FT-SST-095

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO Fecha: Junio 16/2019

Version: 001
FORMATO FICHA DE SALUD PARA TRABAJO
EN ALTURAS Página 1 de 2

NOMBRE: C.C.

EDAD: ORGANIZACIÓN: FIRMA:

Fecha 1. Fecha 2. Fecha 3. Fecha 4. Fecha 5. Fecha 6. Fecha 7.
CONDICIONES GENERALES _________ _________ _________ _______ _______ _______ ________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Padece alguna enfermedad crónica?
¿Está tomando algún medicamento en
la actualidad?
¿Presenta problemas respiratorios?
¿Se encuentra en tratamiento
actualmente?
¿Presento en alguna ocasión
problemas psicológicos?
¿Presento alguna enfermedad
infecciosa?
¿Padece alguna alergia?
¿Ha consumido alcohol y/o drogas
psicoactivas hasta 36 horas antes?
¿Se encuentra en estado de lucidez?

FIRMA OPERARIO
FIRMA COORDINADOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO

NOMBRE: C.C.

EDAD: ORGANIZACIÓN: FIRMA:

Fecha 1. Fecha 2. Fecha 3. Fecha 4. Fecha 5. Fecha 6. Fecha 7.
CONDICIONES GENERALES _________ _________ _________ _______ _______ _______ ________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Padece alguna enfermedad crónica?
¿Está tomando algún medicamento en
la actualidad?
¿Presenta problemas respiratorios?
¿Se encuentra en tratamiento
actualmente?
¿Presento en alguna ocasión
problemas psicológicos?
¿Presento alguna enfermedad
infecciosa?
¿Padece alguna alergia?
¿Ha consumido alcohol y/o drogas
psicoactivas hasta 36 horas antes?
¿Se encuentra en estado de lucidez?

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FIRMA COORDINADOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO Fecha: Junio 16/2019

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NOMBRE: C.C.

EDAD: ORGANIZACIÓN: FIRMA:

Fecha 1. Fecha 2. Fecha 3. Fecha 4. Fecha 5. Fecha 6. Fecha 7.
CONDICIONES GENERALES _________ _________ _________ _______ _______ _______ ________
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Padece alguna enfermedad crónica?
¿Está tomando algún medicamento en
la actualidad?
¿Presenta problemas respiratorios?
¿Se encuentra en tratamiento
actualmente?
¿Presento en alguna ocasión
problemas psicológicos?
¿Presento alguna enfermedad
infecciosa?
¿Padece alguna alergia?
¿Ha consumido alcohol y/o drogas
psicoactivas hasta 36 horas antes?
¿Se encuentra en estado de lucidez?

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FIRMA COORDINADOR DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO