PRS34SGF.

V04

FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE

A. Identificación del Trabajador

RUT :
APELLIDO PATERNO-APELLIDO MATERNO-NOMBRES

DIRECCION PARTICULAR TELEFONO

FECHA DE CONTRATO FECHA DE NACIMIENTO CARGO

B. Identificación Lugar de Trabajo

EMPRESA : SECURITAS S.A. Cliente o Instalación

Nombre Jefe Directo del Turno Código Instalación (C.C.)

Teléfono Instalación

RUT Jefe del Turno : Branch Manager

Dirección de la instalación (Lugar del accidente) Comuna

C. Datos del Accidente

ANTECEDENTES

A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.

Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora INGRESO al Trabajo Hora SALIDA del Trabajo
Tipo de Accidente Tipo de accidente de TRAYECTO

Marque con una "X" la TRABAJO Domicilio - Trabajo

opción correcta
TRAYECTO Si es Trayecto Responda Trabajo - Domicilio
Entre Dos Trabajos
Señale que estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente : Señale el sitio preciso del accidente (sección, edificio, area,etc.):

Describa ¿ Que pasó o como ocurrió el Accidente ? :

Señale cual era su trabajo habitual : ¿ Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual ?
SI
NO
SEGÚN CARGO QUE DESEMPEÑA SI MARCA "NO", ESPECIFIQUE FUNCION QUE REALIZABA

1 ACCIDENTE
Tipo :
Golpeado Contra Contacto Con Caída a otro Nivel Atrapado Por

Golpeado Por Tocado Por Caída Mismo Nivel Exposición

Inhalación Sobresfuerzo Inmersión Explosión

Contacto con (se aplica solo cuando la "clase", corresponde al tipo contacto): OTRO (Especificar)

Electricidad Vehículos Radiación Sustancia Toxica/Gases Equipos o maquinarias

Calor Superficie de trabajo Corrosivo Aire Comprimido Materiales de trabajo

Frio Herramientas Ruido Elementos Químicos Animales o Insectos

 2 CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestandar
Operar/conducir/usar sin Reparar, dar servicios o conducir equipos en funcionamiento o mal Ocuparse en juegos distracciones o No usar equipos de protección
autorización estado bromas personal

No asegurar contra movimiento Usar herramientas, equipos, materiales o componentes Usar en forma inadecuada herramientas, No cumplir con las normas de
inesperado defectuosos equipos y materiales en buen estado Seguridad

Operar/conducir/trabajar a Adoptar/asumir posturas inadecuadas Dejar dispositivos de seguridad fuera de Desviarse de los procedimientos de trabajo o
velocidad inadecuada servicio recomendaciones de Superiores

Dejar de Advertir o Señalar Remover o dejar inoperativos los sistemas de seguridad Acciones subestandares de otros

OTRO (Especificar)

Condiciones Subestandar
Falta de dispositivo de Falta de orden y aseo, mal almacenamiento Superficies de trabajo riesgosas Ventilación deficiente
seguridad

Falta sistema de advertencia Sistema inadecuado de advertencia Sistema de señalización defectuosos Iluminación inadecuada

Propensión a arder o explotar Falta de protección adecuada de maquinas e instalaciones Condiciones ambientales peligrosas, Equipo de protección personal
(polvo, ruido gases, radiaciones etc.) inadecuado o ropa inadecuada

Susceptibilidad a movimiento Espacios confinados Defecto de herramientas, equipos,

inesperado materiales e Instalaciones

OTRO (Especificar)

3 CAUSAS BASICAS
Factores Personales Factores del Trabajo

Estrés Motivación Inadecuada Mantención inexistente, Herramientas y equipos inadecuados

deficiente y/o inadecuada

Capacidad Inadecuada Falta de Conocimiento Adquisiciones/compras mal Uso anormal, abuso o mal empleo
estandarizadas

Falta de Habilidad Problemas Físicos o Mentales Diseño de ingeniera inadecuado Desgaste excesivo por uso sobre
y/o peligroso capacidad normal

Observaciones : Estándar/Procedimiento de trabajo Instalación inadecuada para cantidad de

inadecuados o falta de ellos equipos

Liderazgo/Supervisión inadecuada Otros

4 PLAN DE ACCION (Medidas correctivas a tomar)

Nº Descripción Responsable Fecha Ejecución Fecha de Verificación

Realizado por Revisado por Exp. Prevención de Riesgos

RESPONSABLES

Nombre : Nombre : Nombre :

Cargo : Cargo : Cargo :

Fecha : Fecha : Fecha :

Firma : Firma : Firma :

Nota : Formato de Documento para ser impreso en hoja tamaño CARTA