INSTITUTO ESPIRITU SANTO A-16 - D. E.

Nº 18
Instituto Privado Incorporado a la Enseñanza Oficial
Educación Inicial - Educación Primaria
Educación Secundaria
AVELLANEDA 4455 – TEL./FAX: 4671-7874 – (C1407EJL) BUENOS AIRES

FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD

Buenos Aires, .......de......................de 2..........

APELLIDO Y NOMBRES........................................................................................ EDAD................................

DOMICILIO....................................................................T.E.............................T.E. (alternativo).......................
CURSO........................................................TURNO..............................................................................................

ANTECEDENTES
Sí No

a) ¿PADECE ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

-Procesos inflamatorios o infecciones.................................................................... ................ ................
-Metabólicas: Diabetes........................................................................................... ................ ................
-Cardiopatías ......................................................................................................... ................ ................
-Hernias inguinales................................................................................................. ................ ................
-Alergias ¿a qué?.................................................................................................... ................ ................
-Asma..................................................................................................................... ................ ...............

b) ¿HA PADECIDO EN FECHA RECIENTE algún tipo de enfermedad o síntoma ................ ................
para tener en cuenta? ¿Cuáles?............................................................ .
................................................................................................................................

c) Alguna otra situación particular que tenga que conocer la Institución.............. ................ ................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

d) ¿Toma medicamentos en forma permanente? ................ ................

¿Cuáles?................................................................................................................. .

e) ¿Tiene las vacunas actualizadas?....................................................................... ................ ...............

f) ¿Posee cobertura Médica? ................ ...............

¿Cuál?.....................................................................................................................
Domicilio y teléfono de tal Cobertura....................................................................
N.º de Carnet: ..........................................................................................................

g) GRUPO SANGUÍNEO: ………………………………………………

ESTA APTO PARA REALIZAR EDUCACION FÍSICA Y DEPORTES

Los padres se comprometen a informar algún cambio que se produzca en el transcurso del año.
Observaciones:

........................................................................ ...................................................................
Firma y Sello del médico Firma del padre/madre o tutor