“Aplicación de las entrevistas a cada caso”

Presenta:

Dra. Bertha Arredondo Gordillo

 ENTREVISTA SOCIO-PSICOLÓGICA
Fecha: 28 de Junio del 2019
Historia Clínica
Fecha:
Datos generales:.
Nombres y apellidos: J. D. L. Z. Sexo: Femenino
Edad: 5 años Fecha de nacimiento: 8 / 03 /2014 /. Área de residencia: u x ,r

Grado: 3° de Kínder
Motivo de consulta:
Valoración por actitudes de retraimiento y falta de socialización en el área escolar, en el entorno familiar
constantes berrinches y todo lo pide llorando.

Historia de la enfermedad actual: Segunda hipótesis diagnóstica:

La menor no socializa con facilidad, situación que lleva a tener problemáticas para que ella sola pueda
realizar ciertas actividades escolares generando ansiedad en ella; en ambiente familiar han existido
conflictos fuertes entre los padres y ha coincidido con enfermedades manifiesta en la menor del sistema
digestivo, por lo que se infiere que somatiza, su carácter se vuelve más introvertido y tiende a llorar con
mayor facilidad.
Mapa Familiar:
La familia nuclear de la menor está constituida por cinco integrantes sus padres y tres hijas, es del tipo
extendida, viven en la casa de los abuelos paternos quienes son los que aportan los gastos más fuertes
de la familia, los padres de la menor no tienen buena solvencia económica aportando gastos mínimos, el
padre es adicto a sustancias toxicas y alcohol tornándose violento en momentos de consumo, quienes
toman las decisiones a nivel familia y entorno a la menor son los abuelos, dejando a un lado la autoridad
de los padres, la familia paterna con la familia materna no tienen una buena relación.
Familia nuclear: Extendida: X Reconstruida: # de generaciones que conviven: 3

Nombre: Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Ingresos

O. S. D. L. Z. Padre 29 años Maestría Apoyo 2500
técnico
Apoyo de
T. J. Z. L. Madre 29 años Maestría 2800
Cocina
K. D L. Z. Hermana 10 años Primaria Estudiante -----
JDLZ Menor evaluada 5 años Kínder Estudiante -----
MDLZ Hermana 4 años Kínder Estudiante -----
T D L T. Abuelo 64 años Licenciatura Jubilado 7000
M E. Z. H. Abuela 67 años Licenciatura Jubilada 7000
S. G. De L. Z. Tío 24 años Preparatoria Estudiante ------
A.P.P.: Colitis nerviosa
A.P.F. Epilepsia por parte del abuelo materno
Embarazo: Segundo
Planificado: s: x n: deseado: Si madre: Sí padre: Sí # de semanas de embarazo: 35
Complicaciones: Doble circular de cordón umbilical en el cuello semanas
Observaciones:
Parto:
Fisiológico: Cesárea: Sí Instrumental: De cesárea
cefálico: Explicar la causa de la cesárea: Doble
circular de cordón umbilical en el cuello
pelviano:
Peso: 3.800 K Talla: 55 cm. Cianosis: No Ictero: No
Lactancia Materna: 8 meses Destete: 8 meses

APGAR: 9 (referido por el pediatra en el certificado de alumbramiento)

Meconio: No
Otras complicaciones: No
Observaciones: por seis años busco embarazarse, asistió a parteras en búsqueda de ayuda y
finalmente al médicos.
Desarrollo:
Motricidad: Valoración del desarrollo motor.
Paró la cabeza: 2 meses
Se sentó: 6 meses, aproximadamente
Se paró: 7 meses
Caminó: 11 meses
Torpeza en los movimientos: No
Otros síntomas de expresión motora vinculados al desarrollo: Desarrollo aparentemente normal, sin
alteraciones
Movimientos estereotipados: No
Manerismos: No
Movimientos repetitivos: No
Lenguaje:
Gorjeo:2 meses
Balbuceo: 3 meses
Primeras palabras con sentido: 1 año 2 meses
Construcción de frases: alrededor de los dos años
Construcción de oraciones: alrededor de los tres años
Diferido 1 año, 6 meses
Lenguaje comprensivo: 2 años
Lenguaje expresivo: 3 a 4 años
 Tartamudez, (fisiológica, o no): No
Dislalias: Sí, dificultad de pronunciación en palabras con R
Otros síntomas vinculados al desarrollo del habla o el lenguaje: no se observan otra dificultades
Neologismos: No
Mutismo: No
Coprolalia: No
Formación de hábitos:
Higiénico-excretores:
No ha logrado el control voluntario de ningún esfínter: Sí
Control del esfínter vesical: nocturno No resuelto, meses años. Diurno. 4 meses 4 años.
Control del esfínter anal: nocturno 9_ meses 3 años. Diurno. 5 meses 3 años.
Constipación: 8 meses se le aplicó supositorios a causa de estreñimiento
Alimentarios:
Apetito:
Bueno: X
Inapetente:
Insaciable:x
Malacia: No
Pica (especificar): Sí, tierra

Rumiación: 8 meses
Regurgitación: 9 meses
Potomanía: No
Otros síntomas vinculados a la conducta alimentaria: No
Describir en qué circunstancias se presenta y características:
Sueño-vigilia:
Sueño tranquilo: x
intranquilo:
Pesadillas: No
Somniloquio : No
Sonambulismo: No
Terrores nocturnos: No
Rituales adormecedores: No
Otros síntomas vinculados al dormir. Ninguno
Describir en qué circunstancias se presenta y características:
Manipulaciones del cuerpo, auto-mutilaciones y otros síntomas: No
Succión digital: No
Onicofagia: No
Apnea emotiva: No
Golpearse la cabeza: No
Balanceo del cuerpo: No
Desviaciones y Síntomas expresados en el área de la conducta: Cuando se presentan
situaciones negativas a causa de papá, ella deja de dirigirle la palabra.
Perretas, rabietas o pataletas: Sí, actualmente.
Rituales: No
Compulsiones: No
Mentiras: No
Miedos: Sí, tormentas eléctricas
Fobias: No
Robos: No
Hurtos: No
Estropeo y daño de pertenencias ajenas: Sí, tiende a tomar las cosas que le provoquen curiosidad y
ha provocado diversos accidentes rompiendo objetos.

Estafa o encubrimiento de acciones para evitar el afrontamiento de las consecuencias. No

Lesiones físicas, con o sin un arma: golpes menores
Obligar a otro menor a mostrar o tocar sus genitales en contra de su voluntad: No
Desarrollo de la sexualidad:
Manipulación de los genitales: No
Curiosidad sexual: mirar, tocar o preguntar, No
Juegos sexuales: (tipo de juegos) No
Masturbación: No
Menarquía: No
Poluciones nocturnas:
Fetichismo: No
Exhibicionismo: No
Relaciones sexuales: No
Satisfactorias
Insatisfactorias:
Víctima de abuso sexual: No
Víctima de violación: No
Otros síntomas vinculados al desarrollo de la sexualidad:
Socialización: Su proceso se ve limitado por vergüenza
Agresividad: Tiende a responder agresivamente a mamá
Retraimiento: Sí
Rechazo al contacto social: No
Manipulación inusual de los juguetes: No
Juegos de roles: Sí
Juegos con niños:
Mayores: X
Menores:X
Área escolar:
Adaptación: Buena
 Disciplina: Buena
Participación: Buena
Rendimiento académico: Buena
Dificultades específicas:
Lectura: No
Escritura No consolidada
Ortografía: No
Calculo aritmético: No
Motricidad: No
Mixto: No
Observaciones: Preguntar sobre familiares con dificultades similares en su niñez. No
Violencia: ha sido victima
Física: Si
Sexual: No
Psicológica: si, con el alcoholismos del padre tiende a ser agresivo verbalmente
Negligencia: No
¿Hacia quién o qué está dirigida la violencia? Hacia ella y sus hermanas
¿Cómo se ejerce esa violencia? Con rechazo, palabras despectivas e hirientes y golpes
Consecuencias y alcance del daño y conciencia del mismo: Manifestaciones con enfermedades
Otras formas de violencia
 Observación del juego
Nombre y apellido: J.D.L.Z.
Edad: 5 años, 3_meses. Sexo: F Escolaridad: Kinder .
Entrada al salón de observación: La menor se presentó con una actitud tranquila al momento de la
separación con su madre, la cual perduró en durante toda la actividad.
Cambia constantemente de actividad: Logra mantenerse en un solo juego por largo tiempo

Se mantiene en un área: Sí, por largo tiempo sí la actividad es atractiva para ella

Áreas a las que se dirige: Áreas de juego Femenino

Se integra al grupo: Se observó de manera individual

Se integra al juego: Sí, se deja de llevar por las instrucciones del juego

Organiza el juego: No, ella no se le facilita la organización

Se mantiene aislado: No.

Con disfrute del juego de los otros: Sí disfruta Con rechazo al contacto físico: No
estar con otras personas
Se muestra agresivo: no

Agresividad verbal: No Agresividad física: No

Se muestra negativista: No

Busca la aprobación, protección o e s t i m u l a c i ó n del observador: Sí, la menor busca

la aprobación del observador para sentirse segura de lo que está haciendo

Otras observaciones de interés:

Sí está dentro de un juego donde se busca un ganador, la menor muestra una actitud de
desagrado ante la situación de perdida en el juego.