FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL

Aquafisios Move

Fecha de entrevista
Datos del Usuario
Nombres: Catalina Apellidos: Piñeres Puello

Edad: 21 años Fecha nacimiento: 30-11-2001

Eps: sura Prepagada: seguros bolivar
Documento de identidad: Diagnóstico:
1002389632

Ciudad:

Ocupación: estudiante Teléfono del usuario: 3178862768

Lateralidad (diestr@ o zurd@): diestra RH: o+
E-mail: pinerescatalina@gmail.com
Dirección de residencia: calle 18#3-43 edificio livvinx18
Contacto de emergencia (nombre): ena Puello Relación con el usuario: mama

Teléfono: 3145476972

Antecedentes
Patológicos/Traumáticos:

espondiolistesis
Quirúrgicos: cirugía de columna

Hospitalarios:
Si

Tóxicos:
no

Alérgicos:
no

Farmacológicos: anticonceptivas, lyrica, sinalgen

@aquafisiosmove @aquafisiosmovecol +57 318 360 4507 aquafisiosmove@gmail.com

Movimiento y Vida
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Como se enteró del servicio: __por medio de Dayana

fisioterapeuta_______________________________________________

Motivo de ingreso y expectativas con el servicio

Debilidad en las piernas por intervención quirúrgica de columna y expectativas es fortalecer

piernas

Historia Terapéutica

Servicio Adquirido

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Firma del usuario Firma del profesional
Nombre: catalina piñeres Nombre:
Número de identificación: 1002389632 Registro Profesional:

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