G

OBIERNO REGIONAL DEL CALLAO DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DEL CALLAO

FORMULARIO UNICO DE TRÁMITE

R.M. N° 0249-95-ED. (F.U.T.)

SOLICITO:
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SEÑORA DIRECTORA DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA “SAN PEDRO”

Correo: ie5050sanpedro@gmail.com

Yo, ………………………………………………………………………………………………………
D.N.I. ……………………………………………………………………………………………………
DATOS DEL USUARIO (APELLIDOS Y NOMBRE)
DIRECCIÓN DEL USUARIO: ..…..............................................................................................
TELEFONO: ……………………………………………………………………………………………
CORREO ELECTRONICO:…………………………………………………………………………
DATOS DEL ESTUDIANTE:
COLEGIO DE PROCEDENCIA DEL ESTUDIANTE:………………………………………………
CODIGO MODULAR DE LA ESCUELA DE PROCEDENCIA……………………………………..
NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE:
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GRADO: ……………………….DNI DEL ESTUDIANTE: …………………………………………..

FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO:

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DOCUMENTO QUE ADJUNTO:
DNI DEL ESTUDIANTE
DNI DE LOS PADRES
LIBRETA DE NOTAS

BELLAVISTA: …………………………………………………………………………….

FIRMA DEL USUARIO

APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………

SOLICITA: …………………………………………………………………………………………………………….
FECHA: …………………………………… . FOLIOS:…………………………………EXP. N°……………….

Parque Señor del Mar S/N Ciudad del Pescador – Bellavista –Callao

Celular. 937539349