Notificaciòn de Riesgo Generica GS 0006

Código: F-SST-CM-0006
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Identificación y Notificación de las Condiciones Peligrosas, Inseguras e Insalubres Fecha de Edición: 27/11/2019
Asociados al Puesto de Trabajo
Nº de Edición/Revisión:0/1
Apellidos y Nombres: Cedula de Identidad:
Fecha de Ingreso: Fecha:
Cargo: Grupo Sanguineo: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( )
Es alergico a: Factor: RH Positivo ( ) RH Negativo ( )
Teléfono(s) en caso de
Persona contacto por Emergencia:
emergencia :
Estimado colaborador, por medio de presente: SERVICIOS CASMEN C.A, le expresa por este medio la importancia que representa para la
empresa el preservar la integridad física de su persona; en tal sentido tenemos el compromiso, tanto usted como nosotros de observar en toda su
extensión las normas y reglas de seguridad necesarias en su ambiente laboral.
Por lo antes expuesto y en cumplimiento de las disposiciones de la Ley Orgánica del Trabajo las Trabajadoras y los Trabajadores, la Ley Orgánica de
Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, demás leyes vigentes en materia de salud, higiene ocupacional, seguridad industrial, normas y
procedimientos de esta empresa, le advertimos de la naturaleza de las condiciones inseguras a las que usted puede verse expuesto por la acción de agentes
físicos, químicos, biológicos, meteorológicos, condiciones disergonómicas y psicosociales, en el desempeño de sus labores en el área de trabajo, los daños que
pudieren causar a la salud y las medidas preventivas de tales riesgos las cuales son de obligatorio cumplimiento.
Como constancia de haber recibido, conocido y entendido cabalmente el contenido de la presente Notificación de Riesgos y en disposición
personal de cumplir con todo lo concerniente a la higiene, salud y seguridad en el trabajo, le solicitamos firmar la hoja presente en señal de su
conformidad y acatamiento.
Colaborador (a): Huella Supervisor Inmediato: Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo: Comité de Seguridad y Salud
Laboral:
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
C.I: C.I: C.I: C.I:
Firma: Firma: Firma: Firma:

RIESGOS
Mecanicos Fisicos Quimicos Biologicos Ergonomicos Psicosociales Metereologicos
- Caída de objetos. -Ruido. Polvos. -Virus. -Posturas inadecuadas. -Imposibilidad de -Inundaciones.
relacionarse con las
-Contacto de elementos -Vibraciones. Humos. -Bacterias. -Sobre-esfuerzo. personas del entorno. -Tormentas.
filosos.
-Iluminación. Neblina. -Hongos. -Movimientos forzados. -Acoso laboral. -Deslaves.
-Golpeado por objetos.
-Temperaturas Extremas. Gases y vapores. -Parásitos. Dimensiones inadecuadas. -Volumen de trabajo. -Sismos.
-Choques.
-Radiaciones (Ionizantes y Líquidos. -Mordedura y/o Distribución del espacio. -Trato poco amable. -Rayos.
-Atrapamiento por partes No Ionizantes). Emponzoñamiento de
en movimiento. Sólidos. animales. Organización del trabajo. -Estrés. -etc.
-Presiones Anormales. - Contacto con virus
-Caídas del trabajador. comunes y no comunes en
el ambiente laboral.
-Electricidad. Exposición al virus SARS
COV-2 COVID 19 y a sus
cepas en el trayecto hacia
el centro de trabajo y por
cumplir de manera
ineficiente con las medidas
preventivas para el manejo
del mismo como: el
continuo lavado de las
manos, distanciamiento de
1.5 mts mínimo con otras
personas, mal uso de la
mascarilla, mala
Laboral:
C.I: C.I: C.I: C.I:

alimentación.
Enumere las actividades que a usted le han asignado en el siguiente cuadro:

1- 6-
2- 7-
3- 8-
4- 9-
10-
5-
Yo, ______________________________________________________, CI N° _____________________________, trabajador al servicio de

SERVICIOS CASMEN C.A, declaro que por este medio he sido advertido suficientemente sobre la naturaleza de las condiciones inseguras a las que
puedo estar expuesto (a), por la acción de agentes físicos, químicos, biológicos, meteorológicos, condiciones disergonómicas y psicosociales, en la
ejecución de mi trabajo, los daños que pueden causar a mi salud y las formas de prevenirlos a fin de desempeñar mi trabajo mediante prácticas
seguras en el entorno o ambiente donde desarrollaré mis actividades laborales, todo en cumplimiento del artículo 56 de la Ley Orgánica de
Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y demás leyes, normas y procedimientos que regulan el marco jurídico de la materia.
Laboral:
C.I: C.I: C.I: C.I:

En tal sentido me comprometo a cumplir con las obligaciones a las que se refiere el artículo 54 de la Ley Orgánica de Prevención
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, las indicaciones señaladas en este documento, las normas y reglamentos establecidos por la empresa;
así como las medidas y directrices que en materia de Seguridad y Salud Laboral me indiquen, bien sea de manera escrita o verbal.
Es oportuno señalar que el Art. 55, numeral 11 de la LOPCYMAT establece:
“Los trabajadores y trabajadoras que incumplan con los deberes establecidos en el artículo 54 estarán expuestos a posibles amonestaciones por
parte del Comité de Seguridad y Salud Laboral”. Contamos con su valiosa colaboración en el cumplimiento de las Normas y Procedimientos
expuestos, con el fin de que, mediante una cordial, efectiva y mutua cooperación, podamos exhibir una empresa sin accidentes de trabajo y un
significativo aporte social en todo lo relativo a la prevención de accidentes. Notificación que se me hace, con el fin de garantizar condiciones de
seguridad, salud y bienestar, en los términos previstos en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y en su
reglamento, la cual suscribo en señal de aceptación y conformidad con el contenido de la misma.
Finalmente declaro que me comprometo a comunicarle a la empresa cualquier condición insegura que amenazare la integridad física o la
salud de mi persona o la de cualquier otro trabajador.
Laboral:
C.I: C.I: C.I: C.I:

Notificaciòn de Riesgo Generica GS 0006

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Fecha de Ingreso: Fecha:

Cargo: Grupo Sanguineo: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( )

Es alergico a: Factor: RH Positivo ( ) RH Negativo ( )

C.I: C.I: C.I: C.I:

Firma: Firma: Firma: Firma:

C.I: C.I: C.I: C.I:

Firma: Firma: Firma: Firma:

Enumere las actividades que a usted le han asignado en el siguiente cuadro:

Yo, __________________________, CI N° _, trabajador al servicio de

C.I: C.I: C.I: C.I:

Firma: Firma: Firma: Firma:

Es oportuno señalar que el Art. 55, numeral 11 de la LOPCYMAT establece:

C.I: C.I: C.I: C.I:

Firma: Firma: Firma: Firma:

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