PERMISO PARA EXCAVACION

FECHA : _____________________ HORA: ______________ VALIDEZ: Duración de Obra

AREA DE LA COMPAÑÍA :
SECCION O LUGAR DEL TRABAJO :
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

RESPONSABLE DE INSPECCION:

ITEM DESCRIPCION DE SI NO N/A OBSERVACIONES

FACTORES CRÍTICOS
EXITOSOS Y DE SUS
RESPECTIVOS ITEMS
1 ¿Se cuenta con
señalización para
demarcar el área de
trabajo?
2 Se cuenta con equipo de
protección personal para
la actividad?
3 Las herramientas a
utilizar son las indicadas
y se encuentra en buen
estado?
4 Si la profundidad de la
excavación es mayor a
1.20 m se cuenta
escaleras, rampas o
escalinatas para el
ingreso y salida del
personal?
¿Se ha explicado al
personal los peligros y
riesgos específicos de la
tarea?
5 ¿Existe el riesgo de
circulación de vehículos
y equipos móviles? En
caso de responder SI,
especifique las medidas
de control en
OBSERVACIONES
6 Se dispone el material
a más de 60 cm del
borde de la brecha
7 Se encuentra el área
de trabajo en orden
y aseo?
8 La excavación es
profunda y el
terreno es muy
inestable, es decir
presenta
derrumbamientos?
9 Se cuenta con
maquinaria para
hacer la excavación?

NOMBRE CEDULA FIRMA