Nº 000001

BOLETA DE AMONESTACION
AREA DE TRABAJO: FECHA:
HORA:
NOMBRE DEL INFRACTOR:
CATEGORIA / ESPECIALIDAD: CARGO:
JEFE DIRECTO: SUPERVISOR RESPONSABLE:
OBSERVACIONES ( DESCRIPCION DE LA INFRACCION ) PUNTAJE DE LA AMONESTACION
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
COMENTARIO / RECOMENDACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS - PREVENTIVAS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………. …………………………………………………………….
FIRMA DEL AMONESTADOR FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO
NOMBRE: ………………………………. CARGO………………… DNI: ………………………………………..

03 Puntos: Llamada de atencion por escrito 08 Puntos: Suspensión de dos dias

05 Puntos Suspensión de un dia sin gose de haber 10 Puntos: Retiro inmediaro de la obra

………………………………………………… ………………………………………………….
Vº Bº Prevencionista de riesgos Vº Bº Director de Obra

Nº 000002

BOLETA DE AMONESTACION
AREA DE TRABAJO: FECHA:
HORA:
NOMBRE DEL INFRACTOR:
CATEGORIA / ESPECIALIDAD: CARGO:
JEFE DIRECTO: SUPERVISOR RESPONSABLE:
OBSERVACIONES ( DESCRIPCION DE LA INFRACCION ) PUNTAJE DE LA AMONESTACION
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
COMENTARIO / RECOMENDACIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS - PREVENTIVAS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………. …………………………………………………………….
FIRMA DEL AMONESTADOR FIRMA DEL TRABAJADOR AMONESTADO
NOMBRE: ………………………………. CARGO………………… DNI: ………………………………………..

03 Puntos: Llamada de atencion por escrito 08 Puntos: Suspensión de dos dias

05 Puntos Suspensión de un dia sin gose de haber 10 Puntos: Retiro inmediaro de la obra

………………………………………………… ………………………………………………….
Vº Bº Prevencionista de riesgos Vº Bº Director de Obra