No.

2985439
INCAPACIDAD
pagina 1

Fecha y hora 30 -MARZO -2023 8:00 A.m

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO

NOMBRE: Salud EMSSANAR EPS – EMSASANAR CÓDIGO: EPS 002

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANÍA DOCUMENTO: 1.080.831.159

Nombre: Liz Janeth Cuenca Pineda Fecha nacimiento: 14 de junio de 1997

Dirección: Calle 43 #50-90 ciudad 2000 Teléfono:

Departamento: (02) CALI Municipio: (OO2) CALI VALLE

Fec h a final incapacidad:

Nombre: INGRID NICHE Teléfono:

Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
IPS que Prescribe: VS IPS Versalles Teléfono: 4854555
Dirección: (Cali ) AVENIDA 4 NORTE # 19 N 76
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que en el sistema
general se seguridad social en salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas corresponden
a los dos (2) dos primeros días de incapacidad originada por enfermedad general, por lo tanto, es válida es para
 SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS
Virrey Solís I.P.S S.A sumirá la cobertura económica de los servicios de salu
d brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En casi que corresponda,
favor cobrar LA CUOTA MODERADORAo el COPAGO,de acuerdo al rango salarial, los montos máximos los limites legales establecidas por la normatividad

vigente y servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047
-de 2008, sin perjuicio de modelo de atención diseñado

e implementado porVirrey Solís I.P.S S.AAutorización a verificación de pertenecía por auditoria Medica

INGRID NICHE RM 1030608438 ___________ F02-A-V-3-2013

Firma EMSSANAR IPS S A Firma Usuario