HOSPITAL TIPO I EL ESPINAL NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA NRO. HISTORIA MEDICA: _____________________________________

HISTORIA DE ANESTESIA SERVICIO: _________________________________________________

FECHA DIAGNÓSTICO:
D M A

OPERACIÓN PROPUESTA: OPERACIÓN REALIZADA:

NOTA BUENA:
ASA I II III IV V VI E

CIRUJANO(S): ANESTESIÓLOGO(S):

AGENTES: TÉCNICA ANESTÉSICA

RESUMEN PREANESTÉSICO

EDAD SEXO PESO TALLA IMC HGB HTO PLAQUETAS PT PTT GLICEMIA UREA CREATININA HIV VDRL
Kg Cm % gr/dl % mm3 / / mg/dL mg/dL mg/dL

(+) BALANCE HÍDRICO (-)

SANGRE: COLOIDES: CRISTALOIDES: TOTAL: SANGRE: COLOIDES: CRISTALOIDES: TOTAL:

AM PARAMETROS
HORA
PM
0 15 30 45 0 15 30 45 0 15 30 45 0 PROCEDIMIENTOS
O2 (L/min) 0
N2O(L/min)
AIRE(L/min)

SAT O2 (%)
ETCO2 (mmHg)
PVA (mmH2O)
PVC (mmH2O)
220
TA: / mmHg
210
PAM: ( ) mmHg
200
SAT O2: %
FC: L/Min
190
FR: R/Min
180
V Sistólica 170
Ʌ Diastólica 160
FC
150
140
130
PARÁMETROS
120
VENTILATORIOS
VC: cc 110
100
FR: r/min
90
I:E : 80
70
GASES 60
ARTERIALES 50 MONITORIZACION
pH: 40 EKG: TEMP:
PO2: FC: PAI:
30
PCO2: SAT O2: SANGRADO:
HCO3: 20
ETCO2: DIURESIS:
EB: 10
PANI: PVC:
0
SANGRADO (cc) MEDICAMENTOS
DIURESIS (cc) mg EV
V(1) Nº G mg EV
V(2) Nº G mg EV
V(3) Nº G mg EV
V(4) Nº G mg EV
V(5) Nº G mg EV
SANGRADO: HEMOSTASIA: PMP (30): CC HP (1H): CC HP (3H): CC mg EV

CC PMP (25): CC HP (2H): CC HP (4H): CC

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SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA NRO. HISTORIA MEDICA: _____________________________________
UNIDAD DE CUIDADOS POST ANESTESICOS SERVICIO: _________________________________________________

HORA DE INGRESO: ________PA:_____/_____mmHg FC: _____lpm SatO2:_____%

ALDRETE MODIFICADO

CRITERIOS DE ALTA PUNTAJE

Actividad: capaz de mover voluntariamente o por ordenes

Cuatro extremidades 2
Dos extremidades 1
Cero extremidades 0
Respiración:
Capacidad de respirar profundamente y toser 2
Disnea, respiración limitada o poco profunda 1
Apnea 0
Circulación:
Presión sanguínea +/- 20 mmHg del nivel pre anestésico 2
Presión sanguínea +/- 20 -50mmHg del nivel pre anestésico 1
Presión sanguínea +/- 50 mmHg del nivel pre anestésico 0
Conciencia:
Completamente despierto 2
Despierta al llamado 1
No responde 0
Saturación de O2
Capaz de mantener SaO2≥ 92% aire ambiente 2
Necesidad de O2 para mantener SaO2≥ 90% 1
SaO2≤ 90% con O2 suplementario 0
Evaluación del Dolor Postoperatorio
No o leve molestia 2
Moderado a severo dolor controlado por analgésicos IV 1
Persiste dolor severo 0
Puntaje ≥9 ptos
Otros parámetros a evaluar: Excitación: _______ Nauseas: _______Cianosis: _______ Prurito: ________

SIGNOS VITALES:

PARÁMETROS 5 MIN 10 MIN 15MIN 20MIN 30MIN

PA
FC
SAT O2

ESCALA DE RANSAY
ESCALA DE BROMAGE
Nivel 1 Ansioso y agitado o inquieto o ambos
Grado Criterio Clínico Nivel 2 Colaborador, orientado y tranquilo.
I Completo 100% Incapaz de mover pies y rodillas
Nivel 3 Responde a órdenes verbales.
II Casi completo 66% Puede mover solo los pies Dormido. Responde con viveza a toque frontal o estímulos auditivos
Nivel 4
III Parcial 33% Puede mover las rodillas fuertes
Dormido. Respuesta tardía a toque frontal o estímulos auditivos
Nivel 5
IV Nulo 0% Flexión de pies y rodillas fuertes.
Profundamente dormido. No responde a toque frontal o a estímulos
Nivel 6
auditivos fuertes
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SERVICIO: _________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA

1. INFORMACIÓN GENERAL La anestesia es el procedimiento médico que permite realizar una operación quirúrgica sin dolor. La anestesia puede realizarse
durmiendo al paciente (anestesia general) o haciendo insensible la parte del cuerpo en la que se va a realizar la operación (anestesia local o regional). Todo
acto anestésico conlleva siempre un riesgo menor asumible que justifica su uso generalizado pero también es evidente que es un procedimiento capaz de
originar lesiones agudas, secuelas crónicas, complicaciones anestésicas graves e incluso la muerte; todas ellas en relación con el estado de salud previo;
edad; tipo, complejidad y duración de la intervención quirúrgica, así como consecuencia de reacciones alérgicas u otros posibles factores imprevisibles.
2. ANESTESIA GENERAL
¿En qué consiste la anestesia general? Para anestesiarle es preciso canalizar una vena por la que se le administrarán los sueros y medicamentos necesarios
según su situación y el tipo de cirugía prevista. Debido al efecto de los fármacos estará dormido y relajado durante la cirugía. Durante la anestesia es preciso
colocarle el tubo, a través de la boca o de la nariz, que llega hasta la tráquea (conducto que comunica la garganta con los pulmones). Este tubo se conecta a
un respirador cuya función es mantener la respiración. Unos electrodos adhesivos colocados en el pecho permitirán el control de su latido cardiaco. También
se le colocara un aparato que medirá la tensión arterial y un dispositivo en el dedo (pulsioxímetro) para conocer la cantidad de oxígeno en su sangre.
RIESGOS DE LA ANESTESIA GENERAL
Excepcionalmente, la introducción del tubo hasta la tráquea puede entrañar alguna dificultad y, a pesar de hacerlo con cuidado, dañar algún diente. Durante
la colocación del tubo puede pasar al pulmón parte del contenido del estómago y ocasionar alteraciones respiratorias. Esta complicación es seria, pero muy
poco frecuente. La administración de sueros y los medicamentos que son imprescindibles durante la anestesia pueden producir, excepcionalmente,
reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden llegar a ser graves pero tienen carácter extraordinario. Otras posibles complicaciones son las siguientes:
laringoespasmo y/o broncoespasmo (debido a la manipulación de la vía aérea), ronquera en el postoperatorio, náuseas y vómitos, dolores musculares,
flebitis en el lugar de venopunción.
3. ANESTESIA REGIONAL
¿En qué consiste la anestesia regional? En este tipo de anestesia Ud. permanecerá despierto o ligeramente sedado. Es necesario también canalizar una
vena antes de proceder con el bloqueo. El anestesiólogo le administrara el anestésico mediante inyección en diferentes lugares del organismo tales como la
axila, la columna vertebral, etc. con la finalidad de anestesiar una determinada zona del cuerpo (un brazo, una pierna, etc.). Recuerde que, en ocasiones, la
anestesia regional no consigue un nivel de bloqueo suficiente y es necesario recurrir a una anestesia general. Unos electrodos adhesivos colocados en el
pecho permitirán el control de su latido cardiaco. También se le colocara un aparato que medirá su tensión arterial y un dispositivo en el dedo (pulsioxímetro)
para conocer la cantidad de oxígeno en su sangre).
RIESGOS DE LA ANESTESIA REGIONAL
En ocasiones excepcionales, como consecuencia de la dificultad que plantea el acceso a un punto anestésico concreto, la anestesia administrada pasa
rápidamente a la sangre o a las estructuras nerviosas, produciendo los efectos de una anestesia general que se puede acompañar de complicaciones graves,
como bajada de la tensión, convulsiones, etc. Generalmente estas complicaciones se solucionan pero requieren llevar a cabo la intervención prevista con
anestesia general. Tras la administración de la anestesia regional pueden surgir molestias, tales como dolor de cabeza o de espalda, que desaparecen en los
días posteriores. La administración de los sueros y los medicamentos, que son imprescindibles durante la anestesia, pueden producir, excepcionalmente,
reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden llegar a ser graves pero tienen carácter extraordinario. En ambos tipos de anestesia y como consecuencia de
su estado clínico puede ser necesario transfundirle sangre (o algún derivado a ella) que procede de donantes sanos que no reciben ninguna compensación
económica por la donación. Cada donación es analizada con técnicas de máxima precisión para la detección de determinadas enfermedades infecciosas (ej.
Hepatitis, SIDA, etc.) que se transmiten por la sangre. A pesar de ello, la sangre y/o sus componentes pueden seguir transmitiendo esas enfermedades,
aunque con un riesgo de muy baja frecuencia. Al igual que los medicamentos, la sangre y sus componentes pueden dar lugar a reacciones transfusionales.

Declaro que he sido informado por el médico de los riesgos de la anestesia, que se me han explicado las posibles alternativas y que sé que, en cualquier
momento, puedo revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las dudas
planteadas.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Nombres y apellidos ______________________________________de_______años de edad, con domicilio
en____________________________________________________________, Cédula de Identidad _______________ y Nombres y
apellidos:__________________________________ Cédula de Identidad _______________ de ______años de edad, con domicilio
en____________________________________________________________,en calidad de (representante legal) DECLARO: Que el Doctor/a
______________________________________________me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.
5. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Yo, ______________________________ CI( ):_________________________ Revoco el consentimiento prestado en fecha de __________ y no deseo proseguir
el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.

En El Espinal, ________día (s) del mes _______________________de ____________

HOSPITAL TIPO I EL ESPINAL
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
EVALUACION PREANESTÉSICA
Fecha: ______/_____/______ Nº de Historia: ________________
Nombres y Apellidos: _________________________________ Sexo: F____M_____ Edad: ______ Servicio: _____________
Diagnóstico(s):______________________________________Cirugía Propuesta: __________________________________
ANTECEDENTES
Personales
HTA__________ Cardiopatía___________(Clase Funcional, NYHA) Diabetes_________Asma______ Nefropatía_______Art.
Reumatoides____________Alergias____________________________Enf. Tromboembólica_________Enf. Tiroidea___________
Enf. Mental______ Prótesis________ FUR____________ Quirúrgicos____________________________________________________
Otro pertinentes_______________________________________________________________________________________________
Familiares
HABITOS
Tabáquicos SI_____ NO_____ ¿Cuánto?___________ Paquetes/años Alcohol SI_____ NO_____ ¿Cuánto?___________
Medicamentos: SI_____ NO_____ ¿Cuál (es)?___________ Drogas ilícitas SI_____ NO_____ ¿Cuál (es)?__________
EXAMEN FISICO
Estado General Bueno _____Regular _____Malo ______TA_____/_____mmHg FC______ lpm FR _____rpm SatO2_______%
Peso: ___________kg Talla: __________cm IMC: ______________
Evaluación Vía Aérea: Distancia Interdentaria ≥ 3cm ( ) ≤3cm ( ) Mallampati____ Sin fonación ( ) Con fonación ( )
Distancia tiromentoneana: __________cm Distancia esternomentoneana: ___________cm Circunferencia del cuello ________cm
Movilidad del cuello Normal _________Limitada _________ Incisivos prominentes SI_____ NO_____
Test Mordida Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( ) Otros Predictores VAD SI_____ NO_____ ¿Cual(es)?_________________
Dificultad de ventilación: Presencia de barba SI_____ NO_____IMC≥40 SI_____ NO_____ Falta de dientes SI_____ NO_____
Edad ≥55 años SI_____ NO_____ Historia de roncador SI_____ NO_____
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________
Cardiopulmonar: ____________________________________________________________________________________________
Neurológico: ________________________________________________________________________________________________
Accesos venosos ok____ lim _____ Espalda ok_____ lim ______ Otros datos pertinentes__________________________________
LABORATORIOS
HGB HTO PLAQUETAS GLICEMIA UREA CREATININA

Gr/dL % mm3 mg/dL mg/dL mg/dL

PT PTT VDRL HIV GRUPO SANGUINEO OTROS

EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR EVALUACIÓN NEUMONÓLOGICA EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

Evaluación: Evaluación:
Evaluación:
EKG: Espirometría:
Rx. Tórax:
Ecocardiograma: Rx. Tórax:
Riesgo:
Rx. Tórax: Riesgo:
Sugerencias:
Riesgo: Sugerencias:
Sugerencias:

OTRA(S) EVALUACION(ES):________________________________________________________________________________________________
ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) E ( )
OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS:
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Realizado por: