
CITOQUIMICO ADA SEROLOGIAS DAÑO DAÑO
inferior Izquierdo SUBCUTANEO
LDH CHAGAS- VIH AL HABLA 3 CONFUSO 4 LOCALIZA 5
12.- Glúteo
inferior Derecho ESTADIO IV
APOSITO LEVE
TOXOPLASMOSIS S. HEPATITIS A-B-C AL DOLOR 2 INAPROPIADO 3 RETIRADA 4 NECROSIS DE TEJIDO,
13.- Zona
AUSENTE 1 SONIDOS 2 FLEXION 3 CINTA MODERADO MUSCULO CON EXPOSICION
ADHESIVA
posterior muslo
HELICOBACTER AUSENTE 1 EXTENSION 2 izquierdo OSEA.
CLOSTRIDIUM SEVERO O
PILORY:
MANILLAS GRAVE 14.- Zona
AUSENTE 1 posterior muslo
derecho.
 INTEGRACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA NANDA - NOC - NIC
DIAGNÓSTICO NANDA M T N RESULTADO NOC M T N INTERVENCIONES NIC M T N
VALORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS – EMERGENCIA
00029 Disminución del gasto cardíaco r/c Alteración de la 0400 Efectividad de la bomba cardíaca 6680 Monitorización de signos vitales 4150 Regulación Hemodinámica
1.- SISTEMA CARDIOVASCULAR Frecuencia o Ritmo Cardíaco Alteración de la Contractibilidad 0405 Perfusión tisular cardíaca
4040 Cuidados Cardiacos 3320 Oxigenoterapia
Alteración de la precarga
SIGNOS VITALES ESTADO HEMODINÁMICO: ESTABLE INESTABLE ACUFENOS FIEBRE 00298 Disminución de tolerancia a la actividad r/c 0005 Tolerancia a la actividad 1410 Manejo del Dolor: Agudo 0200 Fomento del Ejercicio
Sintomas Depresivos Deterioro Movilidad Fisica Dolor 0002 Conservación de la energía
VARICES VASCULITIS DISTONIA FOSFENOS DISNEA ORTOPNEA MAREO 1843 Conocimiento: Manejo del dolor
1800 Ayuda en el autocuidado 1100 Manejo de la Nutrición
Disminución de la Fuerza Muscular Malnutrición Disnea
1007 Estado Nutricional: Energía
DIAFORESIS CIANOSIS DOLOR TORÁCICO EPISTAXIS PALPITACIONES FATIGA
00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c 0802 Signos vitales 6680 Monitorización de signos vitales 3590 Vigilancia de la piel
EDEMA HIPERTENSIÓN HIPOTENSIÓN PULSO: REGULAR IRREGULAR P. PERIFÉRICO Traumatismo Hipertensión Procedimientos intravasculares 1101 Integridad tisular/piel, membranas, mucosa
2660 Manejo de la sensibilidad periférica
0407 Perfusión tisular periférica
Tabaquismo Diabetes Mellitus 4070 Precauciones circulatorias
P. POPLÍTEO NORMAL P. POPLÍTEO AUSENTE P.POPLÍTEO DEBIL TAQUICARDIA
00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c Fatiga de los 0415 Estado respiratorio 3350 Monitorización respiratoria 3140 Manejo de la vía aérea
BRADICARDIA ARRITMIA Músculos de la Respiración Dolor Ansiedad
0403 Estado respiratorio: ventilación
3390 Ayuda en la ventilación 3320 Oxigenoterapia
Hiperventilación Hipoventilación Obesidad 3200 Precauciones para evitar la aspiración 1872 Cuidados del drenaje torácico
2.- SISTEMA RESPIRATORIO
00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c Cambios en 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso 3160 Aspiración de la vía Aérea 3210 Manejo del asma
PATRÓN RESPIRATORIO: NORMAL ALTERADO TOS CREPITACIONES OBSTRUCCION la Membrana Alveolo Capilar Limpieza Ineficaz de las Vías 3120 Intubación y estabilización de vía aérea 1914 Manejo del equilibrio acido básico
0410 Estado respiratorio: permeabilidad Vías
NASAL EXPECTORACIÓN ESTERTORES HEMOPTISIS SIBILANCIAS TAQUIPNEA Aéreas Dolor aéreas. 1913 Manejo del equilibrio acido básico 6140 Manejo: parada cardiorrespiratoria
00002 Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las 1014 Apetito 1100 Manejo de la nutrición 1050 Alimentación
BRADIPNEA APNEA SATURACIÓN DE OXIGENO necesidades r/c Dificultad Para Deglutir Lesión Cavidad 1008 Estado nutricional: alimentaria/líquidos
1010 Estado de deglución 1200 Administración de NTP total 1080 Sondaje Nasogástrico
Bucal Suministro Inadecuado de Alimentos
3.- SISTEMA DIGESTIVO 00011 Estreñimiento r/c Deterioro de la Movilidad 0501 Eliminación intestinal 0430 Control intestinal 0466 Administración de enema
Abusos Farmacologico Ingesta Insuficiente de Líquidos y 0450 Manejo del estreñimiento (impactación fecal)
PESO TALLA SOBREPESO OBESIDAD DNT CAMBIOS PESO ULTIMOS 6 M. Fibra
MUCOSAS: INTACTA HÚMEDA SECA LESIONES ICTERICIA APETITO: NORMAL 00013 Diarrea r/c alimentación enteral Ansiedad 0500 Continencia intestinal 0460 Manejo de la diarrea 4140 Reposición de líquidos
4200 Terapia intravenosa
DISMINUIDO AUMENTADO NPO NUTRICIÓN ORAL ALIMENTACIÓN POR: SNG Estrés Infecciones Mal nutrición
00027 Déficit de volumen de líquidos r/c Dificultad/ cumplir 0601 Equilibrio hídrico 2080 Manejo de los líquidos/electrolitos 4130 Monitorización de líquidos
SNY YEYUNOSTOMIA GASTROSTOMIA DISFAGIA REGURGITACIÓN ERUCTO
el requerimiento de líquidos Autogestión Ineficaz -Medicación 0602 Hidratación 4140 Reposición de líquidos
PIROSIS ANOREXIA NAUSEAS VÓMITOS HEMATEMESIS SED DOLOR Ingesta Insuficiente de Líquidos
00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c Deterioro 0502 Continencia Urinaria 0590 Manejo de la eliminación urinaria 0560 Ejercicio del suelo pélvico
ABDOMINAL DISTENSIÓN ABDOMINAL RUIDOS HIDROAÉREOS: NORMAL AUMENTADO 0503 Eliminación urinaria
Sensitivo Motor Músculos/Vejiga Debilitado Infección del 0580 Sondaje vesical 0550 Irrigación de la vejiga urinaria
Tracto Urinario 0610 Cuidados incontinencia/urinaria
DISMINUIDO AUSENTE FLATULENCIA ESTREÑIMIENTO DIARREA MELENA
00134 Náusea r/c Ansiedad Irritación Gastrointestinal 1618 Control de náuseas y vómitos 1450 Manejo de las náuseas 4120 Manejo de líquidos
2107 Severidad de las náuseas y los vómitos 1100 Manejo de la nutrición
TENESMO RECTAL OSTOMIA PRURITO ANAL FISTULA Mareos Temor 1004 Estado nutricional
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c Estrés 1619 Autocontrol: diabetes 2120 Manejo de la hiperglucemia 2130 Manejo de la hipoglicemia
4.- SISTEMA GENITOURINARIO Y FUNCIÓN RENAL
excesivo Ccumplimiento Inadecuado del Régimen Terapéutico 2300 Nivel de glucemia 1260 Manejo del peso 2380 Manejo de la medicación
ELIMINACIÓN URINARIA: ESPONTÁNEA PAÑAL SONDA VESICAL TALLA VESICAL ANURIA Estilo de Vida Sedentario
00296 Riesgo de síndrome metabólico r/c Estrés excesivo 0804 Función metabólica 1920 Monitorización del equilibrio acido básico 1911 Manejo: acidosis metabólica
OLIGURIA POLIURIA NICTURIA COLURIA DISURIA PIURIA POLAQUIURIA
Hábitos Dietéticos Inadecuados 1910 Manejo del equilibrio acido básico 1912 Manejo: alcalosis metabólica
HEMATURIA COLICO BALANCE HÍDRICO RETENCIÓN DE LÍQUIDOS EDEMA 2020 Monitorización de electrolitos
00128 Confusión aguda r/c Deshidratación Dolor 0909 Estado neurológico 2620 Monitorización neurológica 2680 Manejo de las convulsiones
PERDIDAS INSENSIBLES AMENORREA VULVOVAGINITIS METRORRAGIA LEUCORREA
T. Neurocognitivo Abuso de Sustancias Retención Urinaria 0912 Estado neurológico: consciencia 2540 Tratamiento del edema cerebral 2720 Precauciones H. subaracnoideas
DOLOR LESIONES: VAGINALES ESCROTAL EMBARAZO PUERPERIO 00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c Disnea 0902 Comunicación 4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla 1860 Terapia de la Deglución
Disfunción Cognitiva Barreras Psicológicas 0903 Comunicación: expresiva
5.- SISTEMA ENDÓCRINO 4920 Escucha activa
Tubo Orotraqueal Traqueostomía 0904 Comunicación: receptiva

BOCIO CAQUEXIA PERDIDA DE PESO AUMENTO DE PESO ACNE GALACTORREA 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c Presión sobre 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso 3660 Cuidados de las heridas 6550 Protección contra las infecciones
Prominencias Oseas Humedad Excesiva Disminución de la 1103 Curación de la herida: por 2da instancia 1160 Monitorización nutricional 5620 Sutura
HIPERTROFIA GENITAL HIPERGLICEMIA HIPOGLICEMIA ANTECEDENTES PANCREÁTICOS Movilidad Fisica Cumplimento Inadecuado del Manejo 1002 Curación de la herida: por 1ra instancia 3540 Prevención de LPP 3590 Vigilancia de la piel
Incontinencia Malnutrición
CAMBIOS EN LAS HABILIDADES MENTALES HIPORREFLEXIA HIPERREFLEXIA AGRANDAMIENTO DE
00044 Deterioro de la integridad tisular r/c Conocimiento 1006 Curacion de las quemaduras 3661 Cuidados heridas: quemaduras 3660 Cuidado de las heridas
MANOS Y PIES Inadecuado del Mantenimiento de Integridad Tisular 1104 Curacion ósea 3420 Cuidados/paciente amputado 0480 Cuidado ostomia
Procedimiento Quirúrgico Alteración de la Circulación 1101Integridad tisular: piel/membranas mucosas 3520 Cuidados de LPP 3583 Cuidados/piel: zona del injerto
Neuropatía Periférica
6.- SISTEMA NERVIOSO
00007 Hipertermia r/c Enfermedad o Traumatismo Sepsis 0802 Signos vitales 3900 Regulación de la temperatura 3786 Tratamiento de hipertermia
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA ORIENTACIÓN: SI NO CEFALEA CONVULSIONES Actividad vigorosa Aumento de la Tasa Metabólica 0800 Termorregulación 6680 Monitorización de los signos vitales 4120 Manejo de líquidos
Deshidratación 0601 Equilibrio hídrico
DETERIORO PROCESO DEL PENSAMIENTO: SI NO DETERIORO SENSORIAL:QUIRÚRGICO VISUAL
00006 Hipotermia r/c Disminución de la Tasa Metabólica 1923 Control de riesgo: Hipotermia 3900 Regulación de la temperatura 3800 Tratamiento de la hipotermia
GUSTATIVO AUDITIVO OLFATIVO TACTIL GLASGOW RASS DNT Temperatura Ambiental Baja 0800 Termorregulación 6680 Monitorización de los signos vitales

DIFICULTAD PARA COMUNICARSE: SI NO DISARTRIA DISLALIA AFASIA DISESTESIA 00085 Deterioro de la movilidad física r/c Disfunción 0200 Ambular 0140 Fomentar la mecánica corporal 0200 Fomento del ejercicio
Cognitiva Disminución de la Fuerza Muscular Intolerancia 0208 Movilidad 0221 Terapia de ejercicios: ambulación 1410 Manejo del dolor: Agudo
PARESIA PLEJÍA a la Actividad Dolor Lesiones/Fracturas 1913 Severidad lesión fisica 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular 0840 Cambio de posición
0222 Terapia de ejercicios: equilibrio 4250 Manejo del Shock
7.- SISTEMA TEGUMENTARIO Déficit del autocuidado: (00108) Baño, (00102)Alimentación, 0301 Autocuidados: baño 1803 Ayuda con el autocuidado: alimentación 1804 Ayuda autocuidado: micción/defecar
(00109) Vestido (00110) Uso del sanitario r/c Deterioro 1801 Ayuda con el autocuidado: baño/ higiene
PIEL ÍNTEGRA: SI NO TURGENTE PALIDEZ FRÍA SECA CIANOSIS EDEMA 0303 Autocuidados: comer
Habilidad/Traslación Deterioro Cognitiva Dolor Fatiga
LESIÓN: SI NO PÁPULA ERUPCIONES PRURITO MÁCULA MICOSIS 1802 Ayuda en el autocuidado: vestirse/
0310 Autocuidados: uso del inodoro arreglo personal.
0302 Autocuidado: vestir
URTICARIA EXANTEMA EQUIMOSIS FLEBITIS CELULITIS ESCORIACIONES
00040 Riesgo de síndrome de desuso r/c Dolor 0204 Consecuencia de la inmovilidad: 2870 Cuidados postanestesia 0970 Transferencia
LACERACIONES LPP GRADO MARSI DAI Inmovilización Prescrita Parálisis Alteración Neurológica fisiológicas 0940 Cuidados de tracción/inmovilización 6580 Sujeción fisica
00132 Dolor agudo r/c Lesión Agente Biológicos Lesión 2102 Nivel del dolor 2210 Administración de analgésicos 1410 Manejo del dolor: agudo
8.- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO por Agente Físico Lesión Agente Químico 1605 Control del dolor 5820 Disminución de la ansiedad
REPOSO: ABSOLUTO RELATIVO MOVILIDAD NORMAL FLACIDEZ RIGIDEZ POSTRACIÓN 00214 Disconfort r/c Estímulos Ambientales Desagradables 2002 Bienestar personal 5270 Apoyo emocional 5230 Mejorar el afrontamiento
Privacidad Insuficiente Control Inadecuada de la Situación 1212 Nivel de estrés
PARESIA PLEJÍA FRACTURA AMBULACIÓN: ESPONTÁNEA AMBULACIÓN ASISTIDA
EVALUACIÓN – TURNO MAÑANA EVALUACIÓN – TURNO TARDE EVALUACIÓN – TURNO NOCHE
DOLOR ARTICULAR

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

 UNIDAD DE EMERGENCIA Y URGENCIA HISTORIA CLINICA
REGISTRO DE TRATAMIENTO DE ENFERMERIA
NOMBRE Y APELLIDOS: SEXO EDAD HORA DE INGRESO: FECHA INGRESO: FECHA ACTUAL: G. SANGUINEO: TALLA: PESO: CAMA:
ALERGIAS: DIAGNOSTICO INGRESO: DIAGNOSTICO ACTUAL: CIRUGIA REALIZADA:
M F

ADMINISTRACION DE DOSIS FRECUENCIA VIA DIAS

ATB
/ / / / / / / / / / / / / /
MEDICAMENTOS

INDICACIONES PREQUIRURGICAS

ENFERMERA DE TURNO MAÑANA SELLO Y FIRMA

ENFERMERA DE TURNO TARDE SELLO Y FIRMA

ENFERMERA DE TURNO NOCHE SELLO Y FIRMA

 UNIDAD DE EMERGENCIA Y URGENCIA HISTORIA CLINICA
REGISTRO DE TRATAMIENTO DE ENFERMERIA
NOMBRE Y APELLIDOS: SEXO EDAD HORA DE INGRESO: FECHA INGRESO: FECHA ACTUAL: G. SANGUINEO: TALLA: PESO: CAMA:
ALERGIAS: DIAGNOSTICO INGRESO: DIAGNOSTICO ACTUAL: CIRUGIA REALIZADA:
M F

SOLUCIONES PARENTERALES PROGRAMACION DURACION

/ / / / / / / / / / / / / /

SOLUCIONES PREQUIRURGICAS

ENFERMERA DE TURNO MAÑANA SELLO Y FIRMA

ENFERMERA DE TURNO TARDE SELLO Y FIRMA

ENFERMERA DE TURNO NOCHE SELLO Y FIRMA