UNIDOS HACIA LA

EXCELENCIA EN SALUD

Cartilla de Acreditación
2023
PLATAFORMA ESTRATÉGICA

MACROESTRATEGIA
Prestación de servicios de salud de
mediana y alta complejidad y
generación de nuevos e innovadores
servicios garantizando el sostenimiento
y desarrollo institucional.
MEGA
En el año 2030 seremos una institución
de alta complejidad, acreditada con
excelencia, autosostenible,
ambientalmente responsable, líder en
investigación y gestión clínica a nivel
nacional e internacional.
MISIÓN
Brindar servicios de salud centrados en
el paciente y su familia, con criterios de
calidad, seguridad, ética, respeto,
humanismo, alta capacidad resolutiva y
eficiencia de los recursos disponibles,
con personal idóneo y competente,
comprometidos con la vocación
académica e investigación clínica,
haciendo la diferencia en la mejora de
la calidad de vida de nuestros usuarios y
en la mejor experiencia del servicio. VISIÓN
Es líder en la gestión clínica integral y
humanizada, altamente resolutivo, con
plena identificación de las necesidades y
expectativas de la población atendida,
promueve la innovación en la vocación
académica y de servicio y crea
esperanza en la mejora de la salud para
los usuarios y sus familias.
 VALORES INSTITUCIONALES

Cultura ambiental
Responsabilidad Humanismo
Ética

Respeto Vocación de servicio

Transparencia

VALORES CÓDIGO DE INTEGRIDAD

Honestidad Justicia
Compromiso

Humanismo
Diligencia
Respeto
Mapa de Procesos
Política de Calidad

El Gerente y los colaboradores del Hospital Universitario de Nariño se

comprometen con la prestación de servicios de salud de mediana y alta complejidad
centrado en :

Atención centrada en Oportunidad

el paciente y su familia

Gestión Ambiental
Gestión del Riesgo

Seguridad y Salud en el
Pertinencia Trabajo

Seguridad y Humanización

Fuente: Página web HUDN

EJES DE ACREDITACIÓN
EJES TRAZADORES

Atención Centrada en el
Usuario y su Familia: Atención al
Usuario
Identificar, satisfacer y exceder las
necesidades y expectativas .

Humanización de la
Atención :
conjunto de prácticas orientadas a
lograr una atención digna y respetuosa
con el usuario y su familia.

Seguridad del Paciente

Identificar, analizar y evaluar riesgos

clínicos, administrativos, tecnológicos
y de talento humano con el fin de
lograr el balance entre beneficio riesgo
y costo.
 Enfoque y Gestión del
Riesgo:
Identificar, analizar y evaluar riesgos
clínicos, administrativos, tecnológicos
y de talento humano con el fin de
lograr el balance entre beneficio riesgo
y costo.

Gestión de la Tecnología:
Lograr la planeación de la Tecnología
mediante un proceso racional de
adquisición y utilización que beneficie
a los usuarios y a las
instituciones.

Transformación Cultural :
Lograr compromiso en la atención con
calidad por parte de las entidades y
personal que allí labore y el aporte al
desarrollo sostenible con un
comportamiento ético y
transparente.

Responsabilidad Social:
Lograr la corresponsabilidad entre las
instituciones, la sociedad, los individuos y
el medio ambiente, que contribuya con
acciones concreta a la disminución de las
inequidades y al mejoramiento integral de
las condiciones de vida de las comunidades
en particular y de la
sociedad en general.
 Mejora Continua:

Garantizar el logro gradual de los

estándares, cada vez con mayor grado
de cumplimiento.

¿Cómo se relacionan los estándares asistenciales

con los ejes de Acreditación ?
1.Atención centrada en el usuario y su familia
Diagrama de Atención de Laboratorio Clínico
La estructura de gobierno clínico no es un organigrama sino una estructura
gerencial de los procesos asistenciales
10 Primeras causas de Morbilidad
servicio de Hospitalización

Primer semestre del 2023

10 Primeras causas de Morbilidad
servicio de Urgencias y Ginecobstetricia

Primer semestre del 2023

10 Primeras causas de Morbilidad
servicio de Consulta Externa

Primer semestre del 2023

10 Primeras causas de Mortalidad
Hospitalaria

Primer semestre del 2023

Mortalidad mayor a 48 Horas

(AAOO-B99) ENFERMEDADES INFECCIOSAS

(R-57 – T79 - A41.9) CHOQUE (Séptico – cardiogénico

- neurogénico)

(I60-I69) ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

(J00-J99) ENFERMEDADES DEL SISTEMA

RESPIRATORIO

(C15-C26) TUMORES MALIGNOS DE LOS ÓRGANOS

DIGESTIVOS
POR AGRUPACIÓN DE DIAGNÓSTICOS I SEM 2023
PASOS PARA LA REMISIÓN DE PACIENTE

REFERENCIA: envío de pacientes o

elementos de ayuda diagnóstica por
parte de un prestador de servicios
de salud, a otro prestador para
atención o complementación
diagnóstica que, de acuerdo con el
nivel de resolución, de respuesta a
las necesidades de salud.

MOTIVO DE REMISIÓN: Los pacientes con atención en el HUDN son

remitidos con el objetivo de dar continuidad a la atención en salud y
requerimientos según la necesidad del paciente para resolución clínica en un
mayor nivel de atención, dado que en algunos casos el HUDN no cuenta con
la especialidad o ayuda diagnostica requerida.

REMISIONES DESDE EL HUDN A OTRAS

INSTITUCIONES DE SALUD
ATENCIÓN AL USUARIO

SATISFACIÓN GLOBAL HUDN COMPORTAMIENTO DE LA TASA

COMPARATIVO AÑOS 2021- DE FELICITACIONES X 1000
2022-2023 PACIENTES EN LOS AÑOS 2021-
2022-2023

AÑO 2023 CORTE A JUNIO

COMPORTAMIENTO QUEJAS
VS FELICITACIONES AÑOS
2021-2022-2023
 MEDIOS PARA RADICACIÓN DE PQRSF

El HUDN tiene establecidos los siguientes canales de comunicación para que

los usuarios puedan expresar sus manifestaciones a través de quejas,
reclamos, sugerencias y felicitaciones de acuerdo al servicio recibido
2. Humanización de la atención
Nuestra política de humanización

Fue actualizada en 2023 y promueve una cultura humanizada hacia usuarios,

familias, trabajadores, estudiantes, docentes y demás grupos de interés,
mediante el despliegue de los deberes y derechos de los pacientes, la
sensibilización para comunicar malas noticias, fomentar el apoyo espiritual,
religioso, emocional y psicológico; favorecer la donación de órganos, tejidos
y el manejo respetuoso de cadáveres; gestionando condiciones humanizadas
del ambiente físico y experiencias exitosas que fortalezcan la gestión
institucional centrada en el usuario y su familia.
¿Ha participado en alguna actividad de Bienestar Social?

SI, he participado en celebración de día de la mujer, día del hombre,

gimnasio, olimpiadas deportivas y culturales, concurso de conocimiento
humanizando vamos ganando, día del trabajo y servidor público, día
enfermera, día secretaria.
 3. Seguridad del Paciente

Política Seguridad del Paciente

"El Gerente y los colaboradores del HUDN se comprometen con la seguridad
del paciente centrada en el usuario y su familia mediante la articulación con el
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, promoviendo la
cultura de seguridad y la cultura justa, fortaleciendo la atención a segunda y
tercera víctima, el mejoramiento continuo; gestionando y mitigando los
riesgos en la prestación de servicios de salud mediante la aplicación de la
mejor evidencia disponible.

Contando con talento humano idóneo garantizando atención segura en la

gestión clínica, tecnológica, del ambiente físico y del conocimiento; generando
alianzas con el usuario y el talento humano para la gestión de la seguridad
considerando la multicausalidad de los eventos que impactan la seguridad del
paciente."
 INTERRELACIÓN ESTÁNDARES ASISTENCIALES Y EJE DE
HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN (MANEJO DEL DOLOR )

Porcenta e de cum arto en el control del dolor por parte de

enterena es e pacerte pospealizado del Hospital Universitario
Departamental de Normo: Año 2022 * 582 y Año 2025 ° 255
PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS I SEM 2023

EVENTO RESULTADO META

Relacionados
con laboratorio:
recolección -
0,20% 5%
registro de
datos -
resultados

Infecciones (Dias
estancia 1,79 3,5
egresos)

Úlceras por
1,82% 3,50%
presión UCIA

Úlceras por
0,43% 1,00%
presión servicios

Asociados a
0,41% 5%
medicamentos

Caída de
0,08% 2%
paciente
4. Enfoque y Gestión del Riesgo

Imagen Representativa del

sistema GIR
Metodología
Materialización de Riesgos
Micro sitio HUDN

Pasos a Micro sitio

Tipos de Riesgos -C.E 4-5y5.5
SuperSalud
 Simulacros Emergencias y Desastres

FECHA
TIPO DE SIMULACRO SERVICIO
REALIZADO

SUSPENSION FLUIDO
ELECTRICO Y EMPRESA
COMPROBACION TERCERIZADA DE
21-MARZO-2023
FUNCIONAMIENTO MANTENIMIENTO -
PLANTAS ELECTRICAS IMEDSUR
DE EMERGENCIA

DERRAME DE LABORATORIO DE
25-JULIO-2023
SUSTANCIAS QUIMICAS PATOLOGÍA

EVACUACION POR CENTRAL DE GASES

27-JULIO-2023
INCENDIO MEDICINALES

CENTRAL DE
DERRAME DE
MEZCLAS – SERVICIO 31-JULIO-2023
SUSTANCIAS QUIMICAS
FARMACEUTICO
5.Gestión de la Tecnología
Política de la tecnología
El HUDN impulsa la perspectiva de crecimiento de la organización a través de
su objetivo estratégico de adquisición de tecnología y fortalecimiento de la
infraestructura, en función del cual, la introducción y gestión de tecnología
en esta entidad hospitalaria apuntará a la seguridad del paciente y
propenderá por la sostenibilidad y desarrollo de la institución a través de la
Innovación científica, de la optimización de la capacidad instalada y de la
identificación e incorporación de tecnologías costo efectivas, soportada es la
interacción con los proveedores, en pro de la continuidad en la prestación
de los servicios de mediana y alta complejidad en condiciones de eficiencia y
calidad, respondiendo a criterios de productividad, rentabilidad y
principalmente de seguridad del paciente a fin de satisfacer la expectativas y
necesidades de nuestros usuarios, dentro del marco sistema de la Garantía
de la calidad del Seguridad Social en Salud.
Acciones de la tecnología

Rondas de Seguridad

Mantenimiento Preventivo

Mantenimiento correctivo

Calibración de equipos biomédicos

Capacitación en manejo de equipos

6.Transformación Cultural

¿ Cuándo fue la última vez que

participaste en un proceso de
Inducción y Reinducción ?

Recuerda que la última inducción

fue el: 18 de abril de 2023
Recuerda que la última
Reinducción: 23 al 26 de mayo
2023

¿ Cuando fue la última vez que

evaluaron tu desempeño o han
medido tus competencias?

R/ Se realiza evaluación
desempeño a funcionarios de
carrera administrativa de forma
anual para el periodo 1 febrero a
31 enero (se compone de dos
evaluaciones en febrero y agosto).
Para el personal provisional y
temporal se realiza medición de
competencias de manera
semestral.

Para el personal de prestación de

servicios se realiza en cada cuenta
de cobro de manera mensual.
Últimas capacitaciones masivas realizadas

Curso de prácticas clínicas: noviembre de 2022

Curso estándares habilitación salud: febrero de 2023
Prevención de infecciones: febrero 2023 y en abril de 2023
Manejo del dolor: junio de 2023
Modelo de enfermería- GENFER: mayo de 2023
Humanización: del 15 al 18 de agosto de 2023

¿Ha participado en alguna evaluación de cultura organizacional?

SI, la última evaluación de cultura organizacional fue en abril de 2023

Nivel de cumplimiento de la cultura ideal

7. RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL
 8. MEJORA CONTINUA

Equipos de Mejoramiento
según Niveles

Tercer nivel: equipo de mejoramiento

institucional

Segundo nivel: Equipos de autoevaluación

2. Equipo de Autoevaluación de Estándares 3. Equipo de Autoevaluación de Estándares

1. Equipo de Autoevaluación
de Direccionamiento y Gerencia Gerencia del Talento Humano
de Estándares Asistenciales

6. Equipo de Autoevaluación de
4. Equipo de Autoevaluación de Estándares 5. Equipo de Autoevaluación de Estándares
Estándares de Gerencia de la Información
de Gerencia del Ambiente Físico de Gestión de la Tecnología

Primer nivel: Equipos primarios de

mejoramiento

Urgencias Especialidades Especialidades Medicina Especialidades Unidad

Quinto Piso Cuarto Piso Interna Quirúrgicas Neonatal

Cirugía Cuidados Cuidados Quirófanos, Ginecología,

General Intensivos e Intensivos e URPA Y Central Consulta
Intermedio Sala de Externa
Intermedio de esterilización
partos

Laboratorio Banco de
Oncología Rehabilitación Nutrición Patología
Clínico Sangre

Imágenes Servicio Promoción y

diagnósticas Farmacéutico Prevención

Gestión de Gestión de la Gestión Gestión del Gestión

Gestión Financiera Ambiente Físico y
Estratégica Calidad y Información Jurídica
Acreditación la Tecnología

Fuente: resolución 0079 del 1 de enero del 2023

 "Avances 3er Ciclo de Acreditación"
años 2018 -2022"
Fortalecimiento tecnológico e infraestructura:
Apertura nueva central de esterilización con renovación de infraestructura y tecnología
Ampliación de capacidad hospitalaria con 10 camas para unidad de cuidado intermedio
adulto.
Ampliación de capacidad instalada para la UCI adulto.
Apertura del Hemocentro.
Ampliación de capacidad instalada en Laboratorio clínico con biología molecular.
Ampliación de capacidad hospitalaria en servicio de Cirugía general.
Prestación de servicio de video-telemetría y polisomnografía.
Adquisición de vehículos para transporte asistencial básico y medicalizado.
Fortalecimiento de áreas para atención del usuario ambulatorio en consulta externa.
Implementación estrategia de humanización "Campana de la Vida".
Puesta en marcha unidad de Cardiología.
Talento humano:
Vinculación de especialidades como Cirugía de mano, Cirugía de tórax y Neumología.
Ampliación capacidad servicio de gastroenterología.
Actualización al talento humano mediante procesos de inducción, reinducción y manejo
seguro de equipos biomédicos.
Se fortalece el equipo de promoción y mantenimiento de la salud.
Se fortalece el equipo de calidad.
Procesos Asistenciales:
Ganador primer puesto Galardón a la excelencia en nutrición hospitalaria 2019.
Proyecto de investigación sobre el cáncer gástrico en el departamento de Nariño.
Recertificación como institución amiga de la mujer y de la infancia integral IAMII.
Desarrollo de sistema institucional para reporte, análisis y gestión en seguridad del
paciente, actualización documental del programa de seguridad del paciente y guías de
práctica segura.
Fortalecimiento en la atención a usuarios con ACV mediante proyecto institucional
orientado al fortalecimiento de la capacidad institucional y del talento humano.
Política de Promoción y mantenimiento de la Salud.
RESULTADOS HISTÓRICOS DE ACREDITACIÓN

Última calificación obtenida en el año 2022 fue de

3.84
 CALLE 22 No. 7-93 Parque Bolívar - San Juan de Pasto / Nariño
Conmutador 7333400
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