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Nº REVISAR Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor
GENERAL
3 Posición Exterior/ Interior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Interior Interior Interior interior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior
ETIQUETADO FRONTAL
15 Año y Mes de Fabricación Fecha 2016 2016 2019 Ilegible 2019 2022 2020 2013 2010 2010 2014 2017 Ilegible Ilegible Ilegible
Espuma
16 Naturaleza del Agente Extinguidor PQS/CO₂ PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS
mecanica
17 Clase de Fuego a la que esta Destinada A,B,C u otro ABC ABC AB ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC
Revisar Estado
18 Recomendaciones de Uso Etiqueta B/M B B B B B B B B B B B B B B B
19 Capacidad Kg 10 10 50 LTS 25 10 6 10 10 10 10 10 10 10 10 10
ETIQUETADO POSTERIOR
Componente Activo No No No No
20 Indicar % 55 no especifica no aplica 75 90 90 55 90 40 90 90
(No Pueder Ser Menor al 70%) especifica especifica especifica especifica
Presión de Trabajo
21 Indicar Nº 10.5 13.7 13.7 10.5 13.7 13.7 13.7 10.5 13.7 10.5 13.7 10.5 10.5 10.5 13.7
(Debe indicar mínimo. 13,7)
Extintor Repuesto
22 Año y Mes del Último Mantenimiento Fecha Oct-22 Apr-22 Oct-22 Oct-22 Oct-22 May-22 May-21 Jun-22 Sep-22 Sep-22 May-22 May-22 May-22
nuevo 2021
23 Fecha Próxima Mantención Fecha Oct-23 Apr-23 Oct-23 Oct-23 Oct-23 May-23 May-23 May-22 Jun-23 Sep-23 Sep-23 Sep-22 May-23 May-23 May-23
Nota 1: Si durante el Chequeo a los Extintores, se evidencia un solo elemento como no operativo o en malas condiciones, el extintor quedara fuera de servicio, debiendo informar esto a su línea de mando directa, para su reposición.
Observaciones: Extintor 1(Numero no coicide entre el extintor y la gabeta ) Extintor 2 ( No se encuentra señalizado y demarcado ) Extintor s/n
ubicado al costado de garita ( no se encuentra señalizado y demarcado, se recomiendo ubicarlo en otro lugar de mas facil acceso ) , Extintor
s/n ubicado al costado de garita ( no se encuentra señalizado y demarcado) Extintor 4 ( Sello se encuentra manipulado y extintor no se
encuentra señalizado) Extintor s/n ( No se encuentra señalizado) Extintor 5 ( No se encuentra en optimas condiciones el sello roto , sin soporte,
sin su revision mensual al dia , mantencion anual vencida ) Extintor 6 ( extintor no se encuentra señalizado, Ultima prueba hidroestatica se realizo
el año 2010 por lo que segun Nch 2056 correspondia realizarse nuevamente ) Extintor 7 (Ultima prueba hidroestatica se realizo el año 2010 por lo
que segun Nch 2056 correspondia realizarse nuevamente) Extintor 130 ( Ubicado al costado de la pergola, no cuenta con adhesivo ava, no se
encuentra señalizado , no tiene revision mensual anterior, mantencion anual vencida el año 2022 ) Extintor 10 ( Mantiene su sello de seguridad
cortado ) Se recomienda actualizar numeracion de extintores , actualizar señaletica, Solicitar a empresa que realiza el servicio tecnico que revise
las observaciones encontradas en el area del campamento. Extintor 11 ( No se encuentra en el el lugar establecido )
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
INSPECCIÓN EXTINTORES SEGÚN DECRETO 44 CODIGO
Nº REVISAR Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor
GENERAL
1 Número Interno de Extintor Nº 13 14 15 16 17 21 22 121 122 123 124 S/N S/N 116 11
Oficinas Oficinas Bomba de Bomba de Intalaciones Intalaciones Intalaciones Taller Patio Patio Zona de Sala de
2 Ubicación del extintor Lugar Físico Laboratorio Laboratorio Laboratorio
U.M.C U.M.C combustible combustible contratistas contratistas contratistas contratistas Salvataje Salvataje desencarpe cambio
3 Posición Exterior/ Interior Interior Interior Exterior Interior Interior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior
ETIQUETADO FRONTAL
No
15 Año y Mes de Fabricación Fecha 2011 2013 2019 2011 2011 2016 2013 2019 2021 2018 2015 Ilegible
especifica
16 Naturaleza del Agente Extinguidor PQS/CO₂ CO₂ PQS PQS CO₂ CO₂ PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS
17 Clase de Fuego a la que esta Destinada A,B,C u otro AB ABC ABC AB AB ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC
Revisar Estado
18 Recomendaciones de Uso Etiqueta B/M B B B B B B B B B B B B B
19 Capacidad Kg 5 10 6 2 5 10 50 10 10 10 10 25 25
ETIQUETADO POSTERIOR
Componente Activo No No No No
20 Indicar % N/A N/A N/A 90 90 75 90 90 90
(No Pueder Ser Menor al 70%) especifica especifica especifica especifica
Presión de Trabajo Necesita
21 Indicar Nº N/A 10.5 13.7 N/A N/A 13.7 13.7 13.7 13.7 13.7 13.7 10.5
(Debe indicar mínimo. 13,7) recarga
22 Año y Mes del Último Mantenimiento Fecha Jul-22 Dec-22 Dec-22 Jul-22 Jul-22 Sep-22 Nov-21 Aug-22 Aug-22 Aug-22 Aug-22 Aug-22 Apr-20
23 Fecha Próxima Mantención Fecha Jul-22 dic.23 Dec-23 Jul-23 Jul-23 Sep-23 Nov-22 Aug-23 Aug-22 Aug-23 Aug-23 Aug-23 Apr-21
Nota 1: Si durante el Chequeo a los Extintores, se evidencia un solo elemento como no operativo o en malas condiciones, el extintor quedara fuera de servicio, debiendo informar esto a su línea de mando directa, para su reposición.
Observaciones: Exintor 13 ( Ultima prueba Hidroestatica realizada año 2011, Según NCH2056 debe realizarse cada 5 años para extintores de
CO₂) Extintor 15 ( Extintor ubicado en el patio de muestras del laboratorio, gabinete metalico en mal estado se recomienda sustutuir por gabinete
de policarbonato, señaletica en mal estado,mangera dañada) Extintor 16 ( Extintor no se encuentra señalizado) Extintor 17 ( Extintor con
señaletica mal ubicada) Extintor 22 ( Extintor no señalizado, no se encuentra etiqueta con su revisión mensual, mantencion anual no se encuentra
al dia) Extintor 121 ( No se encuentra señalizado ) Extintor 122 ( No se encuentra señalizado, no se evidencia sello de certificacion) Extintor 123
( No se encuentra señalizado ) Extintor 124 ( no se encuentra señalizado, no se evidencia sello de certificacion ) Extintor s/n patio de salvataje
( Extintor no tiene revision mensual anterior, no se evidencia argolla alrededor del cuello ) Extintor s/n patio de salvataje( Manguera se encuentra
en mal estado, no se evidencia registro de mantencion mensual, mantencion anual se encuentra vencida del año 2021, no se evidencia
certificacion del extintor) Extintor 116 ( no se encuentra en el lugar indicado en los registros ) Extintor 11 ( No se encuentra en el lugar indicado
por los registros)
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
INSPECCIÓN EXTINTORES SEGÚN DECRETO 44 CODIGO
Nº REVISAR Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor
GENERAL
Bodega de Bodega de Bodega de Bodega de Bodega de Bodega de Patio Taller de Taller de Taller de
Repuestos
2 Ubicación del extintor Lugar Físico Patio bodega Patio bodega Patio bodega Soldadura
gases gases materiales materiales materiales materiales bodega mantencion 2 mantencion 1 mantencion 1
3 Posición Exterior/ Interior Exterior Exterior Interior Interior Interior Interior Interior Interior Interior Interior Interior Interior Interior Interior Exterior
ETIQUETADO FRONTAL
15 Año y Mes de Fabricación Fecha 2019 2019 Ilegible 2020 Ilegible 2019 2021 2020 2020 2019 2020 2016 2019
16 Naturaleza del Agente Extinguidor PQS/CO₂ PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS CO₂ CO₂ PQS
17 Clase de Fuego a la que esta Destinada A,B,C u otro ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC AB
Revisar Estado
18 Recomendaciones de Uso Etiqueta B/M B B B B B B B B B B B B B
19 Capacidad Kg 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5
ETIQUETADO POSTERIOR
Componente Activo No No No
20 Indicar % 90 90 75 75 90 75 75 90 55 N/A
(No Pueder Ser Menor al 70%) especifica especifica especifica
Presión de Trabajo
21 Indicar Nº 13.7 10.5 13.7 13.7 10.5 13.7 13.7 13.7 13.7 13.7 13.7 13.7 N/A
(Debe indicar mínimo. 13,7)
22 Año y Mes del Último Mantenimiento Fecha Aug-22 May-22 Aug-22 Jul-22 Jul-22 Aug-22 Aug-22 Aug-22 Aug-22 Aug-22 Aug-22 Aug-22 Apr-22
23 Fecha Próxima Mantención Fecha Aug-23 May-23 Aug-23 Jul-23 Jul-23 Aug-23 Aug-23 Aug-23 Aug-23 Oct-23 Aug-23 Aug-23 Apr-23
Nota 1: Si durante el Chequeo a los Extintores, se evidencia un solo elemento como no operativo o en malas condiciones, el extintor quedara fuera de servicio, debiendo informar esto a su línea de mando directa, para su reposición.
Extintor 67 ( Extintor ubicado al final de la bodega de material, extintor no se puede sacar del soporte, no se encuentra despejado para su uso, no
se evidencia certificacion del extintor ) Extintor 68 ( Extintor ubicado al costado de oficina de bodega, se encuentra con materiales, por lo que se
hace dificil su acceso ) Extintor 69 ( Extintor ubicado al costado del ingreso, su acceso se encuentra obstruido, no cuenta con evidencia de
certificacion) Extintor 70 ( Extintor se encuentra con materiales, por lo que hace dificil su acceso) Extintor 71 y 72 ( Extintores ubicados en el patio
de la bodega, no se encuentran señalizados) Extintor 73 y 74 ( Extintores ubicados al final del patio de la bodega, se encuentran con materiales,
por lo que se hace dificil su acceso, señaletica en mal estado) Extintor 76 ( Extintor ubicado en el taller 2, numero de gabeta no corresponde con
el numero del extintor) Extintor 78 ( Extintor de CO₂ no se encuentra en el lugar que deberia estar segun registros) Extintor 79 ( Extintor de PQS
no se encuentra en el lugar que deberia estar segun registros)
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
INSPECCIÓN EXTINTORES SEGÚN DECRETO 44 CODIGO
Nº REVISAR Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor
GENERAL
Bodega de P.E Taller de P.E Taller de Taller de Taller de Taller de Taller de Taller de Taller de
2 Ubicación del extintor Lugar Físico Repuestos
lubricantes mantencion mantencion mantencion mantencion mantencion mantencion mantencion mantencion
3 Posición Exterior/ Interior Exterior Exterior Exterior Exterior Interior Interior Interior Exterior Exterior Exterior
ETIQUETADO FRONTAL
No No No
15 Año y Mes de Fabricación Fecha 2019 2020 2010
especifica especifica especifica
16 Naturaleza del Agente Extinguidor PQS/CO₂ PQS PQS PQS PQS PQS CO₂ PQS CO₂ PQS PQS
17 Clase de Fuego a la que esta Destinada A,B,C u otro ABC ABC ABC AB ABC ABC
Revisar Estado
18 Recomendaciones de Uso Etiqueta B/M B B B B B B
19 Capacidad Kg 50 10 10 10 10 5 10 5 10 10
ETIQUETADO POSTERIOR
Componente Activo No
20 Indicar % 75 75 N/A 90
(No Pueder Ser Menor al 70%) especifica
Presión de Trabajo
21 Indicar Nº 13.7 13.7 10.5 N/A 10.5 13.7
(Debe indicar mínimo. 13,7)
22 Año y Mes del Último Mantenimiento Fecha Aug-22 Aug-22 Aug-22 Jul-22 Aug-22 Sep-22
23 Fecha Próxima Mantención Fecha Aug-23 Aug-23 Aug-23 Jul-23 Aug-23 Sep-23
Nota 1: Si durante el Chequeo a los Extintores, se evidencia un solo elemento como no operativo o en malas condiciones, el extintor quedara fuera de servicio, debiendo informar esto a su línea de mando directa, para su reposición.
Extintor 80 ( Carro de PQS que no se encuentra en el lugar indicado por los registros ) Extintor 81(Extintor ubicado en la bodega de lubricantes,
no se encuentra sobre soporte, no cuenta con proteccion contra la interperie, no se encuentra señalizado, no cuenta con revision mensual anterior,
no se evidencia certificacion del extintor) Extintor 82 ( Extintor ubicado en P.E de taller, no se encuentra señalizado) Extintor 83 (Extintor ubicado
en P.E de taller, no se encuentra señalizado, se evidencia que prueba hidroestatica fue realizada el 2010 ,segun NCH 2056 las pruebas
hidroestaticas de extintores de pqs debe realizarse cada 12 años) Extintor 118-119-120 ( Extintores no se encuentran en el lugar establecido
segun registros, se encuentran 2 extintores en mal estado que podrian corresponder)Extintor 125 ( Extintor ubicado en patio de soldura, no se
encuentra señalizado y gabeta presenta algunos daños) Extintor 126 ( Extintor ubicado en patio de soldadura, no se encuentra señalizado,
numero de extintor no corresponde con el de la gabeta) Extintor 127 ( Extintor ubicado en patio de soldadura, no se encuentra señalizado y
gabeta presenta algunos daños)
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
INSPECCIÓN EXTINTORES SEGÚN DECRETO 44 CODIGO
Nº REVISAR Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor
GENERAL
Caldera Bomba Bomba Bomba Estanque Estanque Estanque Estanque Estanque Estanque Descarga de Caldera Caldera Caldera Caldera A-
2 Ubicación del extintor Lugar Físico
A-400 electrolito aditivos aditivos diluyente petroleo dilluyente dIluyente petroleo petroleo acido A-400 A-600 A-600 600
3 Posición Exterior/ Interior Exterior Exterior Interior Interior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior
ETIQUETADO FRONTAL
15 Año y Mes de Fabricación Fecha 2014 2020 2019 2020 2018 2020 2018 2020 2022 2020 2019 2012 2019
16 Naturaleza del Agente Extinguidor PQS/CO₂ PQS PQS PQS CO₂ PQS PQS PQS PQS PQS CO₂ PQS CO₂ PQS PQS
17 Clase de Fuego a la que esta Destinada A,B,C u otro ABC ABC ABC AB ABC ABC ABC ABC ABC AB BC ABC ABC
Revisar Estado
18 Recomendaciones de Uso Etiqueta B/M B B B M B B B B B B B B B
19 Capacidad Kg 50 10 10 5 6 50 10 10 50 5 25 5 10 10
ETIQUETADO POSTERIOR
Componente Activo No No No
20 Indicar % 75 75 N/A No epecifica 90 75 90 N/A N/A 75
(No Pueder Ser Menor al 70%) especifica especifica especifica
Presión de Trabajo
21 Indicar Nº 10.5 13.7 13.7 N/A 13.7 13.7 13.7 13.7 13.7 N/A N/A 10.5 13.7
(Debe indicar mínimo. 13,7)
22 Año y Mes del Último Mantenimiento Fecha Sep-22 Jul-22 May-22 Aug-22 Nov-22 Sep-22 Nov-22 Dec-22 Nuevo Nov-22 Nov-21 Jul-22 Nov-21
Nov-22 Nov-22
23 Fecha Próxima Mantención Fecha Sep-23 Jul-23 May-23 08.23 Nov-23 Sep-23 Nov-23 Dec-23 Nov-23 Nov-23 Jul-23
(vencida) (vencida)
Argolla Alrededor del Cuello del Extintor
(2018 VERDE CALARO, 2019 NARANJO, Color Según Extintor
24 Amarillo Amarillo Amarillo N/A Amarillo Amarillo Amarillo Amarillo N/A N/A Amarillo Amarillo
2020 CAFÉ CLARO, 2021 NEGRO Año nuevo
2022 AMARILLO, 2023 CELESTE)
Cumple /No Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple
25 Certificación de Extintor Cumple Cumple
Cumple (2020) (2020) (2020) (2021) (2019) (2020) (2022) (2020) (2020) (2012) (2020)
Nota 1: Si durante el Chequeo a los Extintores, se evidencia un solo elemento como no operativo o en malas condiciones, el extintor quedara fuera de servicio, debiendo informar esto a su línea de mando directa, para su reposición.
Extintor 34 (Carro de PQS , se encuentra en caldera area a-400 , no se encuentra señalizado) Extintor 35 ( Se encuentra ubicado en bomba de
electrolito, no se encuentra señalizado) Extintor 36 ( Ubicado en bomba de aditivos, no se encuentra señalizado) Extintor 37 ( Se encuentra
ubicado en bomba de aditivos, no se encuentra señalizado, etiqueta de recomendaciones de uso pertenece a un extintor de pqs) Extintor 38 ( Se
encuentra ubicado a un costado de estanque de diluyente, no se encuentra señalizado, gabeta metalica en mal estado ) Extintor 39 ( No se
encuentra en el lugar establecido segun los registros ) Extintor 40 ( Extintor ubicado a un costado del estanque de dilluyente , no se encuentra
señalizado) Extintor 41 ( Extintor ubicado en zona de descarga de dilluyente, con señaletica en male estado ) Extintor 42 ( Extintor ubicado en
zona de descarga de combustible, no se encuentra sañalizado ) Extintor 43 ( Extintor ubicado en zona de descarga, con señaletica en malas
condiciones ) Extintor 50 (Extintor no se encuentra ubicado en lugar establecido segunr los registros ) Extintor 51 ( Ubicado en caldera A-600, no
se encuentra señalizado, mantencion anual vencida ) Extintor 52 ( Ubicado en caldera A-600, Señaletica en mal estado , sin su revision mensual
al dia ) Extintor 53 ( Ubicado en caldera A-600 , no se encuentra señalizado, sin su revision mensual al dia, mantencion anual vencida)
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
INSPECCIÓN EXTINTORES SEGÚN DECRETO 44 CODIGO
Nº REVISAR Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor
GENERAL
3 Posición Exterior/ Interior Interior Interior Interior Interior Interior Interior Exterior Exterior Exterior Exterior Interior Interior Interior Interior Interior
7 ¿Manómetro en buen estado (área verde)? B/M N/A N/A N/A N/A N/A N/A B B B B B B B
ETIQUETADO FRONTAL
15 Año y Mes de Fabricación Fecha 2020 2020 2020 2019 2008 2015 2020 Ilegible 2011 2019
16 Naturaleza del Agente Extinguidor PQS/CO₂ CO₂ CO₂ CO₂ CO₂ CO₂ CO₂ PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS
17 Clase de Fuego a la que esta Destinada A,B,C u otro BC BC BC BC BC BC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC
Revisar Estado
18 Recomendaciones de Uso Etiqueta B/M B B B B B B B B B B B B B
19 Capacidad Kg 5 5 5 5 5 5 10 10 10 10 10 10 10 10 10
ETIQUETADO POSTERIOR
Componente Activo No No No
20 Indicar % N/A N/A N/A N/A N/A N/A 55 55 70 75
(No Pueder Ser Menor al 70%) especifica especifica especifica
Presión de Trabajo
21 Indicar Nº N/A N/A N/A N/A N/A N/A 13.7 10.5 10.5 13.7 10.5 10.5 13.7
(Debe indicar mínimo. 13,7)
22 Año y Mes del Último Mantenimiento Fecha Sep-22 Jul-22 Jul-22 Nuevo May-22 Jun-22 Dec-21 Nov-21 Sep-22 Jul-22 Jul-22
23 Fecha Próxima Mantención Fecha Sep-23 Jul-23 Jul-23 Aug-22 May-23 06.23 Dec-22 Nov-22 Sep-23 Jul-23 Jul-23
Nota 1: Si durante el Chequeo a los Extintores, se evidencia un solo elemento como no operativo o en malas condiciones, el extintor quedara fuera de servicio, debiendo informar esto a su línea de mando directa, para su reposición.
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA:
INSPECCIÓN EXTINTORES SEGÚN DECRETO 44 CODIGO
Nº REVISAR Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor Extintor
GENERAL
3 Posición Exterior/ Interior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior Exterior
ETIQUETADO FRONTAL
No
15 Año y Mes de Fabricación Fecha 2020 2012 2016 2017 2019 2019 2013 Ilegible 2018 Ilegible
especifica
16 Naturaleza del Agente Extinguidor PQS/CO₂ CO₂ PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS PQS
17 Clase de Fuego a la que esta Destinada A,B,C u otro AB ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC ABC
Revisar Estado
18 Recomendaciones de Uso Etiqueta B/M B B B B B B B B B B B
19 Capacidad Kg 5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
ETIQUETADO POSTERIOR
Componente Activo No No No No
20 Indicar % N/A 70 55 40 75 75 55
(No Pueder Ser Menor al 70%) especifica especifica especifica especifica
Presión de Trabajo
21 Indicar Nº N/A 13.7 10.5 10.5 10.5 13.7 13.7 13.7 10.5 10.5 10.5
(Debe indicar mínimo. 13,7)
22 Año y Mes del Último Mantenimiento Fecha Oct-22 Sep-22 Aug-22 Sep-22 Sep-22 Jul-22 Jul-22 Jul-22 07--22 Sep-22 Sep-22
23 Fecha Próxima Mantención Fecha Oct-23 Sep-23 Aug-23 Sep-23 Sep-23 Jul-23 Jul-23 Jul-23 Jul-23 Sep-23 Sep-23
Nota 1: Si durante el Chequeo a los Extintores, se evidencia un solo elemento como no operativo o en malas condiciones, el extintor quedara fuera de servicio, debiendo informar esto a su línea de mando directa, para su reposición.
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: