1.

NOMBRES Y APELLIDOS ACCIDENTADO Nº REGISTRO:

6. TURNO 7. DIA DE 8. HORAS TRABAJADAS 9. EXPERIENCIA EN LA 10. ENTRENADO EN LA

2. EDAD 3. OCUPACION 4. ANTIGÜEDAD 5. EMPRESA D/N TRABAJO (Previo al accidente) DISCIPLINA DISCIPLINA
Si No Si No
11 FECHA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE 12 FECHA EN QUE SE REPORTO EL INCIDENTE 13 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

14 LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)

15 CLASIFICACION DEL INCIDENTE

Cuasi accidente Primeros auxilios (PA) Tratamiento Médico (TM) Trabajo Restringido (TR) Lesión con Tiempo Pérdido (LTP)

Fatalidad (FAT) Daños al proceso y/o material Daños Medioambientales Accidente común

16 TIPO DE PERDIDAS
Casi Pérdida A personas (Lesiones) Daños a la propiedad Daño Ambiental

Falla Operacional Vehículo (s) Producción Otros

17 ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO
ACEPTABLE TOLERABLE INACEPTABLE

18 DESCRIPCION
¿ Qué fue lo que ocurrió ? ( Describa solo los hechos, no especule con respecto a las CAUSAS, no de opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)

19 PARTE DEL CUERPO LESIONADO 20 TIPO DE LESION

A2D
A2I
A1
Cráneo Pulmón Contusión Fractura
A3D
A3I Frente Costillas Estiramiento Amputación
A4 A6 Rostro Abdomen Esguince Efermedad
A5
Ojo Espalda superior Abrasión Otros
B3D
B3I
B2 Nariz Espalda media Laceración (Especificar)
B4D
B1
Boca Espalda inferior Perforación Corte
B4I
Dientes Nalga Cuerpo Extraño
Barbilla/ Mentón Pelvis Quemadura Térmica
B6D B5D
B6I
Cuello Ingle Quemadura Química
B13 B5I
B7D B14 Clavícula Pierna 21 TIPO DE CONTACTO
B7I
Hombro Cadera Golpeado por Ruido
B8D
B8I Brazo Rodilla Golpeado contra Sust. Tóxicas
B9D
B9I
B10D
Codo Pantorilla Atrapado dentro Objetos
B11D
B12D
B12I B10I B15I
B15D Antebrazo Tobillo Atrapado sobre extraños
B11I
C1D Muñeca Pierna Atrapado entre
C1I
C2D C2I
Mano Dedos pie Resbalón
C3I
Pulgar 1 Otros (especificar) Caída a un mismo nivel
C3D
C4I Dedo 2 Caída a un nivel inferior
C4D
C5I Dedo 3 Sobre esfuerzo
C5D
C11D C11I
Dedo 4 Contacto con electricidad
C10D C10I Dedo 5 Temperaturas extremas
C9D C9I
C8D C7D C7I C8I C6I
C6D Pecho Caústicos / Acidos
22 ACCIDENTE VEHÍCULAR/ DAÑOS A LA PROPIEDAD 23 MEDIO AMBIENTE
* SEGURO COMPROMETIDO SI NO * SEGURO COMPROMETIDO SI NO Derrame
* TIPO DE VEHÍCULO * TIPO DE VEHÍCULO Descarga no controlada
* AÑO * AÑO Otros
* PLACA * PLACA
* PROPIETARIO * PROPIETARIO Medio Afectado
* TIPO LICENCIA * TIPO LICENCIA
* FECHA DE VENCIMIENTO * FECHA DE VENCIMIENTO
Fuga, Derrame de

Tipo de Material
contaminate

* DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO * DOCUMENTOS VEHICULO AL DÍA SI NO

material

Vol. Derramado

Vol. Recuperado

Cuerpo de agua contaminado

24 PERDIDA ESTIMADA (US$)

x < 1000 1000 hasta 10000 10000 hasta 100000 100000 hasta 1M > 1M
 ANALISIS CAUSAL
25 CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar Condición Subestandar Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento Protección y barreras inadecuadas ACTO SUB ESTANDAR :
Falla al advertir EPP inaecuado e impropio
Falla al asegurar Herramientas / Equipo / Materiales defectuosos
Operar a velocidad inadecuada Sistema de inadvertencia inadecuado
Hacer inoperables los dispositivos de seguridad Area de trabajo sobre poblada/ Restringida
Remover dispositivos de seguridad Peligro de explosión y/o incendio
Uso de equipo defectuoso Orden y limpieza deficiente
Uso de equipo inapropiado Peligro medioambiental
Falla al usar EPP Exposición a ruido CONDICIÓN SUBESTANDAR:
Carga inadecuada Exposición a temperaturas extremas
Almacenamiento inadecuado Exposición a radiación
Posición de tarea inadecuado Iluminación inadecuada o excesiva
Mantenimiento de equipo en operación Ventilación inadecuada
Bromas Otros (especificar)
No seguir los procedimientos
Otros (especificar)

26 CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores de Trabajo Describe los actos y/o condiciones subesándares existentes:
Capacidad física/ Fisiológica inadecuada Liderazgo/ Supervisión inadecuada FACTORES PERSONALES:
Capacidad mental/ Psicológica iandecuada Ingenería inadecuada
Tensión física o fisiológica Adquisición inadecuada
Tensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Herramientas/ Equipos inadecuados
Falta de habilidad Estándares de trabajo inadecuados
Motivación inadecuada Uso o desgaste excesivo FACTORES DE TRABAJO:
Otros (especificar) Abuso o maltrato
Diseño ergonómico inadecuado
Otros (especificar)

27 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA FECHA
STATUS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA PARA PREVENIR LA RECURRENCIA RESPONSABLE PROGRAMAD EJECUTAD
(R/ P /E)
A A
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

Adjunte hoja adicional, de ser necesario R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

28 Recomendaciones / Sugerencias del Nivel Superior Administración

Indicar Nombre/Cargo /Fecha

29 Se adjunta la siguiente información:

Declaración Afectado/Testigo Croquis / Planos Registro de entrenamiento Instrucción inicial / Formal

Permiso de trabajo Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Médico

Fotografías Otros especificar

30 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR V. B. DE SSOMA

Nombre: Nombre: Nombre: Firma
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma Firma Firma
Fecha: 00 oct 2000 Fecha:00 oct 2000 Fecha: 00 oct 2000
Original: Gerencia SST MARIA LORENA S.A., 1° Copia: SST Proyecto/ SST Contratista, 2°.- Copia:Investigador , Otras: Responsables Medidas Correctivas
 Curso: Prevención de Riesgos en Obra y Construcción

Anexo Nº1

DECLARACIÓN DE TESTIGOS DEL INCIDENTE Fecha Declaración: __ /__ /______

Empresa / Contratista / Sub-Contratista Fecha del Incidente: __ /__ /______

Que Ocurrió, Que estaba haciendo Ud , en el momento del incidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se dierón.
Relate por escrito una versión simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.

Nombre:

Ocupación:

Declaro lo siguiente respecto al incidente ocurrido:

Nombre: Fecha 00 00 00 Firma

Cámara Latinoamericana de Seguridad y Salud en el Trabajo

 Curso: Prevención de Riesgos en Obra y Construcción

Anexo Nº2

INFORMACIÓN FOTOGRÁFICA / CROQUIS

Empresa / Contratista / Sub-Contratista Fecha del Incidente: __ /__ /______

Norte

Opcional: Se pueden adjuntar las hojas de informacón fotográfica que sean necesarias.

Croquis Norte

Preparado por:
Nombre : Firma: Fecha:

Cámara Latinoamericana de Seguridad y Salud en el Trabajo

 Curso: Prevención de Riesgos en Obra y Construcción

Anexo Nº3

COMENTARIO / OBSERVACION / ACCION

GERENTE

Nombre: Fecha: Firma

JEFE DE OBRA

Nombre: Fecha: __ /__ /______ Firma

JEFE AREA / SUPERV.

Nombre: Fecha: Firma

JEFE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Nombre: Fecha: __ /__ /______ Firma

FSST-011

Cámara Latinoamericana de Seguridad y Salud en el Trabajo