DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL ADULTO

INTRODUCCION

Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes. Son los que más
tempranamente inician con una mediana de 15 años y prevalencia más alta entre los 25 y 45 años,
encontrándose más alta en mujeres que hombres. Suelen iniciar en la adolescencia y tienen su
máxima prevalencia en la etapa más productiva de la vida laboral, social y afectiva.

Los trastornos de ansiedad más frecuentes son: el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno de Pánico (TP). Mayor prevalencia en mujeres
que hombres en el TAG y TP, no así en el TOC.

En México los subtipos de trastornos de ansiedad con prevalencias más altas son: Fobia Específica
(FE), Fobia Social (FS) y el Trastorno de Estrés Postraumático (TEP), en todos ellos la prevalencia es
mayor en mujeres.

DEFINICION: la ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaña de cambios

somáticos y psíquicos. Que puede presentarse como una reacción adaptativa, o como síntoma o
síndrome que acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos.

Se considera que la ansiedad es patológica por su presentación IRRACIONAL, ya sea porque el

estímulo está ausente, la intensidad es excesiva con relación al estímulo o la duración es
injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de
disfuncionalidad en la persona. Esta condición se manifiesta por:

1.- sensaciones somáticas: aumentado de la tensión muscular, mareos, sensación de “cabeza

vacía”, sudoración, hiperreflexia, fluctuaciones de la TA, palpitaciones, midriasis, síncope,
taquicardia, parestesias, temblor, molestias digestiva, aumento de la frecuencia y urgencia urinaria
y diarrea.

2 Síntoma psíquico (cognoscitivos, conductuales y afectivos: intranquilidad, inquietud,

nerviosismo, preocupación excesiva y desproporcionada, miedos irracionales, ideas catastróficas,
deseo de huir, temor de perder la razón y el control y sensación de muerte inminente.

La ansiedad afecta los procesos mentales, tiene a producir distorsiones de la percepción de la

realidad, del entorno y de sí mismo, interfiriendo con la capacidad de análisis y afectando
evidentemente la funcionalidad del individuo.

FACTORES DE RIESGO

Biológicos: alteraciones en sistemas neurobiológicos (gabaérgicos y serotoninérgicos), así como

anomalías estructurales del sistema límbico.

Ambientales: estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida.

Psicosociales: situaciones de estrés, ambiente familiar, experiencias amenazadoras de vida y las
preocupaciones excesivas por temas cotidianos.

La influencia de las características de la personalidad se han considerado como un factor

predisponente.

FR más importantes son: herencia familiar de ansiedad, antecedente personal de ansiedad

durante niñez adolescencia, incluyendo timidez marcada, eventos de vida estresante y/o
traumática, incluyendo abuso. Ser mujer. Comorbilidad con trastornos psiquiátrico
(principalmente depresión). Existencia de enfermedad médica o consumo de sustancias.

Los trastornos de ansiedad están asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

La ansiedad es una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones que
percibe como amenazantes u que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones
cotidianas estresantes. Es normal (adaptativa) en la medida que da paso a conductas de seguridad,
resolutivas y de adaptación.

La ansiedad patológica tiene una presentación irracional, ya sea porque el estímulo está ausente,
la intensidad excesiva con relación al estímulo o la duración es injustificadamente prolongada y las
recurrencias inmotivadas, superando la capacidad adaptativa de la persona generando un grado
evidente de disfuncionalidad.

Ante todo paciente con signos y síntomas ansiosos se deberá distinguir entre ansiedad normal
(adaptativa) o patológica.

La ansiedad como síndrome acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos como:

Endocrinas: hipo-hipertiroidismo, hipoglucemia, síndrome climatérico.

Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia, angina de pecho, postinfarto al

miocardio

Respiratorias: asma, EPOC, neumonía.

Metabólica: diabetes

Neurológicas o del SNC: migraña epilepsia lóbulo temporal.

Psiquiátricas: depresión, esquizofrenia, trastornos de personalidad.

Gastrointestinales: ulcera péptica, síndrome de colon irritable. Otras: fatiga crónica.

Medicamentos y sustancias productoras de ansiedad: simpaticomiméticos, anfetaminas,
anticonceptivos, consumo excesivo y abstinencia del alcohol y/o cafeína, corticoides, insulina, ISRS
(dos primeras semanas de tratamiento), penicilinas, teofilina, así como abstinencia de sustancias
psicoactivas.

Pacientes que debutan con ansiedad > 40 años, se debe descartar una ansiedad secundaria a
enfermedades orgánicas uso de medicamentos o sustancias psicoactivas.

No es recomendable utilizar escalas con fines diagnósticos, en ningún caso sustituyen la entrevista
clínica. Las escalas se usan como apoyo para fortalecer el diagnóstico, cribaje para detección de
casos, monitoreo e investigación.

Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) es un instrumento heteroaplicado de 14 preguntas que

evalúa la intensidad de la ansiedad.

El inventario de Ansiedad de Beck (BAI) es un instrumento autoaplicado de 21 preguntas.

Los trastornos de ansiedad están clasificados de acuerdo a criterios de diagnósticos específicos del
CIE.10.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (LABORATORIO GABINETE)

No existen pruebas de laboratorio y gabinete capaces de diagnosticar un trastorno de ansiedad o

tipificarlo, su utilidad es en el diagnóstico diferencial. Solo solicitar en sospecha de presencia de
otra patología que se acompañe de síntomas de ansiedad.

FARMACOLÓGICO

Objetivo: aliviar los síntomas, prevenir las recaídas, evitar secuelas y restaurar la funcionalidad
premórbida.

Informar al paciente sobre: posibles efectos secundarios, síntomas de abstinencia tras

interrupción del tratamiento, no inmediatez del efecto, duración del tratamiento y necesidad del
cumplimiento.

Trastorno de Ansiedad Generalizada: Los antidepresivos han mostrado ser eficaces. Paroxetina e
imipramina presentan eficacia y tolerabilidad eficaz. No se han encontrado diferencias en términos
de abandono entre imipramina, venlafaxina y paroxetina.

La interrupción brusca del tratamiento con ISRS se asocia con efectos adversos como mareo,
cefalea, nauseas, vómito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones
visuales, letargo, anorexia y estados de desánimo.

Las Benzodiacepinas (BZD) como alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam) han

demostrado ser eficaces. Primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos. El
uso de BZD se asocia a mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación accidentes de tráfico y
efectos de su retirada (ansiedad rebote).

La interrupción de tratamiento de la TAG conlleva a riesgo de recaída del 20% al 40% entre 6 y 12
meses después de la interrupción del mismo. No hay evidencia que justifique el empleo de
neurolépticos ni betabloqueadores (propanolol) en el TAG ni TP.

Recomendaciones para TAG: iniciar tratamiento lo antes posible. Uso de BZD en el inicio del
tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo (8-12 meses). En el
tratamiento a largo plazo y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con PAROXETINA,
SERTRALINA O ESCITALOPRAM, si NO hay mejoría cambiar a VENLAFAXINA o IMIPRAMINA.

Si no hay mejoría con un ISRS a dosis óptima o no son bien tolerados cambiarse a otro ISRS, si aun
así no hay mejoría considerar otro fármaco con mecanismo de acción diferente.

Para retirar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de
evitar un síndrome de abstinencia.

En pacientes con abuso de medicamentos o sustancias tóxicas puede prescribirse BISPIRONA en

lugar de BZD.

Venlafaxina: En pacientes hipertensos se debe estar seguro que la HTA está controlada, y tomar TA
regularmente durante el tratamiento. Dosis no debe ser mayor a 75mg/día. No en pacientes con
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto al miocardio reciente.

TRASTORNO DE PÁNICO (TP): Los ISRS (paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram,

sertralina, clorpropamina e imipramina), mejoran los síntomas en la ansiedad anticipatoria,
evitación agorafóbica y en los síntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de
vida. Segunda línea: clomipramina, venlafaxina y citalopram. Tercera línea: clomipramina IV,
escitalopram.

Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina de

liberación prolongada mejoran significativamente la gravedad del pánico.

Los antidepresivos son el medicamento de elección en el tratamiento farmacológico de

mantenimiento para reducir el número de crisis de pánico. Los antidepresivos deben ser los
ÚNICOS medicamentos para el manejo a largo plazo del TP.

Si no hay mejoría con los ISRS o no puede prescribirse después de 12 semanas de tratamiento
debe utilizarse un antidepresivo tricíclico como imipramina o clomipramina).

Las BZD han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las CRISIS DE PÁNICO a dosis baja. NO
se recomienda el uso de BZD en la fase de mantenimiento. Amplio espectro de efectos adversos:
dependencia, síndrome de abstinencia con su cese y recurrencia ante la discontinuidad del
tratamiento, durante y después del tratamiento.
FOBIA SOCIAL (FS): Los ISRS son considerados los medicamentos de primera línea (PAROXETINA).
Clonazepam, alprazolam, gabapentina y citalopram de segunda línea. Fluoxetina, bupropión y
mirtazapina de tercera línea.

FOBIA SIMPLE (FSI): Síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente definidas. Puede
indicarse el uso de propanolol antes de la exposición.

FOBIAS ESPECÍFCAS (FE): Tratamiento farmacológico es mínimo debido al alto grado de éxito de la
terapia de exposición. NO dar tratamiento en caso de este tipo de fobias.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC): se recomienda antidepresivos: Primera línea los ISRS
(fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina). Segunda línea: clomopramina, venlafaxina,
citalopram. Tercera línea: clomipramina IV, escitalopram.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.

Múltiples estudios han demostrado que: información al paciente forma parte del manejo integral.
Implicación del paciente en la toma de decisiones. Toma de decisiones compartida.

No se recomienda el uso de la valeriana, pasionaria, ginkgo biloba, calderona amarilla, preparada

de espino blando, amapola de california y magnesio para el manejo del trastorno de ansiedad.

FOBIA ESPECÍFICA: tratamiento de primera línea es la terapia de exposición la cual ofrece en

general adecuada solución a los síntomas.

TAG: Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), se caracteriza por ser un método activo y directivo, en
ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada con tareas fuera de sesión. Es
efectiva para el tratamiento de la TAG, disminuye los síntomas de ansiedad, preocupación y
depresión. Se realizará en sesiones semanales 1-2 horas y deberá complementarse en un plazo
máximo de 4 meses desde el inicio. No hay evidencia de mayor efectividad a más largo plazo que 6
meses o 10 sesiones.

LA TCC está indicada para: TAG, TP (Con/sin agorafobia), FS, FE, TOC.

La TCC puede ser aplicada de manera individual o grupo, efectos similares pero el individual
conlleva a menores tasas de abandono.

Por su eficacia en los trastornos de ansiedad se recomienda el tratamiento combinado (TCC y

farmacológico).

CRITERIOS DE REFERENCIA

De primer a segundo nivel: dificultad o duda diagnóstica. Comorbilidades psiquiátrica u orgánica.

Ideación suicida. En caso de persistencia de síntomas a pesar de tratamiento farmacológico y/o no
farmacológico por más de 12 semanas. Síntomas muy incapacitantes.

En caso de IDEACION SUICIDA hacer derivación URGENTE.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacológico el paciente debe ser evaluado en las
primeras 2 semanas, y de nuevo 4, 6,12 semanas. Al cabo de 12 semanas de tratamiento se debe
tomar la decisión de continuar con él o considerar una intervención alternativa. Si continúa por
>12 semanas el paciente deberá ser valorado cada 8-12 semanas dependiendo de evolución
clínica.