Anestésicos

Date: 18/09/2023

Locales Dr. Sabina Guevara

¿Qué es un anestesico local?

Es un fármaco que permite el bloqueo de
sensibilidad y dolor de forma localizada de manera
reversible y sin perder la conciencia ni el estado de
alerta, lo que permite la colaboración del paciente.

Características de los anestésico local

ideal :
La mayoría de los agentes anestésicos locales consisten en un grupo lipófilo (p. ej., un anillo aromático)
conectado por una cadena intermedia a través de un éster o amida a un grupo ionizable (ejemplo : una
amina terciaria) . Además de las propiedades físicas generales de las moléculas, las configuraciones
estereoquímicas específicas se asocian con diferencias en la potencia de los estereoisómeros (p. ej.,
levobupivacaína, ropivacaína). Debido a que los enlaces ésteres son más propensos a la hidrólisis que los
enlaces amidas, los ésteres generalmente tienen una duración de acción más corta.
Los anestésicos locales son bases débiles y de manera general están disponibles clínicamente como
sales para aumentar la solubilidad y la estabilidad. En el cuerpo existen ya sea como la base sin carga o
como un catión.
Así, pKa puede verse como una forma efectiva de considerar la tendencia de los compuestos a existir en
una forma cargada o no cargada, es decir, cuanto menor es el pKa, mayor es el porcentaje de bases
débiles no cargadas a un pH dado. Debido a que el pKa de la mayoría de los anestésicos locales está en el
rango de 7.5-9.0, la forma catiónica cargada constituirá el mayor porcentaje a pH fisiológico. Una
excepción evidente es la benzocaína, que tiene un pKa de alrededor de 3.5, y por tanto existe únicamente
como la base no ionizada en condiciones fisiológicas normales.
Farmacocinética
Cuando los anestésicos locales se usan para la anestesia local neuro axial, periférica y central, sus
aplicaciones clínicas más comunes, la absorción sistémica, la distribución y la eliminación sólo sirven
para disminuir o terminar su efecto

Absorción :
La absorción sistémica anestésico local inyectado desde el sitio de administración está
determinada por varios factores:

Incluida la dosis
El lugar de la inyección
La unión del fármaco
El flujo sanguíneo local del tejido
El uso de un vasoconstrictor (p. ej., adrenalina)
Las propiedades fisicoquímicas del fármaco mismo.

Los anestésicos que son más solubles en lípidos son en general más potentes, tienen una mayor
duración de acción y tardan más tiempo en lograr su efecto clínico. La unión extensiva a proteínas
también sirve para aumentar la duración de la acción.

La aplicación de un anestésico local a un área altamente vascular como la mucosa traqueal o el

tejido que rodea los nervios intercostales da como resultado una absorción más rápida y por tanto
mayores niveles sanguíneos que si el anestésico local se inyecta en un tejido mal perfundido como
la grasa subcutánea.

Cuando los vasoconstrictores se usan con anestésicos locales, la reducción resultante del flujo
sanguíneo sirve para reducir la tasa de absorción sistémica y, por tanto, disminuye los niveles
séricos máximos. Este efecto es generalmente más evidente con los anestésicos de acción más
breve, menos potentes y menos solubles en lípidos.

Distribución:

1- Localizada:
Dado que la anestesia local generalmente se inyecta de modo directo en el sitio del órgano blanco, la
distribución dentro de este compartimiento desempeña un papel esencial con respecto al logro del efecto
clínico. Por ejemplo, los anestésicos administrados en el espacio subaracnoideo se diluirán con líquido
cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) y el patrón de distribución dependerá de una serie de factores,
entre los más críticos se encuentra la gravedad específica relativa a la del CSF y la posición del paciente. Las
soluciones se denominan hiperbárica, isobárica e hipobárica, y respectivamente descenderán,
permanecerán relativamente estáticas o ascendentes, dentro del espacio subaracnoideo debido a la
gravedad cuando el paciente se sienta derecho.

2- Sistémico:
Los niveles sanguíneos máximos alcanzados mínimamente la conducción de la anestesia principal se
verán mínimamente afectados por la concentración de anestésico o la velocidad de inyección. La
disposición de estos agentes puede aproximarse bien mediante un modelo de dos compartimiento:

La fase alfa : inicial refleja una distribución rápida en sangre y órganos altamente perfundidos (p. ej.,
cerebro , hígado, corazón, riñón), caracterizados por una fuerte disminución exponencial en la
concentración.
La fase beta: declinante más lenta que refleja la distribución en tejido menos perfundido (p. ej., músculo,
intestino), y puede asumir una tasa de declinación casi lineal. La toxicidad potencial de los anestésicos
locales se ve afectada por el efecto protector que proporciona la captación pulmonar, que sirve para
atenuar la concentración arterial, aunque el curso temporal y la magnitud de este efecto no se han
caracterizado adecuadamente.

Metabolismo y Excreción :
Los anestésicos locales se convierten en metabolitos más solubles en agua en el hígado (tipo amida) o en
plasma (tipo éster), que se excretan en la orina. Dado que los anestésicos locales en la forma descargada
se difunden fácilmente a través de las membranas lipídicas, se produce poca o ninguna excreción urinaria de
la forma neutra. La acidificación de la orina promueve la ionización de la base de amina terciaria a la forma
cargada más soluble en agua, lo que lleva a una eliminación más rápida. Los anestésicos locales de tipo éster
se hidrolizan muy rápidamente en la sangre mediante la circulación de butirilcolinesterasa a metabolitos
inactivos. Los anestésicos locales amídicos se someten a una biotransformación compleja en el hígado, que
incluye hidroxilación y N-desalquilación mediante isozimas microsómicas hepáticas del citocromo P450.

Como resultado, la toxicidad de los anestésicos locales de tipo amida es más probable que ocurra en
pacientes con enfermedad hepática. Por ejemplo, la semivida de eliminación promedio de la lidocaína puede
aumentar de 1.6 horas en pacientes normales a más de 6 horas en pacientes con enfermedad hepática
grave.

La disminución de la eliminación hepática de anestésicos locales también se anticiparía en pacientes con flujo
sanguíneo hepático reducido. Por ejemplo, la eliminación hepática de lidocaína en pacientes anestesiados con
anestésicos volátiles (que reducen el flujo sanguíneo hepático) es más lenta que en pacientes anestesiados
con técnicas anestésicas intravenosas. En los pacientes con insuficiencia cardiaca también puede ocurrir un
retraso en el metabolismo debido a una alteración del flujo sanguíneo hepático.

Farmacodinamia
A. Mecanismo de acción:
1- Potencial de membrana :

El principal mecanismo de acción de los anestésicos locales es el bloqueo de los canales de sodio
dependientes de voltaje La membrana excitable de los axones nerviosos, como la membrana del músculo
cardiaco y los cuerpos celulares neuronales, mantiene un potencial transmembrana en reposo de –90 a –60
mV. Durante la excitación, los canales de sodio se abren, y una corriente de sodio rápida hacia adentro
despolariza rápidamente la membrana hacia el potencial de equilibrio de sodio (+40 mV). Como resultado de
este proceso de despolarización, los canales de sodio se cierran (inactivan) y se abren los canales de potasio.
El flujo hacia afuera de potasio repolariza la membrana hacia el potencial de equilibrio de potasio (alrededor de
–95 mV); la repolarización devuelve los canales de sodio al estado de reposo con un tiempo de recuperación
característico que determina el periodo refractario. Los gradientes iónicos transmembrana son mantenidos
por la bomba de sodio. Estos flujos iónicos son similares, pero más simples, a los del músculo cardiaco, y los
anestésicos locales tienen efectos similares en ambos tejidos.

2- Isoformas del canal de sodio:

Cada canal de sodio consiste en una única subunidad alfa que contiene un poro central conductor de iones
asociado con las subunidades beta accesorias. La subunidad alfa formadora de poros es en realidad suficiente
para la expresión funcional, pero la cinética y la dependencia del voltaje de la activación del canal están
modificadas por la subunidad beta. Se han caracterizado una variedad de canales de sodio diferentes por
registro electrofisiológico, y posteriormente se han aislado y clonado, mientras que el análisis mutacional ha
permitido la identificación de los componentes esenciales del sitio de unión del anestésico local. Nueve
miembros de una familia de mamíferos de canales de sodio han sido caracterizados y clasificados como
Nav1.1-Nav1.9, donde el símbolo químico representa el ion primario, el subíndice denota el regulador fisiológico
(en este caso voltaje), el número inicial denota el gen y el número que sigue al periodo indica la isoforma
particular.

3- Bloqueo de canales:

Las toxinas biológicas como la batracotoxina, la aconitina, la veratridina y algunos venenos de escorpión se
unen a los receptores dentro del canal y previenen la inactivación. Esto da como resultado un influjo
prolongado de sodio a través del canal y la despolarización del potencial de reposó.

El bloqueo de los canales de sodio por la mayoría de los anestésicos locales depende tanto del tiempo como
del voltaje: los canales en reposo, que predominan a potenciales de membrana más negativos, tienen una
afinidad mucho menor por los anestésicos locales que los canales activados (abierto) y los inactivados, que
predominan en potenciales de membrana más positivos . Por tanto, el efecto de una concentración dada de
un fármaco es más marcado en los axones de activación rápida que en las fibras en reposo . Entre los
potenciales de acción sucesivos, una porción de los canales de sodio se recuperará del bloqueo anestésico
local . La recuperación del bloqueo inducido por el fármaco es 10-1 000 veces más lenta que la recuperación
de los canales de la inactivación normal (como se muestra para la membrana cardiaca . Como resultado, el
periodo refractario se alarga y el nervio conduce menos potenciales de acción.
El calcio extracelular elevado antagoniza parcialmente la acción de los anestésicos locales debido al aumento
inducido por calcio en el potencial de superficie en la membrana (lo que favorece el estado de baja afinidad en
reposo). Por el contrario, los aumentos en el potasio extracelular despolarizan el potencial de membrana y
favorecen el estado inactivado, mejorando el efecto de los anestésicos locales.

B. Características de la estructura y la actividad de los anestésicos locales

Los anestésicos locales más pequeños y más altamente lipofílicos tienen una tasa de interacción más rápida
con el receptor del canal de sodio. La lidocaína, la procaína y la mepivacaína son más solubles en agua que la
tetracaína, la bupivacaína y la ropivacaína.

C. Factores neuronales que afectan el bloqueo

1. Bloqueo diferencial: Dado que los anestésicos locales son capaces de bloquear todos los nervios, sus
acciones no se limitan a la pérdida deseada de la sensación de sitios de estímulos nocivos (dolorosos). Con las
técnicas neuroaxiales centrales (espinales o epidurales), la parálisis motora puede afectar la actividad
respiratoria, y el bloqueo nervioso autónomo puede promover la hipotensión. Además, aunque la parálisis
motora puede ser deseable durante la cirugía, puede ser una desventaja en otros entornos.

2. Susceptibilidad intrínseca de las fibras nerviosas: Las fibras nerviosas difieren de modo
significativo en su susceptibilidad al bloqueo anestésico local. Los anestésicos locales bloquean con
preferencia las fibras de diámetro más pequeño en primer lugar porque la distancia a la que tales fibras
pueden propagar pasivamente un impulso eléctrico es más corta .En particular, los nervios mielínicos tienden
a bloquearse antes que los nervios amielínicos del mismo diámetro.

Otro factor importante subyacente al bloqueo diferencial proviene del mecanismo de acción dependiente del
estado y del uso de los anestésicos locales. El bloqueo por estos fármacos es más marcado a frecuencias más
altas de despolarización. Las fibras sensoriales (dolor) tienen una alta velocidad de disparo y una duración del
potencial de acción relativamente larga. Las fibras motoras disparan a un ritmo más lento y tienen una
duración del potencial de acción más corta. Como las fibras delta y C de tipo A participan en la transmisión del
dolor de alta frecuencia, esta característica puede favorecer el bloqueo de estas fibras antes y con
concentraciones, más bajas de anestésicos locales.

3. Disposición anatómica: Además del efecto de la vulnerabilidad intrínseca al bloqueo anestésico local,
la organización anatómica del haz nervioso periférico puede afectar el inicio y la susceptibilidad de sus
componentes. Como uno podría predecir basándose en la necesidad de que las fibras sensoriales proximales
se unan al tronco del nervio, el núcleo contendrá fibras sensoriales que inervan los sitios más distales. El
anestésico colocado fuera del haz nervioso alcanzará y anestesiará las fibras proximales localizadas en la
porción externa del haz primero, y el bloqueo sensorial ocurrirá en secuencia desde el proximal al distal.

Acciones Farmacológicas
 Provoca parálisis sensitiva y motora.
El bloqueo de la transmisión nerviosa sigue un orden
Inhibición de la conducción nerviosa.
Disminución de la permeabilidad de la membrana neuronal
Reducción de la velocidad de la despolarización de la membrana
Bloqueo de los canales iónicos de sodio

Vías de administración
Vía intradérmica o subcutánea

Este tipo de anestesia, administrada por inyección intradérmica o subcutánea, actúa sobre las fibras
nerviosas sensitivas y surte efecto en un período muy corto de tiempo tras su administración (2-5 min),
prolongándose su capacidad anestésica durante 30-40 min. Los activos más utilizados en este tipo de
aplicaciones son la tetracaína y la lidocaína en solución acuosa. Cabe puntualizar que la anestesia local
sobre piel intacta es prácticamente nula, a excepción del empleo tópico de mezclas eutécticas de
prilocaína y lidocaína o de métodos especiales de liberación (electroforesis).

Vía extravascular e intravenosa :

Es el método de elección en los casos de cirugía menor. Se realiza mediante una inyección del anestésico
que difunde y afecta a las terminaciones nerviosas del tejido a anestesiar. Los más utilizados son
lidocaína, procaína y bupivacaína; en su administración extravascular se suelen asociar con adrenalina
(1:200.000) con el objeto de prolongar la duración de la acción. La infiltración intravenosa de un
anestésico en un vaso de una extremidad requiere que previamente se haya exanguinado dicha
extremidad por compresión y se haya aplicado un torniquete para evitar el paso del anestésico a
circulación sistémica.

Vía epidural y espinal o intratecal :

Requiere la administración del anestésico en el espacio epidural y subaracnoideo del canal raquídeo a
nivel torácico, lumbar o caudal, respectivamente. En anestesia espinal pueden utilizarse soluciones
hiperbáricas obtenidas con glucosa (con una densidad superior a la del líquido cefalorraquídeo), para
asegurar la permanencia de la solución al nivel deseado, dificultando así su difusión y paso a circulación
sistémica. En esta modalidad de anestesia también se suelen asociar los anestésicos locales con
opiáceos, consiguiendo una aceleración del bloqueo sensitivo, un incremento de su eficacia y una mayor
duración analgésica. Esta asociación –que suele utilizarse en el tratamiento del dolor intra y
postoperatorio, obstétrico, traumático, crónico y canceroso–consigue una anestesia profunda y extensa
y asimismo permite el empleo de dosis más bajas del anestésico, reduciendo la incidencia e intensidad
de los potenciales efectos adversos.
 Tópico: Procedimientos que requieren alta actividad superficial y de corta duración.

Consideraciones generales del bloqueo de

un nervio con anestesia local
Concentraciones moderadas pueden suprimir la sensibilización central.
Los fármacos anestésicos locales son capaces de bloquear la función nerviosa de los tejidos
nerviosos.
La extensión del campo anestesiado depende de ciertos factores.
Afectan todas las células, pero con predilección al tejido nervioso
Bajas concentraciones pueden suprimir preferencialmente la generación de impulsos ectópicos en
los nervios periféricos con daño crónico.
Concentraciones más altas producirán efectos analgésicos generales y pueden culminar en
toxicidad grave.

Principales efectos adversos

AMIDAS ESTERES

Excitación del sistema nervioso central (SNC) (bloqueos de alto volumen) y neurotoxicidad local

-Excitación del SNC. -Excitación del sistema nervioso central,

convulsiones, arritmias cardiacas, hipertensión,
-Colapso cardiovascular. accidente cerebrovascular.

Excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión Excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión
borrosa, náuseas, vómitos, temblores y borrosa, náuseas, vómitos, temblores y
convulsiones. convulsiones. Entumecimiento de la lengua.
Somnolencia, depresión respiratoria, coma,
depresión miocárdica, hipotensión, bradicardia,
arritmia y reacciones alérgicas.

Explicación de efectos adversos usados en

un experimento
Lidocaína con epinefrina: reacciones alérgicas, metahemoglobinemia,
hipotensión arterial, náusea, vómito, bradicardia, arritmias cardiacas,
depresión generalizada del sistema nervioso central (dosis altas), efectos
 simpaticomiméticos (dolor torácico, pulso irregular y rápido, cefalea,
hipertensión, ansiedad, temblor.
Lidocaína: Dificultad para respirar, prurito, rash cutáneo, hinchazón de la
piel
Suero fisiológico: La administración inadecuada o excesiva de solución
salina fisiológica puede producir hiperhidratación, hipernatremia,
hipercloremia y manifestaciones relacionadas, como acidosis metabólica,
por disminución de la concentración de iones bicarbonato, y formación de
edemas

Ventajas y Desventajas
Ventajas Desventajas

1.Produce una absorción gradual 1. Disminuye la absorción sistémica

con disminución de la posibilidad de
reacciones sistémicas
2.Aumenta la duración de acción del
bloqueo
3.Disminuye los niveles plasmáticos
y la toxicidad
2. Aumenta la presión arterial
3. Aumenta la frecuencia cardiaca
4. Potenciación de neuro toxicidad
de los anestésicos locales utilizados
para los bloqueos nerviosos
periféricos

Manejo de los efectos adversos de los

anestésicos locales
1.Suspender la administración de anestésicos locales.

2.Pedir ayuda, solicitar Kit de toxicidad de lípidos y guías de ayuda de memoria. Solicitar ayuda posible de
equipos bypass cardiopulmonar.

3.Manejo rápido y efectivo de la vía aérea: es crucial para prevenir la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis,
elementos que perpetúan la ISA.

4.Terapia de emulsión lipídica : Administrar a los primeros signos de ISAL, en simultáneo con el
manejo de la vía aérea.
La prontitud de la emulsión lipídica es más importante que la modalidad de administración (bolo
versus infusión).
BOLO de emulsión lipídica al 20%. - 100 ml durante 2-3 minutos si el paciente pesa más de 70 kg. -
1,5 ml / kg durante 2-3 minutos si el paciente pesa menos de 70 kg.
INFUSIÓN de emulsión lipídica al 20%. - 200-250 ml durante 15-20 min si el paciente pesa más de
70 kg. - 0,25 ml/kg/min si el paciente pesa menos de 70 kg (peso corporal ideal)
Si no se logra la estabilidad hemodinámica, considere nuevos bolos o aumentar la infusión a 0,5
ml/kg/min.
Continúe la infusión durante al menos 10 minutos después de alcanzar la estabilidad hemodinámica.
Se recomienda aproximadamente 12 ml/kg de emulsión lipídica como límite superior para la
dosificación inicial.
El Propofol NO es un sustituto de la emulsión lipídica

5.Control de convulsiones :

Si se producen convulsiones, deben tratarse con benzodiacepinas. Si las benzodiacepinas no están

disponibles, emulsión lipídica o pequeña dosis de Propofol son aceptables.
Aunque el Propofol puede detener las convulsiones, grandes dosis deprimen aún más la función
cardíaca. Se debe evitar el Propofol cuando haya signos de compromiso cardiovascular.
Si las convulsiones persisten a pesar de las benzodiacepinas, se deben considerar pequeñas dosis
de succinilcolina o un bloqueador neuromuscular similar para minimizar la acidosis y la hipoxemia.

6.Tratar si se produce un paro cardiaco :

Si se usa epinefrina, se prefieren pequeñas dosis iniciales (≤ 1 μg/kg).

No se recomienda la vasopresina.
Evite los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores de los receptores b-
adrenérgicos. Si se desarrollan arritmias ventriculares, se prefiere la amiodarona. El tratamiento con
AL (lidocaína o procainamida) no es recomendado.

7.Utilice listas de verificación escritas o electrónicas como ayudas cognitivas durante el manejo de ISAL.

8.La falta de respuesta a la emulsión de lípidos y la terapia con vasopresores debe impulsar la instalación
de Bypass Cardio Pulmonar (BCP).

9.Los pacientes con un evento cardiovascular significativo deben controlarse durante al menos 4-6 h. Si
el evento se limita a los síntomas del SNC que se resuelven rápidamente, deben controlarse durante al
menos 2 h.

5. Consideraciones generales del uso de anestésicos locales

en clínica
 Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Articaína Bupicaína

Potencia 2/5 2/5 2/5 2/5 4/5

Toxicidad Moderada Moderada Leve Moderada Leve

Vasodilatación Intermedio Leve Leve Intermedio Alto

Clasificación B C B C C
FDA

Inicio de Rápida Rápida Rápido Rápido Lento

acción (1-2min)
(3-5min) (2-5 min) (2-5min) (5-10 min)

Metabolismo Hepático Hepático Hepático y Hepático y Hepático

pulmonar sangre

Concentración 2-3% 2-3% 3-4% 4% 0.5%

Dosis máxima 4 mg/kg 5 mg/kg 8 mg/kg 7 mg/kg 2 mg/kg