PROTOCOLO

PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION

HOSPITAL DR. ERNESTO TORRES GALDAMES

IQUIQUE
2016
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Edición: Cuarta
ULCERAS POR PRESION
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INDICE

INTRODUCCION…………………………………………………………………....... 03

OBJETIVO…………………………………………………………………………….. 04

ALCANCE……………………………………………………………………………... 04

RESPONSABLES………………………………………………………………….… 04

DEFINICIONES………………………………………………………………………. 05

GENERALIDADES DE LAS UPP………………………………………………….. 06

PROCEDIMIENTO…………………………………………………………………… 11

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA ADULTOS Y NIÑOS…………………… 21

(EXCEPTO NEONATOS)

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES NEONATOS………………... 30

FLUJOGRAMA……………………………………………………………………….. 32

INDICADOR…………………………………………………………………………… 33

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………….. 34

ANEXOS……………………………………………………………………………… 35

PLANILLA DE CNTROL DE CAMBIOS…………………………………………… 39

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1.- INTRODUCCIÓN

Con el aumento de la esperanza de vida de la población, aumenta la prevalencia

de las enfermedades crónicas y la discapacidad en adultos mayores. La
hospitalización de los adultos mayores ocupa anualmente entre el 30% al 50% de
las camas hospitalarias, siendo notorio en los servicios médico-quirúrgicos.

Las UPP son un problema de salud con repercusiones sobre la morbimortalidad de

los pacientes, el impacto social que generan se evidencia en la reducción de la
calidad de vida, el incremento en los costos directos e indirectos de los hospitales y
exposición del rol del profesional de enfermería. Teniendo presente que es un
indicador de calidad asistencial y uno de los eventos adversos prevenibles, es
fundamental tomar acciones preventivas eficientes y efectivas para la gestión
del cuidado de los pacientes, relacionados con los factores intrínsecos que las
desencadenan y a los cuidados básicos de enfermería.
Las ulceras por presión son prevenibles, y pasan por la identificación de los
factores de riesgo de cada paciente y la aplicación de las medidas de prevención
en aquellos con mediano y alto riesgo. Es por eso la importancia que en ellos se
apliquen todas las medidas preventivas con los recursos disponibles.
Como una necesidad de estar alineados al Programa de Evaluación de
Calidad Asistencial Hospitalario y la propia búsqueda de mejorar la gestión del
cuidado de enfermería nace este protocolo que será liderado por las enfermeras y
matronas clínicas asistenciales de los diversos Servicios y Unidades del Hospital y
la oficina de calidad y seguridad del paciente.
Este protocolo pretende consensuar y disminuir la variabilidad de la práctica
de los cuidados en la atención de enfermería.
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2.- OBJETIVO
GENERAL
Prevenir eventos adversos asociados a procesos asistenciales
relacionados con úlceras por presión en pacientes hospitalizados en el Hospital
Dr. Ernesto. Torres G.

ESPECIFICOS

 Unificar criterio en las acciones de prevención de las UPP, en pacientes

con riesgo de desarrollarlas.
 Identificar y valorar el riesgo de UPP en paciente al ingreso y durante la
hospitalización
 Disminuir la incidencia y prevalencia de las úlceras por presión, como
Indicador de la calidad de los cuidados de Enfermería

3.- ALCANCE

En los servicios o unidades de hospitalización se aplicará el protocolo de

prevención de úlceras por presión al ingreso y durante la hospitalización.

4.- RESPONSABLES

 . Profesionales que participan en la atención directa de pacientes

hospitalizados: Instalar las medidas de prevención de acuerdo a protocolo
 Supervisores de las unidades y servicios clínicos: Supervisar medidas
de Prevención y cumplimiento del Protocolo.
 Profesionales de la .Oficina de Calidad y seguridad del paciente:
Monitorizar el Cumplimiento del Protocolo
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5.- DEFINICIONES:

Ulcera por presión (UPP): Es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes
originada por un proceso isquémico producida por la presión, fricción y
cizallamiento o cualquier combinación de las mismas. Siendo determinante la
relación tiempo y presión.
Se localizan generalmente por sobre las protuberancias óseas, al estar el tejido
blando comprimido entre éstas y una superficie externa. Como resultado de la
hipoxia tisular en la zona aparece una degeneración rápida de los tejidos, cuya
gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas
que afectan el músculo e incluso el hueso.

Presión: Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como

consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano
esquelético, óseo y el plano externo a él, cama sillón, sondas, etc.
La presión capilar oscila entre 16 – 32 mmhg, Una presión superior a 17 mmhg,
ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no
se alivia, necrosis de los mismos.

Presión + Tiempo = UPP

Ejemplo una presión de 70 mmhg por 2hrs origina una lesión isquémica

Fricción: Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo

roce, por movimiento, tracción y arrastre.

Fuerza externa de pinzamiento vascular: (cizallamiento) Es la combinación de

los efectos de presión y fricción – la posición de fowler puede provocar fricción en
el sacro y presión sobre la misma zona, al deslizarse el paciente hacia abajo.
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Factores de Riesgo Permanentes: Son aquellos que no admiten mejoría y

acompañan naturalmente a las personas durante su vida: Edad y Capacidad física
mermada.

Factores de Riesgo Variables: Son los que admiten evolución a lo largo del
tiempo. A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son:
Fisiopatológicos, Derivados del tratamiento médico y derivados de los cuidados y
de los cuidadores.

6.- GENERALIDADES DE LAS UPP

6.1.-Etiopatogenia de las UPP

La presión continua y permanente de las partes blandas, causa isquemia de la
membrana vascular y consecuentemente vasodilatación de la zona (eritema),
extravasación de los líquidos e infiltración celular.
Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y
alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este
proceso puede alcanzar planos profundos, con destrucción de músculo,
aponeurosis, hueso, vasos sanguíneos y nervios.
Las fuerzas responsables de su aparición son: Presión, Fricción y Fuerza
externa de pinzamiento vascular (cizallamiento).

6.2.- Factores de riesgos variables asociados a las UPP

a) Fisiopatológico: Son aquellos originados como consecuencia directa de

algún problema de salud y se describen las siguientes:
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 Lesiones cutáneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad.

Trastornos en el trasporte de oxigeno: trastornos vasculares
periféricos, éxtasis venosos, trastornos cardiovasculares.
 Deficiencias nutricionales (por defecto o exceso): delgadez,
desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.

a) Derivados del tratamiento médico: Son los que tienen como causa
determinada terapias o procedimientos diagnósticos, Inmovilidad impuesta
por determinada terapias o procedimientos como aparatos fijadores,
esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria; Tratamiento o fármacos
con acción inmunosupresora o sedantes, corticoides, citostáticos,
radiaciones. Cirugías de larga duración y/o Técnicas para fines diagnósticos
o terapéuticos.

b) Derivados de los cuidados y de los cuidadores: Son todos aquellos

factores y actuaciones externas que influyen sobre el paciente:
 Higiene inadecuada
 Ausencia o defecto de cambios posturales
 Fijación inadecuada de sondas, drenajes, férulas, entre otros.
 Mal manejo del dolor, fatiga o estrés.
 Uso inadecuado de materiales
 Falta de recursos materiales
 Falta de educación sanitaria
 Falta de criterios unificados de tratamiento
 Sobrecarga de trabajo
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Otras variables de riesgo importante de considerar:

 Edad
 sexo
 Localización de la UPP
 Nº de escaras por pacientes
 Estadio de las UPP

6.3.- Localizaciones más frecuentes de UPP:

Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de

la zona de la piel que está sometida a mayor presión y de la postura más habitual
del paciente. Habitualmente las localizaciones son las zonas de apoyo que
coincidan con prominencias o máximos relieves aseos.

1. En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/

occipital, coxis.
2. En decúbito lateral: maléalos, trocánteres, costillas, hombro/acromion,
orejas, cresta iliacas, cara internas de las rodillas.
3. En decúbito prono: Nariz, orejas, mejillas, genitales masculinos, mamas,
rodillas, cresta iliaca, dedos de los pies.
4. En posición semi-fowler: (sentado en posición de 45 grados): omoplatos,
isquion, coxis, trocánter, talones y metatarsianos.
5. Otros: por mal uso o uso mantenido de elementos terapéuticas o
diagnósticos, dependerá del lugar donde
Etiopatogenia de las UPP:
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6.4.- CLASIFICACIÓN Y CUIDADOS DE LA ULCERA POR PRESION

Estadio Descripción Cuidados de enfermería
La alteración observable en la piel integra, El cuidado local de una úlcera de
relacionada con la presión, se manifiesta por estadio I se ha de basar en aliviar la
un eritema cutáneo que no palidece al presión en la zona afectada través de
presionar; en pieles oscuras, puede presentar fricción y cambios posturales.
tonos rojos, azules o morados y en Si la zona lesionada es el talón utilizar
I comparación con un área adyacente u siempre protección y dispositivos
opuesta del cuerpo no sometida a presión, (almohadas, cojines, esponjas de baja
puede incluir cambios en uno o más de los densidad) que evite la presión.
siguientes aspectos: Si es otorgado por la familia, aplicar
a) Temperatura de la piel (caliente o fría) apósito hidrocoloide / hidroregulador de
b) Consistencia del tejido (edema, induración) baja absorción (transparente/ extrafino)
c) Y/o sensaciones (dolor, escozor) en placa.
Aplicar apósitos en placa favorecedores
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta
de la limpieza rápida de la herida.
a la epidermis, dermis o ambas.
II Limpieza con suero fisiológico y aplicar
Ulcera superficial que tiene aspecto de
medidas de prevención.
abrasión, ampolla o cráter superficial.

Pérdida total del grosor de la piel que implica

lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que Manejo de herida de acuerdo a MINSAL
III
puede extenderse hacia abajo pero no por la
fascia subyacente.
Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión
en músculo, hueso o estructuras de sostén
(tendón, cápsula articular, etc.).
IV En este estadio como en el III, pueden Manejo de herida de acuerdo a MINSAL
presentarse lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Las complicaciones asociadas a las UPP más
frecuentes son las bacteremias, sepsis, celulitis
avanzadas y osteomielitis
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6.5.- TRATAMIENTO DE UPP

Valoración de la lesión : Debe quedar registrada en el registro diario de

indicaciones y evolución de enfermería del paciente, considerando:

 Localización
 Estadio de la UPP
 Tipo de tejido del lecho de la úlcera
 Dimensión y estado de la piel perilesional
 Cantidad y característica del exudado
 Dolor y signos clínicos de infección
 Tratamiento de la UPP
 Periodicidad de la curación
 Tipo de desbridamiento
 Toma de cultivos

Evaluación de la UPP
1. Diariamente junto a la evolución de enfermería se registra la medición del
riesgo de UPP, según corresponda la frecuencia de valoración se aplica la
escala de riesgo de UPP (diariamente, cada 2 días o una vez a la semana)
2. Hacer vigilancia diaria de los pacientes en riesgo de UPP.
3. Cada 72 horas se supervisa las medidas de prevención en los pacientes con
alto riesgo de desarrollar una UPP. Se utilizara hoja de registro de
vigilancia de seguimiento UPP.
4. Una vez al mes, evaluar si se cumplen con el registro de valoración de
riesgo del paciente de UPP y las medidas de prevención en los pacientes
hospitalizados.
5. Se ha aplicado el plan de prevención de UPP considerado en el protocolo.
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6. Se ha implementado plan de mejoramiento continuo frente al aumento de

casos superior al 20% de UPP.
7. Evaluar trimestralmente la presencia de UPP en los pacientes
hospitalizados.
8. Será responsabilidad de las Supervisoras de los servicios Clínicos el
cumplimiento del protocolo, indicadores y evaluación respectiva.

7.- PROCEDIMIENTO:

ESCALAS DE RIESGOS UPP UTILIZADAS SEGÚN EDAD:

Para la valoración del riesgo se deben utilizar escalas de valoración como un

complemento del juicio clínico y no de forma aislada respecto a otros aspectos
clínicos. Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta diseñada
para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP. Las
escalas de valoración del riesgo de presentar UPP constituyen un instrumento
objetivo para valorar y poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio
clínico. Para la evaluación del riesgo de UPP en pacientes adultos se utilizará la
escala de EMINA, en niños mayores de 5 años se utilizará la escala de BRADEN
y la escala de BRADEN modificada para los menores de 5 años, y para los

neonatos la Escala de Riesgo de UPP Neonatal (NSRAS), versión en castellano

de la Neonatal Skin Risk Assessment Scale (Ver anexos).
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7.1.- ESCALA DE EMINA PARA ADULTOS:

Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto
Catalán de la Salud para el seguimiento de las UPP. Contempla cinco factores de
riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de
0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a
la escala (EMINA) (anexo 3).
Al igual que la Escala de Braden tiene una buena definición operativa de
términos, lo que hace que disminuya la variabilidad entre observadores. Las
autoras definen su punto de corte en cuatro, aunque otras investigaciones
sugieren que, para hospitales de media estadía el punto de corte debería ser de
cinco.

DESCRIPCIÓN DE LOS FACTORES DE LA ESCALA EMINA

Estado mental
Puntaje Estado mental Descripción
0 Orientado Paciente orientado y consciente
Apático o pasivo o desorientado en el
1 Desorientado o apático o pasivo tiempo y en el espacio (Capaz de
responder a órdenes sencillas).
Letárgico (No responde a órdenes) o
2 Letárgico o hipercinético hipercinético por agresividad o
irritabilidad.
Inconsciente. No responde a ningún
3 Comatoso estímulo. Puede ser un paciente
sedado.

Movilidad
Puntaje Movilidad Descripción
Autonomía completa para cambiar de posición
0 Completa
en la cama o en la silla.
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Puede necesitar ayuda para cambiar de

posición o reposo absoluto por prescripción
1 Ligeramente limitada
médica.

Siempre necesita ayuda para cambiar de

2 Limitación importante
posición
3 Inmóvil No se mueve en la cama ni en la silla.

Humedad R/C incontinencia (solo referida al control de esfínteres)

Humedad R/C
Puntaje Descripción
incontinencia
Tiene control de esfínteres o lleva sonda vesical
0 No permanente, o no tiene control de esfínter anal
pero no ha defecado en 24 horas.
Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional, o
1 Urinaria o fecal ocasional lleva colector urinario o cateterismo intermitente, o
tratamiento evacuador controlado.
Tiene incontinencia urinaria o fecal habitual, o
2 Urinaria o fecal habitual tratamiento evacuador no controlado.

Tiene ambas incontinencias o incontinencia fecal

3 Urinaria y fecal con deposiciones diarreicas frecuentes.

Nutrición
Puntaje Nutrición Descripción
Toma la dieta completa, nutrición enteral o
parenteral adecuada. Puede estar en ayunas
hasta 3 días por prueba diagnóstica, intervención
0 Correcta
quirúrgica o con dieta sin aporte proteico.
Albúmina y Proteínas con valores iguales o
superiores a los estándares de laboratorio.
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Ocasionalmente deja parte de la dieta (platos

1 Ocasionalmente incompleta
2 Incompleta
3 No ingesta
proteicos). Albúmina y Proteínas con valores
iguales o superiores a los estándares de
laboratorio.
Diariamente deja parte de la dieta (platos
proteicos). Albúmina y Proteínas con valores
iguales o superiores a los estándares de
laboratorio.
No ingesta oral, ni enteral, ni parenteral superior a
3 días y/o desnutrición previa. Albúmina y
Proteínas con valores inferiores a los estándares
de laboratorio.

Actividad
Puntaje Actividad Descripción
0 Deambula Autonomía completa para caminar.

Deambula con ayuda ocasional bastones,

1 Deambula con ayuda
2 Siempre precisa ayuda
3 No deambula
muletas, porte humano.
Deambula siempre con ayuda (bastones,
soporte humano, etc.).
Paciente que no deambula. Reposo absoluto.

PUNTAJE
La evaluación del riesgo con la escala EMINA, se establece a través de los
cinco criterios que componen la escala que son: estado mental, movilidad,
incontinencia, nutrición y actividad. Cada uno de ellos se valora del 0 al 3; por
tanto, la puntuación total de la escala oscila entre 0 y 15: 0 para los pacientes que
no tienen riesgo y 15 para los de máximo riesgo. Así se establecieron, se
establecieron los siguientes grupos según la puntuación total:
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0 = sin riesgo; 1-3 = riesgo bajo; 4-7 = riesgo medio; 8-15 = riesgo elevado.

Según el tipo de riesgo que presente el paciente evaluado, será la

frecuencia con que se valorará nuevamente el riesgo, de acuerdo al siguiente
esquema, que aparece en el Registro de Ingreso de Enfermería.

Escala de Puntaje Riesgo Frecuencia

Valoración Indica Riesgo Indica Valoración Periodo de Valoración
1.-Sin riesgo 1.- Una vez por semana
UPP 2.-Bajo 2.- Una vez por semana
3.-Moderado 3.- Cada dos días
4.-Alto 4.- Diario

1. Los resultados de las nuevas valoraciones se registrarán en el documento

de registro de indicaciones y evolución de enfermería diario para cada
paciente.
2. Cuando se produzcan cambios relevantes como nuevas cirugías, o
complicación del paciente deberá reevaluarse nuevamente.
3. Los pacientes que se encuentran en unidades críticas, se solicita que sean
evaluados diariamente de acuerdo a la condición de salud.
4. Los resultados de las nuevas valoraciones se registrarán en el
documento de registro de indicaciones y evolución de enfermería diario para
cada paciente.
5. Si el paciente presenta durante la hospitalización una úlcera por presión
desde estadio 1 se le realizará la notificación a la oficina de calidad en el
Registro de Notificación de UPP. En caso que ingrese con UPP, se registra en
documento de ingreso de Enfermería.
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7.2.- ESCALA DE RIESGO DE UPP BRADEN PARA NIÑOS MAYORES DE 5

AÑOS: Aplicada a la población hospitalizada. Se trata de un cuestionario
heteroadministrado que consta de 6 ítems. Cada ítem se puntúa de 1 (menos
deseable) a 4 (más deseable), excepto el ítem “Fricción y rozamiento” que puntúa
de 1 a 3. El rango de puntuación oscila entre 6 y 23. Y se interpreta de la siguiente
manera:
 Alto riesgo < a 12 puntos
 Moderado riesgo 13 y 14 puntos
 Bajo riesgo para los menores de 75 años > a 15 puntos
 Para los mayores o igual a 75 años > 18

CATEGORIAS

1. Percepción sensorial: es la capacidad para responder significativamente a

la incomodidad relacionada con la presión.
 Completamente limitada: No responde a estímulos del medio ni doloroso,
ocasionado por alteración de conciencia, sedación o capacidad limitada
para sentir dolor sobre la mayoría de la superficie corporal. (puntaje de 1).
 Muy limitada: Responde solamente a estímulos dolorosos, no puede
comunicar la incomodidad excepto por quejido o agitación o tiene un
deterioro sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o incomodidad
sobre la mitad del cuerpo. (puntaje de 2)
 Ligeramente limitada: Responde a órdenes verbales pero no siempre
puede comunicar la incomodidad o la necesidad de ser volteado o tiene
alguna alteración sensorial que limita la capacidad para sentir dolor o
incomodidad en una o dos extremidades. (puntaje de 3).
 Sin limitación: Responde a órdenes verbales. No tiene déficit sensorial
que limite la capacidad de sentir o manifestar dolor o incomodidad (puntaje
de 4).
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2. Exposición humedad. Grado en el cual la piel está expuesta a la

humedad.
 Constantemente húmedo: La piel permanece húmeda casi
constantemente por sudoración, orina o líquidos corporales. Cada vez que
es movilizado o girado, se encuentra mojado.(puntaje de 1)
 Con frecuencia: La piel está frecuentemente húmeda, las sábanas deben
cambiarse por lo menos una vez en el turno (cada ocho horas). (puntaje de
2).
 Ocasionalmente húmeda: La piel está ocasionalmente húmeda,
requiere un cambio extra de sábanas aproximadamente una vez al día
(cada 12 horas). (puntaje de 3)
 Raramente húmeda. La piel está usualmente seca, las sábanas requieren
cambio con intervalos de rutina (cada 24 horas). (puntaje de 4)

3. Actividad. Grado de actividad física.

 En cama: Confinado a la cama. (puntaje de 1).

 En silla: Capacidad para caminar severamente limitada o inexistente. No

puede soportar su propio peso o debe ser asistido en la silla común o silla
de ruedas. (Puntaje de 2).
 Deambula ocasional: Camina ocasionalmente durante el día pero muy
cortas distancias con o sin asistencia. Pasa la mayor parte del turno (8
horas) en la silla o en la cama. (Puntaje de 3).
 Deambula: Camina fuera del cuarto por lo menos dos veces en el día y
dentro de él por lo menos una vez cada dos horas.(puntaje de 4)
 Movilidad: Capacidad para cambiar y controlar la Posición del cuerpo.
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 Completamente inmóvil: No realiza ni ligeros cambios en la posición del

cuerpo o las extremidades sin asistencia.(puntaje de 1)
 Muy limitada: Realiza cambios mínimos y ocasionales de la posición del
cuerpo o las extremidades, pero es incapaz de realizar en forma
independiente, cambios frecuentes o significativos.(puntaje de 2).
 Ligeramente limitada: Realiza frecuentes aunque ligeros cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades en forma independiente
 Sin limitaciones: Realiza cambios mayores y frecuentes en la posición sin
asistencia.(puntaje de 4)

4. Nutrición. Patrón usual de consumo alimentario.

 Muy pobre: Nunca come una comida completa. Rara vez come más de un
tercio de cualquier comida ofrecida. Come dos porciones o menos de
proteínas (carne o lácteos) por día. Ingiere poco líquido, suplemento
alimenticio líquido o está sin vía oral o con dieta líquida clara o intravenosa
por más de cinco días. (Puntaje de 1).
 Inadecuada: Rara vez come una comida completa y generalmente come
solo la mitad de cualquier comida ofrecida. La ingesta de proteínas incluye
solamente tres porciones de carne o productos lácteos por día.
Ocasionalmente toma un suplemento alimenticio o recibe menos de la
cantidad óptima de dieta líquida o alimentación por sonda. (Puntaje 2)
 Adecuada: Come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come el
total de cuatro porciones de proteína por día. Ocasionalmente rechaza una
comida pero usualmente toma un suplemento alimenticio si se la ofrece o
está siendo alimentado por sonda o nutrición parenteral. (Puntaje de 3)
 Excelente. Come la mayoría de todas las comidas, nunca rechaza una
comida, usualmente come un total de cuatro o más porciones de carne y
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productos lácteos, ocasionalmente come entre comidas. No requiere

suplemento alimenticio. (Puntaje de 3.)
5. Fricción y deslizamiento: la fricción se considera como el roce de la piel
con superficies de contacto y el deslizamiento como el contacto de la piel con
prominencias óseas.
 Problema: Requiere asistencia de moderada a máxima al movilizarlo.
Levantarlo completamente sin deslizarlo sobre las sábanas es imposible.
Frecuentemente se desliza en la cama o en la silla y requiere constantes
cambios de posición con un máximo de asistencia. La espasticidad y
contracturas llevan a fricción casi constante. (puntaje de 1)
 Potencial: Se mueve torpemente o requiere mínima asistencia. Durante un
movimiento, la piel probablemente se desliza en algún grado contra las
sábanas, la silla o los objetos de restricción. Mantiene relativamente buena
posición en la silla o en la cama la mayoría del tiempo, pero ocasionalmente
se desliza hacia abajo. (Puntaje de 2).
 No existe problema: Se mueve en la cama o en la silla y tiene suficiente
fuerza muscular para sostenerse completamente durante el movimiento.
Mantiene buena posición en la cama o en la silla en todo momento.(puntaje
de 3).
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7.3.- ESCALA DE BRADEN MODIFICADA PARA NIÑOS MENORES DE CINCO

AÑOS
Se evalúan los mismos factores que en adulto pero se agrega el factor que
valoran la perfusión tisular y oxigenación (Relleno capilar y oxigenación de los
tejidos). Se describe a continuación:

a.- Extremadamente comprometida. Se relaciona con signos de

Hipotensión (PAM < 50 mmhg; < 40 en recién nacidos) o bien el paciente no tolera
fisiológicamente cambios de posición.
b.- Comprometida. Normotenso. La saturación de oxigeno < 95%,
hemoglobina < 10 mg/dl, relleno capilar > de 2 segundos y pH sanguíneo < 7.40
c.- Adecuada. Normotenso. Saturación de oxigeno < 95%, hemoglobina <
10 mg/dl, relleno capilar de 2 segundos y pH normal.
d.- Excelente. Normotenso. Saturación de oxigeno > 95%, hemoglobina
normal, relleno capilar > de 2 segundos y pH sanguíneo normal.

La valoración del riesgo de ulceras por presión se realizará al ingreso del

paciente a cualquier servicio clínico del Hospital DR. E. Torres G. dentro de las
primeras 24 horas. Dependiendo si el paciente es adulto o pediátrico se
aplicará la escala correspondiente. Para esto se cuenta en los servicios con un
documento que contiene las escalas utilizadas en cada carpeta o carátula de
Enfermería de cada paciente
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Edición: Cuarta
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA ADULTOS Y NIÑOS (EXCEPTO

NEONATOS:

Cuidados generales

Según el riesgo de cada paciente se aplicarán medidos generales de

prevención de las úlceras por presión.

PREVENCIÓN RIESGO ALTO RIESGO RIESGO BAJO

MODERADO
Movilización en cama
Cambios posturales C/2 hrs. C/4 hrs.
por el paciente

Mantener piel seca Cambio de sabanas Cambio de sabanas Cambio de sabanas

según necesidad según necesidad según necesidad

Colchón normal + uso

Superficie de apoyo Colchón antiescara de protección en Colchón normal
prominencias óseas
Lubricación de la piel
con crema humectante o 3 veces al día (C/8 Hrs) 2 veces al día (C/12 1 vez al día (C/24
ácidos grasos Hrs) Hrs)
hiperoxigenados
Valorar el uso de apósitos Valorar el uso de No se recomienda el
Producto de barrera de
hidrocoloides en zonas de apósitos hidrocoloides uso de hidrocoloides.
protección
riesgo en zonas de riesgo.

* Las medidas prioritarias a instalar para los pacientes con riesgo alto, medio
y bajo son:
1.- Cambios posturales
2.- Superficie de apoyo
3.- Lubricación de la Piel
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CUIDADOS ESPECÍFICOS

Valoración de la piel
Examine el estado de la piel al menos una vez al día, teniendo en cuenta
especialmente:
 Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos) y puntos de
apoyo según posición del paciente.
 Zonas expuestas a humedad (por incontinencia, transpiración, estomas,
secreciones, drenajes)
 Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad,
temperatura, induración.
 Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca
 Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
 Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin
fricción.
 No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes (colonias, perfumes, etc.)
Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
 Valore la posibilidad de utilizar productos con ácidos grasos
hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de ulceras por
presión, cuya piel esté intacta.
 Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos
protectores (hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano)
 No realice masajes directamente sobre prominencias óseas.
 Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por
presión con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de aparición de
nuevas lesiones (recurrencia).
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Valoración de la humedad
1. Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de
humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y
exudado de heridas Si el paciente presenta incontinencia:

 Colocar colector urinario, si es posible

 Realizar técnica de educación de esfínter
 Usar pañales absorbentes
 Cambiar inmediatamente el pañal húmedo
 En última instancia valorar el uso de sonda vesical

2. Utilizar los sistemas adecuados para el control de drenajes provisorios o

permanentes, como bolsa de colostomía, etc.
3. Valoración del exceso de sudoración, sobre todo en pacientes febriles,
cambiando ropa de cama, si es posible.
4. En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva y continuada, aplicar
cremas y pastas a base de zinc, no usar en zonas con signos de infección.

Valoración de la Presión
Para minimizar el efecto de la presión como causa de úlceras por presión
habrá de considerarse los siguientes elementos: la movilización, los cambios
posturales y la utilización de superficies especiales de apoyo ante la presión.
1. Movilización
Elabore un plan de cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad
del paciente.
2. Cambios posturales
 Realice cambios posturales: cada 2 hasta o 4 horas según corresponda
al riesgo
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 La frecuencia de cambio de posición debe estar relacionada con la

inspección de la piel del paciente, las necesidades individuales, de los
medios utilizados, así como el riesgo según la Evaluación de Riesgo de
UPP, más que una programación general y estandarizada. La frecuencia
de la noche también vendrá orientada por otros factores, pero
aconsejamos que no sean más allá de 3 horas.
 Si puede realizarlo autónomamente, enseñe al paciente a movilizarse
cada quince minutos (cambios de postura y/o pulsiones).
 En pacientes con riesgo de desarrollar una UPP, no deben estar más de
dos horas en la misma posición. Evite el contacto directo de las
prominencias óseas entre sí, usando cojines, almohada u otras superficies
blandas.
 Utilice cojines o espuma blandas para eliminar la presión sobre los
talones, levantándolos por encima del lecho.
 Evite el arrastre, realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales y la fricción, para ello utilice sabanillas o grúas.
 En decúbito lateral, no sobrepase los 30º, para evitar apoyar directamente
el trocánter, si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo
posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.
 Evite en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
 En la realización de los cambios posturales tenga presente los siguientes
puntos:
 Siga las recomendaciones de salud laboral sobre manejo de pesos
y cargas.
 Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el
equilibrio del paciente ya sea sentado o acostado.
 No utilice flotadores , picarones o dispositivos tipo anillos por el alto riesgo
de formar edema de ventana y/o ulcera en corona circular
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3. Superficies especiales de apoyo

 Son superficies diseñadas especialmente para el manejo de presión
reduciéndola o aliviándola, incluyen camas, colchones, colchonetas,
cojines de asiento.
 Los pacientes con riesgo no deberían estar acostados sobre colchones
convencionales, sino en de aire alternante u otro sistema de distribución
de presión.
 Los cambios de posición deben realizarse siempre a pesar de usar
colchones antiescaras, siguiendo las individualidades del paciente y la
evaluación clínica.
 En zonas de especial riesgo para el desarrollo de ulceras por presión
como son los talones, región occipital, se pueden utilizar sistemas de
protección local ante la presión.
 Contemple cualquier situación en la que los dispositivos utilizados en el
paciente puedan provocar problemas relacionados con la presión y
rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas (sondas,
tiras de mascarillas, tubos oro traqueales, gafas nasales, máscaras de
presión positiva, catéteres, yesos, férulas, sistemas de tracción,
dispositivos de inmovilización y sujeción.
 En estos casos, los ácidos grasos hiperoxigenados y los apósitos no
adhesivos con capacidad de manejo de la presión pueden ser de gran
utilidad.
 Todos los elementos anteriores pueden complementarse con el uso
adecuado de un pequeño arsenal de materiales que pueden servir para
reducir localmente la presión y evitar la fricción y fuerzas tangenciales,
como pueden ser: Cojines, almohadas, protectores locales
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Tipo de Superficie de apoyo más conocidas

Superficies estáticas Superficie dinámicas

 Colchones - cojines estático de aire  Colchones – colchonetas alternante de aire

 Colchones - cojines de agua
 Colchones - cojines de espuma
 Colchones - cojines estándar

CUIDADOS COMPLEMENTARIOS

Se deben tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de

las úlceras por presión: Alteraciones respiratorias, Alteraciones circulatorias y
Alteraciones metabólicas

Nutrición
Recuerde que el paciente en alto riesgo de desarrollar UPP requiere una
dieta hiperproteica e hipercalórica y que en el caso de que presente alguna UPP
se precisa del aporte de nutrientes que faciliten el proceso de cicatrización.
Asegure un estado de hidratación adecuado.
Educación
Implique a todos los miembros del equipo asistencial y/o red de cuidadores
informales en la planificación, ejecución y seguimiento de los cuidados de
prevención, valore la capacidad del paciente para participar en su programa de
prevención, desarrolle un programa de educación que sea: Organizado,
estructurado y comprensible dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares,
cuidadores y funcionarios que incluya la descripción de sus cuidados en los
informes de alta.
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7.4.- ESCALA NEONATAL SKIN RISK ASSESSMENT SCALE (NSRAS) PARA

PACIENTES NEONATOS.

Para valorar el riesgo de desarrollar UPP en población neonatal hospitalizada.

La versión en castellano de la escala NSRAS es válida y fiable para ser usada
en neonatos (menores de 30 días) ingresados en unidades de cuidados críticos
y de hospitalización (no críticos).

La puntuación que delimita si el neonato tiene riesgo o no tiene riesgo de

UPP es:
Neonatos en riesgo la puntuación debe ser igual o menor a 13.
Neonatos sin riesgo serían puntuaciones mayores a 13.

CATEGORIAS
1.- Condición física General:

 Muy pobre: (Edad gestacional ≤ 28 semanas).

 Edad gestacional > 28 semanas pero ≤ 33 semanas.
 Edad gestacional > 33 semanas pero ≤ 38 semanas.
 Edad gestacional > 38 semanas hasta postérmino.

2. Estado mental:
 Completamente limitado: No responde a estímulos dolorosos (no se
estremece, ni aprieta los puños, ni gime, ni aumenta la tensión arterial o la
frecuencia cardiaca) debido a una disminución del nivel de consciencia o a
sedación.
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 Muy limitado: Responde únicamente a estímulos dolorosos (se estremece,

aprieta los puños, gime, aumento de la tensión arterial o de la frecuencia
cardiaca).

 Ligeramente limitado: Letárgico.

 Sin limitaciones. Alerta y activo.

3. Movilidad:
 Completamente inmóvil: No realiza ni siquiera pequeños cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades sin ayuda (ej. Relajante
muscular).
 Muy limitada: Ocasionalmente realiza pequeños cambios en la posición del
cuerpo o de las extremidades, pero es incapaz de realizar cambios
frecuentes de forma independiente.
 Ligeramente limitada. Frecuentemente realiza pequeños cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades de forma independiente.
 Sin limitaciones: Realiza cambios en la posición del cuerpo importantes, con
frecuencia y sin ayuda (ej. girar la cabeza).

3. Actividad:
 Completamente encamado/a: En una cuna térmica (radiante) en cuidados
intensivos.
 Encamado/a: En una incubadora de doble pared en cuidados intensivos.
 Ligeramente limitada: En una incubadora de pared simple o doble en
cuidados intermedios.
 Sin limitaciones: En una cuna abierta.
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4. Nutrición:
 Muy deficiente: En ayunas y/o con líquidos intravenosos (nutrición parenteral
o sueroterapia).
 Inadecuada: Recibe menos de la cantidad óptima de dieta líquida para
crecer (leche materna/leche artificial) y/o complementada con líquidos
intravenosos (nutrición parenteral o sueroterapia).
 Adecuada. Alimentación por sonda (enteral) que cumple con las
necesidades nutricionales para el crecimiento.
Excelente. Alimentación con pecho/biberón en cada toma que cumple con los
requerimientos nutricionales para el crecimiento

5. Humedad:

 Piel constantemente húmeda: La piel está mojada/ húmeda cada vez que se
mueve o gira al neonato.
 Piel húmeda: La piel está húmeda con frecuencia pero no siempre, las
sábanas deben cambiarse al menos tres veces al día.

 Piel ocasionalmente húmeda. La piel está húmeda de forma ocasional,

requiere un cambio adicional de sábanas aproximadamente una vez al día.

 Piel rara vez húmeda: La piel está habitualmente seca, se requiere un

cambio de sábanas solo cada 24 horas
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES NEONATOS

Cuidados generales: Según el riesgo de cada paciente se aplicarán medidas

generales de prevención de las úlceras por presión.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN A REALIZAR

RIESGO AR BR
PUNTUACION NSRAS < 13 > 13
CAMBIOS POSTURALES C/3 C/3-4
CAMBIO SENSOR O2 C/3 C/3-4
ROTACION TET, SNG, SONDA C/ 12 h C/ 12-24h Según dispositivo
FOLEY Y/O DRENAJES
AC. GRASOS HIPEROX. - -
TIPO SUPERFICIE Estática o Colchón Estándar
Dinámica
DISPOSITIVO LOCAL SI (ap.hidr. NO
ALIVIO DE PRESIÓN coloide)
CAMBIO DE PAÑAL C/3 C/3
CAMBIO DE SÁBANAS C/24 C/24
CONTENCIÓN NIDO SI SI solo en prematuros
FECHA PRÓX. VALORACIÓN Diaria c/2 días

CUIDADOS ESPECÍFICOS

Pacientes de Bajo Riesgo de UPP (BR): (MAYOR DE 13)

 Los cambios de posición deben ser cada 3 a 4hrs (de acuerdo al horario
de atención) dejando registrado el procedimiento para que en la siguiente
atención no sea repetida esta postura.
 Rotar sensor de saturación en cada atención (3 a 4hrs) cuidando de que
este no ejerza demasiada presión sobre la piel del recién nacido.
 Realizar cambio de ropa de la incubadora diariamente y en caso de que se
moje o ensucie.
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 Despegar las telas de fijación de todos los dispositivos terapéuticos

utilizados en el paciente (sondas de alimentación, electrodos, vías venosas,
etc.) con removedor, evitando erosionar la piel del paciente.
 Observación continua de las vías venosas periféricas que pueda tener el
paciente.

Pacientes alto riesgo UPP (AR): (IGUAL O MENOR A 13)

 Aplicar todas las medidas mencionadas en los pacientes con bajo riesgo de
desarrollar UPP (BR) y además:
 Se debe utilizar hidrocoloide o apósito transparente , según sea el caso, como
segunda piel en:
 Zona de fijación de tubo endotraqueal.

 Sonda de alimentación,

 Sensor de saturación,

 Catéteres arteriales y venosos

 Cánula CPAP nasal

 Fijación de antifaz.

 Zonas de apoyo (codos, occipucio, rodillas y zona escapular)

 En todos los pacientes portadores de cánulas nasales se debe realizar

masaje en forma rotatoria en zona de apoyo del dispositivo (columela) cada
12 horas.
 En los niños < de 1000 grs. se debe evitar instalar vías venosas periféricas,
de no ser posible estas deberán fijarse con tegaderm transparente para
poder visualizar el sitio de punción.
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8.- FLUJOGRAMA

Riesgo Alto: Evaluación INGRESO

todos los días. APLICAR
ESCALA
Riesgo Moderado: EMINA
Evaluación cada 2 dias

Riesgo Bajo: CON RIESGO Valoración una

SIN RIESGO
Evaluación 1 vez a la vez a la
semana. semana

Sin Riesgo: Evaluación 1

vez a la semana.
UPP

NOTIFICACION SI NO
CUIDADOS DE
PREVENCION

CUIDADOS DE
PREVENCION Piel
Tratamiento y
Humedad
curación
Presión
Uso de Cambios
superficies de posturales
Piel
apoyo
Humedad
Presión ESTADIOS
Cambios I, II, III, IV
Protección Educación
posturales
local

Nutrición e Educación
Hidratación
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Vigencia: 5 años

9.- INDICADOR.

Nombre del Indicador Porcentaje de pacientes que presentan medidas

de prevención prioritaria de UPP según
protocolo.
Tipo de Indicador Proceso
Dimensión Seguridad de pacientes.
Fórmula N° de pacientes con riesgo moderado y alto de
UPP, evaluados en el periodo que presentan
medidas de prevención prioritarias de UPP según
protocolo
__________________________________ x 100
N° total de pacientes evaluados con riesgo
moderado y alto de UPP en el mismo periodo

Umbral 95%
Criterio de análisis Optimo: 100- 95%
Aceptable: 95% - 90%
Crítico: 89%- 0%

Justificación/Fundamento Prevenir eventos adversos de ulceras por presión

de pacientes hospitalizados.
Fuente y método de Registro de indicación, evolución y cuidados de
recolección enfermería inserto en Ficha Clínica y Pauta de
supervisión de prevención de ulceras por
presión. Que se aplica por método de
prevalencia
Periodicidad Mensual
Responsable Matrona o Enfermera Supervisora de cada
Servicio o Unidad en que se aplica el protocolo.
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Vigencia: 5 años

10.- BIBLOGRAFIA

1. www.geneaupp.es, Grupo nacional para el estudio y asesoramiento de

úlceras por presión, Español

2. Valoración escala EMINA un instrumento de valoración del riesgo de

desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Carmen Fuentellaz
Gallego.

3. Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión, Servicio de

Andaluz de salud, Hospital Universitario Puerta del mar Cádiz, octubre 2003.

4. Valoración del riesgo de desarrollar UPP uso clínico España y metaanálisis de

la efectividad de las escalas. Pancorbo-Hidalgo, Pedro y otros, 2008.

5. Manual de prevención y tratamiento de úlceras por presión, Xunta de Galicia,

2005

6.- García-Molina, Pablo. Proyecto de Investigación financiado por la Conselleria

de Sanitat. Comunidad Valenciana
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PROTOCOLO PREVENCION DE
Edición: Cuarta
ULCERAS POR PRESION
Fecha: Abril 2016
HOSPITAL DR. ERNESTO TORRES GALDAMES Página: 35 de 39
Vigencia: 5 años

11.- ANEXOS

Anexo N°1

PAUTA DE SUPERVISIÓN PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Servicio clínico:
Fecha:
Supervisor:

Medidas instaladas de acuerdo a protocolo

Evaluación de ‘ SI / NO
Escala: Lubricación de cumple
Nivel de
Identificación Emina-adulto. la Piel
riesgo Alto, Paciente
Nº de Braden-pediatrico Mediano, con Cambios de
pautas pacientes(ficha
Neonatal Skin Risk Bajo, Sin superficie posición
clínica)
Assessment Riesgo. alivio de programado
Scale(neonatos) . presión
SI / NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Edición: Cuarta
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Vigencia: 5 años

Anexo N°2

Escala De Braden Para Niños Mayores de 5 años.

Escala Braden para adultos y >de 5 años

Percepción Exposición Actividad Movilidad Nutrición Lesión tisular Ptj
sensorial humedad
Completamen Constantemen Encamada Completamen- Muy pobre problema 1
te limitada te húmedo te
inmóvil
Muy limitada Con En silla Muy limitada Inadecua Potencial 2
frecuencia da
Ligeramente Ocasionalment Deambula Ligeramente Adecuada No existe problema 3
limitada e ocasional limitada
Húmeda
Sin limitación Raramente Deambula Sin limitación Excelente 4
húmeda
RIESGO DE Bajo riesgo > o = a 15 puntos Riesgo moderado 13- 14 pts
UPP Sin riesgo > a 18 pts Alto riesgo < o = a 12 pts

Escala De Braden para niños Menores de 5 Años.

Braden Q < de 5 años

Percepción Exposición Actividad Movilidad Nutrición Lesión Perf. tisular Ptj
sensorial humedad tisular y
oxigenación
Completamen Constantemen Encamada Completament Muy pobre problema Extremadame 1
te limitada te húmedo e n
inmóvil te
comprometida
Muy limitada Con En silla Muy limitada Inadecua Potencial Comprometida 2
frecuencia da
Ligeramente Ocasionalment Deambula Ligeramente Adecuada No existe Adecuada 3
limitada e ocasional limitada problema
Húmeda
Sin limitación Raramente Deambula Sin limitación Excelente Excelente 4
húmeda
RIESGO DE Bajo riesgo > o = a 15 puntos Riesgo moderado 13- 14 pts
UPP Sin riesgo > a 18 pts Alto riesgo < o = a 12 pts
 Código: GCL 2.2-04
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Vigencia: 5 años

Anexo N°3

Escala De Medición De Riesgo De Desarrollar UPP “EMINA”

Puntaje Estado mental Humedad r/c

Movilidad Nutrición Actividad
Incontinencia
Orientado Completa No Correcta Deambula
0
Desorientado, Ligeramente Urinaria o fecal Ocasionalmente Deambulación con
Apático o pasivo limitada ocasional incompleta ayuda
1

Letárgico o Limitación Urinaria o fecal

Incompleta Siempre precisa ayuda
hipercinético importante habitual
2
Comatoso Inmóvil Urinaria y fecal No ingesta No deambula
3
SIN RIESGO: 0 PTOS BAJO RIESGO: 1-3 PTOS MEDIANO RIESGO: 4-7 PT ALTO RIESGO : 8-15 PTOS.

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Anexo N°4
Escala de Riesgo de UPP Neonatal
Versión en castellano de la Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS), Escala de
Riesgo de UPP Neonatal
Subescala
1.Muy pobre
Condición
Edad gestacional ≤ 28
física
semanas.
General
1. Completamente
limitado.
No responde a estímulos
Estado
dolorosos (no se estremece,
mental
ni aprieta los puños, ni gime,
ni aumenta la tensión
arterial o la frecuencia
cardiaca) debido a una
disminución del nivel de
consciencia o a sedación.
1. Completamente
inmóvil.
Movilidad No realiza ni siquiera
pequeños cambios en la
posición del cuerpo o de las
extremidades sin ayuda (ej.
relajante muscular).
1. Completamente
encamado/a.
Actividad En una cuna térmica
(radiante) en cuidados
intensivos.
1. Muy deficiente.
En ayunas y/o con líquidos
intravenosos (nutrición
parenteral o sueroterapia).
Nutrición
1. Piel constantemente
húmeda.
La piel está mojada/ húmeda
Humedad cada vez que se mueve o
gira al neonato.
Código: GCL 2.2-04
Edición: Cuarta
Fecha: Abril 2016
Página: 38 de 39
Vigencia: 5 años
Definición Operativa
2. Edad gestacional 3. Edad gestacional 4. Edad gestacional
> 28 semanas pero ≤ 33 > 33 semanas pero ≤ 38 > 38 semanas hasta
semanas. semanas. postérmino.
2. Muy limitado. Responde 3. Ligeramente limitado. 4. Sin limitaciones.
únicamente a estímulos dolorosos
(se estremece, aprieta los puños,
Alerta y activo.
Letárgico.
gime, aumento de la tensión arterial
o de la frecuencia cardiaca).
2. Muy limitada.
3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitaciones.
Ocasionalmente realiza pequeños Frecuentemente realiza Realiza cambios en la
cambios en la posición del cuerpo o pequeños cambios en la posición del cuerpo
de las extremidades, pero es incapaz posición del cuerpo o de las importantes, con
de realizar cambios frecuentes de extremidades de forma frecuencia y sin ayuda
forma independiente. independiente. (ej. girar la cabeza).
3. Ligeramente limitada. 4. Sin limitaciones.
2. Encamado/a.
En una cuna abierta.
En una incubadora de pared
En una incubadora de doble pared en simple o doble en cuidados
intermedios.
cuidados intensivos.
2. Inadecuada. 3. Adecuada. 4. Excelente.
Alimentación por sonda Alimentación con
Recibe menos de la cantidad óptima (enteral) que cumple con
pecho/biberón en cada
de dieta líquida para crecer (leche Las necesidades
toma que cumple con
materna/leche artificial) y/o nutricionales para el
los requerimientos
complementada con líquidos crecimiento.
intravenosos (nutrición parenteral o nutricionales para el
sueroterapia). crecimiento.
3. Piel ocasionalmente 4. Piel rara vez
2. Piel húmeda. húmeda. La piel está húmeda La piel está
La piel está húmeda con frecuencia húmeda de forma ocasional, habitualmente seca,
pero no siempre, las sábanas deben requiere un cambio adicional se requiere un
cambiarse al menos tres veces al de sábanas cambio de sábanas
día. aproximadamente una vez al solo cada 24 horas.
día.
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PROTOCOLO PREVENCION DE
Edición: Cuarta
ULCERAS POR PRESION
Fecha: Abril 2016
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Vigencia: 5 años

PLANILLA DE CONTROL DE CAMBIOS

REVISION FECHA PARRAFO MODIFICACION V°B°
REALIZADA Dirección