Guias Españolas 2011

medicina
ISSN: 0210-5691
medicina intensiva
intensiva
Sociedad Espaola
de Medicina Intensiva, Crtica
y Unidades Coronarias
Federacin Panamericana
e Ibrica de Sociedades
de Medicina Crtica Incluida en:
y Terapia Intensiva Index Medicus/MEDLINE, EMBASE/
1. Octubre 2011
Excerpta Medica, SciVerse Scopus, MEDES,
Volumen 35, Extraordinario

Science Citation Index Expanded,
Journal of Citation Reports
Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crtico Editor invitado: A. Mesejo
Captulo 1 Captulo 10
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Introduccin y metodologa SEMICYUC-SENPE: Hiperglucemia y diabetes mellitus
A. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, C. Ortiz Leyba C. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona y M. Juan Daz
y J.C. Montejo Gonzlez 48
www.fepimcti.org 1
Captulo 11
Captulo 2
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporte SEMICYUC-SENPE: Paciente oncohematolgico
J.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer y P. Martnez Garca M. Planas, J.F. Fernndez-Ortega y J. Abils
7 53
www.semicyuc.org especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricional SEMICYUC-SENPE: Paciente obeso
S. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez y J. Abils A. Mesejo, C. Snchez lvarez y J.A. Arboleda Snchez
12 57
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC- especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes SEMICYUC-SENPE: Paciente quemado crtico
A. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro y C. Sern Arbeloa A. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba y S.M. Snchez Snchez
17 63
Captulo 5
Captulo 14
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia renal aguda especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
J. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera y F.J. Jimnez Jimnez SEMICYUC-SENPE: Paciente politraumatizado
22 A.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo y Mateos y A. Robles Gonzlez
68
Captulo 6
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico Captulo 15
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia heptica y trasplante heptico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
J.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo y A. Bonet Saris SEMICYUC-SENPE: Paciente sptico
28 C. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez y C. Vaquerizo Alonso
72
Captulo 7
SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda grave especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
Octubre 2011, Volumen 35, Extraordinario 1, Pginas 1-85
L. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas y J. Acosta Escribano SEMICYUC-SENPE: Paciente neurocrtico

33 J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer y R. Conejero Garca-Quijada
77
Captulo 8
SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez y B. Vila Garca SEMICYUC-SENPE: Paciente cardaco
38 F.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes y A.L. Blesa Malpica
81
Captulo 9
especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Ciruga del aparato digestivo
C. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre y L. Bordej Laguna
42
www.elsevier.es/medintensiva
medicina Sumario
intensiva Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crtico
Octubre 2011
Volumen 35, Extraordinario 1 Editor invitado: A. Mesejo
Captulo 1 Captulo 7
Recomendaciones para el soporte nutricional Recomendaciones para el soporte nutricional
y metablico especializado del paciente y metablico especializado del paciente
crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC- crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Introduccin y metodologa SENPE: Pancreatitis aguda grave
A. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, L. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas
C. Ortiz Leyba y J.C. Montejo Gonzlez y J. Acosta Escribano
1 33
Captulo 2 Captulo 8
SENPE: Indicaciones, momento de inicio y SENPE: Insuficiencia respiratoria
vas de aporte T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez y B. Vila Garca
J.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer 38
y P. Martnez Garca
7
Captulo 9
Recomendaciones para el soporte nutricional
Captulo 3 y metablico especializado del paciente
Recomendaciones para el soporte nutricional crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-
y metablico especializado del paciente SENPE: Ciruga del aparato digestivo
crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC- C. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre
SENPE: Valoracin del estado nutricional y L. Bordej Laguna
S. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez y J. Abils 42
12
Captulo 10
Captulo 4 Recomendaciones para el soporte nutricional
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente
y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-
crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC- SENPE: Hiperglucemia y diabetes mellitus
SENPE: Requerimientos de macronutrientes C. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona
y micronutrientes y M. Juan Daz
A. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro 48
y C. Sern Arbeloa
17
Captulo 11
Captulo 5 y metablico especializado del paciente
Recomendaciones para el soporte nutricional crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-
y metablico especializado del paciente SENPE: Paciente oncohematolgico
crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC- M. Planas, J.F. Fernndez-Ortega y J. Abils
SENPE: Insuficiencia renal aguda 53
J. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera
y F.J. Jimnez Jimnez
22 Captulo 12
y metablico especializado del paciente
Captulo 6 crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-
Recomendaciones para el soporte nutricional SENPE: Paciente obeso
y metablico especializado del paciente A. Mesejo, C. Snchez lvarez
crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC- y J.A. Arboleda Snchez
SENPE: Insuficiencia heptica y trasplante 57
heptico
J.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo y A. Bonet Saris
28
medicina Captulo 13 Captulo 16
intensiva
Octubre 2011 SENPE: Paciente quemado crtico SENPE: Paciente neurocrtico
Volumen 35, Extraordinario 1 A. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer
y S.M. Snchez Snchez y R. Conejero Garca-Quijada
63 77
SENPE: Paciente politraumatizado SENPE: Paciente cardaco
A.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo F.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes
y Mateos y A. Robles Gonzlez y A.L. Blesa Malpica
68 81
Captulo 15
y metablico especializado del paciente
crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-
SENPE: Paciente sptico
C. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez
y C. Vaquerizo Alonso
72
Este suplemento ha sido patrocinado por Abbott Nutrition.

Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o dao sufridos
por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra,
ni por uso o aplicacin de mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente
material. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en particular, debe
realizarse una verificacin independiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos.
medicina Contents
intensiva Guidelines for Nutritional Support in Critically-ill Patient
October 2011
Volume 35, Supplement 1 Invited editor: A. Mesejo
Chapter 1 Chapter 6
Guidelines for specialized nutritional and Guidelines for specialized nutritional and
metabolic support in the critically-ill patient. metabolic support in the critically-ill patient.
Update. Consensus of the Spanish Society of Update. Consensus of the Spanish Society of
Intensive Care Medicine and Coronary Units- Intensive Care Medicine and Coronary Units-
Spanish Society of Parenteral and Enteral Spanish Society of Parenteral and Enteral
Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Introduction and methodology Liver failure and transplantation
A. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, J.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo
C. Ortiz Leyba and J.C. Montejo Gonzlez and A. Bonet Saris
1 28
Chapter 2 Chapter 7
Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Indications, Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
timing and routes of nutrient delivery Severe acute pancreatitis
J.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer L. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas
and P. Martnez Garca and J. Acosta Escribano
7 33
Chapter 3 Chapter 8
Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Nutritional assessment Respiratory failure
S. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez and B. Vila Garca
and J. Abils 38
12
Chapter 9
Chapter 4 Guidelines for specialized nutritional and
Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.
metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society
Update. Consensus of the Spanish Society of of Intensive Care Medicine and Coronary
Intensive Care Medicine and Coronary Units- Units-Spanish Society of Parenteral and
Spanish Society of Parenteral and Enteral Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Gastrointestinal surgery
Macro and micronutrient requirements C. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre
A. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro and L. Bordej Laguna
and C. Sern Arbeloa 42
17
Chapter 10
Chapter 5 Guidelines for specialized nutritional and
Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.
metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society
Update. Consensus of the Spanish Society of of Intensive Care Medicine and Coronary
Intensive Care Medicine and Coronary Units- Units-Spanish Society of Parenteral and
Spanish Society of Parenteral and Enteral Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Acute renal Hyperglycemia and diabetes mellitus
failure C. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona
J. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera and M. Juan Daz
and F.J. Jimnez Jimnez 48
22
medicina Chapter 11 Chapter 15
intensiva
Update. Consensus of the Spanish Society Update. Consensus of the Spanish Society of
October 2011 of Intensive Care Medicine and Coronary Intensive Care Medicine and Coronary Units-
Volume 35, Supplement 1 Units-Spanish Society of Parenteral and Spanish Society of Parenteral and Enteral
Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Oncohematological patient Patient with sepsis
M. Planas, J.F. Fernndez-Ortega and J. Abils C. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez
53 and C. Vaquerizo Alonso
72
Chapter 12
Guidelines for specialized nutritional and Chapter 16
metabolic support in the critically-ill patient. Guidelines for specialized nutritional and
Update. Consensus of the Spanish Society of metabolic support in the critically-ill patient.
Intensive Care Medicine and Coronary Units- Update. Consensus of the Spanish Society of
Spanish Society of Parenteral and Enteral Intensive Care Medicine and Coronary Units-
Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Spanish Society of Parenteral and Enteral
Obese patient Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
A. Mesejo, C. Snchez lvarez Neurocritical patient
and J.A. Arboleda Snchez J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer
57 and R. Conejero Garca-Quijada
77
Chapter 13
Guidelines for specialized nutritional and Chapter 17
metabolic support in the critically-ill patient. Guidelines for specialized nutritional and
Update. Consensus of the Spanish Society of metabolic support in the critically-ill patient.
Intensive Care Medicine and Coronary Units- Update. Consensus of the Spanish Society of
Spanish Society of Parenteral and Enteral Intensive Care Medicine and Coronary Units-
Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Critically- Spanish Society of Parenteral and Enteral
burned patient Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
A. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba Cardiac patient
and S.M. Snchez Snchez F.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes
63 and A.L. Blesa Malpica
81
Chapter 14
Guidelines for specialized nutritional and
metabolic support in the critically-ill patient.
Update. Consensus of the Spanish Society of
Intensive Care Medicine and Coronary Units-
Spanish Society of Parenteral and Enteral
Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Patient with polytrauma
A.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo y Mateos
and A. Robles Gonzlez
68
This supplement has been sponsored by Abbott Nutrition.
No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates for any injury and/or damage
to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or
operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because
of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and
drug dosages should be made.
Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):16
medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva
Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crtico
www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 1

especializado del paciente crtico. Actualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENPE: Introduccin y metodologa
A. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob, J. Acosta Escribanoc, C. Ortiz Leybad

y J.C. Montejo Gonzleze
a
Hospital Clnico Universitario, Valencia, Espaa
b
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, Espaa
c
Hospital General Universitario, Alicante, Espaa
d
Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espaa
e
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espaa
PALABRAS CLAVE Resumen

Soporte nutricional El Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutricin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva,
especializado; Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) elabor en 2005 unas recomendaciones para el sopor-
paciente crtico; te nutricional especializado del paciente crtico. Dado el tiempo transcurrido se consider opor-
Recomendaciones; tuno la revisin y actualizacin de dichas recomendaciones, planificndolas como un documento
Evidencia clnica de consenso con la Sociedad Espaola de Nutricin parenteral y Enteral (SENpE).
El objetivo primario planteado para el establecimiento de las recomendaciones fue evaluar la
mejor evidencia cientfica disponible para las indicaciones del soporte nutricional y metablico
especializado en el paciente crtico. Las recomendaciones se han realizado por un panel de ex-
pertos con amplia experiencia en el soporte nutricional y metablico de los pacientes en situa-
cin crtica y se han llevado a cabo entre octubre de 2009 y marzo de 2011.
Se analizaron metaanlisis, estudios clnicos aleatorizados y observacionales, revisiones siste-
mticas y puestas al da referentes a pacientes crticos en edad adulta en MEDLINE de 1966 a
2010, EMBASE reviews de 1991 a 2010 y Cochrane Database of Systematic Reviews hasta 2010.
Se seleccionaron los criterios metodolgicos establecidos en la Scottish Intercollegiate Guideli-
nes Network y los de la Agency for Health Care policy and Research, adems de la escala de va-
loracin de la calidad de Jadad, ajustando la gradacin de la evidencia y la potencia de las re-
comendaciones siguiendo la propuesta del Grupo GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation Working Group).
Se seleccionaron 16 situaciones patolgicas que fueron desarrolladas, cada una, por grupos de 3
expertos, establecindose un sistema de feedback con los 5 miembros del Comit de Redaccin
y con la totalidad del Grupo de trabajo. En diferentes reuniones se discutieron y consensuaron
*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mesejo_alf@gva.es (A. Mesejo).
SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.

SENpE: Sociedad Espaola de Nutricin parenteral y Enteral.
0210-5691/$ - see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
2 A. Mesejo et al
todas las discrepancias, ponindose especial nfasis en el repaso de los niveles de evidencia y
grados de recomendacin establecidos. El Comit de Redaccin procedi al ajuste final para su
presentacin y aprobacin definitiva por todos los miembros del Grupo de trabajo. Finalmente,
el documento se present a los comits cientficos de las dos sociedades participantes del con-
senso para su aprobacin definitiva.
Las presentes recomendaciones pretenden servir de gua para los clnicos con responsabilidades
en el manejo y tratamiento de los pacientes crticos y para todos los especialistas interesados
en el tratamiento nutricional del paciente hospitalizado.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. todos los derechos reservados.
KEYWORDS Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient.
Specialized nutritional Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
support; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Critically-ill patient; Introduction and methodology
Recommendations;
Clinical evidence Abstract
the Recommendations for Specialized Nutritional Support in Critically-Ill patients were drafted
by the Metabolism and Nutrition Working Group of the SEMICYUC in 2005. Given the time elapsed
since then, these recommendations have been reviewed and updated as a Consensus Document
in collaboration with the SENpE.
the primary aim of these Recommendations was to evaluate the best available scientific
evidence for the indications of specialized nutritional and metabolic support in critically-ill
patients. the Recommendations have been formulated by an expert panel with broad experience
in nutritional and metabolic support in critically-ill patients and were drafted between october
2009 and March 2011.
the studies analyzed encompassed metaanalyses, randomized clinical trials, observational
studies, systematic reviews and updates relating to critically-ill adults in MEDLINE from 1966 to
2010, EMBASE reviews from 1991 to 2010 and the Cochrane Database of Systematic Reviews up
to 2010. the methodological criteria selected were those established in the Scottish
Intercollegiate Guidelines Network and the Agency for Health Care policy and Research, as well
as those of the Jadad Quality Scale. Adjustment for the level of evidence and grade of
recommendation was performed following the proposal of the GRADE group (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group).
Sixteen pathological scenarios were selected and each was developed by groups of three
experts. A feedback system was established with the five members of the Editorial Committee
and with the entire Working Group. All discrepancies were discussed and consensus was reached
over several meetings, with special emphasis placed on reviewing the levels of evidence and
grades of recommendation. the Editorial Committee made the final adjustments before the
document was approved by all the members of the Working Group. Finally, the document was
submitted to the Scientific Committees of the two Societies participating in the Consensus for
final approval.
the present Recommendations aim to serve as a guide for clinicians involved in the management
and treatment of critically-ill patients and for any specialists interested in the nutritional
treatment of hospital inpatients.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.
Introduccin de ventilacin mecnica, dificultad para la cicatrizacin de

las heridas y aumento de la mortalidad1. Al mismo tiempo,
El soporte nutricional especializado (SNE) en el paciente la evidencia respecto de la efectividad e influencia del so-
crtico ha sido, durante mucho tiempo, una de las inter- porte nutricional para la obtencin de mejores resultados
venciones teraputicas ms discutidas, anteponindose globales en la evolucin clnica de estos pacientes, ha ido
otros tratamientos que se consideraban ms importantes en aumento en la ltima dcada2.
para una mejor evolucin clnica de estos pacientes. Sin La adscripcin de un paciente a la categora de crtico
embargo, en los ltimos aos numerosos estudios clnicos es, con frecuencia, conflictiva en la literatura mdica. Esto
han hecho cambiar esta situacin. supone que, a menudo, se trasladen resultados del soporte
Hay suficiente evidencia de que la malnutricin es un fac- nutricional, tanto beneficiosos como perjudiciales, de grupos
tor de riesgo independiente de morbilidad, con aumento de pacientes no necesariamente crticos, a este grupo con-
de la tasa de infecciones, estancia en UCI y hospital, das creto de poblacin, con los errores que ello puede suponer.
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin.
Consenso SEMICYUC-SENpE: Introduccin y metodologa 3
Es evidente que la poblacin de pacientes crticos no es una

Tabla 1 patologas y situaciones clnicas incluidas en las
poblacin homognea, en funcin de su adscripcin al rea
recomendaciones
mdica, quirrgica o traumtica y, dentro de ellas, a su pa-
tologa concreta, debiendo establecerse su nivel de gravedad
1. Introduccin, metodologa y terminologa
con las escalas correspondientes. Adems, es un tipo de pa-
2. Indicaciones, momento de inicio y vas de aporte
ciente que a lo largo de su evolucin puede presentar cambios
3. Valoracin del estado nutricional
y/o complicaciones que pueden modificar de forma sustancial
4. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes
su gravedad y, por tanto, su pronstico y tratamiento.
5. Insuficiencia renal aguda
El SNE en los pacientes crticos cuenta con diferentes
6. Insuficiencia heptica y trasplante heptico
aspectos controvertidos, como la indicacin del propio so-
7. pancreatitis aguda grave
porte nutricional, el tipo de sustratos nutrientes que deben
8. Insuficiencia respiratoria
ser aplicados o la va de administracin. por otro lado, las
9. Ciruga del aparato digestivo
dificultades metodolgicas cientficas para validar dichas
10. Hiperglucemia y diabetes mellitus
indicaciones se pueden contraponer con las valoraciones
11. paciente oncohematolgico
bioticas, puesto que fcilmente se puede conculcar la ti-
12. paciente obeso
ca si se deja de nutrir por un tiempo ms o menos largo a
13. paciente quemado crtico
pacientes que no se encuentren claramente encuadrados
14. paciente politraumatizado
en los grupos en los que se ha constatado un beneficio del
15. paciente sptico
soporte nutricional. Nos encontramos pues en un terreno
16. paciente neurocrtico
donde, por un lado, se argumenta que est claramente es-
17. paciente cardaco
tablecida la asociacin entre desnutricin y aumento de la
morbilidad y mortalidad y, por otro, se argumenta que no
puede establecerse una indicacin evidente sin estar basa-
da en estudios prospectivos, aleatorizados y controlados.
Sin embargo, el trmino paciente crtico corresponde a un metablico especializado en el paciente crtico, con especial
grupo de pacientes de patologas diversas, con respuestas atencin a la valoracin de su estado nutricional, los sustra-
metablicas a veces muy diferentes o incluso contrapues- tos nutrientes que deben ser aportados, la va de administra-
tas, por lo que no se pueden establecer unas recomendacin y el momento de inicio del soporte nutricional, as como
ciones globales para todos los pacientes que ingresan en la evidencia existente en el aporte de farmaconutrientes.
un servicio de medicina intensiva o en otras unidades de Las recomendaciones se han realizado por un panel de
pacientes crticos, sea cual sea la causa. expertos pertenecientes, todos ellos, al GtMyN de la SE-
La aparicin de sustratos con clara accin farmaconu- MICYUC, con amplia experiencia en el soporte nutricional
triente viene a complicar todava ms el panorama y hace y metablico de los pacientes en situacin crtica. En la
que, cada vez ms, el SNE deba estar dirigido tambin a la reunin ordinaria del grupo celebrada el 29-30 de octubre
modulacin metablica y de las respuestas inflamatoria e de 2009 se present el proyecto elaborado por el Comit de
inmunitaria de situaciones clnicas determinadas, una vez Redaccin responsable de ste. El objetivo principal era la
establecida la indicacin de soporte nutricional. actualizacin de las recomendaciones elaboradas en 2005,
todo ello ha hecho que diferentes sociedades cientficas para lo que se dise un plan de trabajo tras la discusin
hayan considerado necesaria una adecuacin de sus reco- de los temas a tratar y el consenso final por parte de los
mendaciones previamente publicadas3,4. miembros del grupo presentes (tabla 1).
por ese motivo, el Grupo de trabajo de Metabolismo y Nu- Las recomendaciones se basaron en el anlisis de la bi-
tricin (GtMyN) de la Sociedad Espaola de Medicina Inten- bliografa existente en cada tema. Se analizaron metaan-
siva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), se plante lisis, estudios clnicos aleatorizados y observacionales, re-
la necesidad de revisar y actualizar las recomendaciones de visiones sistemticas y puestas al da referentes a pacientes
SNE previamente publicadas por el grupo5, con el objeti- crticos en edad adulta (mayores de 18 aos). Las bases de
vo de evaluar la evidencia existente en el momento actual datos consultadas fueron MEDLINE de 1966 a 2010, EMBASE
para el soporte nutricional y metablico en diferentes pa- reviews de 1991 a 2010 y Cochrane Database of Systematic
tologas que pueden acontecer en el paciente crtico, todo Reviews hasta 2010. Se discuti la metodologa a utilizar
ello con la finalidad de ayudar a la toma de decisiones en la para el establecimiento de las evidencias correspondientes,
prctica clnica diaria. seleccionndose los criterios establecidos en la Scottish In-
La singularidad de estas guas, con respecto a las publi- tercollegiate Guidelines Network (SIGN)6 y los de la Agen-
cadas anteriormente, contina siendo la de aportar reco- cy for Health Care Policy and Research (AHCpR)7 (tabla 2).
mendaciones especficas para las diferentes poblaciones de para la valoracin de la calidad de los trabajos se aplic la
pacientes crticos, aspecto este no contemplado en otras y escala de valoracin de la calidad de Jadad8. La gradacin
que le confiere un referente nico en la bibliografa. de la evidencia y la potencia de las recomendaciones se
ajust siguiendo la propuesta del grupo GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evalua-
Metodologa tion Working Group)9.
Una vez establecida la metodologa, se circul el ndice
El objetivo primario planteado para el establecimiento de de captulos por todos los miembros del GtMyN para la se-
las recomendaciones fue evaluar la mejor evidencia cientfi- leccin de los autores que seran responsables de la redac-
ca disponible para las indicaciones del soporte nutricional y cin de cada uno, en funcin de la propia experiencia. Se
4 A. Mesejo et al
Tabla 2 Grados de recomendacin y niveles de evidencia6,7

Grados de recomendacin Niveles de evidencia Requisitos
A Ia Metaanlisis de ensayos aleatorizados y controlados

Ib Al menos un ensayo aleatorizado y controlado
B IIa Al menos un ensayo controlado, bien diseado,
sin aleatorizacin
IIb Al menos otro tipo de estudio bien diseado, casi experimental
III Estudios descriptivos, bien diseados, no experimentales,
como estudios de comparacin, estudios de correlacin o estudios
caso-control
C IV opiniones de expertos y/o experiencia clnica de respetados expertos
consensu que cada captulo debera ser redactado por 3 Terminologa y definiciones utilizadas
autores. En cada captulo se estableceran, por parte de los
autores, las preguntas ms relevantes relacionadas con la En el proceso de elaboracin de las recomendaciones se
patologa correspondiente, debiendo llegar a un consenso han utilizado trminos especficos, algunos de los cuales se
entre ellos para la redaccin final. Con independencia de exponen a continuacin:
las preguntas especficas relacionadas con cada tema se re-
comend efectuar alguna o todas de las siguientes: Aumento de residuo gstrico. Volumen de dieta aspira-
da a travs de una sonda nasogstrica, que se considera in-
Qu cantidad y tipo de sustratos energticos precisan? dicativo de leo gstrico. El volumen ms utilizado es el de
(nota: en funcin de su importancia en la patologa de que 200 ml, aunque oscila entre 100 y 500 ml, cifra esta ltima
se trate se globalizar o se separar en 2 preguntas, para utilizada por el GtMyN. El residuo se verifica cada 8-24 h.
hidratos de carbono y lpidos). Balance nitrogenado. Medida de la situacin de equi-
Cules son las necesidades proteicas y las caractersti- librio corporal del nitrgeno. Se considera neutro cuando
cas de su aporte? la ingesta iguala a la excrecin, positivo cuando la ingesta
Qu requerimientos de micronutrientes, vitaminas y supera a las prdidas y negativo cuando la excrecin es ma-
fibra necesitan? yor que la ingesta
Cul es el tipo de frmula ms recomendable? precisa Broncoaspiracin. Se define como el paso de contenido
nutrientes especficos? nutricional a la va area. Son frecuentes las regurgitacio-
Cul es la va de aporte ms recomendable? nes de escaso volumen (silentes), aunque las significativas
que producen insuficiencia respiratoria aguda oscilan entre
Cada captulo fue revisado por al menos 3 miembros del el 1-4%. Su etiologa est relacionada con alteraciones de la
Comit de Redaccin, quienes recomendaron a los autores deglucin en enfermos neurolgicos y, en los enfermos con
las modificaciones que deberan realizarse en cada tema nutricin gstrica, por aumento en el volumen de residuo
antes de darle la conformidad. La aprobacin final de cada gstrico secundario a la disminucin en su vaciamiento.
captulo, y de las recomendaciones incluidas en l, se lle- Control glucmico. Consiste en la administracin de
v a cabo mediante discusin en el seno de varias reunio- insulina en perfusin continua para normalizar los valores
nes del GtMyN, hasta alcanzar el consenso final acerca del de glucemia en pacientes crticos con hiperglucemia. Hay
contenido de cada tema. Este sistema de elaboracin de controversia acerca de los valores de glucemia a mantener,
las recomendaciones (feedback progresivo) se utiliz para ya que un control estricto glucmico (entre 80 y 110 mg/dl)
todos los captulos. Se discutieron y consensuaron todas las aumenta la incidencia de hipoglucemias graves y de la mor-
discrepancias y los aspectos en los que algn miembro del talidad en pacientes crticos. Un valor adecuado y seguro
grupo manifestaba su disconformidad, ponindose especial estara comprendido entre 110 y 150 mg/dl.
nfasis en el repaso de los niveles de evidencia y grados Diarrea. trastorno que consiste en el aumento del n-
de recomendacin establecidos. El Comit de Redaccin mero y volumen de las deposiciones diarias, con evacuacin
procedi, a partir de ese momento, al ajuste final de cada de heces lquidas o semilquidas. Las heces pueden presen-
captulo, incluyendo la revisin bibliogrfica, para su pre- tar moco, sangre, pus o cantidad excesiva de grasa, depen-
sentacin y aprobacin definitiva en la reunin del GtMyN diendo de su etiologa. En el paciente crtico se considera
celebrada en el mes de marzo de 2011. como tal 5 o ms deposiciones diarias o un volumen total
El ltimo escaln del proceso fue la presentacin del do- estimado en 24 h superior a 2.000 ml.
cumento final a los comits cientficos de la SEMICYUC y Farmaconutrientes. Conjunto de sustratos que, adems
de la Sociedad Espaola de Nutricin parenteral y Enteral de su efecto nutricional intrnseco, estimulan los mediado-
(SENpE), para establecer el consenso definitivo entre am- res que favorecen la inmunidad, inhiben los factores pro-
bas sociedades cientficas. inflamatorios y atenan la respuesta frente a la agresin, y
Consenso SEMICYUC-SENpE: Introduccin y metodologa 5
que han demostrado que su uso en el enfermo grave reduce Nutricin parenteral total. El trmino nutricin pa-
la tasa de infeccin. Dentro de este grupo se encuentran renteral total se utiliza para incluir en l todas las formas
algunos aminocidos, como glutamina y arginina, cidos de soporte nutricional que implican el uso de soluciones
grasos w-3, y algunos oligoelementos y vitaminas. intravenosas de sustratos nutricionales (glucosa, lpidos y
Hipoglucemia grave. Hablamos de hipoglucemia grave aminocidos, as como vitaminas y oligoelementos) y que
cuando los valores de glucosa en sangre se encuentran por reemplazan en su totalidad a la administracin de nutricin
debajo de 40 mg/dl. Es la complicacin ms frecuente del oral o enteral.
tratamiento con insulina en pacientes diabticos y en pacien- Peso ajustado. Medida intermedia entre el peso real y
tes crticos que reciben insulinoterapia en perfusin continua el peso ideal (pI) que se emplea como parmetro ponderal
para mantener valores de glucemia en el rango considerado a la hora de calcular los requerimientos energticos en los
como normoglucemia (80-110 mg/dl). Los casos no trata- pacientes obesos. La frmula para su clculo es:
dos provocan convulsiones, coma e incluso la muerte.
Insulinorresistencia. Incapacidad de la insulina para peso ajustado = pI + factor de correccin (peso real
ejercer sus efectos biolgicos habituales a concentraciones peso ideal)
que son eficaces en sujetos normales. Suele presentarse en
la situacin de hipermetabolismo tpico del paciente cr- Siendo el factor de correccin habitual de 0,25 para obe-
tico, asociada o no a obesidad, diabetes mellitus tipo 2, sidad tipos I y II, y 0,5 para obesidad mrbida
dislipemia e hipertensin. Peso ideal. peso en relacin con la estatura que se aso-
Malnutricin. Es un estado de nutricin en el cual un cia con la ms baja mortalidad y el menor riesgo cardio-
dficit, un exceso o un disbalance de energa, protenas y vascular y metablico para ese paciente. Se puede ajustar
otros nutrientes causan efectos adversos mensurables en mediante tablas, con gran variacin interindividual, o me-
los tejidos corporales (estructura, tamao y composicin), diante frmulas. Entre las ms usuales est la frmula de
as como en su funcin y resultados clnicos. puede deberse Hamwi:
tanto a una nutricin desequilibrada o insuficiente como a
que su absorcin o utilizacin no sea la adecuada. Varn (pI en kg): 48,08 + (altura [cm] 152,4/2,54) 2,72
Micronutrientes. Elementos dietticos que son utiliza- Mujer (pI en kg): 45,35 + (altura [cm] 152,4/2,54) 2,26
dos con fines metablicos o estructurales y se encuentran
en cantidades minoritarias en el organismo. Incluyen los Requerimientos calricos. Cantidad de nutrientes (hi-
elementos traza y las vitaminas. dratos de carbono y grasas) necesarios para mantener un
Nutricin enteral. El trmino nutricin enteral se uti- adecuado estado nutricional. Se recomienda realizar su
liza para incluir en l todas las formas de soporte nutri- clculo mediante calorimetra indirecta, aunque en la prc-
cional que implican el uso de alimentos dietticos para tica clnica se realiza, con frecuencia, a partir de variables
usos mdicos especiales, como se define en la regulacin antropomtricas (talla, peso, edad y sexo), mediante dife-
legal de la Unin Europea, con independencia de la ruta de rentes ecuaciones predictivas, entre ellas la ecuacin de
administracin. Incluye suplementos nutricionales orales, Harris y Benedit (HB), que mide el gasto energtico basal
nutricin por sonda va nasogstrica o nasoenteral o por (GEB). El rango calrico para un paciente crtico, median-
sondas percutneas. te la utilizacin de la referida ecuacin de HB, se obtiene
Nutricin enteral precoz. El trmino nutricin enteral multiplicando el GEB por un factor que oscila entre 1,1-1,5.
precoz se utiliza para incluir en l todas las formas de so- En ocasiones se simplifica administrando un aporte de entre
porte nutricional que implican el uso de alimentos diet- 20-30 kcal/kg/da.
ticos para usos mdicos especiales y que se administran Riesgo nutricional. El trmino se utiliza para describir la
al paciente en las primeras 24-48 h tras su ingreso, con posibilidad de un mejor o peor resultado de la enfermedad
independencia de la va de administracin. Su utilizacin se o la ciruga de acuerdo al estado nutricional y metablico
ha relacionado con una disminucin de las complicaciones actual o futuro, y viene definido por criterios de prdida de
infecciosas y de la mortalidad en el paciente crtico. peso, ndice de masa corporal, valoracin global subjetiva
Nutricin parenteral complementaria (NPC). Se ha defi- y albmina srica.
nido como el aporte de nutricin parenteral, suplementaria Sndrome de sobrealimentacin. Cuadro clnico que
a la nutricin enteral, cuando con el aporte enteral no se presentan los pacientes sometidos a nutricin artificial y
alcanzan los requerimientos nutricionales calculados del que se caracteriza por hiperglucemia, hiperosmolaridad y
paciente. La NpC se debera iniciar cuando no se consiga deshidratacin, hipertrigliceridemia, disfuncin heptica
el 60% de los requerimientos nutricionales al cuarto da de (esteatosis y/o colestasis), azotemia, hipofosfatemia y al-
ingreso, o a lo largo de la estancia, durante al menos 2 das teracin de la funcin inmune. Su incidencia es mayor con
consecutivos. el uso de nutricin parenteral total.
Nutricin parenteral perifrica. Es un tipo de nutricin
parenteral que permite aportar nutrientes directamente al
torrente circulatorio por va perifrica porque tiene una os- Conflicto de intereses
molaridad menor que la nutricin parenteral total conven-
cional (por debajo de 600-900 mosm/l). por este motivo, en Los miembros del grupo de trabajo que han participado en
la mayora de los casos no se alcanzan las necesidades pro- la elaboracin de estas recomendaciones han colaborado
teicocalricas del paciente y, por tanto, slo est indicada con anterioridad en actividades financiadas por la industria
en cortos perodos o hasta que se disponga de acceso venoso farmacutica dedicada a la comercializacin de productos
central que permita iniciar una nutricin parenteral total. nutricionales. Estas actividades corresponden a la partici-
6 A. Mesejo et al
pacin en estudios clnicos y programas educacionales, as pilar Martnez Garca. Hospital Universitario puerto Real,
como la ayuda para asistencia a eventos cientficos. Cdiz.
Ninguna industria farmacutica ha participado en la elabo- Alfonso Mesejo Arizmendi. Hospital Clnico Universitario,
racin, discusin, redaccin y establecimiento de evidencias Valencia.
en ninguna de las fases de las presentes recomendaciones. Juan Carlos Montejo Gonzlez. Hospital Universitario 12 de
El proceso de traduccin a la lengua inglesa por una em- octubre, Madrid.
presa externa independiente, una reunin extraordinaria Carlos ortiz Leyba. Hospital Universitario Virgen del Roco,
del GtMyN para la redaccin definitiva de las recomenda- Sevilla.
ciones y la publicacin en formato papel en las revistas que Merc planas Vil. Escuela de Ciencias de La Salud, Univer-
son el rgano de expresin de las 2 sociedades cientficas sidad de Vic, Barcelona.
partcipes del consenso, fueron posibles por el soporte de ngel Robles Gonzlez. UCI rea de trauma, Hospital Uni-
Abbott Nutrition. versitario Vall dHebron, Barcelona.
Sergio Ruiz-Santana. Hospital Universitario de Gran Canaria
Dr. Negrn, Las palmas de Gran Canaria.
Comit de Redaccin (por orden alfabtico) Carmen Snchez lvarez. Hospital General Universitario
Reina Sofa, Murcia.
Jos Acosta Escribano. Vicecoordinador del GtMyN, Hospi- Jos ngel Snchez-Izquierdo Riera. Hospital Universitario
tal General Universitario, Alicante. 12 de octubre, Madrid.
Alfonso Mesejo Arizmendi. Coordinador del GtMyN, Hospi- Santos Manuel Snchez Snchez. Hospital Universitario La
tal Clnico Universitario, Valencia. paz, Madrid.
Juan Carlos Montejo Gonzlez. Coordinador de las reco- Carlos Sern Arbeloa. Hospital San Jorge, Huesca.
mendaciones publicadas en 2005, Hospital Universitario Clara Vaquerizo Alonso. Hospital Universitario de Fuenla-
12 de octubre, Madrid. brada, Madrid.
Carlos ortiz Leyba. Coordinador de las recomendaciones Beln Vila Garca. Hospital Infanta Cristina, parla, Madrid.
publicadas en 2005, Hospital Universitario Virgen del Ro- Mercedes Zabarte Martnez de Aguirre. Hospital Universita-
co, Sevilla. rio Donostia, San Sebastin.
Clara Vaquerizo Alonso. Secretaria del GtMyN, Hospital
Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
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Jos Acosta Escribano. Hospital General Universitario, Ali- al; Nutrition Guidelines Investigators of the ANZICS Clinical tri-
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intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 2

especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso
SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporte
J.F. Fernndez-Ortegaa,*, J.I. Herrero Meseguerb y P. Martnez Garcac
a
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espaa
b
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, Espaa
c
Hospital Universitario Puerto Real, Cdiz, Espaa

Nutricin enteral En este artculo se recogen aspectos bsicos del soporte nutricional en los pacientes crticos: el
precoz; relacionado con las indicaciones generales, la va de administracin y el momento ms indicado
Nutricin parenteral para su inicio. pese a ser aspectos referidos a los cimientos del soporte nutricional, todava no
complementaria; se ha podido responder con grado mximo de evidencia a la mayora de las cuestiones que plan-
Nutricin pospilrica tea y, adems, probablemente no puedan realizarse estudios prospectivos y aleatorizados en el
futuro que den respuesta a estas cuestiones, por invadir aspectos incompatibles con la buena
prctica clnica. pese a todo ello, hoy da el soporte nutricional de los pacientes crticos, con
incapacidad para recibir de forma voluntaria todos los requerimientos nutricionales necesarios,
es un punto indiscutible del tratamiento y cuidado que necesitan los pacientes crticos para
afrontar con xito la enfermedad.
Early enteral Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
nutrition; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
parenteral nutrition; Indications, timing and routes of nutrient delivery
postpyloric nutrition
Abstract
this article discusses basic features of nutritional support in critically-ill patients: general
indications, the route of administration and the optimal timing for the introduction of fee-
ding. Although these features form the bedrock of nutritional support, most of the questions
posed by this technique are lacking answers based on the highest grade of evidence. Mo-

Correo electrnico: patferon@gmail.com (J.F. Fernndez-ortega).

8 J.F. Fernndez-ortega et al
reover, prospective randomized trials that might elucidate some of these questions would
probably be incompatible with good clinical practice. Nevertheless, nutritional support in
critically-ill patients unable to voluntarily meet their own nutritional requirements is cu-
rrently an unquestionable part of their treatment and care and is essential to the successful
management of their processes.
Introduccin de la NE en estos pacientes dentro de las 24-48 h de ingreso

en UCI7,9,10 (IV).
El soporte nutricional (SN) es una parte esencial del trata- La precocidad en el aporte se ha relacionado, en algunos
miento del paciente crtico que no puede ingerir alimentos grupos de pacientes crticos, con mejora de la tolerancia
por va oral. El hipermetabolismo que caracteriza a estos a la dieta, menor disfuncin de barrera intestinal, dismi-
enfermos les conduce rpidamente a un estado de desnu- nucin de infecciones y das de estancia11 (Ia), as como
tricin aguda1. Dicho estado de desnutricin y la deuda de disminucin de das de ventilacin mecnica12 (Ib).
aporte nutricional se asocian a un peor pronstico clnico2. Un problema al analizar este tema es la inconsistencia en
El SN especializado (SNE) no tiene slo un inters nutri- la definicin de precocidad, variando entre las 24 y las 72
cional, sino que constituye tambin una herramienta para h de ingreso en UCI. Adems, los grupos de control no son
modificar la respuesta del organismo ante la agresin. De- homogneos, comparndose la NE precoz con la Np, con la
terminados nutrientes y su va de administracin tienen un NE tarda, con los cuidados estndar/lquidos intravenosos
papel destacado en determinados momentos evolutivos del (i.v.) o con la nutricin oral, una vez asegurado el trnsito
paciente crtico. intestinal.
El SN puede administrarse por va enteral (NE, nutricin en- Actualmente, varios metaanlisis en diferentes grupos de
teral) y/o intravenosa (Np, nutricin parenteral), con vas de pacientes en los que se ha estudiado este problema han
acceso distintas, complicaciones diferentes y eficacia dispar. podido constatar una disminucin significativa de la morta-
lidad y de la estancia hospitalaria en pacientes con ciruga
intestinal. En un grupo mixto de pacientes agudos se ha
Est indicado el soporte nutricional constatado una disminucin significativa de las infecciones
especializado en el paciente crtico? y de la estancia hospitalaria13 (Ia).
En un metaanlisis que analiza 14 ensayos aleatorizados
Muchos pacientes no pueden nutrirse por va oral mientras es- de pacientes ingresados en UCI10, se constata una tenden-
tn ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). No es cia a la disminucin de mortalidad (p = 0,06) y una reduc-
posible realizar estudios controlados, por razones ticas, para cin estadsticamente significativa de las complicaciones
determinar cul es el perodo de ayuno que debe considerarse infecciosas en el grupo de NE precoz (Ia), aunque no hubo
para indicar SNE. Se ha referido mayor mortalidad y estancia diferencias en otras variables como das de estancia o das
en UCI ms prolongada en los pacientes desnutridos respecto a de ventilacin mecnica. En otro metaanlisis reciente se
los normonutridos3. Si bien es necesario remontarse al estudio analiz el inicio precoz del soporte NE en las primeras 24
de Sandstrom et al4 para comprobar un aumento de mortalidad h tras el ingreso o la agresin. Se incluyeron 6 ensayos
al no administrar SN a pacientes que no ingeran alimentos por clnicos aleatorizados con 234 pacientes, evidencindose
va oral durante 14 das consecutivos, estudios recientes en una disminucin significativa de la mortalidad y de la in-
pacientes crticos han mostrado que la deuda acumulada en cidencia de neumonas en el grupo nutrido antes de 24 h.
el aporte calrico se acompaa de ms complicaciones, tanto Si bien ste es el primer metaanlisis que muestra una
infecciosas como no infecciosas, y mayor perodo de venti- reduccin en la mortalidad atribuible a la administracin
lacin mecnica que un aporte nutricional completo5. En un de NE precoz, al no estar representados todos los grupos
metaanlisis reciente que analiz los trabajos publicados por de pacientes crticos, los propios autores recomiendan la
intencin de tratar se demostr una mayor mortalidad en los aplicacin juiciosa de estos hallazgos en la prctica clni-
pacientes nutridos por va enteral de forma tarda que en los ca14 (Ia).
que reciban la nutricin de forma precoz por va parenteral,
sugiriendo que combatir la desnutricin es ms importante
que la propia va de aporte5 (Ia). En los pacientes crticos que Cundo debe lograrse el objetivo calrico?
no vayan a recibir una dieta oral completa durante 3 das debe
iniciarse un soporte nutricional especializado, tanto enteral6 Varios estudios han reseado que el dficit calrico acumu-
(IV) como parenteral7 (IV). lado en los pacientes crticos se acompaa de un aumento
en la tasa de complicaciones infecciosas y de una estancia
ms prolongada en UCI5,6 (III).
La precocidad en la administracin Sin embargo, no est claro cul es el objetivo calrico y en
condiciona un pronstico diferente? qu plazo se debe conseguir. Los estudios analizados mues-
tran que el aumento durante un corto intervalo de los apor-
El aporte precoz de SNE constituye un indicador de calidad tes energticos puede asociarse a una mejor evolucin. Un
asistencial en los pacientes crticos8. En la actualidad hay estudio aleatorizado en pacientes con tCE grave a los que se
varias guas de prctica clnica que recomiendan el inicio administr NE precoz con una pauta rpidamente progresi-
Consenso SEMICYUC-SENpE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporte 9
va, mostr que los pacientes con un aporte ms rpido pre- parenteral o enteral, y la forma de aporte de ambas vas
sentaron disminucin significativa de la tasa de infecciones de administracin, son origen de distintas complicaciones
y mejora en los scores neurolgicos15 (Ib). Un programa de referidas especficamente a la va de administracin. En el
implementacin de guas nutricionales en pacientes crticos estudio de incidencia de complicaciones realizado por el
evidenci que los pacientes que durante la primera semana Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutricin de SEMICYUC
alcanzaban un mayor aporte nutricional presentaban ten- en el ao 2005, donde se recogen ms de 800 pacientes con
dencia a la disminucin de la mortalidad (el 27 frente al 37%; SNE, se observa una tasa distinta de complicaciones referi-
p = 0,058) y estancia hospitalaria16 (Ib). das especficamente a la va de administracin23,24.
No hay estudios planteados en cuanto al plazo de conse-
cucin de los objetivos energticos establecidos. El plazo
en que debe alcanzarse estos objetivos, segn la recomen- Qu indicaciones hay para el aporte enteral
dacin de algunos autores, estara en torno a 48-72 h del pospilrico?
inicio del aporte nutricional9 (IV).
Las complicaciones mecnicas de la NE son muy comunes,
especialmente el aumento de residuo gstrico por gastropa-
Influye la va de administracin del soporte resia mantenida. Dicha complicacin conduce con frecuen-
nutricional en el pronstico de los pacientes cia a un aporte insuficiente o incluso a la suspensin de la
crticos? dieta. El estudio de prevalencia de complicaciones del SNE
realizado por el Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutricin
En estudios con animales de experimentacin se ha com- de SEMICYUC en el ao 2005 recoge hasta un 25% de suspen-
probado que el SN administrado por va parenteral produce sin de la dieta en algn momento a consecuencia de esta
alteracin de la microbiota intestinal, prdida de la fun- complicacin23. Se ha demostrado mediante radioistopos
cin de barrera intestinal, trastornos en la funcin de los que los pacientes con sonda nasoyeyunal presentan menor
macrfagos intestinales e incremento en la liberacin de tasa de microaspiraciones que con sonda nasogstrica25 (Ib).
citocinas17. Estudios en humanos realizados en la dcada Sin embargo, cuando se ha buscado trasladar este hallazgo
de los noventa, referidos sobre todo a pacientes con trau- a una menor tasa de neumonas por broncoaspiracin, no se
matismo abdominal y postoperados de ciruga abdominal, ha encontrado beneficio26 (Ib). En un metaanlisis27 (Ia) de
han demostrado que al comparar el aporte de Np frente a 11 ensayos aleatorizados que comparan la va gstrica con la
la va enteral, con el tracto gastrointestinal funcionante, la yeyunal, no se observa disminucin de la tasa de neumonas,
utilizacin de la Np se acompaa de una significativa mayor tanto con sondas yeyunales simples como de doble luz para
tasa de infecciones y das de estancia18,19 (Ib). descompresin gstrica. A ello hay que sumar la dificultad en
En una revisin sistemtica donde se analizan 13 ensayos la insercin de la sonda, la frecuente necesidad de tcnicas
aleatorizados que comparan el uso de la va enteral con la accesorias para su colocacin y la mayor tasa de complica-
va parenteral en pacientes crticos, los pacientes con Np ciones en su manejo. En patologas especficas, como pan-
presentaban mayor nmero de complicaciones infecciosas creatitis aguda grave, o en pacientes con alto dbito gstrico
que el grupo con NE. Algunos trabajos incluidos mostraron puede considerarse su utilizacin con el fin de disminuir la
menores costes y menor tasa de hiperglucemia al utilizar utilizacin de Np en estos pacientes28.
la va enteral, aunque no se observ diferencia en la mor-
talidad ni en el tiempo de ventilacin mecnica20 (Ia). Al-
gunos autores21 han considerado que la mayor tasa de com- Cules son las indicaciones de la nutricin
plicaciones infecciosas asociadas a la Np pudiera estar en parenteral complementaria?
relacin con protocolos del manejo de la glucemia menos
estrictos que los utilizados en la actualidad. En una revisin Varios estudios16,29 (IIa) han revelado que en la prctica
reciente se hace hincapi en que algunas de las graves com- clnica diaria es difcil alcanzar los objetivos nutricionales
plicaciones referidas a la Np hace ms de 2 dcadas, hoy durante los primeros das de ingreso, debido a interrupcio-
da no se presentan debido al mayor conocimiento que se nes por intolerancia gastrointestinal30 u otros motivos (ex-
tiene de la Np en cuanto a las necesidades caloricoprotei- menes radiolgicos, tcnicas endoscpicas, procedimientos
cas, lo que ha disminuido el aporte de macronutrientes, el quirrgicos), lo que conlleva que hasta en un 60% de los
mejor control de las cifras de glucemia y el mejor manejo pacientes el aporte nutricional sea inferior al prescrito31. El
de los catteres centrales22 (IV). aporte limitado de la NE se asocia con un aumento en las
Un metaanlisis que analiza estudios por intencin de complicaciones32. Numerosos autores recomiendan que se
tratar5 (Ia), refiere que los pacientes que reciban la NE debe cubrir al menos el 80% de las necesidades, aunque el
ms all de las 48 h presentaban mayor mortalidad que el objetivo debera ser el 100% de los requerimientos nutricio-
grupo con Np, lo cual condujo a los autores a recomendar el nales33,34 (IV). Sin embargo, algunos estudios muestran re-
uso de Np si los pacientes en estado crtico no iban a poder sultados sorprendentes, en el sentido de que los pacientes
recibir NE durante las primeras 24 h, argumentando que son crticos no parecen beneficiarse del aporte completo, sugi-
mayores las complicaciones asociadas a la desnutricin, por rindose que lo ms apropiado sera aportar el 33-66% de los
no empezar a nutrir precozmente, que las complicaciones objetivos nutricionales35 (IIb). Hay coincidencia en todas las
en relacin con la administracin parenteral. recomendaciones de evitar la hipernutricin. Algunos gru-
La tcnica de acceso y protocolo de mantenimiento del pos de expertos recomiendan asociar Np complementaria si
catter i.v. para la Np o de la sonda para la NE, as como la tras 72 h de ingreso no se logra un aporte caloricoproteico
distinta composicin de los nutrientes para administracin de al menos el 60% de las necesidades34 (IV).
10 J.F. Fernndez-ortega et al
En los pacientes que no recibieron el aporte previsto de NE 2. Dvir D, Cohen J, Singer p. Computarized energy balance and
y sus requerimientos fueron completados con Np, se ha obser- complications in critically ill patients: an observational study.
vado una disminucin en la estancia hospitalaria, sin diferen- Clin Nutr. 2006;25:37-44.
3. Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correla-
cia en cuanto a la mortalidad36 (Ib). En estos casos se debe
tion between malnutrition and poor outcome in critically ill pa-
realizar una valoracin diaria de la cantidad a suplementar
tients still exists. Nutrition. 1996;12:23-9.
para evitar exceder las necesidades nutricionales8 (IV). En los 4. Sandstrm R, Drott C, Hytlander A, Arfvidsson B, Scherstn t,
pacientes con tracto gastrointestinal intacto, la Np iniciada Wickstrom I, et al. the effect of postoperative iv feeding (tpN)
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therapy in the Adult Critically Ill patient: Society of Critical
Se debera intentar cubrir el objetivo energtico plan-
Care Medicine (SCCM) and American Society for parenteral and
teado a las 48-72 h del inicio del soporte enteral (C).
Enteral Nutrition (A.S.p.E.N.). JpEN J parenter Enteral Nutr.
La nutricin parenteral se acompaa de mayor tasa de 2009;33:277-316.
complicaciones infecciosas que la nutricin enteral, pero 10. Canadian Clinical practice Guidelines for Nutrition Support in
no se han demostrado diferencias en la mortalidad ni en los Mechanically Ventilated, Criticaly ill Adult patients. Early vs.
das de ventilacin mecnica (A). delayed nutrient intake [consultado 2-2-2011]. Disponible en:
El retraso en alcanzar los objetivos nutricionales con la www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/2.0early_FINAL.pdf
nutricin enteral pudiera acompaarse de complicaciones que 11. Marik pE, Zaloga Gp. Early enteral nutrition in acutely ill pa-
superaran sus beneficios frente a la nutricin parenteral (B). tients: a systematic review. Crit Care Med. 2001;29:2264-70.
La nutricin parenteral complementaria se debera 12. Nguyen NQ, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Chapman MJ, Be-
llon M, et al. the impact of delaying enteral feeding on gastric
iniciar cuando no se consiga el 60% de los requerimientos
emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentra-
nutricionales al cuarto da de ingreso, o a lo largo de la es-
tions in critcally ill patients. Crit Care Med. 2008;36:1469-74.
tancia durante al menos 2 das consecutivos (C). 13. Heighes pt, Doig GS, Sweetman EA, Simpson F. An overview of
El uso rutinario o habitual de la sonda nasoyeyunal en evidence from systematic reviews evaluating early enteral nu-
el paciente crtico no se acompaa de mayor eficacia en trition in critically ill patients: more convincing evidence is
el aporte de nutricin enteral ni de menor tasa de com- needed. Anaesth Intensive Care. 2010;38:167-74.
plicaciones infecciosas (A). En situaciones de aumento 14. Doig GS, Heighes pt, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early
persistente del dbito gstrico con riesgo elevado de bron- enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive
coaspiracin o de pancreatitis grave, puede plantearse su care unit admission, significantly reduces mortality in critically
utilizacin (C). ill patients: a meta analysis of randomised controlled trials. In-
tensive Care Med. 2009;35:2018-27.
15. taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. prospective, rando-
mized, controlled trial to determine the effect of early enhan-
Conflicto de intereses ced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically venti-
lated patients suffering head injury. Crit Care Med.
Los autores declaran haber participado en actividades fi- 1999;27:2525-31.
nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co- 16. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison t, Sibbald WJ;
mercializacin de productos nutricionales (estudios clni- Southwestern ontario Critical Care Research Network. Multi-
cos, programas educacionales y asistencia a eventos cien- centre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for criti-
tficos). Ninguna industria farmacutica ha participado en cal-care enteral and parenteral therapy (ACCEpt). CMAJ.
la elaboracin, discusin, redaccin y establecimiento de 2004;170:197-204.
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 3

Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricional
S. Ruiz-Santanaa,*, J.A. Arboleda Snchezb y J. Abilsc
a
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, Espaa
b
c
Hospital Costa del Sol, Marbella, Mlaga, Espaa

Estado nutricional; Los parmetros existentes para valorar el estado nutricional en los pacientes crticos tienen
Variables bioqumicas; utilidad para evaluar el estado de nutricin previo al momento del ingreso en la unidad de me-
Balance calrico dicina intensiva. Sin embargo, su valor es escaso una vez interferidos con los cambios derivados
de los procesos agudos y por su tratamiento. As, los cambios en la distribucin hdrica alteran
especialmente las variables antropomtricas y algo similar ocurre con los principales biomarca-
dores bioqumicos, que adems se ven afectados por los procesos de sntesis y degradacin. El
incremento plasmtico de las protenas de vida media corta, prealbmina y retinol, nos puede
informar de una respuesta adecuada al soporte nutritivo y su disminucin, de nuevas situaciones
de estrs metablico. Los parmetros de estimacin funcional, como los de funcin muscular o
los inmunolgicos, estn interferidos en muchos enfermos por frmacos o por la presencia de
infeccin o polineuropata. Sin embargo, algunos parmetros s que se pueden utilizar para
monitorizar la respuesta metablica y la renutricin o bien son de importancia pronstica.
Nutritional status; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Biochemical variables; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Energy balance Nutritional assessment
Abstract
Current parameters to assess nutritional status in critically-ill patients are useful to evaluate
nutritional status prior to admission to the intensive care unit. However, these parameters are

Correo electrnico: sruisan@gobiernodecanarias.org (S. Ruiz-Santana).

Consenso SEMICYUC-SENpE: Valoracin del estado nutricional 13
of little utility once the patients nutritional status has been altered by the acute process and
its treatment. Changes in water distribution affect anthropometric variables and biochemical
biomarkers, which in turn are affected by synthesis and degradation processes. Increased plas-
ma levels of prealbumin and retinol proteins with a short half-life can indicate adequate
response to nutritional support, while reduced levels of these proteins indicate further meta-
bolic stress. the parameters used in functional assessment, such as those employed to assess
muscular or immune function, are often altered by drugs or the presence of infection or poly-
neuropathy. However, some parameters can be used to monitor metabolic response and refeed-
ing or can aid prognostic evaluation.
Introduccin gicos. por el contrario, ndices > 30-35 kg/m2 son indicativos
de sobrepeso-obesidad y permiten evaluar una malnutricin
En la fisiopatologa de la malnutricin vinculada a la enfer- por exceso. Recientemente se ha observado que pacientes
medad crtica juegan un papel importante los diferentes crticos con mayor IMC presentaban mayor riesgo de desarro-
grados de inflamacin aguda o crnica, que dan lugar a una llar sndrome de distrs respiratorio agudo y mayor estancia
composicin corporal alterada y a una prdida de funciones hospitalaria, que los pacientes con normopeso3 (IIb).
que incluye la cognitiva, la inmune y la muscular1,2 (IV). El
catabolismo aumentado puede, en los casos ms graves, Otras variables antropomtricas
contribuir a la mortalidad o, por el contrario, autolimitarse
si se resuelve la propia enfermedad crtica1 (IV). Las ms utilizadas son el pliegue del trceps y la circun-
La evaluacin del estado nutricional en el paciente crti- ferencia del brazo (CB). Si bien el primero es la tcnica
co tiene como objetivos: ms extendida de estimacin de grasa subcutnea corporal
y la CB ha sido propuesta como un indicador del estado de
Valorar el estado nutricional en el momento de ingreso preservacin del compartimento muscular, ambos mtodos
en la unidad de cuidados intensivos (UCI). tienen escasa utilidad en la valoracin nutricional de los
Identificar al grupo de enfermos con ms posibilidades pacientes crticos.
de beneficiarse de recibir soporte nutricional.
Identificar de forma individualizada las causas y las con- Valoracin subjetiva global
secuencias, en trminos de morbimortalidad, de la malnu-
tricin. Es el cuestionario estructurado que ha sido validado en la
Identificar los lmites de las distintas tcnicas de valo- mayor parte de la poblacin, basado en la interpretacin
racin nutricional disponibles y su aplicabilidad al paciente clnica y en algunos sntomas y parmetros fsicos. La va-
crtico. loracin subjetiva global (VSG) del estado nutricional, rea-
lizada por expertos, es un buen indicador de malnutricin
y puede predecir la evolucin del paciente en UCI4 (III),
Qu utilidad tienen las variables aunque este hecho parece estar cuestionado en pacientes
antropomtricas y los cuestionarios geritricos5 (III). Evaluado por expertos, es el parmetro
estructurados en la valoracin nutricional ms fiable de desnutricin al ingreso.
de los pacientes crticos?
Qu variables bioqumicas son recomendables
Peso en la valoracin del estado nutricional de los
pacientes crticos?
Mide de forma simplificada el total de los componentes
corporales. Su capacidad diagnstica como indicador del Al igual que ocurre con los parmetros antropomtricos,
estado nutricional puede mejorarse si se utiliza para cons- las variables bioqumicas se encuentran interferidas por la
truir indicadores como el porcentaje de prdida de peso y respuesta del organismo en la fase aguda y estn influen-
el ndice de masa corporal (IMC). Una prdida involuntaria ciadas por trastornos no nutricionales en los pacientes cr-
de peso superior al 10% en los ltimos 6 meses o un peso ticos, por lo que su inters en la interpretacin del estado
actual por debajo del 90% del peso ideal son signos clsicos nutricional es limitado.
de malnutricin. Es un indicador adecuado en ciruga y pa-
tologas crnicas y de malnutricin al ingreso. Variables bioqumicas indicativas del estado de las
protenas musculares6,7 (III)
ndice de masa corporal
ndice creatinina/altura. Mide el catabolismo muscular.
Evala la relacin entre el peso y la talla. ndices < 18,5 Sus valores estn influenciados por la cantidad y contenido
kg/m2 son indicativos de malnutricin y se asocian con un proteico de la dieta y por la edad. No es un parmetro til
aumento significativo en la mortalidad en enfermos quirr- en la insuficiencia renal. En el paciente crtico este ndice
14 S. Ruiz-Santana et al
detecta la malnutricin al ingreso, pero carece de valor de malabsorcin y alteraciones inespecficas inflamatorias.
pronstico o de seguimiento de forma aislada. El dficit crnico de hierro, la politransfusin y las altera-
3 metil-histidina (3-MH). Es un aminocido derivado del ciones en la absorcin intestinal, lo invalidan como par-
metabolismo muscular proteico. Sus valores aumentan en metro nutricional en el paciente crtico. Su vida media es
situaciones de hipercatabolismo y disminuyen en ancianos de 8-10 das.
y en pacientes desnutridos. En el paciente crtico es un pa- Somatomedina. Se trata de un pptido de bajo peso
rmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabo- molecular, cuya sntesis est regulada por la hormona de
lismo muscular. crecimiento y el factor 1 de la insulina. tiene una vida me-
Excrecin de urea. Es un mtodo habitual de medicin dia corta y es estable en el suero. Es un buen marcador del
del catabolismo proteico. tambin estima la prdida de balance nitrogenado en pacientes graves e hipercatabli-
creatinina y cido rico. Sus valores presentan variaciones cos y es un buen parmetro de seguimiento nutricional en
en relacin con el volumen intravascular, el aporte de nitr- pacientes desnutridos. tiene valor pronstico para morta-
geno y la funcin renal. En el paciente crtico es un ndice lidad en pacientes crticos con insuficiencia renal aguda11
de la intensidad de la respuesta metablica al estrs. y ha demostrado ser un parmetro ms adecuado que la
Balance nitrogenado. Es un buen parmetro de renutri- transferrina y la protena ligada al retinol para la valoracin
cin en pacientes postoperatorios con estrs o desnutricin del estado metablico en pacientes quirrgicos en fase de
moderada. puede ser til para saber si un paciente est ca- estrs, al no verse influenciado, como estos parmetros,
tablico, en equilibrio o anablico. En el paciente crtico, por el grado de estrs del paciente12. La complejidad en su
no es vlido como parmetro de desnutricin y seguimiento determinacin y su elevado coste limitan su uso.
nutricional, pero s como ndice de pronstico nutricional. Colesterol. Un valor bajo de colesterol srico ha sido
para monitorizar el aporte de nitrgeno tambin se puede observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia re-
emplear la urea. nal, heptica y sndrome de malabsorcin. La presencia de
hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutricin en
Variables bioqumicas indicativas del estado de las los pacientes crticos y se relaciona con un incremento en
protenas viscerales6-8 (III) la mortalidad.
Albmina. Es el parmetro bioqumico ms frecuente-

mente utilizado en la valoracin nutricional. Una reduccin Qu parmetros de estimacin funcional son
significativa de los valores de albmina se asocia con un de utilidad en la valoracin nutricional del
incremento en la aparicin de complicaciones y en la mor- paciente crtico?
talidad. Su concentracin plasmtica est muy influenciada
por los cambios hdricos. Los valores de albmina al ingre- Parmetros de funcin muscular5 (III)
so tienen valor pronstico. No obstante, dichos valores son
poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional El anlisis de la fuerza muscular, tanto de forma activa
por la elevada vida media de la albmina, que llega a 20 (fuerza de la musculatura respiratoria, capacidad de apre-
das. hensin) como pasiva (respuesta de contraccin y relaja-
prealbmina o transtiretina. Su vida media, 2 das, la cin muscular a diferentes intensidades elctricas), ha sido
convierten en un parmetro de evolucin y seguimiento en utilizado como indicador del estado nutricional. Sus valores
el paciente crtico, habindose apreciado que es el par- fueron ms sensibles y especficos en la prediccin de com-
metro ms sensible a los cambios en el estado nutricional. plicaciones quirrgicas, que marcadores bioqumicos como
No obstante, sus valores estn interferidos por factores no la albmina o la transferrina13. No obstante, en el paciente
relacionados con dicho estado. Su concentracin plasmti- crtico los tests de funcin muscular pueden estar alterados
ca puede reflejar tanto un estado de desnutricin como ser por factores muy diversos como el uso de sedoanalgesia,
el resultado de la severidad de la patologa de base, por lo relajantes musculares o la existencia de miopata y/o po-
que sus valores no son adecuados para la monitorizacin lineuropata.
del estado nutricional en pacientes con respuesta inflama-
toria sistmica. pese a ello, hay trabajos que demuestran Parmetros de funcin inmunolgica
su valor al ingreso y el ser un buen predictor de riesgo nu-
tricional y de morbimortalidad en pacientes con nutricin La disminucin en el recuento total de linfocitos (< 1.500),
artificial9,10. el ndice de CD3/CD4 (< 50) y la ausencia en la respuesta
protena ligada al retinol. Su vida media corta, 12 h, la de inmunidad celular retardada se han relacionado con la
convierten tambin en un marcador de seguimiento nutri- malnutricin. En el paciente crtico, tanto los recuentos
cional, aunque sus valores no se elevan de forma rpida con linfocitarios como los test de funcin inmunitaria pueden
el soporte nutricional hasta que no se retorna a una situa- estar alterados por un gran nmero de situaciones clnicas
cin de anabolismo. Sus valores aumentan con la ingesta de o por la administracin de medicamentos. Estos parmetros
vitamina A, disminuyen en la enfermedad heptica, infec- pueden tener algn valor en el seguimiento evolutivo de
cin y estrs grave. tiene valor relativo en pacientes con enfermos crticos que muestran dficit en la inmunidad al
insuficiencia renal. ingreso.
transferrina. presenta una baja sensibilidad y especi- La actividad del complejo I mitocondrial en clulas mono-
ficidad cuando se analiza de forma individual. Sus valores nucleares de sangre perifrica decrece con la desnutricin
plasmticos estn aumentados en la anemia ferropnica y y aumenta de forma rpida tras la realimentacin, pudien-
disminuidos en la enfermedad heptica, sepsis, sndrome do ser as un buen marcador del estado nutricional14 (IIb).
Consenso SEMICYUC-SENpE: Valoracin del estado nutricional 15
Tabla 1 parmetros de valoracin y seguimiento

Cundo medirlo Parmetro
Al ingreso peso, talla, prdida de peso, IMC, albmina, colesterol
Diario Balance calrico, urea
Una vez a la semana Ajuste de requerimientos si cambia el factor de estrs, balance nitrogenado, ndice creatinina/
altura, prealbmina, protena ligada al retinol (RBp)
IMC: ndice de masa corporal.
No hay evidencias de su utilidad en pacientes crticos ni del para valorar el estado nutricional al ingreso puede uti-
estudio de sus posibles factores de confusin en este tipo lizarse la prdida de peso, el IMC o la VSG. para monito-
de pacientes. La medicin de la tasa de apoptosis del epite- rizar la renutricin se puede emplear el balance nitroge-
lio oral puede ser otra tcnica no invasiva para determinar nado, la prealbmina, el retinol y la 3-MH. para valorar
la evaluacin nutricional, aunque esta tcnica requiera ms la respuesta metablica pueden ser tiles la excrecin de
estudios para su validacin15 (III). urea, el balance nitrogenado y la 3-MH. Como parmetros
pronsticos pueden emplearse el balance nitrogenado y la
albmina (C).
Tienen algn valor los ndices pronsticos
nutricionales en pacientes crticos?12,13 (III) A modo orientativo, se puede recurrir a la utilizacin de
los parmetros de valoracin y seguimiento propuestos en
Estos ndices han sido diseados para predecir el riesgo qui- la tabla 1.
rrgico, el desarrollo de complicaciones postoperatorias y
la indicacin de iniciar soporte nutritivo al ingreso de los
enfermos, en funcin de la valoracin de su estado nutri- Conflicto de intereses
cional. No estn adaptados a los pacientes crticos y son de
escaso valor en ellos. Los autores declaran haber participado en actividades fi-
nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
mercializacin de productos nutricionales (estudios clni-
Existen otros parmetros menos habituales cos, programas educacionales y asistencia a eventos cien-
que sean tiles para la valoracin nutricional tficos). Ninguna industria farmacutica ha participado en
en pacientes crticos? la elaboracin, discusin, redaccin y establecimiento de
La dificultad para valorar la presencia de malnutricin en
pacientes crticos conduce a la necesidad de buscar otros
mtodos para detectarla. El anlisis de la activacin con
neutrones, que mide el clculo del nitrgeno corporal to-
tal, la impedancia bioelctrica, que permite calcular el
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CAptULo 4

Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes
y micronutrientes
A. Bonet Sarisa,*, J.A. Mrquez Vcarob y C. Sern Arbeloac
a
Clnica Girona, Girona, Espaa
b
c
Hospital San Jorge, Huesca, Espaa

Macronutrientes; Los pacientes crticos presentan modificaciones importantes en sus requerimientos energticos,
Micronutrientes; en las que intervienen la situacin clnica, el tratamiento aplicado y el momento evolutivo. por
Nutricin enteral; ello, el mtodo ms adecuado para el clculo del aporte calrico es la calorimetra indirecta. En
Nutricin parenteral su ausencia puede recurrirse al aporte de una cantidad calrica fija (comprendida entre 25-35
kcal/kg/da) o al empleo de ecuaciones predictivas, entre las cuales la frmula de penn State
proporciona una evaluacin ms precisa de la tasa metablica.
La administracin de carbohidratos debe tener un lmite mximo de 4 g/kg/da y mnimo de 2
g/kg/da. Deben controlarse los valores de glucemia plasmtica con el fin de evitar la hiperglu-
cemia. Respecto al aporte de grasa, debe estar entre 1-1,5 g/kg/da. El aporte proteico reco-
mendado se encuentra entre 1-1,5 g/kg/da, aunque puede variar en funcin de las caracters-
ticas de la propia situacin clnica.
Debe prestarse una atencin especial al aporte de micronutrientes. No hay un acuerdo unnime
sobre los requerimientos de stos. Algunas de las vitaminas (A, B, C, E) son de gran importancia
para los pacientes en situacin crtica, con especial atencin en pacientes sometidos a tcnicas
continuas de reemplazo renal, grandes quemados y alcohlicos, aunque los requerimientos es-
pecficos para cada uno de ellos no han sido establecidos. El aporte de los requerimientos ener-
gticos y proteicos a los pacientes crticos es complejo, dado que debe tener en cuenta tanto
las circunstancias clnicas como su momento evolutivo. La primera fase del proceso es la del
clculo de las necesidades energticas de cada paciente para, en una fase posterior, proceder a
la distribucin del aporte calrico entre los 3 componentes de ste: protenas, hidratos de car-
bono y grasas, as como considerar la necesidad de aportar micronutrientes.

Correo electrnico: abonet.girona.ics@gencat.cat (A. Bonet Saris).

18 A. Bonet Saris et al
Macronutrients; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Micronutrients; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Macro-
Enteral nutrition; and micronutrient requirements
parenteral nutrition
Abstract
Energy requirements are altered in critically-ill patients and are influenced by the clinical situa-
tion, treatment, and phase of the process. therefore, the most appropriate method to calcula-
te calorie intake is indirect calorimetry. In the absence of this technique, fixed calorie intake
(between 25 and 35 kcal/kg/day) or predictive equations such as the penn State formula can be
used to obtain a more accurate evaluation of metabolic rate.
Carbohydrate administration should be limited to a maximum of 4 g/kg/day and a minimum of
2 g/kg/day. plasma glycemia should be controlled to avoid hyperglycemia. Fat intake should be
between 1 and 1.5 g/kg/day. the recommended protein intake is 1-1.5 g/kg/day but can vary
according to the patients clinical status.
particular attention should be paid to micronutrient intake. Consensus is lacking on micronu-
trient requirements. Some vitamins (A, B, C, E) are highly important in critically-ill patients,
especially those undergoing continuous renal replacement techniques, patients with severe
burns and alcoholics, although the specific requirements in each of these types of patient have
not yet been established. Energy and protein intake in critically-ill patients is complex, since
both clinical factors and the stage of the process must be taken into account. the first step is to
calculate each patients energy requirements and then proceed to distribute calorie intake
among its three components: proteins, carbohydrates and fat. Micronutrient requirements must
also be considered.
Qu mtodos podemos utilizar para calcular Los autores concluyen que la frmula de penn State propor-
los requerimientos y el aporte energtico? ciona una evaluacin ms precisa de la tasa metablica en
pacientes crticos ventilados mecnicamente6 (Ib).
Calorimetra indirecta y mtodo de Fick
Correlacin entre gasto energtico medido y
La calorimetra indirecta es el mtodo considerado en la calculado
clnica como patrn oro. presenta varios problemas para su
aplicacin, como son equipamiento costoso, necesidad de todos los mtodos han mostrado una pobre correlacin con
tiempo para realizar las mediciones, personal con experien- el GE medido, con una sobrevaloracin en el 80% de los
cia y falta de disponibilidad en la mayora de las unidades. casos, por lo que se considera que, en muchas ocasiones,
Adems, intenta predecir el gasto energtico total (GEt) los pacientes crticos constituyen una poblacin diferente a
a partir de mediciones realizadas en un intervalo corto de la que ha servido de base para dichas frmulas. La corre-
tiempo (5-30 min), habindose demostrado variaciones hasta lacin no es buena porque no se contemplan las mltiples
en el 20% a lo largo del da. De esta forma, al gasto energti- variables de los pacientes crticos7 (III). Un reciente estu-
co en reposo (GER) deberemos aadir un 15-20% para calcu- dio muestra que no hay una adecuada correlacin entre el
lar el GEt, aunque lo ms exacto es mantener las mediciones aporte de una cantidad fija de caloras (25 kcal/kg/da) y la
durante 24 h para conocer el GEt1 (III). El mtodo de Fick no calorimetra indirecta8 (IIa), encontrando mejores resulta-
ha demostrado una buena correlacin con la calorimetra y dos con esta ltima.
es poco usado en la prctica diaria2,3 (III).
Aporte energtico
Mtodos de estimacin
Las necesidades variarn dependiendo de la fase metablica
En la bibliografa hay ms de 200 frmulas para estimar el en la que se encuentre el paciente: fase catablica inicial o
gasto energtico (GE), sin que ninguna de ellas haya demos- fase anablica de recuperacin. Donde no se pueda medir el
trado una buena correlacin con las mediciones realizadas GE se recomienda un aporte lo ms prximo posible a los re-
mediante calorimetra indirecta. Sin embargo, se recomienda querimientos medidos mediante calorimetra indirecta en la
su utilizacin cuando no se puede practicar la calorimetra. fase inicial, para aumentar en fases ms avanzadas de conva-
para elegir la frmula idnea hay que tener en cuenta el tipo lecencia, basndose en estudios que demuestran una mayor
de pacientes que dieron origen a stas4,5 (IIb). Recientemente incidencia de infecciones en relacin con el balance calrico
se ha publicado un estudio que incluye 202 pacientes crticos negativo9,10 (III) y mejores resultados con un balance calrico
sometidos a ventilacin mecnica comparando la calorimetra positivo11 (Ib). Algunos autores recomiendan suplementar con
indirecta con diferentes frmulas para el clculo del GE basal. nutricin parenteral (Np) cuando no se llegan a cubrir los re-
Consenso SEMICYUC-SENpE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes 19
querimientos (60-70% del aporte enteral). Un metaanlisis de grasos esenciales (al menos un 2% de las caloras en forma
estudios que comparan nutricin enteral (NE) con nutricin de cido linoleico y al menos un 0,5% en forma de cido
mixta, aplicada desde el ingreso de los pacientes, no demues- linolnico) y para mantener la estructura de las membranas
tra menor incidencia de complicaciones infecciosas, das de celulares, as como para modular las seales intracelula-
estancia en UCI ni das de ventilacin mecnica12 (Ia). res20,21 (IIb). En comparacin con los hidratos de carbono,
El peso a utilizar en las frmulas va a depender del ndice el aporte de lpidos produce un menor efecto sobre la ter-
de masa corporal (IMC) (v. captulo 12). En pacientes con mognesis, la lipognesis, la estimulacin de la liberacin
IMC < 18 kg/m2 se recomienda usar el peso actual, para de insulina, la produccin de Co2 y los valores de glucemia.
evitar el sndrome de renutricin, y para el resto de los En general se considera que los cidos grasos w-3 pueden
pacientes se ha recomendado que sea el peso previo a la contrarrestar los efectos proinflamatorios de los w-622 (III).
agresin, ya que el peso actual presenta amplias variacio- El aporte de grasas es seguro y bien tolerado en una can-
nes como consecuencia de la reanimacin inicial. tidad de 0,7 a 1,5 g/kg/da23 (IIa). Se deben administrar en
En los ltimos aos va tomando fuerza la hipoalimenta- concentraciones del 30 o el 20% frente al 10%, por la reduc-
cin permisiva durante las primeras fases del paciente crti- cin en el aporte de fosfolpidos (relacin fosfolpidos/trigli-
co (18 kcal/kg peso/da)13 (III), esperando para conseguir el cridos de 0,04 en la concentracin al 30%) y en perfusiones
objetivo completo de los requerimientos (25 kcal/kg/da) largas ms que en perodos cortos para evitar alteraciones de
pasada la primera semana. Estudios recientes avalan esta la ventilacin/perfusin pulmonar. Hay diferentes formula-
actitud encontrando mejores resultados clnicos cuando el ciones comerciales en forma de triglicridos de cadena larga
aporte calrico, durante los primeros das de la fase de ca- (LCt), pero actualmente las mezclas con triglicridos de ca-
tabolismo, est entre el 33 y el 66% de los requerimientos dena media (MCt), aceite de pescado o aceite de oliva han
estimados14 (IIb). Aportes inferiores se asociaran con un demostrado ser bien toleradas y se emplean con preferencia
mayor nmero de bacteriemias15 (III) y superiores con ma- a los LCt aislados. Sin embargo, es difcil hacer una eleccin
yor ndice de complicaciones16 (IV). Sin embargo, esta reco- especfica de qu tipo utilizar dada la ausencia de ventajas
mendacin no puede hacerse de forma firme sin un estudio significativas de alguna de ellas frente a las otras24,25 (IIb). No
prospectivo del que no se dispone todava. deben administrarse, o reducir su aporte, cuando los valores
plasmticos de triglicridos sean > 400 mg/dl26. Se puede
aportar hasta el 40% de caloras no proteicas. Con respecto a
Qu tipo de hidratos de carbono y en qu la NE, las dietas con elevado contenido en w-3 procedente de
cantidad hay que aportar en el paciente crtico? aceite de pescado, estaran especialmente indicadas en los
pacientes afectados de lesin pulmonar aguda y sndrome de
La glucosa contina siendo el principal sustrato calrico en el distrs respiratorio agudo (Ib)27, (III)28 (v. captulo 8).
paciente crtico. Una perfusin de glucosa a 4 mg/kg/min slo
suprime la neoglucognesis en un 50% y el catabolismo proteico
en un 10-15%, por lo que se recomienda no administrar nunca Qu requerimientos proteicos y de qu tipo
un aporte de glucosa > 4 g/kg/da. En general, los hidratos de hay que aportar en el paciente crtico?
carbono representan el 50% de los requerimientos energticos
totales, aunque este porcentaje puede variar en dependencia Aunque las prdidas nitrogenadas puedan ser muy altas, espe-
de factores individuales y de la gravedad de la agresin. Como cialmente en pacientes traumatizados y quemados, no se re-
consecuencia de su aporte y del estrs metablico se produce comiendan aportes excesivamente elevados, porque mientras
hiperglucemia, que se ha asociado con peores resultados clni- que el aporte de protenas en cuanta de 1,5 g/kg/da reduce
cos17 (III). por ello se han realizado mltiples estudios y metaa- el catabolismo proteico en un 70%, su incremento a 2,2 g/kg/
nlisis18,19 (Ia), algunos de los cuales recomiendan mantener la da produce un aumento de la degradacin proteica neta29.
glucemia en valores de entre 140 y 180 mg/dl, recurriendo a En Np, el aporte habitual se realiza mediante formulacio-
insulina si se sobrepasa este lmite, aunque no existe consenso nes de aminocidos estndar, donde la composicin en ami-
respecto de la cifra lmite ms recomendable (v. captulo 10). nocidos esenciales es similar a los requerimientos de las
Valores superiores estaran relacionados con peores resultados personas sanas. El enriquecimiento de la Np con aminoci-
clnicos, sobre todo en complicaciones infecciosas, y el inten- dos de cadena ramificada ha sido estudiado, sobre todo en
to de mantener valores inferiores se asociara con una mayor pacientes spticos30 (IIa), pero no hay evidencia suficiente
incidencia de hipoglucemias graves, sin conseguir efectos be- que justifique su empleo (v. captulo 15).
neficiosos sobre la mortalidad. Actualmente hay evidencia suficiente para el uso rutina-
En Np se administran en forma de dextrosa y en NE en rio de glutamina en el paciente crtico (IV)31, (Ib)32, (Ib)33,
forma de azcares ms complejos, disacridos, maltodex- en el que se comporta como un aminocido condicional-
trinas y almidones, entre los que se suele utilizar aquellos mente esencial. En Np se recomienda 0,3-0,5 g/kg/da en
con un menor ndice glucmico. forma de dipptidos de glutamina-alanina, que son ms es-
tables y solubles. Su aporte en NE tambin ha demostrado
una reduccin en la morbilidad e incluso en la mortalidad
Qu tipo de lpidos y en qu cantidad hay que en pacientes quemados y traumatizados34 (Ia), aunque no
aportar en el paciente crtico? se ha demostrado todava en grupos heterogneos de pa-
cientes crticos. Se ha constatado un mejor control en el
El aporte lipdico debe formar parte fundamental del sopor- metabolismo de la glucemia en los enfermos que reciben
te nutricional ya que, adems de aportar energa en poco glutamina por va parenteral, ya que contribuira a dismi-
volumen, es imprescindible para evitar un dficit de cidos nuir la resistencia a la insulina35,36 (IIa).
20 A. Bonet Saris et al
En NE se emplean, en general, protenas intactas. Los Conflicto de intereses

oligopptidos no han mostrado beneficios clnicos en cuan-
to a resultados o complicaciones digestivas. En cuanto al Los autores declaran haber participado en actividades fi-
aporte de arginina, asociada a otros sustratos mediante NE, nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
se cuestiona su empleo en algunas poblaciones concretas mercializacin de productos nutricionales (estudios clni-
de pacientes crticos (v. captulo 15), pero algunos estudios cos, programas educacionales y asistencia a eventos cien-
han encontrado beneficios usando dietas de inmunonutri- tficos). Ninguna industria farmacutica ha participado en
cin en las que se aportaba arginina37 (Ib). la elaboracin, discusin, redaccin y establecimiento de
Qu vitaminas y oligoelementos se consideran

necesarios o esenciales en el paciente crtico? Bibliografa
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probable que stas estn muy por debajo de las necesida- 6. Frankenfield DC, Coleman A, Alam S, Cooney RN. Analysis of es-
des del paciente bajo agresin. Se consideran imprescindi- timation methods for resting metabolic rate in critically ill
bles los aportes de tiamina, niacina y vitaminas A, E y C, as adults. JpEN J parenter Enteral Nutr. 2009;33:27-36.
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todo de Fick y los mtodos estimativos no presentan una larue J, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and ener-
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cnica se recomienda el clculo estimado de los requeri- 11. Mault J. Energy balance and outcome in critically ill patients:
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Respecto al aporte de glucosa intravenosa, no se reco- 2000;24:S24.
mienda sobrepasar un aporte de 4 g/kg/da (B). 12. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combina-
Se recomienda como ms apropiado mantener el nivel tion enteral and parenteral nutrition in critically ill patients:
de glucemia por debajo de 150 mg/dl (C). harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. In-
El aporte de lpidos recomendado en nutricin parente- tensive Care Med. 2004;30:1666-71.
ral es de 0,7-1,5 g/kg/da (B). 13. Jeejeebhoy KN. permissive underfeeding of the Critically Ill pa-
puede emplearse cualquier tipo de emulsin lipdica tient. Nutr Clinl pract. 2004;19:477-80.
existente en el mercado actual (B), aunque se recomienda 14. Krishman JA, parce pB, Martnez A, Diette GB, Brower RG. Calo-
evitar en pacientes crticos aportes nicos con w-6 (C). ric intake in medical ICU patients: consistency of care with gui-
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En el paciente crtico, no se ha definido una formula-
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cin de aminocidos especfica para su uso genrico (C). De 15. Rubinson L, Diette GB, Song X, Brower RG, Krishnan JA. Low
forma general, el aporte debe ajustarse a una cuanta de calorie intake is associated with noscomial bloodstream infec-
1-1,8 g/kg/da (B). tions in patients in the medical intensive care unit. Crit Care
Se recomienda en el paciente crtico el aporte de di- Med. 2004;32:350-7.
pptidos de glutamina (Ala-Gln) intravenosa a 0,5 g/kg/da, 16. Grau t, Bonet A. Caloric intake and liver dysfunction in critica-
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Se establece la necesidad de aportar micronutrientes 17. Van den Berghe G, Wouters p, Weekers F, Verwaest C, Bruyninc-
(vitaminas y oligoelementos) (A), sin que se pueda determi- kx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in the critically
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 5

Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia renal aguda
J. Lpez Martneza,*, J.A. Snchez-Izquierdo Rierab y F.J. Jimnez Jimnezc
a
Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, Espaa
b
c

Insuficiencia renal El soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda est condicionado por el catabolismo del
aguda; paciente y por el tratamiento del fallo renal. En el paciente crtico es frecuente el fracaso hi-
Necesidades permetablico que obliga a tcnicas continuas de reemplazo renal o a hemodilisis diarias.
nutricionales; En los enfermos con catabolismo normal (aparicin de nitrgeno ureico inferior a 10 g/da) y
Depuracin diuresis conservada se puede intentar un tratamiento conservador. En estos casos es preciso
extrarrenal realizar un soporte nutricional relativamente hipoprotico, con protenas de alto valor biolgico
y limitaciones hidroelectrolticas individualizadas. Es necesario un ajuste del aporte de micro-
nutrientes, siendo el bicarbonato el nico buffer utilizado.
Cuando se utilizan tcnicas de depuracin extrarrenal desaparecen las limitaciones a los apor-
tes hidroelectrolticos y nitrogenados, pero stos deben ser modificados en funcin del tipo de
depuracin. Los sistemas continuos de reemplazo renal, en funcin de su flujo de hemofiltra-
cin, precisan altos aporte nitrogenados diarios que en ocasiones pueden alcanzar los 2,5 g de
protenas/kg. La cuanta de la reposicin de volumen puede inducir sobrecargas energticas,
siendo recomendable utilizar lquidos de reposicin y dilisis sin glucosa o con una concentra-
cin de glucosa de 1 g/l, con bicarbonato como buffer.
Es preciso monitorizar los valores de electrolitos (sobre todo de fsforo, potasio y magnesio) y
de micronutrientes, y realizar aportes individualizados.

Correo electrnico: lofish@terra.es (J. Lpez Martnez).

Consenso SEMICYUC-SENpE: Insuficiencia renal aguda 23
Acute renal failure; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Nutritional Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
requirements; Acute renal failure
Extrarenal clearance
Abstract
Nutritional support in acute renal failure must take into account the patients catabolism and
the treatment of the renal failure. Hypermetabolic failure is common in these patients, requir-
ing continuous renal replacement therapy or daily hemodialysis.
In patients with normal catabolism (urea nitrogen below 10 g/day) and preserved diuresis, con-
servative treatment can be attempted. In these patients, relatively hypoproteic nutritional
support is essential, using proteins with high biological value and limiting fluid and electrolyte
intake according to the patients individual requirements. Micronutrient intake should be ad-
justed, the only buffering agent used being bicarbonate.
Limitations on fluid, electrolyte and nitrogen intake no longer apply when extrarenal clearance
techniques are used but intake of these substances should be modified according to the type of
clearance. Depending on their hemofiltration flow, continuous renal replacement systems re-
quire high daily nitrogen intake, which can sometimes reach 2.5 g protein/kg. the amount of
volume replacement can induce energy overload and therefore the use of glucose-free replace-
ment fluids and dialysis or a glucose concentration of 1 g/L, with bicarbonate as a buffer, is
recommended.
Monitoring of electrolyte levels (especially those of phosphorus, potassium and magnesium) and
of micronutrients is essential and administration of these substances should be individually-
tailored.
Introduccin se modifica poco por el propio fallo renal. El catabolismo

y el tratamiento son determinantes para la composicin de
El fracaso renal agudo es cada vez mas frecuente en los la nutricin artificial. En lneas generales, los enfermos con
pacientes crticos, relacionado con factores como la hipocatabolismo normal reciben tratamiento convencional, los
tensin o el shock, el envejecimiento de la poblacin, el pacientes estables con un catabolismo moderadamente in-
empleo de frmacos nefrotxicos (antibiticos, antifngi- crementado son tratados con hemodilisis intermitente, y
cos, asociacin de antihipertensivos y antiinflamtorios), las los que muestran una situacin hipercatablica son trata-
mltiples exploraciones con radiocontrastes y como fallo dos con tcnicas continuas de reemplazo renal.
orgnico dentro de la disfuncin multisistmica1 (IIb).
El soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda
pretende preservar la masa magra y la reserva energtica, Cules son las necesidades proteicas y las
evitar la malnutricin, restablecer un adecuado estado in- caractersticas de su aporte?
munolgico y reducir la mortalidad, atenuando la respuesta
inflamatoria y el estrs oxidativo y mejorando la funcin El catabolismo proteico de estos pacientes debe ser cal-
endotelial2. La falta de grandes estudios adecuadamente culado por la aparicin de nitrgeno ureico (ANU) (ta-
diseados no ha permitido un alto nivel de evidencia en las bla 1), que permite cuantificar la cantidad de nitrgeno
recomendaciones. La heterogeneidad del grupo de pacien-
tes con fallo renal obliga a una sistematizacin que est en
vas de establecerse con la clasificacin RIFLE (Risk, Injury, Tabla 1 Clculo de la aparicin del nitrgeno ureico (ANU)
Failure, Loss, and End-stage kidney)3.
Hace algunos aos, las alteraciones hidroelectrolticas y la ANU (g/da) = NUU (g/da) + NUD (g/da) + CU (g/da)
intolerancia al aporte de sustratos suponan un escollo con
frecuencia insalvable. Actualmente, la estratificacin del tra- CU (g/da) = NUSaNUSi (g/l) pi (kg/da) 0,6 + pa-pi (kg/
tamiento en funcin del catabolismo proteico y de la diuresis, da) NUSa (g/l)
y la aplicacin de tcnicas de terapia de reemplazo renal con- Gasto total de nitrgeno (g/da) = 0,97 ANU (g/da) + 1,93
tinuo y discontinuo, en funcin de las caractersticas de cada
ANU: aparicin de nitrgeno ureico; CU: cambios en el pool de
enfermo, permiten un adecuado soporte nutricional.
urea orgnica; NUD: nitrgeno ureico en el lquido de dilisis;
El soporte nutricional del fracaso renal agudo guarda re- NUSa: nitrgeno ureico srico actual; NUSi: nitrgeno ureico
lacin con el catabolismo de la enfermedad de base, con el srico inicial; NUU: nitrgeno ureico urinario; pa: peso actual;
tipo de tratamiento efectuado, con la tcnica de reemplazo pi: peso inicial.
renal utilizada y con la presencia de malnutricin previa, y
24 J. Lpez Martnez et al
ureico (en orina, en el dializado y retenido por falta de Cules son los requerimientos energticos en
eliminacin) que se genera en los procesos catablicos4. la insuficiencia renal aguda?
En lneas generales, los pacientes con ANU < 5 g/da reci-
birn 0,6-0,8 g de protenas/kg/da, y sern tratados de El fracaso renal agudo no incrementa per se las necesidades
forma conservadora si conservan la diuresis. Los pacientes energticas, e incluso puede existir un hipocatabolismo
con ANU entre 5 y 10 g/da requieren aportes proteicos de renal, sobre todo en depuracin extrarrenal, por la hipo-
0,8-1,2 g/kg/da. Dependiendo de la diuresis y de los tras- termia que estas tcnicas inducen. Los requerimientos se
tornos electrolticos recibirn tratamiento conservador o establecen por calorimetra indirecta, o se calculan mul-
depuracin extrarrenal. Cuando el ANU es > 10 g/da, estos tiplicando el gasto energtico de reposo por 1,1-1,2. En la
pacientes deben recibir 1,2-1,5 (y en ocasiones hasta 2,5) prctica corresponden a 25-35 kcal totales/kg/da18 (IIb).
g de protenas/kg/da. precisan hemodilisis o tcnicas
continuas de reemplazo renal en funcin de su estabilidad Tratamiento conservador
hemodinmica5,6 (IV).
Las dietas o mezclas utilizadas sern ricas en hidratos de
Tratamiento conservador carbono para limitar la hiperpotasemia, la hiperfosfate-
mia y la hipermagnesemia habituales de estos enfermos.
El aporte se debe realizar con aminocidos esenciales y no Se recomiendan aportes de 25 kcal/kg de peso/da19 (IV),
esenciales, recomendndose dietas (orales o nutricin encon dietas bajas en colesterol, siendo el aporte de lpidos <
teral) hipoproteicas (hasta 1,0 g de protenas/kg/da) con 1,2 g/kg/da. La aparicin de hipertrigliceridemia limita la
al menos un 20% de protenas de alto valor biolgico. No se cuanta del aporte calrico.
recomiendan los aportes exclusivos de aminocidos esen-
ciales e histidina7 (IIb). Hemodilisis y dilisis peritoneal
Hemodilisis y dilisis peritoneal La hemodilisis induce prdidas de glucosa, unos 25 g por se-
sin, mientras que la dilisis peritoneal, dependiendo de la con-
Estas tcnicas permiten un aporte proteico sin restriccio- centracin de glucosa o de poliglucosa del lquido de dilisis uti-
nes, pero inducen prdidas que obligan a aumentar los lizado, provoca un importante ingreso de glucosa y de lactato,
requerimientos. Aunque el grado de catabolismo proteico que debe ser considerado a la hora de cuantificar los aportes. Es
es muy variable de unos pacientes a otros, suele tratarse importante la edad de los pacientes y, en mayores de 65 aos,
de pacientes con un hipercatabolismo moderado. La hemo- no deben superarse las 30 kcal/kg/da (IV)20, (IIb)18.
dilisis intermitente provoca una prdida de aminocidos
y pptidos de 8-12 y 1-3 g, respectivamente, en cada se- Tcnicas continuas de reemplazo renal
sin. Adems, dependiendo de la biocompatibilidad de los
filtros, puede aparecer un aumento de la respuesta inflama- Las ms utilizadas son la hemofiltracin venovenosa con-
toria. La dilisis peritoneal induce unas prdidas proteicas tinua, que precisa una gran cantidad de lquido de repo-
diarias de 13-14 g de protenas, que pueden incrementarse sicin, y la hemodiafiltracin venovenosa continua, que
a 18-20 g si aparece irritacin peritoneal y superar los 100 requiere perfusiones de lquido de reposicin y de dilisis.
g en peritonitis grave. Se recomiendan aportes de 1,2-1,4 g Frente a unas prdidas diarias obligadas de 25 g de glucosa,
de protenas/kg/da en la hemodilisis8 (IV) y de 1,2-1,5 g/ los lquidos de reposicin y de dilisis inadecuados pueden
kg/da en la dilisis peritoneal. Las dietas y las mezclas de inducir enormes aportes de glucosa y de lactato21 (IIb). Se
aminocidos estndar suelen ser adecuadas en la mayora recomiendan soluciones sin glucosa o con 1 g de glucosa/l,
de los enfermos9 (IV). con bicarbonato como buffer.
El aporte energtico se ajustar al nivel de estrs. Siendo casi
Tcnicas continuas de reemplazo renal siempre situaciones clnicas hipercatablicas, el aporte proteico
debe ser alto, con baja relacin caloras/nitrgeno, limitando
Las tcnicas continuas de reemplazo renal se aplican a las necesidades energticas a 25-35 kcal totales/kg/da22 (IIb).
fracasos renales hipercatablicos que precisan aportes de
1,3-1,5 g de protenas/kg/da, a los que deben aadirse las
prdidas secundarias a la tcnica utilizada. Los estudios de Qu aportes de electrolitos y de
Davies10 (IIb) en hemofiltracin arteriovenosa continua y de micronutrientes precisan los pacientes con
Frankenfield11 (IIb) en hemofiltracin venovenosa, compro- fracaso renal agudo?
baron prdidas diarias de 10-15 g de aminocidos en el ul-
trafiltrado, con balance negativo de glutamina (ya que sta La restriccin de volumen es un factor limitante en el fra-
representa el 16% de los aminocidos del ultrafiltrado). En caso renal agudo en tratamiento conservador, pero las tc-
los pacientes spticos se realizan tcnicas de hemofiltra- nicas de reemplazo renal permiten liberalizar los aportes y
cin de alto flujo (ms de 35 ml/kg/h)12 (IV) y de muy alto controlar el balance hdrico.
flujo13 (III), con prdidas superiores. Mientras Frankenfield,
Klein y Druml14 creen suficiente aportar 1,5 g de protenas/ Control electroltico
kg/da, Bellomo15 (III) y Scheinkestel (Ib)16, (IIa)17 recomien-
dan aportes de 2,2-2,5 g/kg/da, sobre todo en hemofil- En el tratamiento conservador es precisa una estrecha vigi-
tracin continua de alto flujo. Se discute la necesidad de lancia del aporte de sodio as como controlar la hiperpota-
suplementarlos con glutamina. semia, la hipermagnesemia, la hiperfosfatemia y la acidosis
metablica. Con las tcnicas de depuracin extrarrenal es baja densidad y sus contenidos excesivos de sodio, potasio y
posible mantener en valores normales los valores de sodio, fosfatos. Se recomiendan dietas hipo o normoproteicas, con
potasio y bicarbonato (siempre y cuando se utilicen baos protenas de alto valor biolgico, alta densidad energtica
de dilisis y lquidos de reposicin con bicarbonato y bajo y con bajo contenido de sodio, potasio y fosfatos. Con la
contenido en lactato). En los fracasos renales hipermetab- hemodilisis, las dietas normales pueden utilizarse, aunque
licos, las tcnicas continuas de reemplazo renal consiguen en ocasiones ser preciso administrar quelantes del fsfo-
mejores ajustes que la hemodilisis intermitente23 (IIa). ro. Un aporte nitrogenado exclusivamente con aminocidos
En cuanto al calcio, puede existir hipercalcemia en los esenciales e histidina no est actualmente indicado29 (Ib).
sistemas intermitentes e hipocalcemia con las tcnicas con- Los pacientes hipercatablicos, con dilisis diarias o con
tinuas, pero en la prctica slo alcanzan relevancia clnica tcnicas continuas de reemplazo renal pueden ser nutri-
cuando es necesario utilizar citrato como anticoagulante dos con una dieta hiperproteica, ajustada a la patologa de
del sistema24 (IIb). base30. Su composicin debe basarse en la indispensabilidad
Ms trascendentes resultan los cambios en el valor de fos- de algunos aminocidos, precisando en algunos casos aumen-
fatos. En el tratamiento conservador y en la hemodilisis in- tar los aportes de tirosina, taurina, histidina y aminocidos
termitente (y en general en todos los sistemas que utilizan de cadena ramificada. En pacientes crticos, la enfermedad
exclusivamente el mecanismo de difusin), la hiperfosfate- de base justificara utilizar dietas con farmaconutrientes en
mia es muy frecuente. El soporte nutricional deber ser bajo algunos casos. Con la hemofiltracin, mxime si se utilizan
en fosfatos. por el contrario, las tcnicas continuas de reem- flujos altos o muy altos, conviene considerar la conveniencia
plazo renal basadas en el mecanismo convectivo inducen de suplementar las dietas (o las mezclas parenterales) con
grandes prdidas de fosfatos. Los lquidos de reposicin son glutamina (IV)31, (IIb)32, aunque persiste la contraindicacin
bajos en fsforo para evitar sus interacciones con el calcio y de su administracin en el fallo renal no dializado.
el bicarbonato. Es imprescindible una estrecha vigilancia de
los valores sricos de fsforo para detectar hipofosfatemias
graves y realizar los suplementos correspondientes25 (IIb). Cul es la va de aporte recomendable en el
fracaso renal agudo?
Aporte de micronutrientes
Siempre que sea posible se efectuar el soporte nutricional por
Los oligoelementos estn integrados en sistemas enzimticos va digestiva. Muchos pacientes con bajo catabolismo pueden
o en protenas, y sus prdidas con los sistemas de depuracin tolerar dieta oral, sola o con suplementos, pero los pacientes
extrarrenal son discretas. Se aconseja aportes estndar en to- crticos suelen precisar nutricin enteral. Si hay contraindi-
dos los pacientes con fracaso renal. Hay un descenso en los va- cacin para sta, se utilizar nutricin parenteral total, con
lores de selenio en los pacientes crticos, con y sin fallo renal26 suplementos de glutamina. En cuanto el tracto digestivo est
(Ib). Debido a su efecto antioxidante se aconseja aportes altos operativo se reiniciar el soporte enteral, ya que la nutricin
en los pacientes con tcnicas continuas de reemplazo renal, enteral es factor independiente de buen pronstico33 (IIb).
aunque pueden inducir intoxicacin por selenatos. El cinc est Algunas circunstancias pueden modificar este criterio general.
bajo en los pacientes crticos, y su dficit se acenta con la
hemofiltracin continua. Debe ser suplementado, aunque las Los pacientes muy catablicos con tcnicas de reem-
dosis estndar son suficientes27 (IIa). El hierro se aportar en plazo renal continuo de alto flujo suelen precisar un sopor-
la hiposideremia con ferritina baja, pero no en la inflamacin te mixto, ya que los elevados aportes hacen insuficiente
y en el estrs oxidativo, con ferritina elevada28 (IIb). el soporte enteral, sobre todo en los primeros das de una
Las vitaminas hidrosolubles deben aportarse a dosis es- nutricin precoz34 (IV).
tndar en el tratamiento conservador y en la dilisis inter- En ocasiones, el bajo catabolismo de algunos pacientes
mitente y dosis doble en los pacientes con tcnicas conti- va a permitir nutriciones parenterales especiales. Una de
nuas. El temor a inducir oxalosis con la administracin de ellas es la hemodilisis nutricional, aprovechando las sesio-
megadosis de vitamina C, limitando su aporte a 50 mg/da, nes de hemodilisis para administrar nutrientes aadidos al
explica los bajos valores de esta vitamina (de gran impor- dializado35 (IIb). Esto obliga a reducir el flujo del dializador
tancia antioxidante) en los enfermos crticos, que se agrava y es de escasa eficacia en el paciente crtico grave, aunque
con la hemofiltracin continua. Son frecuentes bajos valo- puede ser til en pacientes con hemodilisis continua e in-
res de tiamina a pesar de los suplementos26 (Ib). cluso en ultrafiltracin continua lenta (SCUF). otra de ellas,
Las vitaminas liposolubles debern administrarse a dosis en pacientes con fallo renal agudo no hipermetablico y
estndar, aunque en los fracasos renales en tratamiento hemodinmica estable, es la nutricin por la dilisis peri-
conservador o en hemodilisis intermitente conviene redu- toneal, con soluciones de dilisis con glucosa o poliglucosa
cir la dosis de vitamina A27 (IIa). y aminocidos para su absorcin por el peritoneo. Suele re-
sultar insuficiente en el paciente crtico36 (IIa).
Existe una frmula de nutricin especfica

para los pacientes en fracaso renal agudo? Cundo debe iniciarse el soporte nutricional
Precisan nutrientes especficos? en el fracaso renal agudo?
En los fracasos renales no hipercatablicos en tratamiento Depende del catabolismo del paciente. Con un catabolismo
conservador o en hemodilisis intermitente por presentar bajo, sin malnutricin previa, se puede esperar hasta con-
oligoanuria, las dietas normales son inadecuadas por su seguir una buena tolerancia oral o enteral, tras la correc-
26 J. Lpez Martnez et al
Tabla 2 Requerimientos nutricionales en el fracaso renal agudo
Energa no proteica 20-30 kcal/kg/da

Hidratos de carbono 2-5 g/kg/da
Lpidos 0,8-1,2 g/kg/da
protenas (aminocidos esenciales y no esenciales)
tratamiento conservador, bajo catabolismo 0,6-0,8 g/kg/da
Depuracin extrarrenal, catabolismo moderado 1,0-1,5 g/kg/da
tcnicas continuas de reemplazo renal, hipercatabolismo 1,7-2,2 g/kg/da
Va de administracin
tratamiento conservador, bajo catabolismo oral, suplementos, NE
Depuracin extrarrenal, catabolismo moderado NE y/o Npt
tcnicas continuas de reemplazo renal, hipercatabolismo NE y/o Npt
NE: nutricin enteral; Npt: nutricin parenteral total.
cin de los trastornos hidroelectrolticos con fluidoterapia. Conflicto de intereses

Los enfermos crticos hipercatablicos con tcnicas conti-
nuas de reemplazo renal deben recibir nutricin artificial Los autores declaran haber participado en actividades fi-
precoz, ya que a su catabolismo de base deben aadirse las nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
prdidas secundarias a la tcnica de depuracin utilizada. mercializacin de productos nutricionales (estudios clni-
La necesidad de iniciar muy precozmente el soporte puede cos, programas educacionales y asistencia a eventos cien-
aconsejar comenzar con nutricin mixta (enteral y paren- tficos). Ninguna industria farmacutica ha participado en
teral)37 (IV). la elaboracin, discusin, redaccin y establecimiento de
La tabla 2 ofrece un resumen del soporte nutricional en evidencias en ninguna de las fases de este artculo.
el fallo renal.
Recomendaciones
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Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

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CAptULo 6

Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia heptica
y trasplante heptico
J.C. Montejo Gonzleza,*, A. Mesejob y A. Bonet Sarisc
a
b
c
Clnica Girona, Girona, Espaa

Insuficiencia heptica; Los pacientes con insuficiencia heptica presentan una elevada prevalencia de malnutricin.
trasplante heptico; sta se encuentra relacionada, entre otros factores, con las alteraciones del metabolismo deri-
Aminocidos vadas de la enfermedad heptica, la disminucin en la ingesta de nutrientes y las alteraciones
ramificados; en la funcin digestiva.
Malnutricin De modo general, en los pacientes con insuficiencia heptica, el soporte metablico-nutricional
debe tener como objetivo el aporte adecuado de los requerimientos contribuyendo, al mismo
tiempo, a la recuperacin de los pacientes mediante el control o la reversin de las alteraciones
metablicas apreciadas. En los pacientes crticos que presentan insuficiencia heptica, los co-
nocimientos actuales indican que sta no parece ser un factor fundamental a la hora de consi-
derar la pauta nutricional. Como en otros pacientes crticos, la va de aporte de nutrientes debe
ser la enteral, siempre que ello sea posible.
La composicin de la frmula nutricional debe estar adaptada a la situacin de estrs metab-
lico. A pesar de la base fisiopatolgica, clsicamente descrita por algunos autores, que conside-
ra al disbalance de aminocidos un factor desencadenante y mantenedor de la encefalopata,
no hay datos suficientes para recomendar el empleo de soluciones especficas (enriquecidas
en aminocidos ramificados y pobres en aminocidos aromticos) como parte del soporte nutri-
cional en los pacientes con insuficiencia heptica aguda.
En los pacientes sometidos a trasplante heptico, el aporte de nutrientes debera iniciarse de
manera precoz en el postoperatorio mediante una va de acceso transpilrica.
La prevencin de las alteraciones hepticas asociadas al soporte nutricional debe ser tambin
considerada en diferentes situaciones clnicas.

Correo electrnico: jmontejo.hdoc@salud.madrid.org (J.C. Montejo Gonzlez).

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizcin.
Consenso SEMICYUC-SENpE: Insuficiencia heptica y trasplante heptico 29
Liver failure; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Liver transplantation; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Liver
Branched amino acids; failure and transplantation
Malnutrition
Abstract
patients with liver failure have a high prevalence of malnutrition, which is related to metabolic
abnormalities due to the liver disease, reduced nutrient intake and alterations in digestive
function, among other factors.
In general, in patients with liver failure, metabolic and nutritional support should aim to provi-
de adequate nutrient intake and, at the same time, to contribute to patients recovery through
control or reversal of metabolic alterations. In critically-ill patients with liver failure, current
knowledge indicates that the organ failure is the not the main factor to be considered when
choosing the nutritional regimen. As in other critically-ill patients, the enteral route should be
used whenever possible.
the composition of the nutritional formula should be adapted to the patients metabolic stress.
Despite the physiopathological basis classically described by some authors who consider amino
acid imbalance to be a triggering factor and key element in maintaining encephalopathy, there
are insufficient data to recommend specific solutions (branched-chain amino acid-enriched with
low aromatic amino acids) as part of nutritional support in patients with acute liver failure.
In patients undergoing liver transplantation, nutrient intake should be started early in the
postoperative period through transpyloric access.
prevention of the hepatic alterations associated with nutritional support should also be conside-
red in distinct clinical scenarios.
Cmo se puede cuantificar la malnutricin en con hepatopata crnica5 (III). Algunos datos indican que la
el paciente con insuficiencia heptica? preservacin de la masa magra corporal es importante en la
evolucin de los pacientes cirrticos, ya que se acompaa
La malnutricin es un hallazgo frecuente en los pacientes de menores complicaciones en la evolucin6,7 (III).
con insuficiencia heptica (IH). Estudios observacionales En pacientes candidatos a trasplante heptico se considera que
para determinar el grado de desnutricin han constatado la malnutricin incide negativamente sobre la evolucin tras el
que la malnutricin aparece incluso en las fases iniciales trasplante8,9 (III), si bien este dato es controvertido dado que
de la enfermedad y que es ms intensa en los pacientes de tambin hay resultados negativos en este sentido10 (III).
mayor gravedad1 (III). Cabe destacar que el grado de malnu-
tricin incide de forma significativa en la mortalidad2. Qu determina la eleccin de la va de aporte de
La etiologa de la cirrosis puede condicionar tambin el nutrientes en los pacientes con insuficiencia
grado de desnutricin. El alcoholismo es causa frecuente de
heptica?
desnutricin per se. No obstante, la desnutricin puede
presentarse tambin en pacientes alcohlicos en situacin No hay estudios controlados que comparen la nutricin en-
de abstinencia. En estudios comparativos sobre el efecto de teral (NE) con la nutricin parenteral (Np) en pacientes con
la etiologa de la cirrosis en la desnutricin se aprecia que IH avanzada. No obstante, puede afirmarse que, al igual
sta es ms importante en pacientes alcohlicos que en los que en otras patologas, la NE debe ser la primera va a
que presentan cirrosis de etiologa viral3 (III). considerar cuando se encuentre indicado el soporte nutri-
El seguimiento nutricional debe realizarse mediante la va- cional especializado. Las varices esofgicas o gstricas y la
loracin global subjetiva, la prdida de la masa muscular y presencia de coagulopata son contraindicaciones habitual-
los valores plasmticos de albmina, aunque todos ellos se mente empleadas en la prctica clnica para la colocacin
encuentran interferidos por las alteraciones derivadas de la de una sonda nasogstrica, si bien esta contraindicacin no
hepatopata. La aplicacin de mtodos ms especficos de se encuentra sustentada por estudios clnicos y ha sido dis-
valoracin nutricional muestra importantes diferencias en la cutida por algunos autores11 (IV). En un estudio aleatorizado
definicin de malnutricin segn el mtodo utilizado4 (III). para valorar la eficacia de la NE en pacientes con sangrado
por varices esofgicas, no se apreci diferencia significativa
de resangrado entre los pacientes con sonda de nutricin y
Influye el estado nutricional en la evolucin y los que recibieron nutricin por va oral12 (Ib). No obstante,
pronstico de la insuficiencia heptica? el procedimiento se debe llevar a cabo tras valorar los ries-
gos y beneficios relacionados.
Estudios poblacionales indican que la malnutricin es un La nutricin parenteral debe emplearse en estos enfermos
factor que influye en la morbimortalidad de los pacientes cuando: a) el tracto gastrointestinal no est funcionante de-
30 J.C. Montejo Gonzlez et al
bido a la presencia de hemorragia digestiva; b) la NE no sea La mayora de los estudios con suplementos orales de
bien tolerada; c) la NE sea insuficiente para aportar los re- AACR se ha realizado en pacientes ambulatorios con he-
querimientos nutricionales, y d) exista alto riesgo de aspira- patopata crnica, con el objetivo de evaluar su influencia
cin como consecuencia de las alteraciones de la conciencia en la evolucin de la enfermedad. En general (Ib)20-22, (III)23,
relacionadas con estados avanzados de encefalopata. el empleo de AACR permite apreciar algunos efectos posi-
tivos (mejora en la puntuacin de Child, menos ingresos
hospitalarios, menor encefalopata), pero no se objetivan
Qu cantidad y calidad de sustratos diferencias en la mortalidad de los pacientes. Sobre este
energticos precisan? tema se han realizado diversas revisiones24,25. Los datos no
son concluyentes debido a la heterogeneidad de las pobla-
El aporte nutricional debe estar condicionado por el grado ciones estudiadas y a la variabilidad en el tipo de nutricin
de malnutricin y el tipo de patologa, relacionada o no empleada. Los resultados de la revisin Cochrane, basada
con la evolucin de la IH. No hay estudios controlados que en 11 estudios controlados que incluyeron 556 pacientes,
determinen el aporte de nutrientes idneo en pacientes indican que el suplemento con AACR influye positivamente
con IH en situacin crtica. Debido a ello, habitualmente en la mejora de la encefalopata, pero no se acompaa de
se utilizan aportes similares a otros pacientes crticos, con otros efectos sobre la morbimortalidad26 (Ia).
algunas modificaciones sugeridas por las caractersticas fi- La indicacin para administrar este tipo de soluciones a pa-
siopatolgicas de la IH. cientes con IH es, por tanto, controvertida. Es importante, en
El aporte calrico total recomendado se encuentra entre cualquier caso, valorar el perfil de aminocidos de la solucin
25-40 kcal/kg/da13-15 (IV). enriquecida en AACR que se decide administrar al paciente,
Respecto a la distribucin del aporte energtico, es pre- dado que sta puede ser deficitaria en otros aminocidos y com-
ciso tener en cuenta que los pacientes con IH presentan un prometer, por tanto, la eficacia nutricional del tratamiento.
elevado riesgo de hipoglucemia (por limitacin en el almace- Respecto a otras formulaciones, como las dietas enrique-
namiento del glucgeno y en la neoglucognesis heptica). cidas con casena o los aminocidos de origen vegetal, los
No hay datos que contraindiquen el aporte de grasa den- resultados de su empleo no han sido suficientemente con-
tro del soporte nutricional en los pacientes con IH. El lmi- trastados27.
te de aporte lipdico recomendado es similar al de otros
pacientes crticos. Los diferentes estudios clnicos revelan
que la perfusin intravenosa de grasas produce tanto un Cules son las necesidades de vitaminas
aumento en los valores plasmticos de triglicridos como y oligoelementos?
un aumento en su metabolismo y excrecin. Los estudios
comparativos entre los diferentes lpidos en pacientes con Los pacientes con enfermedad heptica avanzada presen-
IH no han demostrado diferencias significativas16,17. Estudios tan un riesgo elevado para la deficiencia de micronutrien-
con calorimetra indirecta en IH grave muestran una dis- tes. La etiologa de esta situacin es multifactorial, inter-
minucin en la oxidacin de la glucosa y un aumento en la viniendo factores como la ingesta inadecuada, el dficit de
oxidacin de las grasas18 (III). absorcin digestiva y el aumento de eliminacin de stos.
Los suplementos con Zn y Mg deben administrarse en la IH,
sobre todo en los enfermos ms graves28 (III).
Cules deben ser las caractersticas De acuerdo con ello, las necesidades de vitaminas (tanto
del aporte proteico? hidrosolubles como liposolubles) y oligoelementos (Mg, Zn,
p) parecen estar incrementadas, si bien no se han realizado
Clsicamente se considera que la ingesta proteica elevada estudios para concretar esta situacin. Se est investigando
puede originar encefalopata. No obstante, algunos estu- el papel de las vitaminas D y K en la tolerancia inmunolgi-
dios indican que el aporte normoproteico no condiciona in- ca del injerto29 (III).
cremento de la encefalopata, en tanto que la restriccin
proteica tiene consecuencias negativas sobre el metabolis-
mo proteico19 (Ib). La limitacin del aporte proteico no se Cmo debe ser el soporte nutricional de los
encuentra indicada de rutina en estos pacientes; slo de- pacientes con trasplante heptico?
bera considerarse en los pacientes en situacin inestable y
siempre condicionada por la demostracin de encefalopata La malnutricin no es una contraindicacin para el tras-
relacionada con una ingesta proteica elevada. plante, pero puede afectar negativamente a la evolucin y
al pronstico de los pacientes trasplantados.
El soporte nutricional postoperatorio precoz, tanto por
Existe alguna frmula o nutriente especfico va enteral30 (Ib) como por va parenteral31 (Ib), se acompa-
recomendado en la insuficiencia heptica? a de efectos beneficiosos en la evolucin de los pacientes.
En un estudio que compar ambos mtodos no se aprecia-
Los mecanismos que originan un patrn de aminocidos ca- ron diferencias en los parmetros estudiados32 (III).
racterstico del fallo heptico, el papel desempeado por Los requerimientos de macro y micronutrientes son similares
este patrn en la aparicin de la encefalopata heptica y el a los recomendados para otras situaciones postoperatorias.
efecto de los aminocidos de cadena ramificada (AACR) so- El empleo de farmaconutricin puede ser beneficioso en el
bre el recambio proteico, constituyen la base fisiopatolgica postoperatorio inmediato. La Np con glutamina mejora la evo-
para justificar el aumento del aporte de AACR en la IH. lucin de los parmetros bioqumicos hepticos y disminuye la
Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizcin.
Consenso SEMICYUC-SENpE: Insuficiencia heptica y trasplante heptico 31
estancia hospitalaria33 (Ib). La utilizacin de una dieta enteral Conflicto de intereses

enriquecida en farmaconutrientes (arginina, w-3, nucletidos),
tanto antes como despus del trasplante, se acompaa de me- Los autores declaran haber participado en actividades fi-
jor mantenimiento en la reserva proteica y menor incidencia nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
de complicaciones infecciosas en el postoperatorio34 (III). mercializacin de productos nutricionales (estudios clni-
La administracin de una mezcla de prebiticos y probiticos, cos, programas educacionales y asistencia a eventos cien-
conjuntamente con NE en el postoperatorio del trasplante, tficos). Ninguna industria farmacutica ha participado en
puede reducir las complicaciones infecciosas35 (Ib). la elaboracin, discusin, redaccin y establecimiento de
Cmo puede prevenirse la hepatopata

asociada al soporte nutricional?
Bibliografa
La colestasis asociada a la Np es una grave complicacin
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(III). El empleo de soluciones lipdicas que contienen aceite Clin Nutr. 1986;43:213-8.
de pescado ha mostrado resultados positivos en la preven- 3. Caly WR, Strauss E, Carrilho FJ, Laudanna AA. Different degrees
cin de dichas alteraciones (Ib)37, (III)38. of malnutrition and immunological alterations according to the
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en pacientes adultos crticos con soporte nutricional son el J. 2003;2:10.
4. Alvares-da-Silva MR, Reverbel da Silveira t. Comparison bet-
aporte energtico elevado (> 25 kcal/kg/da) y la presencia
ween handgrip strength, subjective global assessment, and
de sepsis39 (III). De acuerdo con ello, el control de ambas si-
prognostic nutritional index in assessing malnutrition and pre-
tuaciones sera fundamental en la prevencin de la hepato- dicting clinical outcome in cirrhotic outpatients. Nutrition.
pata secundaria al soporte nutricional. Los estudios reali- 2005;21:113-7.
zados con emulsiones lipdicas que contienen cidos grasos 5. Sam J, Nguyen GC. proteincalorie malnutrition as a prognostic
w-3 (aceite de pescado) han permitido tambin apreciar indicator of mortality among patients hospitalized with cirrho-
resultados favorables en la prevencin o reversin de las sis and portal hypertension. Liver Int. 2009;29:1396-402.
alteraciones hepticas secundarias a la Np (Ib)40, (IIa)41,42. 6. Kotoh K, Nakamuta M, Fukushima M, Matsuzaki C, Enjoji M,
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El aporte energtico debe ser mixto (hidratos de carbo- studies. Alcohol Clin Exp Res. 1995;19:635-41.
no/grasas) (C). No hay contraindicacin para la administra- 8. Selberg o, Bttcher J, tusch G, pichlmayr R, Henkel E, Mller MJ.
cin intravenosa de emulsiones lipdicas, aunque se reco- Identification of high- and low-risk patients before liver trans-
mienda que el aporte no sea superior a 1 g/kg/da (C). plantation: a prospective cohort study of nutritional and meta-
En pacientes con alto estrs metablico, la restriccin bolic parameters in 150 patients. Hepatology. 1997;25 652-7.
del aporte proteico no est indicada de forma rutinaria (C). 9. Merli M, Giusto M, Gentili F, Novelli G, Ferretti G, Riggio o, et
No se recomienda el empleo habitual de dietas enriquecidas al. Nutritional status: its influence on the outcome of patients
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en aminocidos ramificados en los pacientes que requieran
10. Shahid M, Johnson J, Nightingale p, Neuberger J. Nutritional
nutricin enteral. Dichas dietas pueden ser utilizadas si los
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pacientes desarrollan encefalopata durante el curso de la 2005;79:359-62.
nutricin enteral (C). 11. Crippin JS. Is tube feeding an option in patients with liver di-
Debe incrementarse el aporte de vitaminas y de oligo- sease? Nutr Clin pract. 2006;21:296-8.
elementos (especialmente Zn, Mg y p) (C). 12. De Ledinghen V, Beau p, Mannant pR, Borderie C, Ripault Mp,
En los pacientes con trasplante heptico debe realizarse Silvain C, et al. Early feeding or enteral nutrition in patients
un soporte nutricional precoz en el postoperatorio del tras- with cirrhosis after bleeding from esophageal varices? A rando-
plante, preferentemente por va enteral y mediante acceso mized controlled study. Dig Dis Sci. 1997;42:536-41.
transpilrico (B). 13. oShea RS, Dasarathy S, McCullough AJ; practice Guideline
Committee of the American Association for the Study of Liver
En los pacientes con trasplante heptico, los requeri-
Diseases; practice parameters Committee of the American Co-
mientos de macronutrientes son similares a los de otras
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situaciones en el postoperatorio inmediato. Deben monito- 2010;51:307-28.
rizarse los valores de p, Mg y Zn (B). 14. plauth M, Cabr E, Riggio o, Assis-Camilo M, pirlich M, Kondrup
Se recomienda el empleo de emulsiones lipdicas que J, et al; DGEM (German Society for Nutritional Medicine); ES-
contengan cidos grasos w-3 (aceite de pescado) en los pa- pEN (European Society for parenteral and Enteral Nutrition).
cientes que presenten alteraciones hepticas durante el ESpEN guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr.
curso de la nutricin parenteral (B). 2006;25:285-94.
32 J.C. Montejo Gonzlez et al
15. plauth M, Cabr E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schtz 30. Hasse JM, Blue LS, Liepa GU, Goldstein RM, Jennings LW, Mor E,
t, et al; ESpEN. Guidelines on parenteral Nutrition: hepatology. et al. Early enteral nutrition support in patients undergoing liver
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 7

Consenso SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda grave
L. Bordej Lagunaa,*, C. Lorencio Crdenasb y J. Acosta Escribanoc
a
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Espaa
b
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Espaa
c

pancreatitis; La pancreatitis aguda grave es una patologa que cursa con complicaciones locales y sistmicas
Lpidos; que condicionan una situacin de estrs altamente catablica, hipermetablica e hiperdinmica
Nutricin enteral con marcada morbimortalidad.
En la ltima dcada, el soporte nutricional se ha convertido en uno de los puntos clave en el
tratamiento de la pancreatitis aguda grave. As, hay indicacin de nutricin especializada desde
el ingreso, siendo de eleccin la nutricin enteral sobre la nutricin parenteral administrada de
forma precoz ms all del ligamento de treitz, para provocar el mnimo estmulo pancretico.
No hay estudios especficos que nos aclaren cul es el tipo de dieta a administrar, pero los ex-
pertos recomiendan la utilizacin de dietas polimricas.
La nutricin parenteral, sin una frmula concreta, quedara indicada en los pacientes con pancrea-
titis aguda grave que presentan intolerancia a la nutricin enteral o cuando se agravan los signos
clnicos de pancreatitis al administrar la dieta enteral. Aun as, se recomienda mantener una mni-
ma perfusin de nutricin enteral para preservar el efecto trfico de la mucosa intestinal.
En los ltimos aos se han realizado numerosos trabajos referentes a la administracin de dietas
inmunomoduladoras en pacientes con pancreatitis aguda grave, con la finalidad de objetivar cam-
bios en su evolucin. Sin embargo, hay pocas recomendaciones claras en cuanto a los beneficios
pronsticos de la administracin de dietas enriquecidas en farmaconutrientes, especficamente en
pacientes con pancreatitis aguda grave. Sustentada por una evidencia cientfica relevante, el
aporte de glutamina por va parenteral en pacientes con pancreatitis aguda grave parece ser la
nica indicacin clara de farmaconutricin en pancreatitis aguda grave recomendando su uso to-
das las guas de referencia para la prctica clnica con diferentes grados de evidencia.

Correo electrnico: luisabl@yahoo.com (L. Bordej Laguna).

34 L. Bordej Laguna et al
KEYWORDS Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically ill-patient.
pancreatitis; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Lipids; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Severe
Enteral nutrition acute pancreatitis
Abstract
Severe acute pancreatitis (SAp) causes local and systemic complications leading to high catabo-
lic, hypermetabolic and hyperdynamic stress states with marked morbidity and mortality.
In the last decade, nutritional support has become a key element in the treatment of SAp. thus,
specialized nutrition is indicated from admission, with enteral nutrition being preferred to pa-
renteral nutrition. Enteral nutrition should be initiated early using infusion through the jejunum
beyond the ligament of Treitz to minimize pancreatic stress.
there are no specific studies that establish the type of diet to be used but experts recommend
the use of polymeric diets.
parenteral nutrition, without a specific formula, is be indicated in patients with SAp who are
intolerant to enteral nutrition or when the clinical signs of pancreatitis are exacerbated or ag-
gravated by enteral nutrition. Even so, a minimal level of enteral infusion should be maintained
to preserve the trophic effect of the intestinal mucosa.
In the last few years, several studies of the administration of immunomodulatory diets in pa-
tients with SAp have been carried out to demonstrate their effects on the course of the disease.
However, there are few clear recommendations on the prognostic benefits of pharmaconutrient-
enriched diets in these patients. there is substantial scientific evidence suggesting that the only
clear indication for pharmaconutrition in patients with SAp is parenteral glutamine administra-
tion, which is recommended by all clinical guidelines with distinct grades of evidence.
Introduccin se asocia con una mayor morbilidad y un mayor riesgo de

mortalidad5-8.
La pancreatitis aguda (pA) es una de las enfermedades Un estudio reciente de varios marcadores de funciona-
ms comunes del pncreas, con una incidencia de entre lismo intestinal concluye que la disfuncin de la barrera
5-80/1.000 habitantes/ao. Los pacientes que ingresan en intestinal es un hecho precoz en el curso de la pAG y que se
UCI son los que presentan las formas graves, que represen- relaciona con la infeccin de la necrosis pancretica, apari-
tan un 15-20% y que cursan tanto con complicaciones loca- cin de fracaso multiorgnico y gravedad de la pancreatitis
les (necrosis pancretica, infeccin de la necrosis, absceso con un aumento de la mortalidad 9.
pancretico o seudoquiste) como complicaciones sistmicas por todo ello, el concepto de SN clsico, limitado a rever-
(fracaso multiorgnico) con una alta morbilidad y mortali- tir la situacin catablica, est cambiando. Los datos emer-
dad (superior al 50% en algunas series). gentes sugieren que la ruta, tiempo, cantidad y composicin
Es fundamental establecer el diagnstico y estratificar la de la nutricin artificial tienen como objetivo disminuir la
gravedad en las primeras 48 h, para conocer su pronstico e secrecin pancretica, tratar y/o prevenir la malnutricin
instaurar el tratamiento de forma precoz, en el que es fun- asociada en una situacin de estrs metablico-catablico
damental el soporte nutricional (SN). En la conferencia de grave, modular la respuesta inflamatoria y prevenir el de-
consenso de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Cr- sarrollo de infecciones locales y sistmicas10-14. El apoyo nu-
tica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), siguiendo los pasos tricional puede ser una intervencin muy importante en el
de la Conferencia de Atlanta, se define pA grave (pAG) por la manejo de los pacientes con pAG.
presencia de una serie de signos y sntomas, habindose in-
corporado escalas de gravedad basadas en signos biolgicos
o tomogrficos. Sin embargo, esta clasificacin no contem- Cules son las indicaciones de soporte
pla la existencia o no de fallos orgnicos, acompaantes de nutricional en los pacientes con pancreatitis
complicaciones, bien generales o locales, que sern deter- aguda grave?
minantes en la evolucin de los pacientes con pAG1,2.
La pAG produce una respuesta inflamatoria sistmica que En la pAG existe indicacin de nutricin especializada desde
conduce a una situacin de estrs altamente catablica, el ingreso, dado que son enfermos que no van a reanudar la
hipermetablica e hiperdinmica3,4. El estado nutricional ingesta en los siguientes 5-7 das y el grado de hipercatabo-
previo del paciente va a ser determinante en su evolucin; lismo es mximo3,4 (IV).
as, la ingesta crnica de alcohol y la obesidad son factores La necesidad de ciruga o el desarrollo de complicacio-
independientes de gravedad. nes locales relacionadas con la pancreatitis no modifica la
El tratamiento clsico de la pAG era el reposo intestinal indicacin del SN, que debe seguir basada en el nivel de
y la nutricin parenteral (Np). En la ltima dcada, diver- gravedad y en la eficacia de la ingesta para alcanzar los
sos estudios han demostrado que este enfoque tradicional requerimientos nutricionales calculados.
Consenso SEMICYUC-SENpE: pancreatitis aguda grave 35
Es conveniente la nutricin enteral en los tados similares19,20 (Ib), aunque la comparacin del nivel de
pacientes con pancreatitis aguda grave? gravedad es difcil de establecer, por lo que la va gstrica
puede ser tambin utilizada en ciertas circunstancias.
La ausencia de alimentacin enteral provoca atrofia en
la mucosa gastrointestinal, sobrecrecimiento bacteriano,
aumento de la permeabilidad intestinal y translocacin de Cul es el tipo de frmula ms recomendable?
bacterias. En un modelo experimental de pA, la nutricin
enteral (NE), en comparacin con la Np, reduca los niveles Hay un nico estudio en pancreatitis donde el objetivo es va-
de endotoxemia, la translocacin bacteriana en sangre por- lorar el tipo de dieta administrada. Dicho estudio incluye un
tal y sistmica y el nmero de colonias bacterianas en los nmero pequeo de enfermos con pancreatitis graves, y con-
ganglios mesentricos y en el pncreas15. cluye que tanto las dietas oligomricas como las polimricas
Los ltimos metaanlisis concluyen que la NE, comparada son bien toleradas en pacientes con pancreatitis21 (IIb).
con la Np, sigue mostrando una reduccin significativa en la Existe una ventaja terica de tolerancia a favor de la
mortalidad en las complicaciones infecciosas y en la dura- dieta semielemental al contener pptidos pequeos y lpi-
cin de la estancia hospitalaria11,12,16 (Ib). dos de cadena media que no precisan de enzimas pancre-
La ltima revisin Cochrane 2010 con un anlisis de ticas para ser digeridas, pero en opinin de los expertos
subgrupos con pAG concluye que la NE muestra beneficios las dietas polimricas pueden ser utilizadas con toda se-
significativos sobre la Np al reducir la mortalidad, la insufi- guridad22 (IV).
ciencia orgnica mltiple, la infeccin sistmica y las inter-
venciones quirrgicas. Adems, se asocia con una tendencia
hacia la disminucin de la estancia hospitalaria, las compli- Cundo utilizar la nutricin parenteral?
caciones spticas locales y otras complicaciones locales, y
todo ello a un menor coste13 (Ib). La indicacin de Np quedara condicionada a la imposibili-
dad de obtener un abordaje enteral adecuado, si hay intole-
rancia a la NE o cuando al iniciar la NE se agraven los signos
Cundo iniciar la nutricin enteral? clnicos y analticos de la pancreatitis aguda grave2,23,24.
Xian-Li constat que el inicio de la Np a las 24-48 h de
Los estudios que valoran el efecto de la NE sobre la res- conseguido el control hemodinmico reduca las complica-
puesta inflamatoria sistmica en pacientes con pAG mues- ciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad25 (Ib). Algu-
tran una disminucin ms rpida del ApACHE II y de los mar- nos autores recomiendan retrasar el inicio de la Np durante
cadores inflamatorios9,10,14,16. Est demostrado que la colo- al menos 5 das, hasta que se haya superado el sndrome
nizacin bacteriana y la infeccin se producen a las pocas de respuesta inflamatoria sistmica, en los pacientes con
horas del inicio de la pancreatitis. En distintas series se ha pAG en que no pueda iniciarse la NE, pero se basan en
observado una reduccin de la mortalidad, excluyendo los estudios no realizados en pAG12. As, siguiendo el criterio
estudios que iniciaron el SN despus de 48 h16,17. La existen- de indicacin de Np en el paciente crtico, consideramos
cia de malnutricin previa (como en los casos de las pAG de que debera iniciarse Np en los pacientes que requieren
causa etlica) es otro motivo para iniciar la NE precoz. SN especializado, si ste no ha podido ser iniciado por va
Si consideramos que la NE mejora el proceso de la enferme- enteral o si no se consigue un aporte nutricional total, en
dad iniciada lo antes posible, debemos recomendar la NE las primeras 48 h de ingreso. Respecto a la composicin de
precoz en pAG, en las primeras 24-48 h de ingreso, pasada la Np, no hay datos para recomendar patrones de aminoci-
la fase de resucitacin inicial5,12-14,16,17 (Ib). dos especficos o formulaciones lipdicas determinadas en
la pAG. Ninguna formulacin ha demostrado ser superior
a otra. Es importante tener en cuenta que las emulsiones
Cmo se debe administrar la nutricin lipdicas no estn contraindicadas en los pacientes con pAG
enteral? y que, por tanto, el aporte energtico debe ser mixto (hi-
dratos de carbono/grasas)24. Hay que monitorizar, obligada
Hay estudios en pAG donde se ha visto que la secrecin exo- y estrechamente, los valores de hipertrigliceridemia e hi-
crina en respuesta a la colecistocinina y otros secretagogos perglucemia.
est marcadamente reducida18. por otra parte, el flujo de En los pacientes que reciben Np puede ser conveniente
NE distal al ligamento de treitz estimula mnimamente la el aporte simultneo de una mnima cantidad de dieta en-
secrecin pancretica respetando el reposo pancretico. teral. El objetivo de la NE, si bien desde un punto de vista
Se han publicado estudios aleatorizados de NE frente a Np, terico, sera mantener el efecto trfico del aporte intralu-
en los que la NE se administr en yeyuno, sin apreciarse minal de nutrientes sobre la mucosa intestinal23,26-28 (IV).
complicaciones secundarias a la localizacin5,6, por lo que
se concluye que la utilizacin de la nutricin yeyunal12,14,16
(Ib) es segura en pAG. El empleo de una sonda de doble Qu nutrientes especficos estn indicados en
luz, que permite la perfusin yeyunal a la vez que la des- la pancreatitis aguda grave?
compresin gstrica, con monitorizacin de la cantidad y
del aspecto del dbito gstrico, facilita la tolerancia y el En los ltimos aos se han realizado numerosos trabajos
manejo de la NE en estos pacientes. referentes a la administracin de dietas de farmaconutri-
No obstante, estudios aleatorizados comparando la NE por cin en todo tipo de pacientes graves con la finalidad de
va gstrica frente a va yeyunal en pAG han mostrado resul- objetivar cambios en su evolucin. Sin embargo, hay pocas
36 L. Bordej Laguna et al
recomendaciones claras en cuanto a los beneficios pronsti- cientficos). Ninguna industria farmacutica ha partici-
cos de la administracin de dietas enriquecidas en farmaco- pado en la elaboracin, discusin, redaccin y estable-
nutrientes especficamente en pacientes con pAG. cimiento de evidencias en ninguna de las fases de este
Si hablamos de farmaconutricin por va enteral en la artculo.
pAG, la evidencia cientfica es escasa y las recomendacio-
nes al respecto, ambiguas. En los estudios publicados, los Bibliografa
beneficios con significacin cientfica hacen referencia a
mejoras en marcadores bioqumicos de inflamacin29 y su- 1. Vege SS, Gardner tB, Chari St, Munukuti p, pearson RK, Clain JE, et
gieren beneficios pronsticos en los enfermos con pAG a los al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis
que se administra la nutricin enriquecida en farmaconu- without organ failure: a case for revising the Atlanta classification
trientes29,30, aunque por el diseo de estos estudios no se to include moderately severe acute pancreatitis. Am J Gas-
considera que haya suficiente evidencia para su recomen- troenterol. 2009;104:710-5.
2. Marav E, Jimnez Urra I, Gener J, Zubia F, prez M, Casas JD, et
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marcadores bioqumicos de inflamacin12,14,33,34 (Ib). 5. petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled
por lo que respecta a la administracin de probiticos trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predic-
y prebiticos en pacientes con pAG, actualmente, y anali- ted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mor-
zando los datos obtenidos de los estudios realizados8,9,35,36 tality and in infected pancreatic complications with total enteral
(Ib), no se pueden hacer recomendaciones para su uso de- nutrition. Dig Surg. 2006;23:336-44.
bido a que la evidencia en la bibliografa es muy dispar, no 6. Gupta R, patel K, Calder pC, Yaqoob p, primrose JN, Johnson CD. A
siempre se han utilizando los mismos microorganismos y las randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and
dosis utilizadas han sido tambin diferentes. total parenteral nutritional support on metabolic, inflammatory
Hay pocos estudios acerca de la administracin de oligo- and oxidative markers in patients with predicted severe acute
elementos y micronutrientes con accin antioxidante por pancreatitis (ApACHE II > or =6). pancreatology. 2003;3:406-13.
va parenteral o enteral en pacientes con pAG37,38. 7. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Spark JI, et al.
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aguda grave debe iniciarse de forma precoz, en las primeras meester MA, Fischer K, et al. Intestinal barrier dysfunction in a
48 h tras la resucitacin inicial (A). randomized trial of a specific probiotic composition in acute pan-
Son igualmente recomendables las dietas polimricas y creatitis. Ann Surg. 2009;250:712-9.
las oligomricas (C). 10. Casas M, Mora J, Fort E, Aracil C, Busquets D, Galter S, et al. to-
La nutricin parenteral est indicada si hay imposibili- tal enteral nutrition vs total parenteral nutrition in patients with
dad de administrar nutricin enteral, si hay intolerancia a severe acute pancreatitis. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:264-9.
la misma o si sta da lugar a reagudizacin de la pancrea- 11. petrov MS, Van Santvoort HC, Basselink MG, Van der Heijden
titis (B). GJ, Windsor JA, Gooszen HG. Enteral nutrition and the risk of
Se sugiere evaluar la posibilidad de mantener un mnimo mortality and infections complications in patients with severe
aporte de nutrientes por va enteral, incluso en los pacien- acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch
tes con intolerancia a la nutricin enteral y que estn sien- Surg. 2008;143:1111-7.
do tratados con nutricin parenteral (C). 12. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition su-
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 8

Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria
T. Grau Carmonaa,*, J. Lpez Martnezb y B. Vila Garcac
a
b
Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid, Espaa
c
Hospital Infanta Cristina, Madrid, Espaa

Insuficiencia La insuficiencia respiratoria aguda grave que precisa ventilacin mecnica es una de las causas
respiratoria; ms frecuentes de ingreso de los pacientes en UCI. Entre las etiologas ms frecuentes se en-
Lesin pulmonar cuentran la reagudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la insuficiencia
aguda; respiratoria aguda con lesin pulmonar aguda o con criterios de sndrome de distrs respiratorio
Soporte nutricional; agudo. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de desnutricin por su enfermedad de base,
cidos grasos omega 3 por la situacin catablica en la que se encuentran y por el empleo de la ventilacin mecnica.
Ello justifica que estos pacientes deban ser valorados desde el punto de vista nutricional y que
el uso de soporte nutricional especializado sea necesario. El soporte nutricional especializado
debe paliar los efectos catablicos de la enfermedad, evitar la sobrecarga de caloras y utilizar,
en casos seleccionados, dietas especficas enriquecidas con cidos grasos w-3 y antioxidantes
que podran mejorar el pronstico.
Respiratory failure; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Acute pulmonary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
lesion; Respiratory failure
Nutritional support;
omega 3 fatty acids Abstract
Severe acute respiratory failure requiring mechanical ventilation is one of the most frequent
reasons for admission to the intensive care unit. Among the most frequent causes for admission
are exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure with
acute pulmonary lesion or with criteria of acute respiratory distress syndrome. these patients

Correo electrnico: teograu2@terra.es (t. Grau Carmona).

Consenso SEMICYUC-SENpE: Insuficiencia respiratoria 39
have a high risk of malnutrition due to the underlying disease, their altered catabolism and the
use of mechanical ventilation. Consequently, nutritional evaluation and the use of specialized
nutritional support are required. this support should alleviate the catabolic effects of the disea-
se, avoid calorie overload and, in selected patients, consist of omega-3 fatty acid- and antioxi-
dant-enriched diets, which could improve outcome.
Introduccin plecin de la masa libre de grasa y la disminucin del IMC

en los pacientes con EpoC se asocia con un mayor nmero
Numerosos estudios han puesto de manifiesto que la ad- de reingresos y de reagudizaciones y con una mayor mor-
herencia a unas buenas prcticas en el uso de la nutricin talidad10 (III).
artificial en los pacientes ventilados, puede mejorar la cali- El soporte nutricional pretende no slo mantener un peso
dad de esta intervencin y, probablemente, los desenlaces corporal estable, sino favorecer el anabolismo muscular. La
clnicos como la hiperglucemia, la duracin de la ventila- administracin de suplementos nutricionales en los enfermos
cin mecnica e incluso la mortalidad1-4 (III). Sin embargo, con EpoC que presentan desnutricin, no mejora las medidas
muchas de las recomendaciones emitidas respecto a los antropomtricas, la funcin pulmonar y la capacidad funcio-
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica nal, aunque pueden tener un efecto anablico relevante y
(EpoC) tienen un nivel bajo de evidencia5 (IV). asociarse a una mejor supervivencia (III)10, (Ia)11.
Qu requerimientos energticos estn indicados

Cul debe ser la va de aporte nutricional en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
y cundo iniciarlo? crnica reagudizada?
Esta recomendacin afecta a todos los pacientes con ven- Hasta el 60% de los pacientes con EpoC presenta un gas-
tilacin mecnica invasiva, incluyendo tanto a los enfer- to energtico basal elevado, sobre todo cuando pierden
mos con insuficiencia respiratoria secundaria a EpoC como peso12. De forma emprica, dado que no hay estudios clni-
a los pacientes con lesin pulmonar aguda (LpA)/sndrome cos en pacientes con reagudizacin de la EpoC, parece ra-
de distrs respiratorio agudo (SDRA). No hay recomendacio- zonable utilizar la recomendacin genrica de 25-30 kcal/
nes especficas respecto a la va de aporte nutricional ni el kg/da. En los pacientes que precisan ventilacin mecnica
momento del inicio en los pacientes con insuficiencia res- se recomienda que el aporte de hidratos de carbono sea de
piratoria aguda (IRA), aunque s para los enfermos graves un 50-70% y el de grasas de un 30-50% de los requerimientos
ventilados mecnicamente. por extensin, y como en todo energticos. La perfusin de glucosa no debe superar los 4
enfermo grave, la va de eleccin siempre es la enteral, sea g/kg/da, pues aportes mayores a 5 mg/kg/min aumentan
gstrica o pospilrica, y la alimentacin debe iniciarse de claramente la VCo2 dificultando la desconexin del respira-
forma precoz, en las primeras 24-48 h6 (Ia). dor13 (III). Algunos estudios controlados y aleatorizados han
comparado el efecto de dietas ricas en hidratos de carbono
(50-100% de la energa total) con dietas con menor por-
Soporte nutricional en los pacientes con centaje (30% de la energa total) y nicamente observa-
insuficiencia respiratoria crnica reagudizada ron efectos adversos en los casos en los que la cantidad de
energa administrada exceda las necesidades calculadas14
Los pacientes con EpoC presentan una prevalencia de malnu- (III). por ello, no es necesario el uso de frmulas enterales
tricin que oscila entre el 25 y el 40%7. Se constata una prdida especficas con bajo contenido hidrocarbonado y elevado
relevante de peso (del 5% en los 3 meses previos o del 10% en contenido en grasas.
los 6 meses anteriores) entre el 25 y el 40% de los pacientes
con deterioro importante de la funcin pulmonar, esto es, vo- Cules son los requerimientos proteicos de los
lumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) < 50%. pacientes con insuficiencia respiratoria crnica?
La prdida de peso y de masa corporal es una complicacin fre-
cuente del paciente con EpoC avanzada, principalmente del En pacientes con EpoC reagudizada hospitalizados se ha
tipo enfisematoso. La supervivencia media de estos pacientes recomendado una ingesta elevada de protenas, y esta re-
con caquexia y un FEV1 < 50% es aproximadamente de 2-4 aos, comendacin es extensiva a los enfermos que sean some-
considerablemente menor que en los que no la presentan8. tidos a ventilacin mecnica. Las protenas incrementan el
Adems, el bajo peso (ndice de masa corporal [IMC] < 20 kg/ volumen minuto, el Vo2 y la respuesta ventilatoria ante la
m2) o la prdida reciente de peso y el valor de la atrofia muscu- hipoxia y la hipercapnia, con independencia de la VCo2 y
lar, medida a travs del ndice de masa libre de grasa, son fac- del pH. A pesar de que se han descrito modificaciones en
tores predictores independientes de mortalidad9 (IIb). tambin el patrn de aminocidos en los pacientes con EpoC grave
son factores predictores del pronstico tras la reagudizacin y desnutridos, no hay evidencia cientfica de que un aporte
la necesidad de ventilacin mecnica, asocindose tanto a un especfico de aminocidos tenga beneficios significativos.
mayor nmero de reingresos como de reagudizaciones. Se recomiendan aportes de 1-1,5 g/kg/da en pacientes no
Los mecanismos responsables de la deplecin nutricional hipercatablicos y de 1,5-1,8 g/kg/da en los que sufren
y de la caquexia son mltiples. La prdida de peso con de- una intensa agresin.
40 t. Grau Carmona et al
Que aporte de micronutrientes requieren los investigado su papel en la modulacin de la respuesta in-
pacientes con insuficiencia respiratoria crnica? flamatoria. Uno de los hechos de la activacin incontrolada
de la respuesta inflamatoria, como se ve en la LpA/SDRA
para el buen funcionamiento de la musculatura respiratoria y en la sepsis, es el papel de las citocinas y de los eicosa-
es importante mantener unos valores adecuados de fsfo- noides derivados de los lpidos. tres ensayos clnicos con
ro, magnesio, calcio, hierro, cinc y potasio, por lo que se nutricin enteral utilizando una frmula comercial que con-
recomienda, sobre todo en la fase de desconexin del res- tiene cidos grasos w-3, GLA y antioxidantes demostraron
pirador, garantizar unos valores normales. El selenio y las una mejora en los desenlaces clnicos, tanto en los das de
vitaminas A, C y E pueden ser tiles por su efecto antioxi- estancia en UCI y en los das de ventilacin mecnica, como
dante y, en el caso de la vitamina E, tambin puede tener en la mortalidad en uno de ellos19-21 (Ib). Este hecho se ha
un efecto antiinflamatorio. Sin embargo, en pacientes esta- corroborado en un metaanlisis posterior22 (Ia). Adems, un
bles no se ha demostrado que un aporte por encima de las estudio observacional de pacientes quirrgicos y con sepsis
necesidades diarias mejore significativamente la evolucin intraabdominal tratados con Npt enriquecida con cidos
de estos pacientes15,16. grasos w-3 mostraba una reduccin de la mortalidad rela-
tiva para el nivel de gravedad de los pacientes cuando se
comparaba con la esperada23 (III).
Soporte nutricional en la insuficiencia Sin embargo, en estos estudios19-21 se utilizaron dietas con-
respiratoria aguda: sndrome de distrs trol que contenan elevadas cantidades de grasa (hasta el
respiratorio agudo y lesin pulmonar aguda 50% de los requerimientos energticos en 2 de ellos), y con
alto contenido en cido linoleico. Cuando diversos farmaco-
Cules deben ser las caractersticas del aporte nutrientes se combinan es difcil establecer cul es el bene-
energtico y proteico? ficio real de cada uno de ellos y quiz, ms importante, la
dieta control utilizada en estos estudios no es la adecuada.
De forma general, al igual que en el resto de pacientes tres estudios recientes abordan este tema. El primero,
crticos, el aporte energtico debe ajustarse a los requeri- an no publicado en el momento de la elaboracin de estas
mientos del paciente evitando la sobrenutricin. tambin recomendaciones, compara el efecto de los suplementos de
es importante garantizar, al menos, entre el 50-65% de los cidos grasos w-3 con antioxidantes, administrados en bolo
requerimientos calricos calculados durante la fase catab- cada 12 h junto a la dieta enteral estndar, respecto al
lica, aunque slo estudios observacionales demuestran el control, y ha sido suspendido por futilidad teraputica tras
efecto beneficioso de cubrir los requerimientos energti- haber reclutado 272 pacientes24. El segundo es un estudio
cos3,4 (III). por otra parte, grandes estudios multicntricos que analiza la respuesta inflamatoria en el lavado broncoal-
recientes dirigidos a evaluar el control estricto de la glu- veolar de estos enfermos, sin encontrar diferencias signifi-
cemia, han puesto de manifiesto la dificultad de alcanzar cativas25. Y, por ltimo, un estudio multicntrico espaol
aportes calricos medios superiores a dicho porcentaje utilizando una dieta comercial con cidos grasos w-3, GLA
(entre 11 y 16 kcal/kg/da), independientemente de la va y antioxidantes en el tratamiento de enfermos con sepsis y
de administracin utilizada, y una revisin sistemtica no SDRA, no mejor el intercambio gaseoso ni disminuy la in-
apoya la necesidad de garantizar estos requerimientos ca- cidencia de nuevos fallos de rganos, y aunque su estancia
lricos desde el primer da17. en UCI fue menor que en el grupo control, no se apreciaron
Este debate puede aplicarse al aporte proteico. Hay diferencias en las complicaciones infecciosas26.
acuerdo en la necesidad de aportar protenas por encima En nutricin parenteral no hay estudios que evalen el
de 1-1,2 g/kg/da, aunque el nivel de evidencia tambin es efecto de los cidos grasos w-3 en el grupo de pacientes
escaso4. De hecho, y teniendo en cuenta los aportes calri- crticos con LpA/SDRA. tampoco hay estudios en este tipo
cos medios, en todos los estudios citados el aporte proteico de pacientes con otros farmaconutrientes.
est por debajo de 1 g/kg/da3. Hay que resaltar que en
un estudio observacional espaol del Grupo de trabajo de
Metabolismo y Nutricin de la SEMICYUC, s se alcanzaron Recomendaciones
20 kcal/kg/da de aporte calrico y 1 g/kg/da de aporte
proteico en el 50% de los enfermos, aunque el 30% de ellos En la insuficiencia respiratoria crnica se recomienda un
recibi nutricin parenteral y nutricin enteral, simult- aporte calrico total del gasto energtico basal multiplica-
neamente18. do por un factor entre 0,9 y 1,1 (C).
El aporte proteico recomendado en el paciente grave
Tienen algn papel los farmaconutrientes en el con insuficiencia respiratoria crnica estara comprendido
soporte nutricional en los pacientes con sndrome de entre 1,0 y 1,8 g de protenas/kg/da (C).
Debe prestarse especial atencin al aporte de potasio,
distrs respiratorio agudo y lesin pulmonar aguda?
fsforo, magnesio y antioxidantes en los pacientes con in-
Las dietas con cidos grasos w-3 (cido eicosapentaenoico, suficiencia respiratoria crnica (C).
EpA, y cido docosahexenoico, DHA), cido gamma linoleico No estn indicadas las frmulas enterales especficas
(GLA) y antioxidantes estn siendo, en los ltimos aos, con bajo contenido hidrocarbonado y elevado contenido de
objeto de estudios para intentar delimitar su influencia en grasas en la insuficiencia respiratoria crnica (C).
la evolucin de esta patologa. En la insuficiencia respiratoria aguda, el aporte calrico y
Los cidos grasos w-3, que se encuentran en el aceite proteico debe ser similar al de otros enfermos graves con un
de pescado, son esenciales en el paciente crtico y se ha nivel de estrs elevado (B).
Consenso SEMICYUC-SENpE: Insuficiencia respiratoria 41
Una dieta enteral enriquecida en cidos grasos w-3, tient after feeding a moderate versus high fat enteral formula
GLA y antioxidantes puede tener efectos beneficiosos en meal in chronic obstructive pulmonary disease patients. Nutri-
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No existen recomendaciones especficas para el empleo
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mercializacin de productos nutricionales (estudios clnicos,
2000;161:745-52.
programas educacionales y asistencia a eventos cientficos). 15. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. Nutri-
Ninguna industria farmacutica ha participado en la elabo- tional supplementation for stable chronic obstructive pulmo-
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

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www.semicyuc.org
CAptULo 9

Consenso SEMICYUC-SENPE: Ciruga del aparato digestivo
C. Snchez lvareza,*, M. Zabarte Martnez de Aguirreb y L. Bordej Lagunac
a
Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia, Espaa
b
Hospital Universitario Donostia, San Sebastin, Espaa
c
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espaa

Ciruga El estrs de la ciruga gastrointestinal y la enfermedad crtica representan una gran agresin
gastrointestinal; sobre el organismo, lo que ocasiona una serie de cambios metablicos que pueden conducir a
Soporte nutricional; una situacin de desnutricin grave, con aumento de las complicaciones posquirrgicas, mayor
Farmaconutrientes; morbimortalidad y prolongacin de la estancia hospitalaria.
Nutricin parenteral En estos enfermos la nutricin parenteral es la ms utilizada, pero se ha visto que la nutricin
complementaria enteral administrada de forma precoz en el postoperatorio es efectiva y bien tolerada, con
disminucin de las complicaciones infecciosas, mejora de la cicatrizacin de las heridas y me-
nor estancia hospitalaria.
Las necesidades caloricoproteicas no difieren de las de otros pacientes crticos, y dependern
de la patologa basal del paciente y de su grado de estrs metablico.
En caso de intolerancia a la nutricin enteral, en especial si se debe al aumento del residuo
gstrico, se deben utilizar procinticos para optimizar el aporte calrico. En caso de suturas
proximales se debe recurrir a la colocacin de sondas que permitan la nutricin en yeyuno de
forma precoz.
La farmaconutricin tiene efectos beneficiosos en este tipo de enfermos, con indicacin de
mezclas de arginina, omega 3 y RNA por va enteral, as como la suplementacin con glutamina
en nutricin parenteral.
La nutricin parenteral deber iniciarse en los pacientes con contraindicacin absoluta para la
utilizacin del tracto gastrointestinal, o como nutricin complementaria si no se consigue un
aporte calrico adecuado por va enteral.

Correo electrnico: carmen.sanchez6@telefonica.net (C. Snchez lvarez).

Consenso SEMICYUC-SENpE: Ciruga del aparato digestivo 43
Gastrointestinal Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
surgery; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Nutritional support; Gastrointestinal surgery
pharmaconutrients;
Complementary Abstract
parenteral nutrition Gastrointestinal surgery and critical illness place tremendous stress on the body, leading to a se-
ries of metabolic changes that may give rise to severe malnutrition, which in turn can increase
postsurgical complications and morbidity and mortality and prolong the length of hospital stay.
In these patients, parenteral nutrition is the most widely used form of nutritional support, but
administration of enteral nutrition early in the postoperative period is effective and well toler-
ated, reducing infectious complications, improving wound healing and reducing length of hospi-
tal stay.
Calorie-protein requirements do not differ from those in other critically-ill patients and depend
on the patients underlying process and degree of metabolic stress.
In patients intolerant to enteral nutrition, especially if the intolerance is due to increased gas-
tric residual volume, prokinetic agents can be used to optimize calorie intake. When proximal
sutures are used, tubes allowing early jejunal feeding should be used.
pharmaconutrition is indicated in these patients, who benefit from enteral administration of
arginine, omega 3 and RNA, as well as parenteral glutamine supplementation.
parenteral nutrition should be started in patients with absolute contraindication for use of the
gastrointestinal tract or as complementary nutrition if adequate energy intake is not achieved
through the enteral route.
Introduccin Cul deber ser el aporte calrico?
La ciruga constituye el origen de una serie de cambios in- Los requerimientos calricos se ajustarn a la situacin de
flamatorios y metablicos profundos que tienen como ob- estrs del paciente6-9. Habitualmente, el paciente quirr-
jetivo primordial garantizar la adecuada defensa del orga- gico que ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
nismo y priorizar las vas metablicas hacia productos de se encuentra en una situacin de estrs grado 2-3, por lo
utilidad en la fase aguda de la enfermedad. que el aporte calrico deber ser de 25-30 kcal/kg/da. En
La desnutricin se asocia con cambios en la composicin situaciones de hiperglucemia requerirn 20-25 kcal/kg/da.
corporal, as como retardo en la cicatrizacin de heridas, En la fase catablica, se administrarn 20-25 kcal/kg/da y
disminucin de la capacidad funcional, deterioro de la fun- se aumentar a 25-30 kcal/kg/da en la fase anablica7 (IV).
cin inmunolgica y cambios en los diversos sistemas orgni- Se recomienda no exceder de 2.000 kcal/da.
cos1. Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran
en riesgo de presentar complicaciones infecciosas y cardio-
rrespiratorias2,3, que conllevan una mayor morbimortalidad Qu cantidad y calidad de sustratos
y prolongacin de la estancia hospitalaria. La presencia de energticos y proteicos precisan?
leo postoperatorio y la integridad de la nueva anastomosis
han llevado a mantener un ayuno con administracin de El aporte proteico oscilar entre 1,2-1,5 g/kg/da de pro-
lquidos parenterales hasta que el paciente comience con tenas10 (IV), pudiendo incrementarse en situaciones de
ruidos intestinales o elimine gases. Sin embargo, se ha visto aumento de prdida proteica, como en el caso de pacientes
que la nutricin postoperatoria enteral precoz es efectiva con heridas abiertas, quemaduras o enteropata con prdi-
y bien tolerada4. La alimentacin enteral se asocia tambin da proteica. Las prdidas nitrogenadas en el paciente que
con beneficios clnicos, como la reduccin en la incidencia presenta abdomen abierto son ms altas que en otros pa-
de complicaciones infecciosas postoperatorias y una mejo- cientes quirrgicos, siendo el promedio de prdida proteica
ra en la cicatrizacin de los tejidos5. de 3,5 g de nitrgeno en 24 h, por lo que se ha propuesto
De todo ello se deduce la importancia de la intervencin aumentar el aporte proteico una media de 2 g de nitrgeno
nutricional como parte del tratamiento de los pacientes por litro de fluido abdominal perdido11 (III).
posquirrgicos gastrointestinales, inclusive aquellos con El aporte de glucosa como sustrato energtico se ajus-
buen estado nutricional previo, ya que la alteracin de la tar para mantener los valores de glucemia por debajo
situacin nutricional por el estrs quirrgico y la enferme- de 150 mg/dl, aportando la insulina necesaria12 (Ib) y evi-
dad crtica ser un condicionante de la mala evolucin pos- tando protocolos dirigidos al control estricto de glucemia
terior. (80-110 mg/dl).
44 C. Snchez lvarez et al
La cantidad mnima de lpidos requerida es de 1 g/kg/ patologa de base (anorexia, obstruccin intestinal, prdidas
da, y su aporte total supondr el 30% del aporte calrico sanguneas, etc.). Esta situacin se agrava en el postoperato-
aunque, en algunas ocasiones y segn la situacin del pa- rio, dado que las demandas de glutamina aumentan en res-
ciente, puede llegar a ser del 40%. Slo si hay hipertriglice- puesta a la agresin, habindose demostrado que los valores
ridemia (> 400 mg/l) se retirar o se disminuir su aporte13. de glutamina circulantes y liberados por el msculo son insufi-
La emulsin lipdica que incluye triglicridos de cadena cientes con respecto al estrs de la ciruga21. Diversos trabajos
media (MCt) es mejor metabolizada en la mitocondria y se han estudiado el papel de la suplementacin con glutamina en
ha demostrado que tiene ventajas sobre la emulsin lipdi- el paciente postoperado de ciruga abdominal21-26.
ca basada en triglicridos de cadena larga (LCt) exclusiva- Un metaanlisis que incluye 9 ensayos clnicos aleatori-
mente, con menos complicaciones infecciosas en pacientes zados y controlados, con un total de 373 enfermos some-
quirrgicos14 (Ib). tidos a ciruga abdominal, concluye que la administracin
Los avances en el conocimiento de las propiedades me- de Np suplementada con glutamina (20-40 g/da) tiene un
tablicas, inmunomoduladoras e inflamatorias de los cidos efecto beneficioso sobre el balance nitrogenado, disminuye
grasos ha permitido el desarrollo de nuevas frmulas lipdicas la estancia hospitalaria y las complicaciones infecciosas22
para modular la respuesta inflamatoria en diversas situacio- (Ia). Dechelotte realiza un estudio multicntrico, doble
nes de agresin. En un metaanlisis15 se comparan los efectos ciego, controlado y aleatorizado, con administracin de
inmunes de todos las emulsiones lipdicas, sin hallar ventajas Np suplementada con glutamina frente a Np sin glutamina,
de unas sobre otras. En las recomendaciones del Grupo de concluyendo que en el grupo de glutamina se reducen las
Cuidados Crticos Canadiense sobre tratamiento nutricional complicaciones infecciosas y se produce un mejor control
de los pacientes crticos, se agruparon los estudios en fun- glucmico23 (Ib). Estvariz realiza un ensayo clnico similar
cin de la naturaleza del lpido utilizado y no se encontraron incluyendo pacientes quirrgicos de etiologas diversas, en-
diferencias en el curso clnico16 (IV). Heller et al, en un estu- tre ellos de ciruga pancretica y de colon, y concluye que
dio prospectivo no aleatorizado, objetivaron que la adminis- en el grupo de Np con glutamina disminuyen las complica-
tracin intravenosa (i.v.) de cidos grasos w-3 a dosis de 0,11 ciones infecciosas en el subgrupo de ciruga de colon pero no
g/kg/da durante una media de 8,7 das en 661 pacientes en la ciruga de la necrosis pancretica24 (Ib). oguz realiza
quirrgicos de UCI, reduce la mortalidad cuando se compara un estudio en pacientes postoperados de cncer colorrec-
con la mortalidad predicha por SApS II17 (III). tal, donde se administra nutricin enteral (NE) frente a NE
Recientemente se ha introducido en el mercado una emul- suplementada con glutamina parenteral, en un total de 109
sin de MCt/LCt enriquecida con aceite de pescado y con enfermos, concluyendo que la suplementacin con glutami-
alto contenido en vitamina E. Un ensayo clnico aleatorizado na disminuye el nmero de complicaciones postoperatorias
y doble ciego realizado en postoperados crticos de aneuris- y la estancia hospitalaria25 (Ib). Kumar compara en pacientes
ma de aorta abdominal18 compara 2 grupos homogneos de con peritonitis y traumatismo abdominal la administracin
enfermos que recibieron nutricin parenteral (Np) total (Npt) de glutamina enteral (45 g/da) frente a NE convencional sin
durante 5 das. Los pacientes que recibieron esta nueva mez- encontrar beneficios en el grupo de glutamina26 (Ib).
cla grasa presentaron un incremento significativo respecto al
grupo control de cido eicosapentaenoico, leucotrieno B5 y Arginina
vitamina E, una reduccin significativa de la estancia hospi-
talaria y una tendencia no significativa a menor incidencia de La suplementacin con arginina es recomendable debido a su
neumona. otro estudio aleatorizado y doble ciego19 compara efecto beneficioso sobre las clulas t y su funcin como pre-
esta emulsin enriquecida en aceite de pescado frente a LCt cursor del xido ntrico. Diversos estudios en pacientes crti-
en pacientes tras ciruga toracoabdominal electiva, encon- cos muestran que cuando la arginina se administra con otros
trando una tendencia hacia una menor estancia hospitalaria. farmaconutrientes se reducen las infecciones y la estancia
A pesar de todo ello, por el momento no hay datos suficien- hospitalaria. Estos efectos son ms evidentes en los pacien-
tes para recomendar qu tipo de lpidos deben usarse en el tes neoplsicos que van a ser sometidos a ciruga electiva
paciente crtico con Np y ciruga abdominal. abdominal27,28 (Ia), sobre todo cuando tambin han recibido
En cuanto a la relacin hidratos de carbono/lpidos, un este tipo de nutricin en el perodo preoperatorio. tambin
estudio20 compara una Np con relacin hidratos de carbono/ parece demostrado el efecto beneficioso de la farmaconutri-
lpidos del 80/20 frente a una Np con una relacin 50/50, cin en la cicatrizacin de las heridas y en una disminucin
encontrando una menor prdida de nitrgeno en el grupo en la tasa de dehiscencia de suturas en estos enfermos29 (Ib).
80/20, pero con un peor control de la glucemia, y concluye por lo anteriormente expuesto, se recomienda la utilizacin
que se precisa mayor evidencia para establecer una reco- de dietas enriquecidas con arginina, cidos grasos w-3 y RNA
mendacin. en el postoperatorio de ciruga abdominal.
No hay estudios para recomendar el uso nico de arginina de
forma sistemtica en NE o Np en pacientes quirrgicos6 (IV).
Tienen algn papel los nutrientes especficos en
el soporte nutrometablico de estos pacientes? Micronutrientes y antioxidantes
Glutamina Dada la accin esencial de los micronutrientes (vitaminas,

oligoelementos) en el mantenimiento de la funcin inmune
Los pacientes con indicacin de ciruga abdominal electiva y del sistema antioxidante, su aporte es necesario en cual-
presentan cierto grado de malnutricin y dficit de glutami- quier paciente susceptible de presentar dficits, aunque
na circulante por diferentes causas, la mayora asociadas a la sean de tipo subclnico. El paciente crtico tiene un balance
negativo de oligoelementos y un aumento en la produccin menor mortalidad que el grupo tratado con glucosa40 (Ib).
de radicales libres de oxgeno30. por ello, es necesario el El metaanlisis de Simpson y Doig, que compara Np frente
aporte de micronutrientes y antioxidantes en la nutricin a NE en pacientes crticos, evalu 9 ensayos, encontrando
del paciente crtico posquirrgico, aunque no hay eviden- menor mortalidad en el grupo Np frente a la NE tarda41
cia acerca de cul es su aporte exacto. Entre los estudios (Ia). Existe controversia respecto del uso de la Np precoz.
realizados con micronutrientes se constata que con la su- El grupo Canadiense de Nutricin42 (IV) recomienda que, si
plementacin de selenio se encuentra una tendencia a la el tracto gastrointestinal est comprometido, la Np precoz
reduccin de la mortalidad a los 28 das, aunque las dife- puede estar indicada, pues un perodo prolongado de ayuno
rencias no fueron estadsticamente significativas31. En Np se se asocia con un mal curso clnico.
recomiendan 2-4 mg de cinc/da. Cuando existe una enfer-
medad inflamatoria intestinal, alteraciones pancreticas o
fstulas intestinales tras ciruga, las prdidas pueden repre- Est indicado administrar nutricin
sentar varias veces los requerimientos normales, por lo que parenteral complementaria a la nutricin
se recomienda aumentar el aporte de cinc en Np, sin poder enteral?
concretarse una cifra exacta32.
En el paciente critico quirrgico a menudo es difcil conseguir
Fibra aportar todos los nutrientes necesarios por va enteral. Sin
existir estudios especficos en ciruga abdominal con Np com-
La fibra soluble puede ser beneficiosa en pacientes que de- plementaria y siguiendo las recomendaciones del paciente
sarrollan diarrea mientras reciben NE. tanto la fibra soluble crtico en general, hay que contemplar la utilizacin de Np
como la insoluble deben ser evitadas en pacientes con alto complementaria a la NE si no se ha alcanzado el 60% del
riesgo de isquemia intestinal o alteraciones de la motilidad objetivo energtico a partir del tercer da de evolucin. Si
intestinal. Se han descrito casos de obstruccin intestinal no se logra el objetivo de 20-25 kcal/kg/da, puede iniciarse
en pacientes no quirrgicos a los que se les dio una formu- nutricin enteral y parenteral, dado que con la terapia con
lacin enteral con fibra insoluble33. insulina la Np no confiere un riesgo adicional43,44 (IV).
Cul debe ser la va de aporte nutricional? Recomendaciones
En el paciente crtico est demostrado que la NE debe ini- En el paciente sometido a ciruga abdominal, las ne-
ciarse precozmente por sus beneficios sobre el curso clni- cesidades nutricionales son similares al resto de pacientes
co. Un metaanlisis realizado sobre estudios en pacientes crticos (C).
sometidos a ciruga gastrointestinal programada, compara Hay que considerar la administracin de procinticos en
los resultados de la NE precoz frente al ayuno. Se constat pacientes con intolerancia a la nutricin enteral (C).
una disminucin del riesgo de infeccin y de la estancia En ciruga del tubo digestivo con anastomosis proxima-
hospitalaria, con una tendencia hacia menor mortalidad les est recomendada la nutricin enteral por sonda de ali-
en el grupo tratado34 (Ia). Se recomienda que en pacien- mentacin colocada distal a la anastomosis (B).
tes quirrgicos que puedan tolerar dieta enteral se inicie Se puede valorar la administracin de cidos grasos w-3
precozmente, pues reduce el riesgo de infeccin, estan- para mejorar el curso clnico de estos pacientes (C).
cia y dehiscencia de sutura, en especial si existe una neo- Se recomienda el empleo de dietas enriquecidas en far-
plasia gastrointestinal35 (IIb). En los pacientes en los que maconutrientes en pacientes neoplsicos sometidos a ciru-
la anastomosis est en el tracto gastrointestinal proximal ga abdominal (B).
(gastrectoma, pancreatoduodenectoma, reseccin esof- La nutricin parenteral de los enfermos quirrgicos cr-
gica), la nutricin en yeyuno es posible, bien a travs de ticos debe estar suplementada con glutamina (A).
una yeyunostoma o de una sonda nasoyeyunal, recomen- En el paciente quirrgico crtico no hay suficientes da-
dndose la NE precoz a travs de esta va36,37 (IIb). tos para recomendar suplementar la nutricin enteral con
Si hay alteracin en la motilidad intestinal, la utilizacin glutamina (C).
de procinticos como metroclopramida (10 mg i.v. 4 veces La nutricin parenteral complementaria se debera
al da) y eritromicina (200 mg 2 veces al da) disminuye el iniciar cuando no se consiga el 60% de los requerimientos
volumen gstrico residual y mejora la proporcin de pacien- nutricionales al tercer da de ingreso o, a lo largo de la es-
tes que pueden ser nutridos con xito38 (III). tancia, durante al menos 2 das consecutivos (C).
Est indicado administrar nutricin Conflicto de intereses

parenteral? En qu momento?
Los autores declaran haber participado en actividades fi-
Los pacientes que no pueden tolerar NE deben recibir Np nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
adecuada a sus necesidades caloricoproteicas9. La Npt se mercializacin de productos nutricionales (estudios clnicos,
indicar si hay una contraindicacin absoluta para la NE39. programas educacionales y asistencia a eventos cientficos).
En un estudio aleatorizado, 300 pacientes sometidos a ciru- Ninguna industria farmacutica ha participado en la elabo-
ga mayor recibieron Npt continua o glucosa exclusiva (300 racin, discusin, redaccin y establecimiento de evidencias
g/da) durante 14 das. El grupo tratado con Np present en ninguna de las fases de este artculo.
46 C. Snchez lvarez et al
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intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 10

Consenso SEMICYUC-SENPE: Hiperglucemia y diabetes mellitus
C. Vaquerizo Alonsoa,*, T. Grau Carmonab y M. Juan Dazc
a
b
c
Hospital General Universitario, Ciudad Real, Espaa

Hiperglucemia; La hiperglucemia es una de las alteraciones metablicas predominantes en los pacientes crticos
Diabetes mellitus; y se asocia con un aumento de la morbimortalidad. por ello, es necesario realizar un control
Nutricin artificial; efectivo y a su vez seguro de la glucemia, esto es, mantener la normoglucemia en un rango que
Control de glucemia evite el riesgo de desarrollar hipoglucemia, por un lado, y las cifras elevadas de glucemia, por
otro. para conseguirlo, en la mayora de los casos es necesario el tratamiento con insulina evi-
tando protocolos dirigidos a conseguir cifras estrictas de glucemias.
Con el fin de prevenir la hiperglucemia y sus complicaciones asociadas, el aporte energtico
debe adecuarse a los requerimientos de los pacientes, evitando la sobrenutricin y el aporte
excesivo de glucosa. El aporte proteico se ajustar al nivel de estrs metablico.
Siempre que el enfermo requiera nutricin artificial y no est contraindicada debe emplearse la
va enteral, ya que la nutricin parenteral se asocia a mayor frecuencia de hiperglucemia y
mayores necesidades de insulina. La administracin de la nutricin enteral debe ser precoz,
preferiblemente dentro de las primeras 24 h de ingreso en UCI, tras la estabilizacin hemodin-
mica. Las dietas especficas para hiperglucemia que contienen hidratos de carbono de bajo n-
dice glucmico, fibra y ricas en cidos grasos monoinsaturados podran conseguir un mejor
control glucmico con menores necesidades de insulina.

Correo electrnico: cvaquerizo.hflr@salud.madrid.org (C. Vaquerizo Alonso).

Consenso SEMICYUC-SENpE: Hiperglucemia y diabetes mellitus 49
Hyperglycemia; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Diabetes mellitus; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Artificial nutrition; Hyperglycemia and diabetes mellitus
Glycemic control
Abstract
Hyperglycemia is one of the main metabolic disturbances in critically-ill patients and is associ-
ated with increased morbidity and mortality. Consequently, blood glucose levels must be safely
and effectively controlled, that is, maintained within a normal range, avoiding hypoglycemia on
the one hand and elevated glucose concentrations on the other. to achieve this aim, insulin is
often required, avoiding protocols aimed at achieving strict glycemia control.
to prevent hyperglycemia and its associated complications, energy intake should be adjusted to
patients requirements, avoiding overnutrition and excessive glucose intake. protein intake
should be adjusted to the degree of metabolic stress.
Whenever patients without contraindications require artificial feeding, the enteral route should
be used, since parenteral nutrition is associated with a higher frequency of hyperglycemia and
greater insulin requirements. Enteral nutrition should be administered early, preferably within
the first 24 hours of admission to the intensive care unit, after hemodynamic stabilization. Spe-
cific diets for hyperglycemia, containing low glycemic index carbohydrates and fibre and en-
riched with monounsaturated fatty acids, can achieve good glycemic control with lower require-
ments for insulin.
Introduccin contribuir a la hiperglucemia1 (IV) favorece la resistencia

a la insulina y la disfuncin heptica. La sobrenutricin
En los pacientes crticos es comn el desarrollo de hiper- se relaciona, principalmente, con la nutricin parenteral
glucemia secundaria al estrs de la lesin aguda, incluso (Np)4 (IV).
en los no diabticos. La hiperglucemia y las consecuencias Uno de los puntos de mayor controversia es el reparto del
metablicas de la resistencia a la insulina aumentan la total de los requerimientos calricos y, en especial, la rela-
morbimortalidad en los pacientes crticos1, pues favore- cin hidratos de carbono/lpidos. La American Diabetes As-
cen la aparicin de infecciones y de disfuncin multiorg- sociation (ADA)5 establece que los pacientes diabticos en
nica, debido principalmente a los efectos proinflamatorios situacin crtica pueden recibir tanto una frmula estndar
y a la toxicidad celular per se de los valores elevados de (50% hidratos de carbono) como una frmula pobre en car-
glucemia. bohidratos (33-40%). por otra parte, la European Associa-
tion for the Study of Diabetes6 recomienda que el contenido
en grasa de la dieta no debe exceder el 35% y que la ingesta
Cul debe ser la va de aporte nutricional de hidratos de carbono debera estar entre el 45-60% de las
y cundo iniciarlo? necesidades calricas diarias.
Hay frmulas enterales especficas para diabticos que
Siempre que el tracto gastrointestinal est intacto y el contienen menos hidratos de carbono (35-40%) y ms gra-
enfermo requiera nutricin artificial, la va enteral debe sas (40-50%) y con predominio de los cidos grasos mo-
emplearse, dentro de las primeras 24-48 h de estancia, noinsaturados (MUFA) (> 60% del contenido total de las
frente a la parenteral, que se asocia a una mayor fre- grasas). Se han desarrollado nuevas frmulas que, adems
cuencia de hiperglucemia y necesidades de insulina2. de disminuir su contenido en grasas, elevan su contenido
Aunque es sabido que la gastroparesia de los pacientes en hidratos de carbono de bajo ndice glucmico6. En estu-
diabticos puede dificultar la tolerancia gastrointesti- dios llevados a cabo en pacientes no crticos, ambos tipos
nal3, la va enteral permite un mejor control glucmico de frmulas reducen las respuestas glucmica e insulin-
y evita complicaciones derivadas de la hiperglucemia en mica a la ingesta y, adems, las dietas ricas en hidratos
los pacientes crticos diabticos o con hiperglucemia de de carbono de digestin lenta no elevan los valores de
estrs2 (Ia). triglicridos pospandriales, a diferencia de las dietas ricas
en grasas7,8. por todo ello se recomienda la utilizacin de
hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, como el
Cules deben ser las caractersticas almidn (de preferencia), la fructosa a dosis ms reduci-
del aporte energtico? das y, ms recientes, la isomaltulosa y el sucromalt, entre
otros8 (Ib).
Es importante realizar un ajuste de las necesidades ca- En cuanto a los lpidos, se recomienda el aumento de los
lricas a la situacin de estrs metablico del paciente. MUFA, ya que producen mejora de la glucemia, del meta-
Se intenta as evitar la sobrenutricin, que, adems de bolismo lipdico y de la secrecin de insulina en pacientes
50 C. Vaquerizo Alonso et al
no crticos con diabetes tipo 2 (Ib)7, (IIa)8. Asimismo, se re- Fibra

comienda la reduccin de los cidos grasos poliinsaturados
(pUFA) de la serie w-6 para evitar el aumento de eicosanoi- La ADA recomienda en pacientes diabticos la administra-
des proinflamatorios9. cin de fibra diettica, por su menor ndice glucmico5. Un
Con relacin a la Np, el empleo de mezclas de hidratos de metaanlisis no demostr beneficios significativos en el en-
carbono con fructosa o polioles (xilitol) ofrece resultados fermo grave16 (Ia), aunque un posterior estudio comprob
contradictorios respecto a un mejor control de la glucemia que las dietas especficas que contenan fibra mejoraban el
cuando se compara con mezclas con glucosa10,11 teniendo en control glucmico, aunque sin hacer nfasis en los enfer-
la actualidad escaso uso. mos graves7 (Ib).
En general, los pacientes con diabetes tipo 2 se benefi-
cian de dietas ricas en grasas, ya que las dietas muy ricas Oligoelementos y vitaminas
en hidratos de carbono alteran el perfil lipdico y aumentan
el riesgo de enfermedades cardiovasculares3. No hay ninguna evidencia de que las vitaminas antioxidan-
tes a dosis superiores a los requerimientos necesarios sean
seguras o beneficiosas17 (IIb). La contribucin del estrs
Cul debe ser el aporte proteico y sus oxidativo en las complicaciones diabticas y, en particu-
caractersticas? lar, en el enfermo grave, es poco evidente, ya que el dao
tisular ocurre en pacientes diabticos pero no en pacientes
Los pacientes graves con hiperglucemia y, en particular, los con resistencia a la insulina, como es el caso de la hiper-
diabticos presentan cambios metablicos profundos en glucemia de estrs que se produce en el paciente crtico.
ausencia de insulina, como un aumento del gasto energtico No hay evidencias de la eficacia de los antioxidantes en la
basal y un balance proteico neto negativo. tanto la insulina prevencin o control de las complicaciones asociadas a la
como los aminocidos estimulan la sntesis proteica, aun- hiperglucemia18 (IV).
que sus efectos dependen de su concentracin relativa. En
situaciones de hiperaminoacidemia se ha sugerido que dosis
adicionales de insulina no incrementan la sntesis proteica, Puede recomendarse algn tipo de dieta
probablemente en relacin con el nivel de resistencia a la especfica en el paciente crtico con
insulina de cada paciente12. hiperglucemia?
No hay suficientes evidencias para definir un aporte ni-
trogenado concreto en los pacientes crticos diabticos o Las dietas enterales especficas para el control de la hiper-
con hiperglucemia de estrs. Se recomienda ajustar las glucemia se caracterizan por ser ricas en MUFA y contener
necesidades proteicas al nivel de estrs metablico del hidratos de carbono de bajo ndice glucmico y fibra19. Los
paciente: 1,3-1,7 g de protenas/kg/da segn su situa- estudios realizados hasta el momento son escasos y aunque
cin metablica, para que no se acente el catabolismo no muestran diferencias en la morbimortalidad respecto al
proteico. empleo de una dieta convencional, s consiguen un mejor
control glucmico y una menor necesidad de insulina (Ib)19,
(III)20,21. Un estudio reciente objetiva adems una menor va-
Tienen algn papel otros nutrientes riabilidad en las cifras de glucemia cuando se emplea una
especficos en el soporte nutrometablico dieta enteral especfica en pacientes con diabetes tipo 222
de estos pacientes? (III).
Glutamina
Se deben normalizar los valores de glucemia
La administracin de glutamina por va parenteral se ha en el paciente crtico?
asociado con un mejor control de la glucemia13 a travs de
varios mecanismos posibles: a) por el metabolismo de la Diferentes estudios han demostrado que la hiperglucemia
glutamina a glucosa en el ciclo glucosa-glutamina; b) au- es un factor de riesgo independiente para una peor evolu-
mentando la secrecin de insulina; c) mejorando la sensibi- cin de los pacientes crticos23,24.
lidad a la insulina del msculo estriado; d) aumentando la Los resultados de un estudio con poblacin de pacientes
oxidacin de los cidos grasos libres, y e) disminuyendo la crticos quirrgicos en donde se mantena un control estric-
respuesta inflamatoria. Est demostrado que la glutamina to de glucemia entre 80 y 110 mg/dl mediante perfusin
mejora la sensibilidad a la insulina en los enfermos graves14, continua de insulina25 y que demostr una disminucin del
y 2 estudios clnicos multicntricos han demostrado que los 3,4% del riesgo de muerte en UCI, no se han logrado repro-
enfermos que reciben Np total enriquecida con glutamina ducir en estudios posteriores26,27. Incluso ulteriores publi-
tienen menos complicaciones infecciosas y mejor toleran- caciones objetivan un aumento de mortalidad en el grupo
cia metablica15,16 (Ib). de pacientes en los que se mantiene un valor estricto de
glucemia (80-110 mg/dl), mortalidad que se ha relacionado
cido eicosapentaenoico y cido gamma linolnico con la alta incidencia de hipoglucemia severa28-30 (Ib).
El mayor estudio multicntrico realizado hasta el mo-
No hay estudios con nutricin enteral (NE) o Np que de- mento (NICESUGAR)30 incluy 6.104 pacientes de UCI mixtas
muestren efectos significativos de los cidos grasos w-3 so- y compar 2 rangos de glucemia: 80-108 mg/dl (estricto)
bre el control glucmico. frente a < 180 mg/dl (convencional). La incidencia de hipo-
Consenso SEMICYUC-SENpE: Hiperglucemia y diabetes mellitus 51
glucemia grave fue mayor en el grupo de control estricto (el sult in better outcomes in critically ill adult patients? A syste-
6,8 frente al 0,5%; p < 0,001) y la mortalidad a los 90 das matic review of the literature. Nutrition. 2004;20:843-8.
en el grupo de control estricto fue significativamente mayor 3. Coulston AM. Enteral nutrition in the patient with diabetes me-
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4. Grau t, Bonet A. Caloric intake and liver dysfunction in critica-
1,28; p = 0,02)30 (Ib). La glucemia media que se alcanz en
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el grupo de control estricto fue 114 mg/dl y en el grupo 5. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations
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En 2 recientes metaanlisis se observa que en el conjunto American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30 Suppl
de pacientes crticos, el control estricto de glucemia (80- 1:S48-65.
110 mg/dl) aumenta de forma significativa la hipoglucemia 6. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M, Stratton RJ.
severa, sin mejora en la supervivencia respecto al grupo de Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formu-
control convencional31,32 (Ia). las for patients with diabetes: a systematic review and meta-
Se ha constatado que la variabilidad de las cifras de glu- analysis. Diabetes Care. 2005;28:2267-79.
7. Vanschoonbeek K, Lansink M, Van Laere KM, Senden JM, Verdijk
cemia a lo largo de la evolucin del paciente puede tener
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un impacto en la mortalidad, incluso si ocurre entre lmites
used to attenuate the postprandial glycemic response to the
de glucemia considerados como apropiados33. En la cohor- ingestion of diabetes-specific enteral formulas. Diabetes Educ.
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cemia en los primeros das de evolucin se asoci a mayor nounsaturated fatty acid enteral formula versus high-carbo-
mortalidad ajustada cuando se compar con la aparicin de hydrate enteral formula on plasma glucose concentration and
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Abad R, Rodrguez Roldn JM, Garca de Lorenzo y Mateos A, et
Se recomienda controlar los valores de glucemia en to- al. Non-glucose carbohydrates in the parenteral nutrition of pa-
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Se recomienda como ms apropiado mantener el valor Hosp. 1999;14:71-80.
de glucemia por debajo de 150 mg/dl (C). 11. Valero MA, Len-Sanz M, Escobar I, Gomis p, De la Cmara A, Mo-
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Se recomienda que los protocolos de perfusin continua 1998;22:280-5.
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Las dietas especficas para hiperglucemia pueden dismi- 15. Dchelotte p, Hasselmann M, Cynober L, Allaouchiche B, Cof-
nuir las necesidades de insulina en estos pacientes (B). fier M, Hecketsweiler B, et al. L-alanyl-L-glutamine dipeptide-
Se recomienda suplementar con glutamina la nutricin pa- supplemented total parenteral nutrition reduces infectious
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 11

Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente oncohematolgico
M. Planasa,*, J.F. Fernndez-Ortegab y J. Abilsc
a
Escuela de Ciencias de La Salud, Universidad de Vic, Barcelona, Espaa
b
c
Hospital Costa del Sol, Marbella, Mlaga, Espaa

Cncer; Los pacientes portadores de cncer, en cualquier fase de su evolucin, pueden precisar ingreso en
Farmaconutrientes; UCI como consecuencia de complicaciones secundarias a su enfermedad de base o de las terapias
Glutamina quirrgicas o farmacolgicas a que se ven sometidos para tratar su enfermedad. La propia enfer-
medad cancerosa, as como el estado crtico a que pueden derivar como consecuencia de las
complicaciones sobreaadidas, con frecuencia condicionan un alto grado de hipermetabolismo y
de dficit de ingesta nutricional, lo que conduce en estos enfermos a una alta incidencia de des-
nutricin. Adems, la propia enfermedad cancerosa condiciona una utilizacin anmala de los
sustratos nutritivos, lo que podra condicionar una va de administracin y una proporcin y apor-
te de nutrientes algo diferenciado de los pacientes no tumorales.
Cancer; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
pharmaconutrients; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Glutamine Oncohematological patient
Abstract
patients with cancer, irrespective of the stage of their disease, can require admission to the inten-
sive care unit as a result of the complications of their underlying process or the surgical or pharma-
cological treatment provided. the cancer itself, as well as the critical status that can result from
the complications of the disease, frequently lead to a high degree of hypermetabolism and inade-
quate energy intake, causing a high incidence of malnutrition in these patients. Moreover, cancer
causes anomalous use of nutritional substrates and therefore the route of administration and pro-
portion and intake of nutrients may differ in these patients from those in non-cancer patients.

Correo electrnico: mplanasvila@gmail.com (M. planas).

54 M. planas et al
Introduccin Cules son las necesidades energticas

y proteicas de los pacientes oncolgicos
Los pacientes oncolgicos portadores de tumores slidos en estado crtico?
pueden ingresar en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
como consecuencia de determinados tratamientos quirrgi- Diversos autores han observado una elevacin del GER en
cos, debindose aplicar en estos casos las mismas recomen- pacientes con cncer (III)8, (Ib)9, mientras que otros no han
daciones que en cualquier paciente quirrgico en UCI. Los encontrado cambios con respecto a controles sanos10 (III). La
pacientes sometidos a trasplante de progenitores hemato- evidencia sugiere que el GER es variable segn el tipo de tu-
poyticos pueden precisar ingreso en UCI por complicacio- mor, la actividad de la enfermedad y la presencia de compli-
nes graves del propio tratamiento: enfermedad del injer- caciones11 (IIb). En los pacientes oncohematolgicos crticos
to contra el husped, enfermedad venooclusiva heptica, se estima un aumento del GER de alrededor del 20% en pa-
complicaciones infecciosas y mucositis. cientes con tumores slidos1 y superiores al 10% en trasplan-
La desnutricin afecta a gran nmero de los pacientes con tados de progenitores hematopoyticos12. Las necesidades
tumores slidos, pudindose presentar a lo largo del curso evo- proteicas estn tambin aumentadas, sin que se diferencien
lutivo de la enfermedad1. La caquexia est presente en ms de las de cualquier paciente en estado crtico13 (III).
de dos terceras partes de pacientes que mueren de cncer
avanzado y puede ser la causa directa de la cuarta parte de las
muertes2. La patogenia de la caquexia incluye la anorexia y los El proceso oncolgico condiciona
cambios metablicos asociados a la enfermedad neoplsica. La la va de administracin del soporte
anorexia es consecuencia de la hipofagia, mucositis, replecin nutricional especializado?
gstrica, nuseas, diarreas, estreimiento, obstruccin mec-
nica y malabsorcin. Los cambios metablicos estn mediados No hay trabajos que muestren una mejor respuesta del tra-
por citocinas proinflamatorias que conducen a cambios en el tamiento antitumoral, con quimioterapia y/o radioterapia,
gasto energtico y del metabolismo de los macronutrientes. al complementarlo con nutricin parenteral (Np) si no exis-
En el cncer, el gasto energtico de reposo (GER) puede te grave disfuncin de la va intestinal. por el contrario, la
estar normal, aumentado o disminuido. El tipo de tumor mayora de los trabajos muestra una mayor tasa de compli-
y su estadio desempearn un importante papel en este caciones infecciosas y peor pronstico cuando a los pacien-
comportamiento1. A su vez, el metabolismo de los macronu- tes tumorales se les nutre con Np (Ia) 14, (Ib) 15.
trientes est alterado en los pacientes con neoplasia, lo que El estudio de Bozzetti et al15 (Ib) mostr que los pacientes
conduce a un metabolismo anaerbico de la glucosa, siendo con tumores del tracto digestivo, sometidos a tratamiento
la gluclisis un mtodo ineficaz de produccin de energa, quirrgico, tienen menos complicaciones si se les adminis-
lo que comporta que el tumor consuma grandes cantidades tra soporte nutricional inmediatamente despus de la in-
de glucosa a elevado precio metablico. En cuanto a los tervencin. Dicha mejora era ms evidente en pacientes
lpidos hay un aumento de la liplisis frente a la lipog- previamente desnutridos y en los nutridos por va enteral.
nesis3,4. Adems, los tumores producen factores, como el En otro trabajo, al comparar las complicaciones postope-
factor movilizador de lpidos, que inducen la degradacin ratorias de pacientes intervenidos de cncer colorrectal
del tejido adiposo con produccin de cidos grasos. nutridos por va enteral frente a la va parenteral, encon-
por ltimo, hay una progresiva reduccin de la masa traron menor tasa de complicaciones en el grupo nutrido
muscular esqueltica, con relativa preservacin de la masa por la va enteral16 (Ib).
proteica visceral e incremento de la masa proteica hep- La mucositis puede dificultar la ingesta por va digestiva
tica (sntesis de protenas de fase aguda). Las bajas con- condicionada por la dificultad en la colocacin de sondas
centraciones plasmticas de insulina (o su resistencia) y la naso u orogstricas, lo que puede implicar el uso de farin-
actuacin de diferentes mediadores (citocinas, neuroppti- gostomas o gastrostomas, o incluso la utilizacin de Np.
dos) activan las vas proteolticas. Asimismo, en pacientes con tumores hematolgicos, el desa-
rrollo de plaquetopenia puede ser una contraindicacin rela-
tiva por el riesgo de sangrado. Algunos estudios preliminares
Existen consideraciones especficas en la apuntan que en estos casos realizar una ostoma profilctica
valoracin del estado nutricional de estos podra disminuir el desarrollo de desnutricin17 (III), pero, en
pacientes? el momento actual, no hay estudios concluyentes que hayan
analizado en el paciente crtico las ventajas de dichas osto-
Aunque la valoracin nutricional no requiere consideracio- mas o Np sobre el abordaje con sonda nasogstrica.
nes especiales, se han validado mtodos especficos para pa-
cientes oncolgicos. La valoracin subjetiva global generada
por el paciente (VSG-Gp) es una tcnica que combina datos Los pacientes oncolgicos/hematolgicos
de aspectos objetivos y subjetivos que derivan de la historia requieren modificaciones especficas en las
clnica y de la exploracin fsica5. Si bien es la tcnica de frmulas de nutricin enteral parenteral?
eleccin, ya que se ha demostrado que puede predecir el
pronstico6,7 (III), no siempre es posible realizarla en la UCI, Aporte lipdico
ya que requiere que el paciente cumplimente una serie de
datos. Sin embargo, la valoracin subjetiva global realizada De los estudios disponibles en pacientes con cncer, algunos
por expertos es el parmetro ms fiable de desnutricin al de ellos son contradictorios respecto a la intolerancia a la
ingreso y es la recomendada para pacientes crticos. glucosa18 y otros confirman una oxidacin normal o aumen-
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente oncohematolgico 55
tada de los lpidos3,4 (IV). por ello, algunos autores sugieren Recomendaciones
que a estos pacientes se les debe recomendar el incremen-
to del aporte de lpidos de la Np en valores superiores al La valoracin subjetiva global generada por el paciente
35% del aporte energtico. es la tcnica de valoracin del estado nutricional de elec-
cin, ya que se ha demostrado que puede predecir el pro-
cido eicosaepentanoico nstico de estos pacientes (B).
El aporte caloricoproteico del paciente oncohematol-
Los efectos antiinflamatorios y antitumorales del cido ei- gico crtico es similar al del resto de pacientes crticos (B).
cosaepentanoico (EpA) observados en los ltimos aos han Se recomienda administrar soporte nutricional, inme-
llevado a la introduccin de estos nutrientes como parte diatamente despus de la intervencin, a los pacientes con
del tratamiento de los pacientes con cncer. Sin embargo, tumores del tracto digestivo y previamente malnutridos
los estudios que intentan demostrar la eficacia del soporte que sean sometidos a tratamiento quirrgico (A).
nutricional incluyendo el uso de EpA presentan resultados Los pacientes oncolgicos pueden beneficiarse de frmu-
contradictorios. las de nutricin parenteral con aportes de lpidos > 35% del
Si bien la prolongacin de la supervivencia tras la su- aporte calrico total (C).
plementacin por va oral con EpA frente a placebo no ha No hay datos suficientes para apoyar el uso de cidos
podido repetirse, e incluso se han obtenido resultados con- grasos w-3 ni en las frmulas de nutricin enteral ni en las de
trarios19, otros estudios han encontrado mejora en la evo- nutricin parenteral en pacientes con cncer avanzado (C).
lucin de diversos parmetros clnicos. por una parte, la re- En los pacientes sometidos a trasplante autlogo de pro-
visin llevada a cabo por la Cochrane en 2007 concluye que genitores hematopoyticos, suplementar la nutricin ente-
hay datos insuficientes para establecer que la suplementa- ral con glutamina disminuye la gravedad y duracin de la
cin oral con EpA sea mejor que el placebo, tanto solo como mucositis (C).
combinado con suplementos hiperproteicos, para mejorar Se recomienda suplementar la nutricin parenteral con
los sntomas asociados a la caquexia20. por otro lado, en una alanil-glutamina a dosis de 0,5 g/kg/da en pacientes tras-
revisin sistemtica tambin de 2007, Elia et al21 observa- plantados de mdula sea (A).
ron una disminucin de las complicaciones, especialmente
las infecciosas, as como una disminucin en la estancia
hospitalaria y mejora en los parmetros nutricionales en Conflicto de intereses
pacientes con nutricin enteral (NE) suplementada con EpA,
pero concluye que se precisan ms estudios para confirmar Los autores declaran haber participado en actividades fi-
este punto. Colomer et al22, en su revisin sistemtica, nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
encontraron beneficios en diferentes parmetros clnicos, mercializacin de productos nutricionales (estudios clnicos,
bioqumicos y funcionales cuando se administraban suple- programas educacionales y asistencia a eventos cientficos).
mentos de EpA en la dieta o en forma de cpsulas al menos Ninguna industria farmacutica ha participado en la elabo-
durante 8 semanas en determinados tipos y situaciones de racin, discusin, redaccin y establecimiento de evidencias
cncer. No se ha establecido una confirmacin de estos ha- en ninguna de las fases de este artculo.
llazgos en el paciente oncolgico crtico.
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Glutamina
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Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente obeso
A. Mesejoa,*, C. Snchez lvarezb y J.A. Arboleda Snchezc
a
b
Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia, Espaa
c

obeso crtico; El paciente obeso crtico, como respuesta al estrs metablico, tiene igual riesgo de deplecin
Nutricin nutricional que el paciente no obeso, pudiendo desarrollar una malnutricin energeticoprotei-
hipocalrica; ca, con una acelerada degradacin de masa muscular.
Calorimetra El primer objetivo del soporte nutricional en estos pacientes debe ser minimizar la prdida de
indirecta; masa magra y realizar una evaluacin adecuada del gasto energtico. Sin embargo, la aplicacin
Ecuaciones de las frmulas habituales para el clculo de las necesidades calricas puede sobrestimarlas si
predictivas se utiliza el peso real, por lo que sera ms correcto su aplicacin con el peso ajustado o el peso
ideal, aunque la calorimetra indirecta es el mtodo de eleccin. La controversia se centra en si
hay que aplicar un criterio estricto de soporte nutricional ajustado a los requerimientos o se
aplica un cierto grado de hiponutricin permisiva.
La evidencia actual sugiere que la nutricin hipocalrica puede mejorar los resultados, en parte
debido a una menor tasa de complicaciones infecciosas y a un mejor control de la hipergluce-
mia, por lo que la nutricin hipocalrica e hiperproteica, tanto enteral como parenteral, debe
ser la prctica estndar en el soporte nutricional del paciente obeso crtico si no hay contrain-
dicaciones para ello.
Las recomendaciones generalmente admitidas se centran en no exceder el 60-70% de los requerimien-
tos o administrar 11-14 o 22-25 kcal/kg peso ideal/da, con 2-2,5 g/kg peso ideal/da de protenas.
En sentido amplio puede considerarse la nutricin hipocalrica-hiperproteica como especfica
del paciente obeso crtico, aunque las complicaciones ligadas a su comorbilidad hace que se
planteen otras posibilidades teraputicas, con nutrientes especficos para hiperglucemia, sn-
drome del distrs respiratorio agudo (SDRA) y sepsis. Sin embargo, no existe ningn estudio
prospectivo y aleatorio con este tipo de nutrientes en este subgrupo concreto de poblacin y los
datos de que disponemos se extraen de una poblacin general de pacientes crticos, por lo que
deben tomarse con mucha precaucin.

Correo electrnico: mesejo_alf@gva.es (A. Mesejo).

58 A. Mesejo et al
KEYWORDS Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically ill-patient.
Critically-ill obese Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
patients; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Obese
Hypocaloric nutrition; patient
Indirect calorimetry;
predictive equations Abstract
As a response to metabolic stress, obese critically-ill patients have the same risk of nutritional
deficiency as the non-obese and can develop protein-energy malnutrition with accelerated
loss of muscle mass.
the primary aim of nutritional support in these patients should be to minimize loss of lean
mass and accurately evaluate energy expenditure. However, routinely-used formulas can
overestimate calorie requirements if the patients real weight is used. Consequently, the use
of adjusted or ideal weight is recommended with these formulas, although indirect calorime-
try is the method of choice. Controversy surrounds the question of whether a strict nutritional
support criterion, adjusted to the patients requirements, should be applied or whether a
certain degree of hyponutrition should be allowed.
Current evidence suggested that hypocaloric nutrition can improve results, partly due to a
lower rate of infectious complications and better control of hyperglycemia. therefore, hypo-
caloric and hyperproteic nutrition, whether enteral or parenteral, should be standard practi-
ce in the nutritional support of critically-ill obese patients when not contraindicated.
Widely accepted recommendations consist of no more than 60-70% of requirements or admi-
nistration of 11-14 kcal/kg current body weight/day or 22-25 kcal/kg ideal weight/day, with
2-2.5 g/kg ideal weight/day of proteins.
In a broad sense, hypocaloric-hyperprotein regimens can be considered specific to obese cri-
tically-ill patients, although the complications related to comorbidities in these patients may
require other therapeutic possibilities to be considered, with specific nutrients for hypergly-
cemia, acute respiratory distress syndrome and sepsis. However, there are no prospective
randomized trials with this type of nutrition in this specific population subgroup and the avai-
lable data are drawn from the general population of critically-ill patients. Consequently, cau-
tion should be exercised when interpreting these data.
Introduccin aumento de la oxidacin neta de protena y degradacin de

masa muscular5, y es probable que intervenciones terapu-
En las ltimas 3 dcadas, la obesidad ha alcanzado en los ticas para aumentar la sensibilidad a la insulina, como es el
pases desarrollados una magnitud epidmica con aumento propio soporte nutricional especializado, puedan mejorar
de su prevalencia hasta cifras prximas al 30% de la po- la capacidad de sta para suprimir o controlar el catabo-
blacin1. lismo muscular.
Se asocia con una importante comorbilidad, que en el
paciente obeso crtico puede afectar a diferentes rganos
o sistemas: cardiovascular, pulmonar, vascular perifrico, Cmo influye la obesidad en la mortalidad
hematolgico, metablico, hepatobiliar, partes blandas y del paciente crtico? El soporte nutricional
herida quirrgica. La mayor parte de las complicaciones interviene de alguna manera en esa
debern diagnosticarse y tratarse de forma precoz, inclu-
yendo un soporte nutricional especializado que contribuya
relacin?
a su recuperacin global, ya que pueden, tericamente,
aumentar su mortalidad2,3. La influencia de la obesidad en la evolucin y resultado final
En el momento actual, el papel del soporte nutricional en del paciente crtico sigue siendo un foco de controversia.
el paciente obeso crtico es motivo de controversia4 (III) en Los estudios publicados sobre la evolucin clnica de los pa-
aspectos como el clculo de sus necesidades, la forma de cientes crticos, estratificados por ndice de masa corporal
administracin, los requerimientos caloricoproteicos dia- (IMC), muestran importantes discrepancias entre ellos con
rios, el tipo de nutrientes y el momento de inicio. relacin a los diferentes grados de malnutricin y/u obe-
El paciente obeso tiene similar respuesta metablica al sidad, sobre todo en los que se encuentran en los grupos
estrs que el paciente no obeso, lo que le coloca con igual extremos, malnutridos y obesos mrbidos6.
riesgo de deplecin nutricional, pudiendo desarrollar una Son estudios observacionales de cohortes o caso-control,
malnutricin energeticoproteica a pesar de sus reservas de tanto prospectivos como retrospectivos, sin que se hayan
masa magra y exceso de grasa corporal. presentan un acele- publicado estudios aleatorizados. En estudios individuales,
rado catabolismo proteico con deplecin proteica relativa, sin intervencin, se ha constatado tanto un aumento de la
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente obeso 59
mortalidad en unidad de cuidados intensivos (UCI) de los La evaluacin adecuada del gasto energtico en el sopor-
pacientes obesos frente a los no obesos2,3,7-9 (III), en paciente nutricional del paciente crtico es conflictiva. Se con-
tes mdicos, quirrgicos y traumatolgicos, como una nula sidera que la calorimetra indirecta es el gold standard,
influencia de la obesidad en la mortalidad10-14 (III) e incluso constatado con mediciones paralelas de calorimetra direc-
una disminucin de sta15 (III). ta26,27 (Ib). Como alternativa se usan comnmente diversas
En el metaanlisis de Akinnusi et al16 se analizan 14 estu- ecuaciones predictivas estandarizadas. Con frecuencia son
dios que renen 15.347 pacientes separados en no obesos inadecuadas, porque las necesidades energticas del pa-
(IMC < 30 kg/m2) y obesos (IMC > 30 kg/m2). No hubo dife- ciente obeso crtico son altamente variables y sus necesida-
rencias significativas en la mortalidad en UCI entre obesos des metablicas bsicas difciles de predecir28 (IV).
y no obesos (el 11,4 frente al 12,6%; RR: 1,00; IC 95%, 0,86- En una revisin sistemtica reciente26, pero sin metaan-
1,16; p = 0,97) (Ia). En el anlisis de subgrupos hubo menor lisis, Frankenfield et al validaron la utilizacin en el pacien-
mortalidad en obesos con IMC entre 30-39,9 kg/m2 que en te crtico de 5 ecuaciones y slo las de Ireton-Jones 1992 y
no obesos (RR: 0,86; IC del 95%, 0,81-0,91; p < 0,0001) penn-State 1998 se consideraron tiles en el paciente obeso
(Ia). El metaanlisis de oliveros et al17 incluye 12 estudios crtico. Sin embargo, los datos deben tomarse con caute-
que comparan los diferentes grupos de IMC con el grupo la debido a la heterogeneidad y a los reducidos tamaos
de normonutridos aunque, sin embargo, agrupan para el muestrales (IV).
anlisis tanto la mortalidad en UCI como la hospitalaria. La En un estudio con 202 pacientes crticos medicoquirr-
mortalidad en el grupo con sobrepeso (IMC: 25-29,9 kg/m2) gicos bajo ventilacin mecnica29 se compar, frente al
es menor que en el grupo con normopeso (IMC: 18,5-24,9 gasto energtico en reposo medido por calorimetra indi-
kg/m2) (odds ratio [oR]: 0,91; IC del 95%, 0,84-0,98; p = recta, 8 ecuaciones predictivas con diferentes variaciones
0,01) (Ia). tambin el grupo de obesos (IMC: 30-39,9 kg/ y 15 combinaciones diferentes. Slo la ecuacin de penn
m2) tiene menor mortalidad que el de normonutridos (oR: State fue precisa tanto de forma global como en los dife-
0,82; IC del 95%, 0,68-0,98; p = 0,03), pero la elevada he- rentes subgrupos, por lo que se considera como la ecuacin
terogeneidad (I2 del 63,2%) y la falta de especificidad para recomendable para su uso en pacientes crticos, obesos o
UCI restan validez al dato. El metaanlisis de Hogue et al18 no (IIb). Se constat que ni la severidad de la enfermedad
agrupa 8 trabajos que comparan los diferentes grupos de medida por el SoFA, ni la fiebre, ni la patologa traumtica,
IMC con el grupo de normonutridos y presentan datos in- quirrgica o mdica, cambiaban la precisin de las ecua-
dependientes para su estancia en UCI. No han encontrado ciones.
diferencias significativas en la mortalidad en UCI (Ia), aun- Existe consenso en considerar que, en el paciente crtico
que la mortalidad hospitalaria fue menor en el grupo de obeso, la aplicacin de cualquier frmula utilizando el peso
pacientes obesos (RR: 0,76; IC del 95%, 0,59-0,92). Al igual real sobrestima las necesidades calricas, pero la utilidad
que en los otros metaanlisis, la elevada heterogeneidad de las diferentes alternativas existentes sigue siendo obje-
(I2 del 50-93%) le resta validez, debiendo tomarse estos to de controversia, no existiendo suficiente evidencia para
datos con cautela. recomendar el uso del peso ideal o del peso ajustado.
En estos estudios no se ha valorado ningn tipo de so-
porte nutricional ni se ha correlacionado ste con la mor-
talidad u otros parmetros evolutivos. tampoco se han Cundo iniciar la nutricin artificial
estratificado los pacientes por criterios de gravedad ni por en el paciente obeso crtico?
grupos de edad, a pesar de que el paciente obeso crtico
suele tener una media de edad muy inferior a la del pa- Aunque no hay trabajos diseados especficamente para
ciente no obeso. contestar a esta cuestin, se considera que el inicio del
Ningn trabajo de los que estudian y comparan, de forma soporte nutricional en obesos crticos con estrs metablico
especfica, algn tipo de nutricin enteral (NE) o parenteral no difiere del paciente no obeso30. En situacin de estrs
(Np) en el paciente crtico obeso, ha analizado como uno metablico, los depsitos grasos de estos pacientes no son
de sus objetivos la mortalidad ligada al soporte nutricional, suficientes para sobrevenir las necesidades energticas y
por lo que no se puede concluir ninguna recomendacin que el elevado catabolismo proteico puede conducirles a una
priorice algn tipo de soporte nutricional como ms efec- malnutricin importante. Se recomienda que el inicio de la
tivo en la reduccin de la mortalidad del paciente crtico nutricin artificial en pacientes obesos sometidos a estrs
obeso19-23 (IIb). metablico sea precoz, dentro de las primeras 36 h31 (IV).
Cmo podemos calcular los requerimientos Qu cantidad y tipo de sustratos energticos

calricos en el paciente obeso crtico? precisan? Qu relacin hidratos de carbono/
lpidos?
El uso de recomendaciones calricas basadas en el peso real
puede inducir la aparicin de complicaciones como hiperglu- Aunque se ha discutido sobre el efecto indeseable de la
cemia e infecciones secundarias24 (IIa), por lo que hay con- hipoalimentacin en el paciente crtico32, en el crtico obe-
troversia acerca de la utilizacin del peso actual, peso ideal so se ha constatado que el soporte nutricional hipercalri-
o peso ajustado para el clculo calrico. A este respecto, co normoproteico, comparado con un soporte hipocalrico
hay recomendaciones basadas, bien en un porcentaje fijo del hiperproteico, condiciona una acumulacin de masa grasa
gasto energtico (60-70%) o bien en el peso actual (11-14 y posibilita la sobrealimentacin sin una ganancia neta pro-
kcal/kg/da) o en el peso ideal (22-25 kcal/kg/da)25. teica4, existiendo un cierto consenso en recomendar una
60 A. Mesejo et al
nutricin hipocalrica, no excediendo del 60-70% de las Cules son los requerimientos
caloras calculadas (11 kcal/kg de peso actual/da o 22-25 de micronutrientes y vitaminas?
kcal/kg de peso ideal)25 (IV).
Hay pocos estudios en los que se basen las recomendacio- El inters por la supuesta accin beneficiosa de los micronu-
nes actuales y que hayan analizado el soporte nutricional trientes en el paciente crtico ha propiciado la realizacin
en este grupo de pacientes, estando adems la mayora de de numerosos estudios sobre ellos, en especial aquellos con
ellos referidos a Np. mayor efecto antioxidante, con resultados dispares y con
Dickerson19 (IIb) estudi el soporte con Np en 13 pacien- frecuencia contradictorios. Una combinacin de vitaminas,
tes obesos crticos quirrgicos, aportando el 50% del gasto antioxidantes y oligoelementos, que incorpore selenio, cinc
energtico medido y 2,1 g de protenas/kg peso ideal. Se y vitamina E, puede mejorar los resultados globales en el
constat una prdida de peso de 1,7 kg a la semana, con un paciente crtico35.
balance nitrogenado positivo y un aumento significativo en En una revisin sistemtica acerca de los elementos traza
la concentracin de albmina, asociado a curacin total de y vitaminas en el paciente crtico36, solos o combinados, se
las heridas, cierre de fstulas y anabolismo proteico en el encontr una reduccin significativa de la mortalidad, sin
grupo de pacientes con estrs leve o moderado. efecto sobre las complicaciones infecciosas, sobre todo si
El grupo de Choban dise 2 estudios con un soporte hi- la va era parenteral
pocalrico parenteral. En el primero23 (IIb), prospectivo, No hay ningn trabajo especfico realizado en el paciente
aleatorizado, doble ciego en 16 pacientes obesos, se rea- obeso crtico, por lo que no se puede realizar ninguna reco-
liz medicin del gasto energtico mediante calorimetra mendacin y su administracin se adaptar a las recomen-
indirecta, aportando a un grupo el 100% del gasto energti- daciones generales para el paciente crtico35,36 (IV).
co medido y al otro el 50% del gasto medido. Ambos grupos
recibieron 2 g de protena/kg de peso ideal. La duracin del
estudio fue de 14 das. No hubo diferencias en los resulta- Puede recomendarse algn tipo de nutricin
dos globales, estancia en UCI ni balance nitrogenado. En el especfica en el paciente obeso crtico?
segundo20 (IIb), en 30 pacientes obesos, se estim el gasto
energtico segn el peso ideal, aportando 2 g de protenas/ En sentido amplio podramos considerar la nutricin hipo-
kg de peso ideal y administrando caloras no proteicas en calrica-hiperproteica como especfica del paciente obeso
una relacin 75/1 a un grupo (14 kcal/kg) y 150/1 al otro crtico. Sin embargo, las complicaciones ligadas a su co-
grupo (22 kcal/kg). No hubo diferencias en el curso clnico, morbilidad y a la propia condicin de paciente crtico ha-
pero mantuvieron el mismo balance nitrogenado, y el grupo cen que se planteen otras posibilidades teraputicas. pero
hipocalrico tuvo menos necesidad de insulina y menor ten- no existe ningn estudio prospectivo y aleatorio ni eviden-
dencia a la hiperglucemia. cia en la bibliografa que analice la utilidad del soporte
En un estudio realizado con NE en 40 pacientes obesos nutricional con nutrientes especficos en este subgrupo de
crticos durante al menos 7 das21 (IIb), se les agrup segn poblacin, por lo que trasladar los datos aplicados a una
un aporte calrico 20 kcal/kg de peso ajustado o < 20 poblacin general de pacientes crticos debe tomarse con
kcal/kg de peso ajustado por da, con similar aporte protei- mucha cautela.
co. El grupo hipocalrico, respecto del normocalrico, tuvo Dado que la hiperglucemia es una complicacin meta-
una menor estancia en UCI, menor duracin del tratamien- blica frecuente en este tipo de pacientes, habra que
to antibitico y una tendencia a menos das de ventilacin considerar el uso de frmulas enterales especficas que
mecnica, sin diferencias en el balance nitrogenado. tienen carbohidratos con un menor ndice glucmico,
La relacin hidratos de carbono/lpidos como fuente ener- aporte de cidos grasos monoinsaturados y fibra37,38 (III).
gtica no se ha estudiado en el paciente obeso crtico, por La utilizacin de dietas enriquecidas con cidos grasos w-3
lo que deben seguirse las recomendaciones habituales, con y antioxidantes puede ayudar a controlar el SDRA39 (Ia). La
una relacin 60/40 o 70/30 del total energtico no proteico, suplementacin con dipptido de glutamina en nutricin
buscando siempre la mejor relacin que permita controlar parenteral ha conseguido un mejor control metablico y
la glucemia en valores adecuados, as como los triglicridos, de las complicaciones spticas40 (III), por lo que su admi-
que deben mantenerse por debajo de 400 mg/dl33. nistracin en el paciente obeso crtico podra ayudar a su
control.
Cuales son las necesidades proteicas

y las caractersticas de su aporte? Recomendaciones
Se recomienda que el aporte de protenas represente en- La calorimetra indirecta continua es el patrn oro para
tre el 50-60% del gasto energtico en reposo, con el fin de el clculo de los requerimientos energticos del paciente
reducir al mnimo las cargas de glucosa sin afectar el cata- obeso crtico (A).
bolismo de la masa magra corporal34 (IV). Asimismo, basado Ningn tipo de soporte nutricional ha conseguido dis-
en estudios de pequeo tamao, algunos aleatorizados20-24 minucin de la mortalidad en el paciente obeso crtico (B).
(IIb), se recomienda unos requerimientos proteicos propor- Las necesidades energticas del paciente obeso crtico
cionalmente mayores en el paciente obeso crtico que en el son altamente variables, lo que dificulta su clculo con las
no obeso, establecindose un aporte de 1,8-2,1 g/kg peso ecuaciones predictivas (C). De todas ellas, las de Ireton-
ideal si el IMC est entre 30-40 kg/m2 y 2,1-2,5 g/kg peso Jones 1992 y penn-State 1998 son las que tienen una mejor
ideal si es > 40 kg/m2. correlacin con la calorimetra indirecta (B).
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente obeso 61
Se recomienda que el inicio de la nutricin artificial en 13. Ray DE, Matchett SC, Baker K, Wasser t, Young MJ. the effect of
pacientes obesos crticos sea precoz (C). body mass index on patient outcomes in a medical ICU. Chest.
En la obesidad mrbida, el soporte nutricional hipoca- 2005;127:2125-31.
14. Daz JJ Jr, Norris pR, Collier BR, Berkes MB, ozdas A, May AK, et
lrico es una eleccin razonable, aportando el 50-60% del
al. Morbid obesity is not a risk factor for mortality in critically
gasto energtico medido o 18-20 kcal/kg de peso ideal (B).
ill trauma patients. J trauma. 2009;66:226-31.
En otros tipos de obesidad podremos usar la nutricin 15. Aldawood A, Arabi Y, Dabbagh o. Association of obesity with in-
hipocalrica, al igual que en la obesidad mrbida, o estimar creased mortality in the critically ill patient. Anaesth Intensive
20-25 kcal/peso ajustado/da (C). Care. 2006;34:629-33.
El aporte proteico debe administrarse, en funcin del 16. Akinnusi ME, pineda LA, El Solh AA. Effect of obesity on intensi-
IMC, entre 1,8-2,5 g/kg peso ideal/da (B). ve care morbidity and mortality: a meta-analysis. Crit Care
No hay evidencia acerca de la utilidad del soporte nu- Med. 2008;36:151-8.
tricional con nutrientes especficos en este subgrupo de po- 17. oliveros H, Villamor E. obesity and mortality in critically ill
blacin, por lo que las recomendaciones deben adaptarse adults: a systematic review and meta-analysis. obesity.
2008;16:515-21.
a las establecidas para la poblacin general del paciente
18. Hogue CW Jr, Stearns JD, Colantuoni E, Robinson KA, Stierer t,
crtico (C).
Mitter N, et al. the impact of obesity on outcomes after critical
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Los autores declaran haber participado en actividades fi- 20. Choban pS, Burge JC, Scales D, Flancbaum L. Hypoenergetic nu-
nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co- trition support in hospitalized obese patients: a simplified me-
mercializacin de productos nutricionales (estudios clnicos, thod for clinical application. Am J Clin Nutr. 1997;66: 546-50.
programas educacionales y asistencia a eventos cientficos). 21. Dickerson RN, Boschert KJ, Kudsk KA, Brown Ro. Hypocaloric
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Ninguna industria farmacutica ha participado en la elabo-
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racin, discusin, redaccin y establecimiento de evidencias
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 13

Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente quemado crtico
A. Garca de Lorenzo y Mateosa,*, C. Ortiz Leybab y S.M. Snchez Sncheza
Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espaa

a

b

Quemado crtico; La respuesta que se objetiva tras una agresin trmica grave se caracteriza por hipermetabolis-
Shock hipovolmico; mo (es el modelo de agresin ms hipermetablica que existe) e hipercatabolismo, con una
Nutricin parenteral elevada destruccin de la musculatura esqueltica. Los trastornos metablicos son ms eviden-
complementaria; tes en las 2 primeras semanas tras la quemadura, aunque pueden prolongarse en relacin direc-
Nutricin ta con las complicaciones aparecidas. El soporte nutrometablico forma parte indiscutible del
hiperproteica tratamiento de estos pacientes y debe ser precoz, utilizando preferentemente la va enteral y
la nutricin parenteral complementaria. Es dificultoso el clculo exacto de los requerimientos
caloricoproteicos, aun empleando calorimetra indirecta, debido a las elevadas prdidas cut-
neas de protenas y Co2. Cabe destacar la indicacin de farmaconutrientes especficos, de dosis
elevadas de micronutrientes y, en algunas situaciones, del empleo de medicaciones o frmacos
con efectos anablicos.
Critical burn victims; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Hypovolemic shock; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Critically-
Complementary burned patient
parenteral nutrition;
Hyperproteic nutrition Abstract
the response to severe burns is characterized by hypermetabolism (the most hypermetabolic
model of aggression in existence) and hypercatabolism, with a high degree of destruction of the
skeletal musculature. Metabolic disorders are most evident in the first two weeks after the
burn, although they can be prolonged in direct relation to the complications that develop. Nu-
tritional-metabolic support is an essential part of the treatment of these patients and should be

Correo electrnico: agdl@telefonica.net (A. Garca de Lorenzo y Mateos).

64 A. Garca de Lorenzo y Mateos et al
started early, preferentially through the enteral route, with parenteral nutrition as complemen-
tary support. Exact calculation of calorie-protein requirements in these patients is difficult,
even when indirect calorimetry is used, due to the high loss of proteins and Co2 through the
skin. Specific pharmaconutrients are indicated, with a high dose of micronutrients. the use of
drugs or medications with anabolic effects is also sometimes indicated.
Introduccin da (SCtQ), persistiendo la situacin de hipermetabolismo

hasta que no se completa la cobertura y curacin del rea
Las lesiones trmicas varan desde la relativamente trivial quemada.
a la ms grave y devastadora lesin que se puede producir Resumiendo, la respuesta hipermetablica que sucede
en humanos. Una vez que la lesin supera el 15-20% de la tras agresin trmica se caracteriza por una progresiva
superficie corporal provoca un gran nmero de alteraciones destruccin de la musculatura esqueltica que supera a la
sistmicas, entre las que se incluyen la respuesta metabli- objetivada en las situaciones de trauma-sepsis. Es aqu don-
ca a la agresin, la alteracin de la inmunidad y la prdida- de el soporte nutricional, supliendo siempre e intentando
maldistribucin hdrica. Las citocinas proinflamatorias (IL- modificar la respuesta metablico-inflamatoria, tiene su
6, tNF), los mediadores hormonales, la prdida hdrica por papel. por ello, el soporte nutrometablico forma parte in-
evaporacin y el escape de las bacterias o sus bioproductos discutible del tratamiento de estos pacientes. por otra par-
(herida-intestino) juegan un importante papel en el hiper- te, la concepcin clsica del paciente quemado joven y sin
metabolismo y en el aumento del recambio proteico. trastornos nutricionales previos debe ser modificada ante el
El paciente quemado crtico presenta particularida- creciente porcentaje de enfermos con ms edad, y con pro-
des fisiopatolgicas, que se caracterizan por una lesin cesos nutricionales o metablicos que influyen en el prons-
tisular especial y por un shock hipovolmico secundario a tico y tratamiento. todos estos trastornos metablicos son
la prdida de fluidos. La importantsima alteracin de la ms evidentes en las 2 primeras semanas tras la quemadu-
permeabilidad est provocada por diferentes mediadores ra, aunque pueden prolongarse en directa relacin con las
(histamina, serotonina, quininas, radicales libres y produc- complicaciones aparecidas. Aunque la literatura mdica en
tos de la cascada del cido araquidnico). La hipovolemia, relacin con estos procesos es relativamente importante,
junto con la estimulacin simptica, provoca la liberacin los grupos analizados son heterogneos (quemadura como
de catecolaminas, vasopresina, angiotensina-II y neuropep- lesin nica o asociada a trauma, inhalacin, etc.), con un
tidos Y, que producen vasoconstriccin y aumento de las nmero de pacientes escaso, y objetivos y variables con-
resistencias vasculares sistmicas. El aumento inicial de las templadas muy dispares2 (IV).
resistencias se debe, en parte, al aumento de viscosidad
sangunea secundario a la hemoconcentracin por la prdi-
da de fluidos (lo que contrasta con otras formas de trauma El paciente quemado crtico tiene un patrn
donde predomina la hemorragia con prdida de hemates). metablico especfico?
La vasoconstriccin en el curso de una insuficiente resuci-
tacin produce isquemia en los rganos ms sensibles, que Hipermetabolismo
son los riones y el tracto gastrointestinal. tambin hay un
aumento en la excrecin de mioglobina debida a la rabdo- Aunque en los estudios clsicos se consideraba que en es-
milisis, que puede contribuir al dao renal. Cuando se aso- tos pacientes el aumento del gasto energtico en reposo
cia inhalacin de humo pueden aadirse lesiones trmicas (GER) sobre el basal, calculado por la ecuacin de Harris-
en la va area superior (que pueden provocar obstruccin), Benedict, podra alcanzar valores superiores a un 200%, se
lesiones qumicas de la va area inferior e intoxicaciones ha comprobado un aumento medio que no supera el 170%,
por monxido de carbono y cianidas (que alteran el trans- pero que es incluso menor si se observa desde el tratamien-
porte de o2). Las quemaduras elctricas son ms profundas, to actual de estos enfermos en la fase crtica3 (IV). El uso
tienen mayor morbilidad y pueden acompaarse de otras habitual de una sedoanalgesia eficaz minimiza el aumento
lesiones por cadas, lanzamiento contra objetos o contrac- del GER que representan los episodios de actividad muscu-
ciones musculares tetnicas. lar patolgica, convulsiones, dolor o los del propio manejo
Sustancialmente, la respuesta metablica a la quemadura y tratamiento: movilizaciones, aspiracin traqueal, etc. En
(que debe ser considerada un modelo de trauma: trmico, estos pacientes, cuando estn adecuadamente sedoanal-
elctrico) no es diferente a la respuesta a un traumatismo gesiados, la presencia de fiebre es el principal factor de
de otro origen1 (IV); quizs los puntos de diferenciacin se incremento del GER.
encuentran tanto en las altas y precoces prdidas cutneas
de lquidos con protenas, minerales y micronutrientes (sn- Hipercatabolismo
drome de malnutricin agudo) como en las prolongadas es-
tancias en UCI. La magnitud de la respuesta metablica es La prdida media de nitrgeno en los pacientes quemados
paralela a la extensin y profundidad de la quemadura. En sin soporte nutricional supera los 0,2 g de nitrgeno/kg/
este caso alcanza un valor que duplica al normal cuando la da (15-20 g/da)3 (IV). Ello supone una prdida ponderal
quemadura es 60% de la superficie corporal total quema- del 10% en la primera semana, que alcanza el 20-30% en-
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente quemado crtico 65
tre la segunda y tercera semanas, valores con una evidente

Tabla 1 Ecuacin de Carlson para el clculo calrico en el
correlacin con un aumento de la morbimortalidad en los
paciente quemado crtico
pacientes sin soporte nutritivo.
REE = (GBM [0,89142 + 10,01335 SCtQ]) m2 FA
Qu cantidad y tipo de sustratos energticos FA: factor de actividad de 1,25; GBM: gasto basal metablico;
se precisan en los pacientes quemados crticos? m2: superficie corporal total en metros cuadrados; REE: reque-
rimientos energticos estimados; SCtQ: superficie corporal total
quemada.
Clculo de requerimientos caloricoproteicos
El mejor mtodo sigue siendo la calorimetra indirecta,
pero en su defecto se deben emplear frmulas previamente Establecer el balance nitrogenado en estos enfermos es
publicadas. Aunque hay frmulas que contemplan la pre- complejo, al incluir, adems de las entradas por el aporte
sencia de quemadura (Ireton-Jones), y otras que estn ba- nutricional, el aporte de nitrgeno que representa el cata-
sadas en premisas de fisiologa respiratoria (penn State) y bolismo muscular esqueltico que se da para preservar la
son aplicables cuando el paciente est en ventilacin me- masa proteica visceral y las importantes prdidas cutneas
cnica, podemos recomendar el aporte de 25 kcal/kg/da + del rea quemada, en su caso. Se ha comprobado que apor-
30-40 kcal % SCtQ o aplicar la ecuacin de Carlson et al4 tes de 1,5 g de protenas/kg/da no son suficientes para
(Ib) (tabla 1). Esto supondra que un paciente con ms del positivizar el balance de nitrgeno en los primeros das de
30% de SCtQ recibira unas 2.300-2.800 kcal y entre 16-18 g la agresin y, a pesar de que los tratamientos que inclu-
de nitrgeno. yen aportes proteicos agresivos parecen influenciar en la
supervivencia, la cantidad ptima de protenas a aportar
Aporte de hidratos de carbono permanece en el terreno especulativo.
por otra parte, hay diversas posibilidades de modulacin
Sigue siendo la principal fuente energtica; la glucosa es el de la respuesta inflamatoria usando sustratos proteicos
hidrato de carbono de eleccin. Es preciso un protocolo de diferentes. Sobre la calidad de los aminocidos podemos
monitorizacin de glucemia y de aporte de insulina. Aunque afirmar que, a la vista de las actuales recomendaciones,
no hay datos concluyentes acerca de la cifra de glucemia a la glutamina (> 0,3 g/kg/da)10,11 (IV)12, tanto enteral13 (IV)
partir de la cual pueden asegurarse sus efectos perjudicia- como parenteral14 (Ib), parece fundamental como sustrato
les5 (Ia), ni tampoco la eficacia de un estricto control con multiespecfico en la agresin por quemadura y como gene-
insulina en la mejora del pronstico6 (Ib), se recomienda radora de arginina y glutatin. En el mbito ms especulati-
monitorizar la glucemia no permitiendo hiperglucemias sos- vo, el aporte de metionina parece disminuir el catabolismo
tenidas con cifras superiores a 150 mg/dl, usando la can- y un aporte suplementario de prolina podra ser convenien-
tidad de insulina que se precise y evitando hipoglucemias. te para conseguir una buena cicatrizacin.
Debemos recordar que los hidratos de carbono constituyen
la principal fuente energtica en el paciente quemado, con
una tasa de perfusin ptima establecida entre 4-5 g/kg/ Qu requerimientos de micronutrientes,
da, aunque no se debe superar un aporte de caloras en vitaminas y fibra necesitan los pacientes
forma de hidratos de carbono de 1.400-1.500 kcal/da7. quemados crticos?
Aporte de lpidos Estos pacientes pueden presentar un dficit de elementos
traza como selenio, (ligado a trastornos hormonales tiroi-
Se suele limitar al 20-30% del aporte total calrico no-pro- deos del enfermo crtico), cinc y cobre, por lo que se re-
teico, ya que un bajo aporte de lpidos supone mejor recomienda su suplementacin con altas dosis15 (Ib). tambin
tencin nitrogenada, menor incidencia de complicaciones deben recibir vitaminas liposolubles e hidrosolubles bus-
infecciosas y disminucin de la estancia8 (Ib). La calidad del cando cubrir los requerimientos y prevenir la peroxidacin
aporte calrico (LCt, MCt/LCt en mezcla fsica o en estruc- y las lesiones por radicales libres16 (Ia). No se conocen reco-
turacin, cido olico, w-3 y sus combinaciones) est bajo mendaciones especficas sobre el aporte de fibra.
estricta evaluacin. En nuestra experiencia en este tipo de
pacientes, las emulsiones ricas en cido olico producen
menos lesin heptica que las mezclas fsicas MCt/LCt y Los pacientes quemados crticos precisan del
ayudan a un mejor control de la inflamacin9 (Ib). aporte de frmacos con implicaciones
metablicas?
Cules son las necesidades proteicas y las La agresin se asocia con valores aumentados de cateco-
caractersticas de su aporte en los pacientes laminas y de hormonas catablicas. por ello es de lgica
quemados crticos? asumir que el bloqueo de esta respuesta o el empleo de
esteroides anablicos puede atenuar el hipermetabolismo o
Siendo un paciente hipercatablico, el enfermo quemado cr- frenar la respuesta catablica (IV).
tico requiere un aporte de protenas de al menos un 20-25% En los pacientes quemados crticos se han empleado, con
del aporte calrico total (> 1,5-2,0 g/kg/da). La relacin kcal relativos buenos resultados, los bloqueadores de los recep-
no proteicas/g de nitrgeno se situar entre 80:1 y 120:1. tores beta-adrenrgicos y la oxandrolona17 (IV).
66 A. Garca de Lorenzo y Mateos et al
Bloqueadores de los receptores beta-adrenrgicos Se recomienda una dieta hiperproteica (1,8-2,5 g/kg/
(propanolol, metoprolol) da), con un porcentaje en grasas inferior al 30% del aporte
calrico total. por ello, en estos pacientes podran estar
Atenan el hipermetabolismo y frenan la frecuencia car- justificados aportes de glucosa mayores de 4 g/kg/da (B).
daca, disminuyendo la demanda cardaca de oxgeno a la Se recomienda la suplementacin con glutamina a dosis
vez que reducen el catabolismo y la liplisis. Hay estudios elevadas (L-glutamina > 0,37 g/kg/da, dipptido de Gln >
en poblacin peditrica que demuestran reduccin de la 0,5 g/kg/da) (A).
mortalidad, de la incidencia de infeccin de la quemadura Aunque la va de eleccin es siempre la enteral (sonda
y del tiempo de curacin de sta. gstrica o entrica, ostomas quirrgicas), se recurrir a un
soporte nutricional mixto-complementario o a nutricin pa-
Oxandrolona renteral exclusiva si el abordaje digestivo no es posible o
eficaz (A).
Anlogo de la testosterona, puede ser til en pacientes con Se recomiendan altos aportes diarios de Se, Cu y Zn (B).
gran superficie corporal quemada.
Conflicto de intereses
Cul es la va de aporte ms recomendable?
Los autores declaran haber participado en actividades fi-
El soporte nutricional especializado (SNE) se debe ajustar de nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
forma individualizada, en cantidad y calidad, al proceso y mercializacin de productos nutricionales (estudios clni-
al paciente. El aporte se debe realizar a travs del tubo di- cos, programas educacionales y asistencia a eventos cien-
gestivo de forma preferente y precoz. Hay situaciones en las tficos). Ninguna industria farmacutica ha participado en
que el soporte parenteral complementar o sustituir a la va la elaboracin, discusin, redaccin y establecimiento de
enteral cuando sta sea insuficiente o inutilizable18,19 (IV). evidencias en ninguna de las fases de este artculo.
Siempre que el paciente se mantenga hemodinmica-
mente estable (sin riesgo de compromiso del flujo del rea
esplcnica), no se presente un indeseable aumento del Bibliografa
residuo gstrico y no coexista un trauma abdominal grave 1. Soeters pB, Grimble RF. Dangers, and benefits of the cytokine
acompaante o un leo secundario al soporte farmacolgi- mediated response to injury and infection. Clin Nutr.
co, la va preferente de acceso es la enteral. La nutricin 2009;28:583-96.
enteral (NE) ejerce un efecto protector de las funciones 2. pereira C, Murphy K, Herndon D. outcome measures in burn
inmunes y metablicas gastrointestinales y se asocia a des- care. Is mortality dead? Burns. 2004;30:761-71.
censos significativos de la morbilidad infecciosa20 (Ib). En 3. Ipaktchi K, Arbabi S. Advances in burn critical care. Crit Care
el aporte por va digestiva se ha de considerar el recurso a Med. 2006;34 Suppl 9:S239-44.
sondas nasoenterales o a la colocacin de vas yeyunales o 4. Carlson DE, Cioffi WG Jr, Mason AD Jr, McManus WF, pruitt BA Jr.
Resting energy expenditure in patients with thermal injuries.
gastrostomas, aprovechando la intervencin en pacientes
Surg Gynecol obstet. 1992;174:270-6.
que requieran ciruga. En la intolerancia digestiva con ele- 5. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al;
vado residuo gstrico, el uso de procinticos puede colabo- NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional
rar en conseguir un correcto SNE. glucose control in critically ill patients. N Engl J Med.
Sin embargo, por mltiples razones asociadas a la pato- 2009;360:1283-97.
loga o al tratamiento, la va enteral puede, durante varios 6. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W,
das, no completar el aporte nutritivo, por lo que se debe Wouters pJ, Milants I, et al. Intensive insulin therapy in the
recurrir a la nutricin parenteral (Np), sola o asociada a medical ICU. N Eng J Med. 2006;354:449-61.
la NE (nutricin complementaria)21 (IV). Siempre se debe 7. Jahoor F, Herdnon DN, Wolfe RR. Role of insulin and glucagon in
intentar mantener la va enteral con un abordaje precoz, the response of glucose and alanina kinetics in burn-injured pa-
tients. J Clin Invest. 1986;78:807-14.
aunque la cantidad de nutrientes a aportar sea, en un prin-
8. Garrel DR, Razi M, Larivire F, Jobin N, Naman N, Emptoz-Bon-
cipio, baja. pero no debemos olvidar que el paciente que- neton A, et al. Improved clinical status and length of care with
mado crtico, debido a sus altos requerimientos calricos low-fat nutrition support in burn patients. JpEN J parenter En-
y proteicos, es un ejemplo paradigmtico de soporte nu- teral Nutr. 1995;19:482-91.
tricional mixto (2 o 3 vas): parenteral y enteral, pudiendo 9. Garca-de-Lorenzo A, Denia R, Atlan p, Martinez-Ratero S, Le
ser la va parenteral central o perifrica y la NE por sonda u Brun A, Evard D, et al. parenteral nutrition providing a restricted
oral. La finalidad es proporcionar una correcta y equilibra- amount of linoleic acid in severely burned patients: a randomi-
da cantidad de nutrientes que prevenga-limite-module los sed double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion v. me-
efectos adversos de la enfermedad. dium/long chain triacylglicerols. Br J Nutr. 2005;94: 221-30.
10. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts p,
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parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care
El aporte energtico, en ausencia de calorimetra indi- Med. 2009;37:1757-61.
recta, se establecer en 25 kcal/kg/da + 30-40 kcal % de 11. Singer p, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder p, For-
la superficie corporal total quemada o segn la frmula de bes A, et al; ESpEN. ESpEN guidelines on parenteral nutrition:
Carson (B). intensive care. Clin Nutr. 2009;28:387-400.
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente quemado crtico 67
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effect of supplemental enteral glutamine on plasma levels, gut nal management of burn injury and recovery a guideline based
function, and outcome in severe burns: a randomized, double- on expert opinion but not including RCts. Burns. 2008;34:141-3.
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2007;85:1293-300. 2008;23:203-5.
medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 14

Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente politraumatizado
A.L. Blesa Malpicaa,*, A. Garca de Lorenzo y Mateosb y A. Robles Gonzlezc
a
Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espaa
b
Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espaa
c
UCI rea de Traumatologa, Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona, Espaa

politrauma; El paciente traumatizado puede considerarse el paradigma del paciente crtico que, previamen-
Glutamina; te sano, sufre una agresin que pone su vida en riesgo y que determina una respuesta orgnica
Necesidades calricas; en nada diferente a la presente en otro tipo de pacientes. El perfil del paciente traumtico ha
Farmaconutricin cambiado, siendo en la actualidad algo ms mayores, con ndices de masa corporal ms eleva-
dos y con una mayor comorbilidad. Cuando la agresin es grave, su respuesta metablica es in-
tensa y condiciona un riesgo nutricional. por ello, el soporte nutricional precoz, de preferencia
enteral, con aporte proporcionado de protenas y suplementado con glutamina, condiciona ven-
tajas competitivas con otras vas y tipos de frmulas nutricionales.
La presencia de obesidad y/o lesin medular debe hacernos considerar una disminucin propor-
cionada del aporte calrico diario, evitando la sobrenutricin, aunque en los pacientes con le-
sin medular es escasa la informacin disponible.
Multiple trauma; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Glutamine; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Calorie requirements; Patient with polytrauma
pharmaconutrition
Abstract
patients with polytrauma can be viewed as paradigmatic of the critically-ill patient. these previously
healthy patients undergo a life-threatening aggression leading to an organic response that is no diffe-
rent from that in other types of patient. the profile of trauma patients has changed and currently
corresponds to patients who are somewhat older, with a higher body mass index and greater comor-

Correo electrnico: ablesamal@gmail.com (A.L. Blesa Malpica).

Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente politraumatizado 69
bidity. Severe injuries lead to intense metabolic stress, posing a risk of malnutrition. therefore, early
nutritional support, preferentially through the enteral route, with appropriate protein intake and
glutamine supplementation, provides advantages over other routes and types of nutritional formula.
to avoid overnutrition, reduced daily calorie intake can be considered in obese patients and in
those with medullary lesions. However, little information on this topic is available in patients
with medullary lesions.
Introduccin prolongacin de esa incapacidad mas all de los 5-10 das.

Este aporte en forma de Np complementaria es objeto de
El perfil del paciente traumtico vara desde el joven varn divergencia entre las recomendaciones de ASpEN5 (IV) y de
sano que se accidenta conduciendo un vehculo a motor hasta ESpEN14 (IV). ASpEN no lo aconseja durante los primeros 7-10
el hombre algo ms mayor y con patologa asociada que sufre das en los pacientes que son capaces de tolerar alguna can-
una precipitacin o es atropellado1. Los cambios de compor- tidad de NE, ya que aportes parenterales en pacientes que
tamiento social estn determinando el incremento de pa- alcanzan al menos 1.000 caloras enterales se acompaan de
cientes con sobrepeso, cuando no francamente obesos. Estas mayor morbilidad infecciosa y un incremento en la aparicin
circunstancias someten al traumatizado a un mayor riesgo tarda de SDRA, con la consiguiente prolongacin de estancia
nutricional que las derivadas de la agresin traumtica en un y de ventilacin mecnica15 (III). Mientras tanto, ESpEN14 (IV)
paciente previamente sano y condicionan una respuesta ms aconseja que, dado el impacto del dficit calrico en el resul-
en la lnea del paciente grave con complicaciones. tado final, el paciente que de forma precoz es incapaz de asu-
El paciente traumatizado presenta cambios metablicos2 mir una cantidad suficiente de caloras por va enteral debe
e inmunosupresin, con aumento del riesgo de infeccin y recibir nutricin suplementaria por va venosa dentro de los 2
fallo orgnico postraumtico. La situacin hipermetablica primeros das de evolucin. No hay suficiente evidencia para
generada debe reconocerse con prontitud y ser suplida con asumir la mejor recomendacin, pero dado que la nutricin
presteza y durante el tiempo necesario, puesto que puede ptima se correlaciona con los mejores resultados clnicos del
durar semanas. Hay aspectos todava controvertidos en la paciente de unidad de cuidados intensivos (UCI), la posicin
nutricin de estos pacientes, como el tiempo preciso de europea parece mas recomendable, quedando pendientes es-
inicio, el reparto calrico de los macronutrientes, la va de tudios que clarifiquen este extremo16 (IV).
administracin y la duracin del soporte nutricional. La precocidad en la NE (dentro de las primeras 24-48 h de
En este captulo queda excluido el traumatismo craneal, ingreso), adems de aumentar la tolerancia, permite evi-
que ser revisado en el captulo de paciente neurocrtico. tar complicaciones digestivas como el estreimiento17 (III).
No hay evidencia de superioridad de la nutricin continua
sobre la nutricin intermitente, con resultados opuestos
Cundo est indicado el soporte nutricional sobre el consumo de oxgeno18,19 (III) y las complicaciones
especializado en el paciente con politraumatismo? intestinales, aunque la perfusin continua parece mostrar
una tendencia a menor mortalidad20 (IIa).
En todo paciente con politraumatismo grave e incapacidad o La administracin a dosis plena es posible sin que su-
contraindicacin de nutricin oral debe planificarse un sopor- ponga un incremento de la intolerancia, constatndose un
te nutricional artificial. Los pacientes traumticos con ndice aumento en los episodios de regurgitacin, pero con un me-
de gravedad (ISS, del ingls injury severity score) > 16 han jor cumplimiento de los requerimientos calricos21 (Ib). Se
de considerarse graves y, por tanto, con un riesgo nutricional recomienda el empleo de frmacos procinticos para con-
aumentado, debiendo valorarse en este aspecto2 (III). seguir una aplicacin eficaz de NE22 (Ia).
En pacientes en los que se sospeche una incapacidad para
nutrirse en los primeros 5-7 das se debe iniciar de forma in-
mediata el soporte nutricional, una vez estabilizado3-5 (IV). Qu cantidad de caloras hemos de aportar?
Aunque la evidencia existente no es incontestable, hay sufi-

Por qu va hemos de aportar el nutriente? ciente doctrina para evitar la sobrenutricin23 (III).
La cantidad de caloras a aportar viene reflejada por la ob-
La bondad de la nutricin enteral (NE) (III)6, (IIa)7, (Ib)8,9, tenida mediante calorimetra indirecta, que ha servido como
(Ia)10 qued establecida desde los trabajos de Moore en patrn de comparacin para las diferentes frmulas predic-
1981, con la instauracin de catteres enterales para nu- tivas. En la actualidad, admitimos que el incremento en las
tricin precoz en pacientes en los que fue necesaria una necesidades calricas del paciente politraumatizado no sobre-
laparotoma por causa traumtica. pasa el 40% de las establecidas por la ecuacin de Harris-Be-
De forma ideal, la nutricin artificial debe iniciarse pre- nedict, lo que supone entre 25-30 kcal/kg/da, que en el caso
cozmente, una vez conseguida la estabilidad hemodinmica, de pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) traumticos se reduce a
mediante NE gstrica o pospilrica (Ib)11, (III)12, (IV)13, sin que valores < 20 kcal/kg actual/da23,24 (III) (v. captulo 12).
se excluya la complementariedad de la nutricin parenteral En los lesionados medulares se estima que aportes de 20-22
(Np) o su uso exclusivo cuando es previsible que no han de po- y de 23-24 kcal/kg/da pueden suplir las necesidades del pa-
der ingerir alimentos en los primeros 3 das, o se prevea una ciente cuadripljico y parapljico, respectivamente25-27 (III).
70 A.L. Blesa Malpica et al
Con qu hemos de nutrir? precocidad del soporte nutricional ni el buen cumplimiento

de los requerimientos calricos mejoran los resultados en la
No hay ninguna evidencia que apoye una distribucin cal- lesin cervical (IV)47, (IIb)48.
rica determinada en el paciente con politraumatismo, de-
biendo ajustarse a las particularidades concretas de cada
paciente y a las recomendaciones generales para el pacien- Recomendaciones
te crtico. Como en todo paciente grave, debe mantener-
se un control razonable de la glucemia (v. captulo 10). El En ausencia de calorimetra se recomienda un aporte
aporte de glucosa estar comprendido entre el 50 y el 70% calrico total diario de 25-30 kcal/kg/da en pacientes no
de las caloras no proteicas, con un aporte graso de entre el obesos (B).
20-30%. En Np, estas soluciones lipdicas no deberan tener En pacientes con lesin medular se recomienda un apor-
una concentracin inferior al 20%28 (Ib) y en su composicin te nutricional de 20-24 kcal/kg/da (C).
deben incluir cidos grasos derivados del pescado (w-3), Se recomienda el empleo de glutamina en el paciente
dada su actividad antiinflamatoria29 (IV). Debe evitarse el con politraumatismo (A).
aporte exclusivo de w-6, sustituyndolos parcialmente por Se recomienda el empleo de otros farmaconutrientes
otros de menor capacidad proinflamatoria30 (Ib). (derivados de w-3, arginina, antioxidantes) en el soporte
La farmaconutricin aporta ventajas teraputicas a los pa- nutricional del paciente traumtico (C).
cientes quirrgicos y, en concreto, al paciente con politrauma- Siempre que sea posible se recomienda el empleo prefe-
tismo, bien en forma de mezclas de arginina y cidos grasos rente de la nutricin enteral gstrica, con o sin procinticos,
w-3, sin glutamina (III)4, (IV)31 o con glutamina32 (IV), bien suple- y, en caso de ser necesario, la utilizacin transpilrica (A).
mentados con glutamina enteral33 (Ib) o parenteral34,35 (Ib). Se
ha constatado una disminucin en la tasa de infecciones, la es-
tancia en UCI, la estancia hospitalaria y, en algn caso, la mor- Conflicto de intereses
talidad en pacientes spticos36 (Ib). Un metaanlisis37 (Ia) apoya
el uso de w-3 mientras que cuestiona la utilizacin de arginina. Los autores declaran haber participado en actividades fi-
La mayor evidencia disponible en los pacientes con politrauma- nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
tismo recomienda el uso de glutamina (Ia)38, (Ib)35-39. mercializacin de productos nutricionales (estudios clnicos,
El aporte de vitaminas y/o minerales antioxidantes dis- programas educacionales y asistencia a eventos cientficos).
minuye la respuesta inflamatoria40 (Ib) y puede reducir la Ninguna industria farmacutica ha participado en la elabo-
morbimortalidad en el politraumatismo41 (III). racin, discusin, redaccin y establecimiento de evidencias
La atenuacin de la respuesta inflamatoria, la reduccin en ninguna de las fases de este artculo.
en la produccin de mediadores inflamatorios, una mejor y
mayor secrecin hormonal, mejor cicatrizacin y mejor ca-
pacidad de defensa, hacen que la farmaconutricin pueda Bibliografa
ser aconsejable en los pacientes traumticos, mejorando 1. Blesa-Malpica AL. perfil del paciente traumtico grave ingresa-
la estancia, tanto en UCI como hospitalaria, as como las do en una UCI: anlisis de riesgos. Estudio epidemiolgico en
complicaciones infecciosas y la mortalidad42 (Ib). una unidad de neuropolitraumatologa. tesis doctoral. Madrid:
Universidad Complutense de Madrid; 2010. Disponible en:
http://eprints.ucm.es/9850/
El lesionado medular 2. Hasenboehler E, Williams A, Leinhase I, Morgan SJ, Smith WR, Mo-
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Los pacientes con lesin medular se comportan de forma
3. Kreymann G, Adolph M, Mueller MJ; Working group for develo-
algo diferenciada y, tras un perodo de letargo metabli- ping the guidelines for parenteral nutrition of the German As-
co26,43 (IV), se inicia una fase de intensa protelisis de dif- sociation for Nutritional Medicine. Energy expenditure and
cil control con el soporte nutricional25 (III), ya que su base energy intake - Guidelines on parenteral Nutrition. Chapter 3.
fisiopatolgica est ms relacionada con la denervacin/ Ger Med Sci. 2009;7:Doc25.
desuso44 que con la tormenta neuroendocrina del paciente 4. Bastian L, Weimann A. Immunonutrition in patients after multi-
agudo grave. En cualquier caso, en las primeras 4 semanas ple trauma. Br J Nutr. 2002;87 Suppl 1:S133-4.
tras la lesin cervical espinal, hay una prdida de peso que 5. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts p, ta-
puede estimarse entre el 10-20% del peso corporal, siendo ylor B, et al; ASpEN. Board of Directors; American College of Criti-
cerca del 85% de esta prdida de masa magra27,43 (III). cal Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines
for the provision and Assessment of Nutrition Support therapy in
En pacientes con lesin cervical no hay estudios nutricionales
the Adult Critically Ill patient: Society of Critical Care Medicine
amplios y las posibles evidencias se basan en pequeas series (SCCM) and American Society for parenteral and Enteral Nutrition
que no resuelven las preguntas elementales relacionadas con (ASpEN). JpEN J parenter Enteral Nutr. 2009;33:277-316.
el soporte nutricional (va de administracin, requerimientos, 6. Moore EE, Dunn EL, Jones tN. Immediate jejunostomy feeding. Its
momento de inicio, tipo de nutrientes) en estos casos45 (IV). use after major abdominal trauma. Arch Surg. 1981;116:681-4.
En estudios experimentales en ratas, con lesin cervical 7. Moore EE, Jones tN. Benefits of immediate jejunostomy fee-
de diferente intensidad, se han constatado perodos de ding after major abdominal trauma. A prospective, randomized
gastroparesia diferentes segn la localizacin e intensidad study. J trauma. 1986;26:874-81.
de la lesin (6 semanas para la contusin y ausencia de 8. Moore FA, Moore EE, Jones tN, McCroskey BL, peterson VM. tEN
recuperacin de la motilidad gstrica tras seccin cervical versus tpN following major abdominal trauma reduced septic
morbidity. J trauma. 1989;29:916-22.
por encima de C5)46 (IV). Hay datos que sugieren que ni la
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente politraumatizado 71
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 15

Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente sptico
C. Ortiz Leybaa,*, J.C. Montejo Gonzlezb y C. Vaquerizo Alonsoc
a
b
c

Sepsis; El manejo metablico nutricional constituye, junto al resto de medidas de tratamiento y sopor-
Shock sptico; te, uno de los pilares del tratamiento del paciente sptico. Debe iniciarse precozmente, tras la
Glutamina; resucitacin inicial, con el objetivo de evitar las consecuencias de la desnutricin, proveer el
Arginina adecuado aporte de nutrientes y prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias como la
sobreinfeccin y el fracaso multiorgnico.
Al igual que en el resto de pacientes crticos, cuando la ruta enteral es insuficiente para asegu-
rar las necesidades caloricoproteicas, la asociacin de nutricin parenteral ha demostrado ser
segura en este subgrupo de pacientes. Los estudios que evalan el efecto de farmaconutrientes
especficos en el paciente sptico son escasos y no permiten establecer recomendaciones al
respecto.
Respecto a las dietas enterales con mezcla de sustratos con diferente capacidad farmaconu-
triente, su uso no parece aportar, hasta el momento actual, beneficios claros sobre la evolucin
de la sepsis respecto a las dietas estndar, aunque tampoco hay clara evidencia de que sean
perjudiciales.
A pesar de que no hay suficiente evidencia para recomendar el empleo de glutamina en el pa-
ciente sptico que recibe nutricin parenteral, ste podra beneficiarse de su uso, dados los
buenos resultados y la ausencia de efectos adversos atribuible a la glutamina en los diferentes
estudios llevados a cabo en el conjunto de pacientes crticos. No se puede recomendar el em-
pleo rutinario de cidos grasos w-3 hasta que dispongamos de mayor evidencia, aunque debe
evitarse en estos pacientes el empleo de emulsiones lipdicas con alto contenido en cidos gra-
sos w-6. El paciente sptico debe recibir un adecuado aporte de oligoelementos y vitaminas. El
empleo de selenio a dosis altas requiere de ms estudios para poder recomendarlo.

Correo electrnico: carlos.ortiz.sspa@juntadeandalucia.es (C. ortiz Leyba).

Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente sptico 73
Sepsis; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
Septic shock; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
Glutamine; Patient with sepsis
Arginine
Abstract
Nutritional metabolic management, together with the other treatment and support measures
used, is one of the mainstays of the treatment of septic patients. Nutritional support should be
started early, after initial life support measures, to avoid the consequences of malnutrition,
provide adequate nutritional intake and prevent the development of secondary complications
such as superinfection or multiorgan failure.
As in other critically-ill patients, when the enteral route cannot be used to ensure calorie-pro-
tein requirements, the association of parenteral nutrition has been shown to be safe in this
subgroup of patients. Studies evaluating the effect of specific pharmaconutrients in septic pa-
tients are scarce and are insufficient to allow recommendations to be made.
to date, enteral diets with a mixture of substrates with distinct pharmaconutrient properties do
not seem to be superior to standard diets in altering the course of sepsis, although equally there
is no evidence that these diets are harmful.
there is insufficient evidence to recommend the use of glutamine in septic patients receiving paren-
teral nutrition. However, given the good results and absence of glutamine-related adverse effects in
the various studies performed in critically-ill patients in general, these patients could benefit from the
use of this substance. Routine use of omega-3 fatty acids cannot be recommended until further evi-
dence has been gathered, although the use of lipid emulsions with a high omega-6 fatty acid content
should be avoided. Septic patients should receive an adequate supply of essential trace elements and
vitamins. Further studies are required before the use of high-dose selenium can be recommended.
Introduccin nutricin artificial, la va enteral es de eleccin sobre la

parenteral. El inicio de la nutricin enteral (NE) debe ser
El soporte nutricional en la sepsis presenta unas important- precoz, dentro de las primeras 24-48 h de evolucin y tras
simas limitaciones en sus indicaciones y evaluacin. por un la resucitacin del paciente. La perfusin esplcnica puede
lado, la Surviving Sepsis Campaign1 no considera la nutricin verse comprometida en pacientes hipotensos con inade-
especializada como apartado de recomendado cumplimiento cuada presin de perfusin y, aunque la incidencia publica-
pero, por otro lado, en todas las revisiones realizadas por ex- da de isquemia intestinal asociada a NE es baja y sobre todo
pertos se reclama la necesidad de dicho soporte nutricional. relacionada con la nutricin pospilrica (III)5 (IV)6,7, y no
Adems, los estudios publicados referidos al soporte nutricio- hay evidencia que contraindique la administracin de NE en
nal en pacientes con sepsis son muy escasos y habitualmente fases tempranas del shock, parece prudente recomendar,
se extrapolan resultados de otras poblaciones de pacientes dadas las consecuencias fatales de la isquemia intestinal,
crticos o sometidos a otra agresin. Las conclusiones sobre iniciar la NE tras la resucitacin del paciente o al menos
el empleo de soporte nutricional especializado en la sepsis cuando se haya alcanzado una fase de shock estable con
van habitualmente dirigidas a una mejora de la estancia, de adecuada presin de perfusin (dosis de frmacos vasoacti-
la funcin de rganos y de otros objetivos subrogados, y so- vos estabilizadas, acidosis metablica y lactato estabiliza-
lamente se han publicado 3 trabajos2-4 donde se haya comu- dos y/o en descenso, presin arterial media 60 mmHg).
nicado un descenso de la mortalidad. otra dificultad aadida En cualquier caso, es necesario, sobre todo en las fases
es que la mayora de estudios sobre nutricin y sepsis se ha iniciales del shock, un control estrecho de los signos de
realizado con mezclas de nutrientes, por lo que los resulta- intolerancia intestinal (distensin abdominal, aumento de
dos son de difcil adscripcin a uno u otro sustrato. residuo gstrico, etc.) para detectar de forma temprana
por tanto, nos encontramos en un escenario donde hay signos de isquemia intestinal subclnica.
una opinin comn acerca de la necesidad de nutrir al pa-
ciente sptico, pero donde todava no se han definido la
calidad, la cantidad, ni la oportunidad en el tiempo del Es perjudicial el empleo de nutricin
requerimiento de sustratos. parenteral en la sepsis?
En un estudio observacional de prevalencia de 1 da realizado
Es seguro administrar nutricin enteral en 454 unidades de cuidados intensivos (UCI) de Alemania8 y
al paciente en shock sptico? en 415 pacientes con sepsis grave o shock sptico, se consta-
t que los enfermos con sepsis grave o shock sptico reciben
Como en el resto de pacientes crticos, siempre que el en Alemania un soporte nutricional de forma preferencial
tracto gastrointestinal est intacto y el paciente requiera con nutricin parenteral (Np) nica o mixta. tras el anlisis
74 C. ortiz Leyba et al
de los resultados se concluye que el empleo de Np se asoci media en UCI sin afectar a la mortalidad ni a las complicacio-
con un incremento del riesgo de muerte8 (III). Sin embargo, nes infecciosas en el anlisis por intencin de tratar.
en este estudio, por sus limitaciones, no se realiz un ajuste La controversia sobre el empleo de dietas enriquecidas en
con otros factores del tratamiento, como por ejemplo si la farmaconutrientes (en las 2 modalidades de arginina/w-3/
antibioterapia era la apropiada o la resucitacin adecuada, antioxidantes o EpA/GLA/antioxidantes) en los pacientes sp-
puntualizando9 los autores que no se refieren a causalidad ticos persiste. No obstante, los resultados existentes no pare-
sino a asociacin, y corroboran que la Np tiene su lugar en cen ser suficientes para contraindicar el empleo de este tipo
pacientes con contraindicaciones para NE o donde las necesi- de dietas en los pacientes con sepsis grave. por el contrario, su
dades nutricionales no se alcanzan por la va enteral. administracin podra ir seguida de efectos beneficiosos.
por el contrario, un estudio aleatorizado controlado y
prospectivo de Np frente a NE enriquecida en farmaconu-
trientes (mezcla de arginina, w-3 y antioxidantes) en pa- Es perjudicial el empleo de arginina en la sepsis?
cientes con sepsis, mostr una mayor mortalidad intra-UCI
en la rama enteral10 (Ib). Es sabido que la sepsis es un estado donde se produce
un dficit de arginina y que la arginina se ha asociado a
efectos beneficiosos para la sepsis, como aumento de los
Estn indicadas las dietas con mezclas de reactantes de fase aguda, gnesis de xido ntrico (No) con
farmaconutrientes en la sepsis? capacidad antibacteriana, accin como neurotransmisor in-
testinal y como regulador de la microcirculacin, produc-
Slo se ha publicado un estudio controlado sobre los efectos cin de ornitina que favorece el crecimiento y diferencia-
de dietas enriquecidas en farmaconutrientes inmunomodula- cin celulares, y actividad en la estimulacin de insulina,
dores (arginina, w-3, nucletidos, antioxidantes) en pacien- adems de la modulacin de las seales celulares a partir
tes spticos en situacin crtica. Sus resultados indican que de su metabolito, la agmatina. pero el empleo de la argi-
la utilizacin de una dieta enriquecida se asocia con menor nina en la sepsis se encuentra cuestionado en la actualidad
mortalidad en comparacin con el uso de una dieta control3 en diferentes guas de prctica clnica, al contrario de lo
(Ib). En el estudio de Kieft et al11, en un grupo de pacientes que sucede en otros grupos de pacientes crticos. Ello se
crticos de diversa etiologa no se encontraron diferencias con debe a los resultados expresados en el metaanlisis ya ci-
respecto a mortalidad, complicaciones infecciosas, estancia tado de Heyland et al12 sobre el empleo de formulaciones
en UCI y das de ventilacin mecnica. Al analizar al subgrupo farmaconutrientes donde se inclua la arginina y donde los
de pacientes con sepsis, ste era tan exiguo (30 enfermos) que autores concluyeron que los resultados beneficiosos eran
no se pudo considerar un estudio de eficacia en l11 (Ib). dependientes de la cantidad de arginina (un mayor aporte
Los metaanlisis que se han publicado sobre los estudios estaba asociado a una menor mortalidad) pero tambin de
que comparan dietas enriquecidas en farmaconutrientes la poblacin a la que iba dirigida, y por ello sugirieron que
con dietas no enriquecidas, no contemplan un anlisis es- haba una tendencia a una mayor mortalidad con el aporte
pecfico del grupo de pacientes spticos, dada la escasez de arginina en los pacientes crticos, especialmente en los
de estudios existente. No obstante, es conocida la contro- que presentaban shock sptico12 (IV).
versia en los resultados y recomendaciones procedentes de pero para avivar la controversia, en un metaanlisis poste-
los diferentes metaanlisis. Heyland et al12 sugieren que el rior14 los autores llegan a la conclusin de que la accin de
empleo de dietas enriquecidas en farmaconutrientes in- DIM con arginina sobre la evolucin de pacientes con sepsis
munomoduladores (DIM) puede asociarse con incremento o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) no se
en la mortalidad. Montejo et al13, por el contrario, conclu- pudo evaluar con los estudios revisados en l14 (Ia).
yen que hay evidencia suficiente para el empleo de DIM por lo que respecta a los resultados con empleo de argi-
en pacientes crticos, considerando los efectos beneficiosos nina sola en sepsis, el pequeo nmero de casos estudiados
asociados a su utilizacin y la ausencia de efectos delet- le confiere un bajo nivel de evidencia. As, en 2 estudios del
reos. Marik y Zaloga14, en el ltimo metaanlisis publica- mismo grupo investigador, la suplementacin con arginina
do, llegan a la conclusin de que solamente en el grupo de intravenosa (i.v.) no present efecto adverso hemodinmi-
pacientes con sepsis, shock sptico o sndrome de distrs co alguno, pero esos resultados no han pasado de comuni-
respiratorio agudo (SDRA), el empleo de DIM se asoci a caciones y no han sido nunca publicados16,17 (III). Lorente et
un descenso significativo de la mortalidad, de infecciones al18, al administrar un bolo de 200 mg/kg de l-arginina en un
secundarias y de la estancia en UCI, pero siempre que dicha grupo de 7 pacientes con shock sptico, apreciaron cambios
frmula contuviera aceite de pescado. inmediatos hemodinmicos por vasodilatacin pulmonar y
otras formulaciones enriquecidas en farmaconutrientes, sistmica, aunque esos cambios fueron transitorios18 (III).
inicialmente diseadas para la lesin pulmonar aguda (LpA)/ El aumento de la sntesis de No en la sepsis se basa en la
SDRA, han sido investigadas en pacientes spticos. Un es- constatacin de la elevada concentracin plasmtica de sus
tudio multicntrico en pacientes sometidos a ventilacin productos de degradacin, nitratos y nitritos (Nox). pero exis-
mecnica con sepsis grave y shock sptico4 (Ib) mostr una ten discrepancias sobre las alteraciones reales in vivo en la
disminucin del 19,4% en el riesgo absoluto de mortalidad, gnesis de No y Nox. por el momento, solamente hay un es-
mejora de la oxigenacin, ms das libres de ventilacin me- tudio que ha medido la produccin in vivo de No en pacientes
cnica, disminucin de la estancia en UCI y menor desarrollo con sepsis a travs de su tasa de conversin en Nox, y en l se
de nuevas disfunciones orgnicas en el grupo que recibi la apreciaron tasas enlentecidas de sntesis fraccionadas de Nox
dieta estudio. otro estudio multicntrico ms reciente15 (Ib) en los pacientes spticos (n = 6), mientras que la tasa absoluta
permiti apreciar una reduccin significativa de la estancia era igual a la de los controles sanos (n = 10)19 (IIb).
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente sptico 75
pero dado que la arginina es un aminocido que est dis- En un estudio posterior controlado, aleatorizado y doble
minuido en la sepsis y que se considera que es necesario ciego, con 166 enfermos crticos mdicos sometidos a Np
restaurar sus valores, se estn estudiando nuevas vas para con MCt/LCt o con MCt/LCt suplementado con aceite de
restaurar dicho dficit con el aporte de citrulina20. pescado, en el subgrupo de pacientes con sepsis26 no se en-
contraron diferencias no slo sobre IL-6 u otros marcadores
inflamatorios, sino tampoco sobre la mortalidad, das de
Es de eleccin la administracin de glutamina estancia en UCI, das de ventilacin mecnica, complicacio-
en la sepsis? nes infecciosas o hemorrgicas26 (Ib).
En un reciente estudio aleatorizado y simple ciego27 con
Aunque no hay estudios en humanos que evalen el efecto de 25 pacientes con sepsis sometidos a Np con MCt/LCt frente
la glutamina en los pacientes spticos que reciben Np, s hay a MCt/LCt/aceite de pescado tampoco se apreciaron di-
evidencia suficiente para el uso rutinario de glutamina en el ferencias significativas en mortalidad, das de ventilacin
conjunto de pacientes crticos que reciben Np21,22 (Ib). tras la mecnica ni en das de estancia en UCI27 (IIa).
agresin, la glutamina juega un importante papel en inducir
mecanismos de proteccin celular a travs, principalmente, del
aumento en la produccin de las heat shock proteins, ya que su Juegan los antioxidantes un papel relevante
expresin protege frente al dao celular y frente a mecanismos en los pacientes con sepsis?
de isquemia/reperfusin23 (IIa), lo que le confiere un papel po-
tencial para evitar la progresin a fracaso multiorgnico. La concentracin plasmtica de micronutrientes con capaci-
Respecto a la glutamina por la ruta enteral, en el momento dad antioxidante disminuye en el paciente crtico, especial-
actual hay datos insuficientes para recomendarla en pacien- mente en el paciente sptico28 (IV). por ello debe prestarse
tes spticos as como para recomendar su uso i.v., como su- especial atencin al aporte de oligoelementos (especialmen-
plemento, cuando el paciente est recibiendo NE. En un este selenio, cinc y cobre) y vitaminas en estos pacientes.
tudio prospectivo aleatorizado y controlado que incluy a 55 Se ha sugerido que la suplementacin de selenio a dosis
pacientes spticos y donde se comparaba la administracin altas en pacientes con sepsis grave o con shock sptico pue-
de una dieta enteral enriquecida con glutamina y antioxi- de mejorar su evolucin. Sin embargo, los estudios de que
dantes con una dieta enteral estndar, el grupo intervencin disponemos hasta el momento no han encontrado diferen-
present mejora en los parmetros de disfuncin multiorg- cias significativas respecto al grupo control cuando se rea-
nica respecto al grupo control24 (Ib), aunque estos resultados liza el anlisis por intencin de tratar29,30 (Ib). Se necesitan
son, no obstante, cuestionables ya que el grupo intervencin ms trabajos clnicos que evalen la eficacia y seguridad del
recibi de forma significativa mayor aporte proteico, lo que selenio en pacientes spticos. Los resultados neutros de los
podra haber influido en los resultados. anteriores estudios pueden estar en relacin con una dosis
inadecuada, una va de administracin inadecuada o bien
una incipiente toxicidad del selenito sdico, que podra ha-
Qu emulsiones lipdicas se deben emplear ber enmascarado un efecto positivo. El estudio REDoX, en
en la sepsis? fase de reclutamiento, puede arrojar luz sobre el posible
efecto beneficioso del selenio en estos pacientes31.
El posible beneficio de la adicin de w-3 a la NE de los
pacientes crticos con sepsis muestra resultados poco con-
cluyentes, porque se basa en estudios con dietas de distinta Recomendaciones
composicin respecto a otros sustratos, diferente cuanta
y proporcin de w-3 y comparadores distintos. Se han no- En pacientes con shock sptico e inestabilidad hemodin-
tificado efectos beneficiosos en cuanto a mortalidad, das mica se recomienda retrasar el inicio del soporte nutricional
de ventilacin mecnica y das de estancia en UCI con la especializado hasta que el paciente haya sido correctamente
administracin de una dieta rica en EpA, con GLA y antioxi- resucitado y se encuentre en situacin estable (C).
dantes4, mientras que en otros estudios, con la misma die- La nutricin parenteral es una va de aporte segura en
ta, dichos resultados no se han podido confirmar y slo se la sepsis cuando no hay otra posibilidad de nutrir a los pa-
ha notificado una reduccin de la incidencia de neumona cientes (C) o complementaria a la nutricin enteral cuando
nosocomial y de la disfuncin de rganos. no se pueden alcanzar los requerimientos de aporte cal-
por lo que respecta a su empleo en Np, los resultados son rico (C).
algo ms concluyentes y estn en relacin con la dosis de El empleo de dietas enterales con mezclas de sustratos
w-3 aportada. En un estudio prospectivo sobre una encues- con diferente capacidad farmaconutriente puede aportar
ta realizada en 661 pacientes de UCI con Np 3 das, con beneficios en la evolucin del paciente sptico (C).
una emulsin al 10% de aceite de pescado aadida a LCt La administracin de dietas enriquecidas con arginina
frente a un control de LCt, se evaluaron los efectos de- en la sepsis grave y el shock sptico, no se asocia a un per-
pendientes de la dosis de w-3 sobre supervivencia, das de juicio evidente en la evolucin clnica (C).
estancia, uso de antimicrobianos y disfuncin de rganos25. Cuando est indicada la nutricin parenteral se reco-
Se comprob que los efectos ms favorables se obtuvieron a mienda suplementarla con glutamina (B).
dosis de entre 0,1-0,2 g/kg/da para la supervivencia, tasas En nutricin parenteral se recomienda el empleo de
de infeccin y estancias. Adems, la demanda de antimi- emulsiones lipdicas que no tengan alto contenido en w-6
crobianos descendi un 26% cuando se compararon dosis de (B). Las emulsiones que contienen w-3 pueden emplearse
0,15-0,2 g/kg/da con dosis < 0,05 g/kg/da25 (III). en estos pacientes (C).
76 C. ortiz Leyba et al
No se puede recomendar, de manera rutinaria, la suple- 15. Grau Carmona t, Morn Garca V, Garca de Lorenzo A, Heras de
mentacin aislada con selenio a dosis altas en pacientes sp- la Calle G, Quesada Bellver B, Lpez Martnez J, et al. Effect of
ticos (C). an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-
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medicina
intensiva
Sociedad Espaola
medicina intensiva
de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

www.fepimcti.org
www.semicyuc.org
CAptULo 16

Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente neurocrtico
J. Acosta Escribanoa,*, I. Herrero Meseguerb y R. Conejero Garca-Quijadac
a
b
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, Espaa
c
Hospital Universitario San Juan, Alicante, Espaa

paciente neurocrtico; El enfermo neurocrtico precisa un soporte nutricional especializado debido a su intenso cata-
traumatismo bolismo y a un prolongado perodo de ayuno. La va de administracin nutricional preferente es
craneoenceflico; la gastrointestinal, particularmente la va gstrica, siendo alternativas la va transpilrica o la
Nutricin precoz; nutricin mixta enteral-parenteral en caso de no obtener un volumen nutricional eficaz superior
Hiperglucemia al 60%.
El aporte calrico total oscila entre 20-30 kcal/kg/da, segn el perodo de evolucin clnica en
que se encuentre, con un aporte proteico superior al 20% de las caloras totales (hiperproteico).
El inicio del aporte nutricional debe ser precoz.
La incidencia de complicaciones gastrointestinales es superior al enfermo crtico en general,
siendo el aumento del residuo gstrico el ms frecuente.
Debe establecerse un estrecho control de la glucemia, mantenindose por debajo de 150 mg/dl
como en el resto de los enfermos crticos.
Neurocritical patient; Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
traumatic brain Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE):
injury; Neurocritical patient
Early nutrition;
Hyperglycemia Abstract
Neurocritical patients require specialized nutritional support due to their intense catabolism
and prolonged fasting. the preferred route of nutrient administration is the gastrointestinal
route, especially the gastric route. Alternatives are the transpyloric route or mixed enteral-

Correo electrnico: acostesc@gmail.com (J. Acosta Escribano).

78 J. Acosta Escribano et al
parenteral nutrition if an effective nutritional volume of more than 60% cannot be obtained.
total calore intake ranges from 20-30 kcal/kg/day, depending on the period of the clinical
course, with protein intake higher than 20% of total calories (hyperprotein diet). Nutritional
support should be initiated early.
the incidence of gastrointestinal complications is generally higher to other critically-ill pa-
tients, the most frequent complication being an increase in gastric residual volume.
As in other critically-ill patients, glycemia should be closely monitored and maintained below
150 mg/dL.
Introduccin mecnica es superior a 3 das7 (Ib). Su administracin debe

realizarse de forma precoz8-11 (Ib), como en el resto de los pa-
El enfermo neurocrtico con traumatismo craneoenceflico cientes crticos, y su va de administracin preferente es la en-
(tCE), accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico, teral12 (Ib). Un amplio estudio en pacientes con tCE demostr
o patologa tumoral, difiere con frecuencia del enfermo cr- que un dficit energtico acumulado en los primeros 5 das de
tico en general en varios aspectos: evolucin se relaciona con un incremento en la mortalidad de
entre un 30-40% por cada 10 kcals/kg de dficit acumulado13
precisa de frmacos y tcnicas que modifican su situacin (Ib). Sin embargo, son escasos los estudios que comparan la NE
metablica: sedantes, analgsicos, barbitricos, relajacin precoz y tarda en el enfermo neurocrtico14.
muscular y ocasionalmente hipotermia1, durante un perodo La posicin semiincorporada, con elevacin de 30 de la
mnimo de 5 das, para inducir una sedacin profunda y un cabeza en el enfermo neurocrtico, mejora la distensibili-
adecuado control de la hipertensin intracraneal. dad cerebral, reduce de forma significativa la presin intra-
El tCE tiene una mayor incidencia en jvenes y la hemo- craneal15,16 (IIb) y el riesgo de broncoaspiracin17 (IIa).
rragia subaracnoidea afecta a enfermos entre la cuarta y sex- Excepto si hay una contraindicacin formal o si el volu-
ta dcadas de la vida, con un adecuado estado nutricional men administrado con NE es inferior al 60% del volumen
y, generalmente, sin comorbilidades asociadas. El enfermo programado, la va de aporte de nutrientes recomendada
neurocrtico con patologa vascular no subaracnoidea, gene- en el enfermo neurocrtico es la enteral. Sin embargo, no
ralmente tiene una edad ms avanzada, presenta una eleva- hay suficientes estudios que apoyen las ventajas de la NE
da incidencia de alteraciones metablicas, como diabetes e frente a la nutricin parenteral (Np) (IIa). El uso de barbit-
hipertrigliceridemia, y su grado de recuperacin cerebral es ricos para sedacin profunda es un factor determinante de
menor, con el consecuente aumento de su estancia en UCI2,3. intolerancia a la NE, por lo que es preferible en esos casos
La lesin cerebral induce la aparicin de complicaciones la utilizacin de Np18 (IIa).
gastrointestinales, especialmente el retraso en el vaciado gs- La monitorizacin y evaluacin del consumo calrico de-
trico, que se manifiesta como aumento del residuo gstrico ben realizarse mediante calorimetra indirecta, que permite
(ARG)4 en los pacientes que reciben nutricin enteral (NE). calcular el gasto energtico total (GEt), el cociente respira-
Generalmente, el perodo de estabilizacin clnica no es torio y el consumo y utilizacin de los diferentes sustratos19,20
prolongado, si bien el uso de frmacos vasoactivos es frecuen- (Ib). Cuando no se dispone de calorimetra indirecta se han
te, debido a las lesiones traumticas asociadas o por la necesi- propuesto varias frmulas para la estimacin del GEt, apli-
dad de mantener una presin de perfusin cerebral adecuada. cando un factor de correccin que oscila entre 1,2-1,4 del
Requieren prolongados perodos de ventilacin mecni- gasto energtico basal. Sin embargo, en funcin de la gra-
ca en relacin con su bajo nivel neurolgico. vedad y del estado evolutivo del paciente, los valores pro-
El enfermo neurocrtico de etiologa traumtica desarro- puestos para los factores de correccin pueden infravalorar o
lla una respuesta hipermetablica e hipercatablica, cuya sobrevalorar las necesidades calricas. por tanto, un aporte
intensidad no muestra una correlacin clara con los niveles calrico suficiente puede oscilar entre 20-25 kcal/kg/da en
de gravedad medidos por la escala de Glasgow (GCS). As, pacientes con relajacin muscular, y entre 25-30 kcal/kg/da
los grados ms bajos de coma (GCS, 4-5) muestran mayor en pacientes sedados. Varios factores aconsejan reducir el
gasto energtico que los ms altos (GCS, 8-11), y stos a su aporte calrico, entre ellos la sedacin un 20%, la analgesia
vez mayores que los intermedios (GCS, 6-7)5. con derivados mrficos un 8%, la relajacin muscular entre
La duracin de la respuesta metablica es prolongada, con un 12-28%, el tratamiento con barbitricos entre un 13-32% y
un pico de mxima actividad alrededor de 2 semanas y una la hipotermia o los bloqueadores beta un 5%21 (III).
persistencia ms moderada a partir de la tercera semana6.
Qu sustratos deben administrarse al

Cules son las vas de administracin paciente neurocrtico?
recomendadas en el paciente neurocrtico?
Cmo podemos calcular sus requerimientos? El aporte calrico debe realizarse mediante la administracin
de glucosa, con aportes inferiores a 5 g/kg/da y grasas entre
El soporte nutricional especializado en el enfermo neurocrti- 0,7-1,5 g/kg/da. El aporte proteico vara en la fase aguda
co es totalmente necesario, debido a su hipercatabolismo y a entre 1,3-1,5 g/kg/da y, a partir de la segunda semana, 1,3
que generalmente el perodo sin ingesta oral y de ventilacin g/kg/da. De acuerdo con el incremento de las necesidades
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente neurocrtico 79
proteicas debe mantenerse un aporte calrico de origen pro- el control de la glucemia en el enfermo neurocrtico40,41.
teico superior al 20% del total del aporte calrico22 (III). No existe consenso sobre el beneficio de terapia intensiva
La glutamina es un aminocido esencial en situaciones o convencional con insulina en el enfermo neurocrtico. En
de estrs23. Su administracin en forma de dipptido por un amplio estudio42, no se constataron diferencias en mor-
va parenteral en pacientes traumticos crticos24 ha de- talidad y secuelas neurolgicas entre ambos grupos, aunque
mostrado una reduccin de las complicaciones infecciosas la tasa de hipoglucemia moderada fue mayor en el grupo de
y la mortalidad25,26 (Ia). Su utilizacin en el tCE se ha visto terapia intensiva. Los estudios que han evaluado el efecto
limitada debido al riesgo terico de que produzca un incre- de la insulina sobre el metabolismo y las variables de evolu-
mento de los valores intracerebrales de glutamato, lo que cin recomiendan unos valores de glucemia entre 120 y 150
provocara un aumento del dao neuronal, edema cerebral mg/dl, como valores de seguridad, en el enfermo neurocr-
e incremento de la presin intracerebral. Dos estudios han tico (IIb). Valores inferiores pueden inducir disminucin de
concluido que el uso de glutamina intravenosa aumenta los la reserva extracelular de glucosa y la consecuente disfun-
valores de glutamato plasmtico, sin modificacin de los cin energtica cerebral. por el contrario, un aumento en
valores intracelulares de glutamina intracerebral27,28 (Ib). el valor de glucemia condiciona un empeoramiento en las
Un estudio en enfermos neurocrticos con glutamina por va variables pronsticas, como recuperacin neurolgica, tasa
enteral29 (IIa) demostr una reduccin en la tasa de infec- de infeccin, mortalidad y estancia hospitalaria7,6.
cin. En definitiva, el uso de glutamina no ha demostrado
ser perjudicial en el enfermo neurocrtico.
Respecto al uso de suplementos de cinc y otros oligoele- Recomendaciones
mentos, no hay estudios concluyentes que demuestren una
mejora en las variables de evolucin clnica y grado de El enfermo neurocrtico debe recibir soporte nutricional
recuperacin cerebral en los pacientes neurocrticos30. especializado debido a la situacin de intenso catabolismo
y a la incapacidad de un aporte nutricional adecuado en los
3 primeros das de evolucin (B).
Cules son las complicaciones ms habituales en Se recomienda un aporte hiperproteico (C).
el soporte nutricional del paciente neurocrtico? Se recomienda la nutricin enteral por va transpilrica
en pacientes con traumatismo craneoenceflico dado que,
El enfermo neurocrtico presenta una elevada incidencia de comparada con la va gstrica, mejora la eficacia en el apor-
complicaciones gastrointestinales, siendo la ms frecuente el te enteral y reduce la incidencia de neumona tarda (B).
ARG, condicionado por la propia lesin cerebral31,32 y por los Se recomienda el control de la glucemia como en el
frmacos necesarios para el adecuado control de la presin resto de los enfermos crticos (A).
intracraneal (analgsicos, sedantes y relajantes musculares). La administracin de dipptidos de glutamina, por va
La nutricin transpilrica es una alternativa eficaz en los intravenosa, puede usarse con seguridad en el enfermo
pacientes con elevado ARG33. Dos estudios34,35 (Ib) demos- neurocrtico (B).
traron que la nutricin transpilrica mejor de forma signi-
ficativa el volumen eficaz, frente a la nutricin gstrica, y
2 recientes publicaciones36,37 (Ib) han constatado que la nu- Conflicto de intereses
tricin transpilrica, frente a la gstrica, reduce de forma
significativa la incidencia de neumona tarda. La adminis- Los autores declaran haber participado en actividades fi-
tracin de soporte nutricional mixto, enteral y parenteral, nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
podra ser tambin una opcin vlida ante la aparicin de mercializacin de productos nutricionales (estudios clnicos,
complicaciones gastrointestinales, con un control estricto programas educacionales y asistencia a eventos cientficos).
de los requerimientos para evitar la hiperalimentacin. Sin Ninguna industria farmacutica ha participado en la elabo-
embargo, no hay estudios acerca del empleo de nutricin racin, discusin, redaccin y establecimiento de evidencias
mixta en el enfermo neurocrtico. en ninguna de las fases de este artculo.
Cmo debe ser el control de la glucemia? Bibliografa

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Sociedad Espaola
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de Medicina Crtica
y Terapia Intensiva

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www.semicyuc.org
CAptULo 17

Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente cardaco
F.J. Jimnez Jimneza,*, M. Cervera Montesb y A.L. Blesa Malpicac
a
b
Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, Espaa
c
Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espaa

paciente crtico El paciente con patologa cardaca puede presentar 2 tipos de desnutricin: la caquexia carda-
cardaco; ca, que aparece en situaciones de insuficiencia cardaca congestiva crnica, y una malnutricin
Caquexia cardaca; secundaria a complicaciones de la ciruga cardaca o de cualquier ciruga mayor realizada en
cidos grasos pacientes con cardiopata.
omega-3; Se debe intentar una nutricin enteral precoz si no se puede utilizar la va oral. Cuando la fun-
Hiperglucemia cin cardaca est profundamente comprometida la nutricin enteral es posible, pero a veces
precisar suplementacin con nutricin parenteral.
La hiperglucemia aguda sostenida en las primeras 24 h en pacientes ingresados por sndrome
coronario agudo, sean o no diabticos, es un factor de mal pronstico en trminos de mortali-
dad a los 30 das. En el paciente crtico cardaco con fallo hemodinmico en situacin estable,
un soporte nutricional de 20-25 kcal/kg/da es eficaz para mantener un estado nutricional ade-
cuado.
El aporte proteico debe ser de 1,2-1,5 g/kg/da. Se administrarn frmulas polimricas o hiper-
proteicas habituales, segn la situacin nutricional previa del paciente, con restriccin de sodio
y volumen segn su situacin clnica.
La glutamina es la mayor fuente de energa para el miocito, va conversin a glutamato, pro-
tegiendo adems a la clula miocrdica de la isquemia en situaciones crticas. La administra-
cin de 1 g/da de w-3 (EpA+DHA), en forma de aceite de pescado, puede prevenir la muerte
sbita en el tratamiento del sndrome coronario agudo y tambin puede contribuir a una dis-
minucin de los ingresos hospitalarios, por eventos cardiovasculares, en la insuficiencia car-
daca crnica.

Correo electrnico: fjavierjimenez@telefonica.net (F.J. Jimnez Jimnez).

82 F.J. Jimnez Jimnez et al
Critically-ill cardiac Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary
patient; Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Cardiac
Cardiac cachexia; patient
omega-3 fatty acids;
Hyperglycemia Abstract
patients with cardiac disease can develop two types of malnutrition: cardiac cachexia, which
appears in chronic congestive heart failure, and malnutrition due to the complications of car-
diac surgery or any other type of surgery in patients with heart disease.
Early enteral nutrition should be attempted if the oral route cannot be used. When cardiac
function is severely compromised, enteral nutrition is feasible, but supplementation with pa-
renteral nutrition is sometimes required.
Sustained hyperglycemia in the first 24 hours in patients admitted for acute coronary syndrome,
whether diabetic or not, is a poor prognostic factor for 30-day mortality. In critically-ill cardiac
patients with stable hemodynamic failure, nutritional support of 20-25 kcal/kg/day is effective
in maintaining adequate nutritional status.
protein intake should be 1.2-1.5 g/kg/day. Routine polymeric or hyperprotein formulas should
be used, according to the patients prior nutritional status, with sodium and volume restriction
according to the patients clinical situation.
the major energy source for myocytes is glutamine, through conversion to glutamate, which
also protects the myocardial cell from ischemia in critical situations. Administration of l g/day
of omega-3 (EpA+DHA) in the form of fish oil can prevent sudden death in the treatment of acu-
te coronary syndrome and can also help to reduce hospital admission for cardiovascular events
in patients with chronic heart failure.
Introduccin del peso previo. La mortalidad en los pacientes caqucticos

es elevada, del 18% a los 3 meses, del 29% a los 6 meses, y
La malnutricin est presente en el 50% de los pacientes con del 50% a los 18 meses5 (IV). Los factores que contribuyen
fallo cardaco congestivo crnico. La insuficiencia cardaca a esa mortalidad, entre otros, son: una dieta deficitaria, el
se acompaa de cambios neurohormonales e inmunolgicos sndrome de malabsorcin asociado, la prdida de nutrien-
que contribuyen a un estado hipercatablico, con malabsor- tes por tracto intestinal y renal, y el disbalance de aporte y
cin intestinal inducida por diferentes factores1. El paciente prdidas en situacin de hipermetabolismo6.
con patologa cardaca puede presentar 2 tipos diferentes postoperados de ciruga cardaca y pacientes con car-
de desnutricin: la caquexia cardaca clsica, que aparece diopata aguda, como complicacin evolutiva de otro pro-
en las situaciones de insuficiencia cardaca congestiva (ICC) ceso (SIRS, sepsis, etc.). Dichos pacientes terminan com-
crnica, y una forma de malnutricin secundaria a compli- portndose como un paciente crtico por sobreinfeccin
caciones de la ciruga cardaca o de cualquier ciruga mayor nosocomial, IC refractaria a tratamiento, shock cardio-
realizada en pacientes con cardiopata2. La incidencia de gnico o miocardiopata dilatada en espera de trasplante
caquexia cardaca ha sido estimada entre un 12-15% de los cardaco.
pacientes en insuficiencia cardaca grados II-III de la NYHA. Sndrome coronario agudo (SCA). Son pacientes normal-
Esta incidencia se incrementa hasta un 10% por ao si el mente subsidiarios de dieta oral, y nicamente estara indi-
grado de insuficiencia cardaca es III-IV3,4 (IV). cada la nutricin enteral (NE) tras complicaciones propias
de su patologa7. El paciente en situacin de shock cardio-
gnico con ventilacin mecnica, baln de contrapulsacin
Cules son las indicaciones de soporte o asistencia ventricular externa, se comporta como una en-
nutricional en el paciente crtico cardaco? fermedad crtica crnica que precisa de soporte nutricional
artificial prolongado8 (III).
ICC. Son pacientes con insuficiencia cardaca (IC) cr-
nica y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
crnico. La vasoconstriccin y la estimulacin del sistema Cul es la va de administracin ms
nervioso simptico son mecanismos compensatorios del fa- adecuada?
llo cardaco, lo cual influye en la incorrecta utilizacin de
los nutrientes4 (IV). Lo ideal es el aporte oral, y si la ingesta fuera escasa puede
Caquexia cardaca. Se ha definido como una prdida de complementarse con suplementos nutritivos. Debe inten-
masa corporal del 27% o disminucin del 80-85% del peso tarse una NE precoz si no se puede utilizar la va oral. Cuan-
ideal, aunque la acepcin ms aceptada la define como pado la funcin cardaca est profundamente comprometida
cientes con ICC de al menos 6 meses de evolucin y con una (baln de contrapulsacin intraartico, asistencia ventricu-
prdida de peso en los ltimos 6 meses de al menos un 6% lar, etc.), la NE es posible, pero habitualmente precisar
Consenso SEMICYUC-SENpE: paciente cardaco 83
suplementacin con nutricin parenteral (Np) y su inicio, Aporte de grasas

por motivos de prudencia ante el riesgo de isquemia intes-
tinal, habitualmente se demora mas all de las 24-48 h. Los efectos negativos de las emulsiones lipdicas sobre el ino-
La inestabilidad de los pacientes, las limitaciones del tropismo cardaco slo aparecen cuando la perfusin supera
volumen y la frecuente alteracin de la funcional intesti- los 5 mg/kg/min. A las dosis habituales, sin superar los 2 g/
nal, pueden obligar a instaurar una Np total (Npt) o, en kg/da, todas las soluciones comerciales son tiles, aunque
ocasiones, complementaria (NpC)5 (IV). La NE en este tipo se insiste en la utilidad de los cidos grasos w-322 (IV).
de pacientes, con la debida prudencia y monitorizacin, es
factible y beneficiosa9 (III).
La NE durante 2-3 semanas, en pacientes con caquexia Cules son las necesidades proteicas y las
cardaca, se asocia a una ms rpida estabilizacin del caractersticas de su aporte?
proceso y a una mejora en los parmetros nutricionales10,
aunque sin modificacin de los parmetros hemodinmicos. El aporte proteico debe ser de 1,2-1,5 g/kg/da. En NE,
Hay datos que demuestran que la funcin cardaca deterio- un 16-20% del aporte total como protenas manteniendo
rada puede reducir la perfusin intestinal originando ma- un balance nitrogenado positivo. Se administrarn frmu-
labsorcin e intolerancia a la NE11. las polimricas o hiperproteicas habituales, con restriccin
de sodio y volumen, segn la situacin clnica y nutricional
previa del paciente23 (IV).
Qu cantidad y tipo de sustratos energticos
precisan?
Cul es el tipo de frmula ms recomendable?
La clsica ecuacin de Harris-Benedict es aceptable para Precisa nutrientes especficos?
el clculo energtico, aunque han demostrado ser tiles
aproximaciones ms sencillas como la de programar 20- El tipo de frmula ms recomendable debe variar segn
25 kcal/kg/da las primeras 48 h y progresar hasta 25-30 la situacin nutricional del paciente y sus necesidades.
kcal/kg/da si precisa12,13. Con frecuencia, los aportes se Algunos aminocidos pueden ser necesarios o tiles en el
ven constreidos por la restriccin del volumen total, paciente cardaco, mientras que otros han demostrado un
debiendo utilizarse nutrientes concentrados energticos efecto depresor miocrdico, como es el caso de la homo-
(1,5-2 kcal/ml)14. cistena, ya que sus valores son un factor de riesgo y se ven
No hay recomendaciones especficas respecto a la pro- incrementados con frecuencia en pacientes en IC. Guardan
porcin de los sustratos energticos que deben componer la estrecha relacin con los valores plasmticos disminuidos
dieta de los pacientes cardacos crticos. La relacin kcal/g de vitaminas B6, B9 y B12, necesarias para su degradacin24
de N2 se mantendr entre 100-150/1, disminuyndola en (IV).
funcin del grado de deplecin proteica o incremento del
estrs metablico15. Carnitina
Aporte de hidratos de carbono promueve la entrada de las grasas dentro de la mitocondria

y activa indirectamente la piruvatodeshidrogenasa, que
El aporte de glucosa debe ajustarse para obtener cifras de mejora la oxidacin de la glucosa. Un dficit de carnitina
glucemia < 150 mg/dl, e incluso en lmites ms estrechos se asocia a miocardiopata y disfuncin del msculo esque-
en el postoperatorio de ciruga cardaca. Debe controlarse ltico. El fallo miocrdico generalmente va acompaado de
de manera estricta la glucemia en pacientes crticos car- una marcada deplecin de carnitina de hasta un 50%. La
dacos. La hiperglucemia aguda se objetiva en el 50% de administracin de carnitina (3-6 g en dosis divididas) puede
los SCA en pacientes no diabticos conocidos y en el 25% conseguir una mejora en la situacin hemodinmica y en la
de los diabticos. Est demostrado que la hiperglucemia disfuncin miocrdica23,25 (IV).
sostenida en las primeras 24 h en pacientes ingresados por
SCA, sean o no diabticos, es un factor de mal pronstico Glutamina
en trminos de mortalidad a los 30 das16,17 (IIb).
Estudios como el DIGAMI (diabetes mellitus, infusin de En estudios experimentales se ha demostrado que su ad-
insulina-glucosa en el infarto agudo de miocardio)18 ana- ministracin, tras una isquemia miocrdica, induce una re-
lizaron la relacin metabolismo/mortalidad en el SCA. El cuperacin ms precoz del miocardio, mejorando el gasto
objetivo era obtener un control estricto de las glucemias cardaco y restaurando la ratio Atp/ADp. Se ha demostrado
con dosis altas de insulina y disminuir la mortalidad en un que la glutamina aumenta la sntesis de heat shock pro-
25% a los 3 meses y en un 52% al ao. Aunque los resultados tein26 y que es la mayor fuente de energa para el miocito,
fueron esperanzadores, no fueron significativos. El estudio va conversin a glutamato, protegiendo adems a la clula
ECLA19 apreci una reduccin de la mortalidad en dos ter- miocrdica de la isquemia en situaciones crticas27,28 (IV).
cios cuando se perfunda glucosa-insulina-potasio frente a
placebo, pero en estudios aleatorizados posteriores, tan- Arginina
to en el DIGAMI-220 como en el CREAtE-ECLA21, no se al-
canzaron dichos objetivos, aunque s que se confirm que Al ser un precursor del xido ntrico juega un papel importan-
la hiperglucemia es un factor predictor independiente de te en la regulacin de la funcin cardiovascular, sobre todo
mortalidad (Ib). en pacientes diabticos. Dosis de 3-5 g intravenosos reducen
84 F.J. Jimnez Jimnez et al
la presin sangunea y la agregacin plaquetaria. La arginina El dficit grave de selenio puede originar una miocardio-
previene la disfuncin cardiovascular, ya que restaura la sn- pata que se caracteriza por mltiples focos de fibrosis del
tesis de xido ntrico, disminuye la produccin de radicales ventrculo izquierdo. El dficit de cinc es comn en pacien-
libres e inhibe la adherencia de los leucocitos al endotelio, tes con ICC, por lo que es necesario administrar los requeri-
aunque en situaciones de isquemia mesentrica puede em- mientos establecidos en estos pacientes2 (IV).
peorar la funcionalidad de la mucosa intestinal29 (IV).
Taurina Recomendaciones
Es un aminocido no esencial que contribuye a controlar los En el paciente crtico cardaco con fallo hemodinmico en
valores intracelulares de calcio, por lo que parece ser de situacin estable, un soporte nutricional de 20-25 kcal/kg/da
utilidad para mejorar la funcin miocrdica25 (IV). es eficaz para mantener un estado nutricional adecuado (B).
Se administrarn las frmulas habituales recomendadas
cidos grasos w-3 en otros pacientes crticos segn la situacin nutricional
previa, con restriccin de sodio y volumen, en relacin con
Se ha constatado que tienen cierto potencial antiarritmo- la situacin clnica del paciente (C).
gnico y podran prevenir arritmias malignas y disminuir la La nutricin parenteral estara indicada en la caquexia
incidencia de muerte sbita, actuando fundamentalmente cardaca en caso de intolerancia a la nutricin enteral o
en su prevencin30,31. La presencia de w-3 en las clulas mio- como nutricin complementaria, sobre todo en el perodo
crdicas estabiliza elctricamente las membranas y prolon- perioperatorio de ciruga cardiovascular (C).
ga el perodo refractario. Disminuyen la sntesis de prosta- Debe controlarse estrechamente la hiperglucemia en
noides inflamatorios y modulan la respuesta inflamatoria al pacientes con sndrome coronario agudo y postoperatorio
reducir los catabolitos del cido araquidnico, preservando de ciruga cardaca, sean o no diabticos conocidos, mante-
la integridad endotelial y actuando favorablemente sobre niendo cifras < 150 mg/dl (B).
la actividad plaquetaria. En sentido contrario, el excesivo El aporte de glutamina puede ser beneficioso en pacien-
aporte de w-6 puede aumentar la agregacin plaquetaria tes con isquemia miocrdica en situacin crtica (C).
y promover una inflamacin crnica que predisponga a la En los pacientes con sndrome coronario agudo que pre-
inestabilidad de la placa32. cisen nutricin enteral se recomienda la administracin de,
En estudios aleatorizados se ha recomendado aportar un al menos, 1 g/da de EpA + DHA (C).
suplemento de 1 g/da de w-3 (EpA + DHA) en forma de Se recomienda la suplementacin con vitaminas A, C,
aceite de pescado, para la profilaxis primaria de muerte s- complejo B, vitamina E y selenio para contribuir a la mejo-
bita en el tratamiento del SCA y para la disminucin de los ra de la funcin cardaca (C).
ingresos hospitalarios por episodios cardiovasculares en la
IC crnica33,34 (Ib), aunque estudios posteriores no obtienen
los mismos resultados35 (Ib). Conflicto de intereses
En cuanto a las dietas enterales inmunomoduladoras en-
riquecidas con arginina, nucletidos y aceite de pescado, Los autores declaran haber participado en actividades fi-
en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado en 50 nanciadas por la industria farmacutica dedicada a la co-
pacientes con pobre funcin ventricular, que iban a ser mercializacin de productos nutricionales (estudios clnicos,
sometidos a ciruga cardaca, se aport durante los 5 das programas educacionales y asistencia a eventos cientficos).
previos a la intervencin quirrgica suplementos orales de Ninguna industria farmacutica ha participado en la elabo-
dichos nutrientes, obtenindose una tasa de infeccin ms racin, discusin, redaccin y establecimiento de evidencias
baja, un descenso en las necesidades de inotropos positivos en ninguna de las fases de este artculo.
y una mejor preservacin de la funcin renal36 (IIa).
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Study group. BMJ. 1997;314:1512-5. 36. tepaske R, Velthuis H, oudemans-van Straaten HM, Heisterkamp
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20. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickes- 37. Alsafwah S, Laguardia Sp, Arroyo M, Dockery BK, Bhattacharya
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by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute ness: a role for minerals and micronutrients. Clin Med Res.
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sium infusion on mortality in patients with acute St-segment Soc pathol Exot. 2009;102:167-72.

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medicina

Volumen 35, Extraordinario

L. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas y J. Acosta Escribano SEMICYUC-SENPE: Paciente neurocrtico

Este suplemento ha sido patrocinado por Abbott Nutrition.

This supplement has been sponsored by Abbott Nutrition.

Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico

A. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob, J. Acosta Escribanoc, C. Ortiz Leybad

PALABRAS CLAVE Resumen

*Autor para correspondencia.

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.

Introduccin de ventilacin mecnica, dificultad para la cicatrizacin de

Es evidente que la poblacin de pacientes crticos no es una

Tabla 2 Grados de recomendacin y niveles de evidencia6,7

A Ia Metaanlisis de ensayos aleatorizados y controlados

Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico

J.F. Fernndez-Ortegaa,*, J.I. Herrero Meseguerb y P. Martnez Garcac

PALABRAS CLAVE Resumen

*Autor para correspondencia.

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.

Introduccin de la NE en estos pacientes dentro de las 24-48 h de ingreso

Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico

PALABRAS CLAVE Resumen

*Autor para correspondencia.

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.

Albmina. Es el parmetro bioqumico ms frecuente-

Tabla 1 parmetros de valoracin y seguimiento

Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico

A. Bonet Sarisa,*, J.A. Mrquez Vcarob y C. Sern Arbeloac

PALABRAS CLAVE Resumen

*Autor para correspondencia.

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.

En NE se emplean, en general, protenas intactas. Los Conflicto de intereses

Qu vitaminas y oligoelementos se consideran

Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico

PALABRAS CLAVE Resumen

*Autor para correspondencia.

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.

Introduccin se modifica poco por el propio fallo renal. El catabolismo

Existe una frmula de nutricin especfica

Tabla 2 Requerimientos nutricionales en el fracaso renal agudo

Energa no proteica 20-30 kcal/kg/da

NE: nutricin enteral; Npt: nutricin parenteral total.

cin de los trastornos hidroelectrolticos con fluidoterapia. Conflicto de intereses

Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico

PALABRAS CLAVE Resumen

*Autor para correspondencia.

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.

estancia hospitalaria33 (Ib). La utilizacin de una dieta enteral Conflicto de intereses

Cmo puede prevenirse la hepatopata

Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011

Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico

L. Bordej Lagunaa,*, C. Lorencio Crdenasb y J. Acosta Escribanoc

PALABRAS CLAVE Resumen

*Autor para correspondencia.

SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.

Introduccin se asocia con una mayor morbilidad y un mayor riesgo de

Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011