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- El legajo completo deberá ser presentado por el Asociado a través de la Web o en el Centro de
Atención Regional más cercano o en la Entidad según corresponda, 40 días antes de comenzar con las
presentaciones.
- Es requisito que los formularios estén confeccionados según las instrucciones que se detallan en cada
uno de ellos. No deben poseer enmiendas ni tachaduras, excepto que las mismas se encuentren salvadas con
firma y sello o aclaración del responsable de completar y firmar el formulario.
- Verifique que la documentación que obra en su poder coincida con la solicitada para cada caso. Quien
recepcione la misma efectuará el análisis correspondiente y en caso de inconsistencia o datos faltantes, se
procederá a la devolución.
- Las prestaciones serán cubiertas únicamente por el período de validez del Certificado Único de
Discapacidad (CUD). Importante: si el CUD tiene una fecha de vencimiento cercana a la de la solicitud de las
prestaciones, gestione la renovación del mismo con la debida anticipación, para evitar demoras en los turnos,
sujeto a Resolución vigente.
- El inicio de las prestaciones sin autorización previa NO OBLIGA a otorgar la cobertura, debido a que en
todos los casos se requiere del análisis de la Auditoría del Área de Discapacidad.
- En caso de ser necesario, el Área de Discapacidad podrá solicitar documentación adicional a efectos de
realizar la evaluación correspondiente.
- Las prestaciones de rehabilitación ambulatoria serán autorizadas por 11 meses al año, esto en función
a los períodos vacacionales y la necesidad de descanso.
• sancorsalud.com.ar
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DOCUMENTACIÓN DEL ASOCIADO
Hoja 2 de 5
CONTACTO ALTERNATIVO
Apellido y Nombre:
Vínculo:
Teléfonos: Celular:
Correo Electrónico:
Posee franquicia vehicular adquirida SI NO
Los datos consignados son requeridos como complemento del análisis de auditoría de las prestaciones solicitadas. Los mismos
revisten carácter de Declaración Jurada.
ACLARACIÓN
OBS-FR05017-R04
Hoja 3 de 5
Para realizar el seguimiento que garantice el correcto desarrollo de las prestaciones, le solicitamos complete el cronograma,
indicando:
A) En la columna HORARIO detallar la franja horaria en la que el Asociado recibe la prestanción, señalando hora de inicio y fin.
B) En la columna DÍAS colocar el día en que recibe la prestación y especificar el nombre de la misma.
HORARIO DÍAS
INICIO FIN LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SOLICITAR EL ASOCIADO AL MÉDICO ESPECIALISTA
Corresponde respetar el orden y paginación de la documentación a presentar. En caso de no
corresponder algún formulario, agregar nota paginada indicando motivos por el cual no se presenta con
firma del responsable de dicha documentación.
Marcar con una X la documentación recepcionada
Apellido y Nombre:
Nº de Asociado:
Nº: Edad: Sexo:
DIAGNÓSTICO
Do
cumento: Tipo:
Hoja 2 de 6
Apellido y Nombre:
Nº de Asociado:
Nº: Edad: Sexo:
DIAGNÓSTICO
Documento: Tipo:
JUSTIFICACIÓN MÉDICA
Se indica que el Asociado se encuentra imposibilitado de trasladarse en transporte público debido a los siguientes motivos:
TRASLADOS
DEPENDENCIA SI NO
En caso afirmativo se deberá anexar Formulario FIM Justificación médica de dependencia:
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
OBS-FR05025-R0 4
Hoja 3 de 6
Apellido y Nombre:
Nº: Edad: Sexo:
Deberá ser completado por profesionales Médicos, especialistas en Rehabilitación y/o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y Médico Psiquiátra
en caso de patologías mentales.
Los datos a completar en la planilla serán cotejados con la Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las mismas y
sometida a evolución por parte de la Auditoría Médica que determinará, en caso de ser necesario, la realización de Auditoría en Terreno a efectos de corroborar los
datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar la solicitud. Los items incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como
aquellas patologías mixtas.
Nº de Matrícula: Nº de Matrícula:
Especialidad:
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TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE
INDEPENDENCIA FUNCIONAL
Independiente Puntuación
Independiente Total 7
Independiente con Adaptaciones 6
Dependiente Puntuación
Solo requiere supervisión. No se 5
asiste al paciente
Los datos volcados revisten carácter de Declaración Jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad de los prof.
intervenientes
Hoja 5 de 6
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
1- ALIMENTACIÓN: Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado de supervisión o asistencia
necesaria para la alimentación del paciente y qué medidas se han tomado para superar la situación.
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2- ASEO PERSONAL: Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y lavarse los dientes. Indique las
características de esta asistencia. ¿ Es necesaria la supervisión y/o preparación de los elementos de higiene?.
.........................................................................................................................................................................................
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3- HIGIENE: Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en cama. Indique si el baño corporal
requiere supervisión o asistencia, y el grado de participación del paciente.
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4- VESTIDO PARTE SUPERIOR: Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar órtesis y prótesis.
Características de la dependencia.
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5- VESTIDO PARTE INFERIOR: Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharse y colocar órtesis
y prótesis. Características de la dependencia.
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6- USO DEL BAÑO: Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después del uso del baño o chata.
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7- CONTROL DE INTESTINOS: Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso de equipo o agentes
necesarios para la evacuación. Ejemplo catéteres o dispositivos de ostomía. Frecuencia.
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8- CONTROL DE VEJIGA: Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de equipos o agentes
necesarios para la evacuación, como sondas o dispositivos absorventes. Frecuencia.
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9- TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA O SILLA DE RUEDAS: Implica pararse hacia una cama, silla, silla de ruedas, volver a la
posición inicial. Si camina lo debe hacer de pie. Grado de participación del paciente.
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10- TRANSFERENCIA AL BAÑO: Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación del paciente.
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Hoja 6 de 6 11-
TRANSFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA: Implica entrar y salir de la ducha o bañera.
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12- MARCHA/SILLA DE RUEDAS: Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su silla de ruedas.
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14- COMPRENSIÓN: Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. Ej: escritura, gestos, signos, etc.
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16- INTERACCIÓN SOCIAL: Implica hacerse entender, participar con otros en situaciones sociales y respetar límites. Detalle las
características conductuales del paciente estableciendo si existe algún grado de participación en las distintas situaciones
sociales y terapeúticas, describiendo el nivel de reacción conductual frente a instancias que impliquen desadaptación, así
como el grado de impacto como sí mismo y el entorno.
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18- MEMORIA: Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y/o rostros familiares.
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EVALUACIÓN INSTITUCIONAL: escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuropsicológica realizada, los niveles funcionales neuro-
locomotores y cognitivos del paciente.
........................................................................................................................................................................................ .....................
...................................................................................................................................................................
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DOCUMENTACIÓN QUE DEBEN COMPLETAR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS -
Prestaciones en Ambulatorio-
Corresponde respetar el orden y paginación de la documentación a presentar. En caso de no
corresponder algún formulario, agregar nota paginada indicando motivos por el cual no se presenta con
firma del responsable de dicha documentación.
Marcar con una X la documentación recepcionada
DETALLAR LA PRESTACIÓN
Hoja 1 de 12
FORMULARIO FICHA DEL PRESTADOR 2023
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y
NOMBRE
COMPLETO O N°: N° CUIT:
RAZÓN
SOCIAL:
TIPO DE DOC:
N° ACREEDOR (en caso de no completar se le solicitará documentación adicional para dar el alta):
LOCALIDAD: PCIA.:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (donde se enviarán los Formularios de Autorización Previa, completar con letra legible) :
DATOS BANCARIOS
DATOS PROFESIONALES
TÍTULO/FORMACIÓN: ESPECIALIDAD:
SI NO
2023
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Nº:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Documento: Tipo:
Prestación:
Período: Desde Hasta : Año : 2023
PLAN DE TRATAMIENTO
Modalidad:
Abordaje:
ACLARACIÓN ACLARACIÓN
OBS-FR05021-R04
Hoja 3 de 12
Apellido y Nombre:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Prestación:
Prestador:
Informe de Evaluación Inicial: se debe remitir exclusivamente al comienzo de una nueva prestación, en el cual
consten los instrumentos de valoración aplicados y resultados del proceso de evaluación.
Informe Evolutivo de la Prestación: debe constar: período de abordaje, modalidad de la prestación, descripción de las
intervenciones realizadas con la persona con discapacidad y su núcleo de apoyo, resultados alcanzados.
INFORME
Apellido y Nombre o Razón Social:
Domicilio real donde se brindará la prestación:
Localidad: Provincia:
Correo Electrónico: (donde se enviarán los Formularios de Autorización Previa, completar con letra legible) :
OBS-FR05059-R00
ACLARACIÓN
Nota: agregar hoja/s adicionales de ser necesario.
Hoja 4 de 12
Apellido y Nombre:
Documento: Tipo: Nº:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Prestación:
Período: Desde : Hasta : Año :2023
Cantidad de sesiones Semanal: Monto por Prestación $ : Monto Mensual $ :
DESDE
HORARIOS
HASTA
Aclaración
DETALLAR LA PRESTACIÓN
- Formulario Ficha del Prestador (Hoja 1 de 12)
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y
NOMBRE
COMPLETO O N°: N° CUIT:
RAZÓN SOCIAL:
TIPO DE DOC:
N° ACREEDOR (en caso de no completar se le solicitará documentación adicional para dar el alta):
LOCALIDAD: PCIA.:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (donde se enviarán los Formularios de Autorización Previa, completar con letra legible) :
DATOS BANCARIOS
DATOS PROFESIONALES
TÍTULO/FORMACIÓN: ESPECIALIDAD:
SI NO
Hoja 2 de 12
2023
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Nº:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Documento: Tipo:
Prestación:
Período: Desde Hasta : Año : 2023
PLAN DE TRATAMIENTO
Modalidad:
Abordaje:
ACLARACIÓN ACLARACIÓN
OBS-FR05021-R04
Hoja 3 de 12
Apellido y Nombre:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Prestación:
Prestador:
Informe de Evaluación Inicial: se debe remitir exclusivamente al comienzo de una nueva prestación, en el cual
consten los instrumentos de valoración aplicados y resultados del proceso de evaluación.
Informe Evolutivo de la Prestación: debe constar: período de abordaje, modalidad de la prestación, descripción de las
intervenciones realizadas con la persona con discapacidad y su núcleo de apoyo, resultados alcanzados.
INFORME
FIRMA DEL PROFESIONAL
OBS-FR05059-R00
ACLARACIÓN
Nota: agregar hoja/s adicionales de ser necesario.
Hoja 4 de 12
Correo Electrónico: (donde se enviarán los Formularios de Autorización Previa, completar con letra legible) :
DESDE
HORARIOS
HASTA
DESDE
HORARIOS
HASTA
Aclaración
Apellido y Nombre:
Nº:
OBS-FR05050-R01
Hoja 6 de 12
1- El alumno será acompañado en su escolaridad común de una maestra integradora, quien desempeñará el rol de maestro de apoyo, significando su
asistencia pedagógica la cual consistirá en la adaptación y el seguimiento del alumno en todo aquello requerido a su integración. La docente a cargo
de la integración cuenta con el debido consentimiento de los padres.
2 - El alumno será respetado en sus diferencias y al mismo tiempo deberá recibir el mismo trato que los demás alumnos. El objetivo es mantener un
equilibrio entre la participación posible en el círculo común y las propuestas curriculares adaptadas. La integración escolar del niño será mayor en
cuanto más participe de las actividades curriculares.
6 - Se informará con antelación al equipo integrador las evaluaciones, salidas educativas y recreativas, actos y toda situación especial para
poder organizarla previamente con el docente integrador. La institución educativa a través de sus docentes y personal en general tendrá la
responsabilidad y atención que tiene con el resto de sus alumnos.
7 - Los padres se comprometen a avisar a las instituciones de las causales de la inasistencia del alumno, a respetar los horarios de entrada y
salida, y a participar de las diferentes propuestas pedagógicas acordadas entre ambas instituciones. Habiendo leído las pautas referidas a la
integración y manifestar el acuerdo con todo lo expresado, nos comprometemos a trabajar en beneficio del alumno/a.
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES
Hasta
ACLARACIÓN:
ACLARACIÓN:
ACLARACIÓN:
OBS-FR05022-R02
DOCUMENTACIÓN QUE DEBEN COMPLETAR LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS - Prestaciones en Instituciones-
(Centro de Día-Centro Educativo Terapeútico-Hogares-Hospital de Día-ResidenciaFormación Laboral-
Escolaridad)
Corresponde respetar el orden y paginación de la documentación a presentar. En caso de no corresponder algún
formulario, agregar nota paginada indicando motivos por el cual no se presenta con firma del responsable de
dicha documentación.
Marcar con una X la documentación recepcionada
DETALLAR LA PRESTACIÓN
Hoja 1 de 12
FORMULARIO FICHA DEL PRESTADOR 2023
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y
NOMBRE
COMPLETO O N°: N° CUIT:
RAZÓN SOCIAL:
TIPO DE DOC:
N° ACREEDOR (en caso de no completar se le solicitará documentación adicional para dar el alta):
LOCALIDAD: PCIA.:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (donde se enviarán los Formularios de Autorización Previa, completar con letra legible) :
DATOS BANCARIOS
DATOS PROFESIONALES
TÍTULO/FORMACIÓN: ESPECIALIDAD:
SI NO
2023
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre:
Nº:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Documento: Tipo:
Prestación:
Período: Desde Hasta : Año : 2023
PLAN DE TRATAMIENTO
Modalidad:
Abordaje:
ACLARACIÓN ACLARACIÓN
OBS-FR05021-R04
3 de 12
Apellido y Nombre:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Prestación:
Prestador:
Informe de Evaluación Inicial: se debe remitir exclusivamente al comienzo de una nueva prestación, en el cual
consten los instrumentos de valoración aplicados y resultados del proceso de evaluación.
Informe Evolutivo de la Prestación: debe constar: período de abordaje, modalidad de la prestación, descripción de las
intervenciones realizadas con la persona con discapacidad y su núcleo de apoyo, resultados alcanzados.
INFORME
Hoja
OBS-FR05059-R00
ACLARACIÓN
Nota: agregar hoja/s adicionales de ser necesario.
4 de 12
Apellido y Nombre:
Documento: Tipo: Nº:
DATOS DE LA PRESTACIÓN
Prestación:
Tipo de jornada a realizar: Simple Doble
Categoría A B C
Incluye almuerzo SI NO Dependencia SI NO
2023
Período: Desde Hasta Año
Monto Mensual $
CRONOGRAMA DE ASISTENCIA
DESDE
HORARIOS
Hoja
HASTA
Aclaración
A continuación detallamos los Profesionales que participan en el tratamiento de estimulación temprana: PROFESIONAL
ESPECIALIZADO EN ESTIMULACIÓN TEMPRANA
OBS-FR05029-R03
DOCUMENTACIÓN QUE DEBEN COMPLETAR LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS -Prestaciones de Transporte-
DETALLAR LA PRESTACIÓN
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y
NOMBRE
COMPLETO O N°: N° CUIT:
RAZÓN
SOCIAL:
TIPO DE DOC:
N° ACREEDOR (en caso de no completar se le solicitará documentación adicional para dar el alta):
LOCALIDAD: PCIA.:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO (donde se enviarán los Formularios de Autorización Previa, completar con letra legible) :
DATOS BANCARIOS
DATOS PROFESIONALES
TÍTULO/FORMACIÓN: ESPECIALIDAD:
SI NO
Apellido y Nombre:
Documento: Tipo: Nº:
Correo Electrónico: (donde se enviarán los Formularios de Autorización Previa, completar con letra legible) :
RECORRIDO
Para cada recorrido deberá indicar el kilometraje mínimo según Google Maps (www.maps.google.com.ar) acompañado de su
respectivo mapa. Indicar con una cruz si corresponde Ida y Regreso o solo uno de los trayectos.
Hoja 3 de 10
Asociado
se Nº: Localidad:
traslada Nº: Localidad:
RECORRIDO 1
a la
IDA Días LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA
IDA
Días LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA
REGRESO
DESDE
HORARIOS
HASTA
OBS-FR05026-R0 3
prestación:
Desde Calle: Hasta Calle:
Desde Calle:
Hoja 4 de 10
Desde Calle:
Hasta Calle:
PRESTACIÓN CON DEPENDENCIA SI
Aclaración
OBS-FR05026-R03
NOTA DE SOLICITUD DE ABANDONO DE TRATAMIENTO 2023
ACLARACIÓN
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO
Villa Mercedes, 01 de Junio de 2023
EQUIPO DE AUDITORIA
OSPIA SAN LUIS
AREA DISCAPACIDAD
Por medio de la presente, dejo constancia del requerimiento de la baja de la prestación de FONOAUDIOLOGÍA , con el
Profesional y/o Institución ___________________________________________________, DNI: ___________________,
Matrícula: _____________ a partir de la fecha _______/_________/________
Solicito nueva alta para la prestación de FONOAUDIOLOGÍA con el Profesional y/o Institución ______________________________,
DNI: _______________________, Matrícula: _______________a partir de la fecha________/_________/________ y por el
período_________________________________
ACLARACIÓN: ___________________________
DNI: __________________________________
SCS-FR05038-R04