CASO CLINICO PEDIATRIA

MAYCOL SUAREZ

MARIA NURY MILLAN ALARCON

INSTITUTO NACIONAL DE EDUCACION Y CAPACITACION

INEC

AUXILIAR DE ENFERMERIA

CICLO III

YOPAL

2021
 CASO CLINICO PEDIATRIA

MAYCOL SUAREZ

MARIA NURY MILLAN ALARCON

PRESENTADO A: ENF LAURA SOTAQUITARA

INSTITUTO NACIONAL DE EDUCACION Y CAPACITACION

INEC

AUXILIAR DE ENFERMERIA

CICLO III

YOPAL

2021
Contenido
INTRODUCCION..................................................................................................................................3
OBJETIVOS..........................................................................................................................................4
OBJETIVO GENERAL:.......................................................................................................................4
OBJETIVOS ESPECIFICOS.................................................................................................................4
FORMATO DE VALORACION...............................................................................................................4
DATOS PERSONALES.......................................................................................................................4
ANTECEDENTES:.............................................................................................................................4
MOTIVO DE LA CONSULTA.............................................................................................................5
DIAGNOSTICO.................................................................................................................................5
MODO PSICOSOCIAL......................................................................................................................5
FAMILIOGRAMA.............................................................................................................................6
ECOMAPA.......................................................................................................................................7
VALORACION FISICA:......................................................................................................................8
FUNCION NEUROLOGICA;..............................................................................................................8
FUNCION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS.....................................................................................9
NECESIDAD DE OXIGENACION Y CIRCULACION............................................................................10
NECESIDAD DE NUTRICION..........................................................................................................10
NECESIDAD DE ELIMINACION.......................................................................................................10
NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y DESCANSO......................................................................................10
FUNCION ENDOCRINA Y REPRODUCTIVA.....................................................................................10
LABORATORIOS:...............................................................................................................................10
LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS:..........................................................................................................11
PLAN DE CUIDADOS:........................................................................................................................12
CONCLUSIONES................................................................................................................................13
Referencias.......................................................................................................................................13
INTRODUCCION.

El contenido de este trabajo trata de la consulta de una paciente primigestante de 17 años de

edad, quien acude a servicio de medicina general, por embarazo con una edad gestacional de 40
ss. Se interactuó con la paciente (Sharik Cotinchara) en el transcurso de la practica en el servicio de
materno del Hospital Regional de la Orinoquia de Yopal, a la cual por valoración se le diagnóstico
toxoplasmosis. Se informa y se instruye a paciente acerca de la toxoplasmosis, tratamiento, plan
de cuidados, y demás.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: Establecer los objetivos y los planes de cuidados de enfermería de
acuerdo a los diagnósticos prioritarios identificados en el paciente, buscando una evolución
positiva de determinados indicadores en la patología del paciente elegido durante la práctica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar una descripción de la patología con su clasificación, complicaciones tratamiento.

Detallar el proceso del tratamiento de esta patología.

Planificar cuidados de enfermería que reduzcan las complicaciones en la paciente, como en el feto.

FORMATO DE VALORACION
DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS: Sharik Ximena Cotinchara Álvarez

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 1029640….

SEXO: Femenino EDAD: 17 Años Fecha Nacimiento: 29/12/2004

EPS: Nueva EPS-Subsidiado

OCUPACION: Estudiante ESCOLARIDAD: Séptimo

PROCEDENCIA: Yopal RESIDENCIA ACTUAL: Cll 42ª # 15-79

RELIGION: Católica
ANTECEDENTES:

PATOLOGICOS: Infección COVID, (12/06/2021), toxoplasmosis gestacional, (16/12/2021), sin Tto.

FAMILIARES: Niega

QUIRURGICOS: Niega

ALERGICOS: Niega

TOXICOS: Niega

TRAUMATOLOGICOS: Accidente de tránsito (Moto), trauma en hombro y codo izquierdo (06/2021)

TRANSFICIONALES: Niega

FARMACOLOGICOS: Micronutrientes

HOSPITALIZACIONES: Niega

MOTIVO DE LA CONSULTA
“embarazo de 40 semanas”

DIAGNOSTICO
Supervisión de embarazo de alto riesgo

MODO PSICOSOCIAL

Adolescente de 17 años de edad llevada al hospital regional de la Orinoquia por la madre (Johanna
Cotinchara), por presentar embarazo de 40 ss, según relata la paciente: “estaba extendiendo la
ropa de la lavadora y de repente se desmayó y cuando despertó le dolía mucho el vientre y
acudieron de una al centro hospitalario, vive en casa de su madre junto con su pareja con la cual
tienen un fuerte vínculo, juntos aspiran poder salir adelante y cumplir las metas y sueños que se
han propuesto junto con su hijo que viene en camino y apoyándose mutuamente.
FAMILIOGRAMA

ANALISIS:

El padre del paciente es el mayor de 4 hijos cuyos padres viven en matrimonio y entre ellos hay un
vínculo fuerte porque siempre le han demostrado apoyo en los momentos más difíciles.

La madre del paciente es hija única de dos personas que vivieron en unión libre y ahora se
encuentran separados, pero siempre brindando apoyo a su hija y nieto. Tiene un vínculo fuerte
entre padres e hija.
ECOMAPA

ANALISIS: la familia acero granados mantiene un vínculo fuerte con el trabajo porque trabajan
todos los días para obtener recursos económicos y poder adquirir los recursos básicos del hogar, el
padre del paciente trabaja en construcciones de obra gris. Gabriela granados madre del paciente
estudia en el colegio y el padre del paciente tiene estudio bachiller tienen un vínculo fuerte con la
educación ya que Gabriela asiste a clases virtuales todos los días.

Tienen un vínculo fuerte con los medios de comunicación por que hacen uso de teléfonos
celulares computador y televisor para estar informados de lo que pasa en su entorno. De igual
manera mantiene vinculo fuerte con medio de transporte porque hace uso de la motocicleta para
movilizarse al trabajo. Tiene vinculo fuerte con la salud porque hacen uso frecuentemente de
hospitales y centros de salud por su hijo. Tienen un vínculo negativo con la religión el padre del
paciente refiere que no asisten a ninguna iglesia ni profesan ninguna religión

VALORACION FISICA:

Mucosas húmedas, quemaduras en cara de primer grado, quemaduras en cuello de primer grado.
tórax: quemaduras en tórax anterior y posterior de segundo grado superficial y profunda 18%,
ruidos respiratorios sin

agregados.

abdomen: depresible sin dolor

extre: simétricas sin edemas

neu: sin déficit

FUNCION NEUROLOGICA;

Perímetro cefálico 44 cm. Cabeza simétrica no hay presencia de cicatrices en cuero cabelludo
color de cabello castaño, pulso temporal presente

(gonzales, 2012)

Puntuación 13/14

FUNCION DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS

VISTA: No presenta alteraciones en la visión tiene cejas poco pobladas pestañas cortas, tiene
edematización en parpado derecho debido a la quemadura que presenta en hemicara derecha.

OIDO: No presenta alteraciones auditivas, orejas simétricas no presenta adenopatías.

OLFATO: no ha presentado ninguna alteración fosas nasales permeables percibe olores aleteo
nasal leve, nariz simétrica de punta redonda.

GUSTO: Percibe sabores, boca húmeda, labios hidratados no presenta alteraciones, maxilar
superior tiene las piezas dentales hasta el primer molar, en el maxilar superior tiene las piezas
dentales hasta incisivo lateral.
PIEL. color blanco temperatura 36° se observa piel hidratada integra excepto en el lugar de las
quemaduras, en hemicara derecha cuello tórax y región escapular derecha presenta quemaduras
de ll grado más vendaje.

NECESIDAD DE OXIGENACION Y CIRCULACION

No tiene oxigenoterapia buen patrón respiratorio sin tirajes intercostales llenado capilar 2
segundos signos vitales: frecuencia cardiaca 125 lpm frecuencia respiratoria 28 rpm spo2 99%
temperatura 36°.

NECESIDAD DE NUTRICION

Esta necesidad es especialmente importante en este tipo de pacientes, en este caso este paciente
se halla muy deshidratado debido fundamentalmente al porcentaje de superficie corporal
quemada, un 19% aproximadamente. Desde el ingreso se administra un gran volumen de
fluidoterapia, sobre todo en las primeras 24-48 horas, demás permaneció en dieta nada vía oral
por que paciente se llevó a cirugía para desbridamiento quirúrgico de quemaduras bajo anestesia
general. Tras esto reinicia dieta hipercalórica, hiperproteica fraccionada en 6 tiempos, formula
láctea etapa 2 tres tomas de 7 onzas

NECESIDAD DE ELIMINACION.
Paciente hace uso de pañal desechable. Haciendo deposiciones 2 veces al día y en 6 horas orina de
3 a 5 veces. Orina de color claro de cantidad 150 ml en promedio en cada micción. Deposiciones
blandas color marrón. No presenta dificultad de eliminación.

NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y DESCANSO

Paciente duerme por periodos de 2 a 3 horas. unas 2 veces durante el día, el resto de tiempo come
y permanece un poco inquieto por la incomodidad de las heridas.

FUNCION ENDOCRINA Y REPRODUCTIVA

Genitales normo configurados sin déficit

LABORATORIOS:
RESULTADOS VALORES NORMALES

CREATININA: (0.52 mg / dl ) ( 0,2- 1,0 mg/dl)

POTASIO: (4.78 mmol/L ) ( 3,3 – 4,6 mmol/L)

SODIO (137.0 mmol/L ) (136.19 mEq/L.)

ALBUMINA: (3.88 g/dl ) (3.4 a 5.4 g/dL)

PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS: (5.26 g/dl ) 4,0-5,9 g/dl.

GLUCOSA: (107.5 mg / dl ) (100- 180 mg/dl)

CUDRO HEMATICO: PLAQUETAS: (408 * 10^3/mm^3 ) 150-400 x 109/L

IDE: (13.1 % ) (10,0- 15.0%)

CHCM: (32.1 g/dl ) (33.6-43.8)

HCM: (25.8 pg) (27- 33pg)

VCM: (80.4 um3 ) (70-82 um3)

HEMATOCRITO: (38.6 % ) (32% a 42%)

HEMOGLOBINA: (12.4 g/dl ) (9.5 y 13.5g/dl.)

ERITROCITOS: (4.8 * 10^6/mm^3 ) (3,9-5,110^6/mm^3 )

BASOFILOS: (0 % ) (2,0 – 5,0 %)

EOSINOFILOS: (2.8 % ) ( 0,05- 0,90%)

MONOCITOS: (9.9 % ) (1,0-9,0%)

LINFOCITOS: (30.7 % ) (3.4- 10.5 %)

NEUTROFILOS: (56.6 % ) (1,0- 8,0% )

LEUCOCITOS C.H.: (12.91 * 10^3/mm^3 ) (6.0-17.5 )

LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS:

LACTATO DE RINGER A 40 CC HORA

MORFINA 1 MG IV CADA 6 HORAS POR HORARIO

DIPIRONA 400 MG CADA 6 HORAS POR HORARIO.

ONDANSETRÓN 2 MG IV CADA 8 HORAS

OMEPRAZOL 10 mg IV DIA

RIFOCINA SPRAY CADA 4 HORAS EN QUEMADURAS DE LA CARA

VITAMINA C 20 GOTAS CADA 12 HORAS

Z-FULL 5 GR AL DIA SULFATO DE ZINC 5 CC VO CADA DIA
PLAN DE CUIDADOS:
Observar color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en la piel. (lopez
lopez, 2020)

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

Comprobar la temperatura de la piel.

Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.

Despegar los apósitos (retirar compresas) y limpiar los restos de las heridas con producto
antibacteriano.

Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
(temperatura de la habitación, iluminación y ruidos)

Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.

Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes.

Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para
mantener los niveles en suero.

Mantener una vía IV permeable.

Vigilar la pérdida de líquidos.

Calcular las necesidades de líquidos según la zona de superficie corporal y el tamaño de la

quemadura.

Administrar soluciones hipotónicas o isotónicas para la rehidratación intracelular o extracelular,

según sea el caso.

Iniciar la administración de líquidos.

(lopez lopez, 2020).

CONCLUSIONES.
. Realizado el análisis del presente caso clínico se ha expuesto los aspectos de la clasificación de las
quemaduras y que a través de la regla de Wallace o de los 9 se puede determinar la extencion de
la quemadura.

. se detallo el proceso y el tratamiento para las quemaduras de ll grado

. Los cuidados de enfermería enfocados en el caso clínico de cuidados

intrahospitalarios para pacientes con este tipo de lesiones, ayuda a que el

paciente mejore su estado de salud y muestre una evolución efectiva

Referencias
gonzales, a. b. (17 de junio de 2012). slisdeshare. Obtenido de
https://pt.slideshare.net/jefe_docencia/el-examen-fsico-peditrico-13358657/12

lopez lopez, a. (09 de 09 de 2020). revista portales medicos. Obtenido de https://www.revista-

portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-de-enfermeria-a-paciente-con-
quemaduras-de-segundo-y-tercer-grado/