ENCUESTA

ENCUESTA LINEA BASE

9. En el caso de haber respondido “Si” a la pregunta
Los ítems presentados será el de analizar cuál es la anterior, ¿Qué tipo de violencia creé que existe
problemática más residente en la zona. Los que en tu comunidad?
tengan el símbolo de a un lado de la pregunta, será Marque solo una de las opciones
obligatorios en responder. ( ) Violencia Física
( ) Violencia Sexual
Fecha de nacimiento.
( ) Violencia Psicológica
Dirección. ( ) Violencia Económica
( ) Todas las anteriores

I. CARACTERÍSTICAS DE LA COMUNIDAD 10. ¿Qué clase social existe dentro de su comunidad?

1. Ubicación geográfica: Marque solo una de las opciones
1.1 Lugar, distrito, ciudad, provincia ( ) Baja
( ) Media
( ) Alta
II. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
2. Edad. Sexo ( ) Masculino ( ) femenino 11. ¿Cuál es su grado de instrucción?
Marque solo una de las opciones
3 ¿Cuántas personas viven en su hogar? ( ) ( ) Inicial
( ) Primaria
4. ¿Cuántos hijos tiene Ud.? *( ) ( ) Secundaria
5. ¿Con quienes vive? ( ) Superior
Selecciona todas las que corresponda ( ) Técnico
Esposo/a
Papá 12. ¿Qué ocupación desempeña usted?
Mamá Marque solo una de las opciones
Hermano/a ( ) Ama de casa
Abuelo/a ( ) Obrero
Otros: ( ) Comerciante
( ) Profesional
( ) Desempleado
6. Estado civil. ( ) Independiente
Marque solo una de las opciones ()
( ) Soltero/a Otros
( ) Casado/a
( ) Viuda/o
( ) Divorciado/a 13. ¿Cuál es tu religión?
( ) Conviviente Marque solo una de las opciones
( ) Católica
7. ¿Qué grupo étnico percibe usted que existe en su ( ) Evangélica
comunidad? ( ) Adventista
Marque solo una de las opciones ( ) Testigo de Jehová
( ) Nativo ()
( ) Mestizo Otros

Otros
14. ¿Considera usted que su comunidad es una zona
8. Considera Ud. ¿Que en su comunidad existe marginal (no cuenta con los servicios necesarios
Violencia Familiar? como alcantarillado, agua potable u otros
( ) Si servicios) que le afecta a Ud. Y a su familia)
( ) No ( ) Si
( ) No
 ENCUESTA

15. ¿Cuáles son esos servicios necesarios que faltan? Vejez

Seleccione todas las que corresponda Genéticas
Agua potable Otros
Alcantarillado
Desagüe 20. ¿Cuáles son las enfermedades más comunes que
Luz eléctrica se presentan dentro de su comunidad?
Servicio de gas Seleccione todas las que corresponda
Basurero Dengue
Seguridad publica Gripe
Alumbrado publico Diarrea
Gastritis
I.T.S
III. CARACTERÍSTICAS Otros
SOCIOCULTURALES:
16. ¿Qué valores se practican en su comunidad?
Marque solo una de las opciones
( ) Responsabilidad
( ) Respeto
( ) Honestidad
( ) Lealtad
( ) Solidaridad
( ) Limpieza

17. ¿Cuál es la actitud de las personas de su

comunidad hacia Ud.?
Marque solo una de las opciones
( ) Colaborativa
( ) Desinteresada
( ) Unidos
( ) Activa

IV. DATOS SOBRE LA SALUD

Y ENFERMEDAD:
18. ¿Cuál fue la tasa de mortalidad que usted
percibió durante la pandemia a causa del COVID-
19 en su comunidad?
Marque solo una de las opciones
( ) Alta
( ) Media
( ) Baja

19. ¿En estos últimos años perdiste algún familiar por

una o varias de las siguientes causas? Menciona
cuales
Seleccione todas las que corresponda
COVID-19
Bronquios
Cáncer
E.T.S.
Accidentes automovilísticos
Sobredosis de drogas
Problemas de corazón
 ENCUESTA

ENCUESTA LINEA BASE

6. ¿Qué problemas psicológicos presenta su
Autoridades
comunidad?
Ansiedad
RECURSOS DE LA COMUNIDAD:
Estrés
1. ¿Con que profesionales cuenta tu comunidad?
Seleccione todas las que corresponda Depresión
Profesores
Ingenieros
Otros
Medico
Administradores 7. ¿Te afecto económicamente la pandemia?
Contadores ( ) Si
Enfermeros ( ) No

2. ¿Cuáles son los sectores oficiales con las que

cuenta tu comunidad? ¿En tu comunidad existe aún temor por retomar a las
Seleccione todas las que corresponda actividades con normalidad?
Centro de salud ( ) Si
Consultorios ( ) No
Oficinas
Hospitales generales
Psiquiátricos
Parteras

3. ¿Cuáles son los sectores no oficiales con las

que cuenta tu comunidad?
Marque solo una de las opciones
( ) Curanderos
( ) Espiritistas
( ) Grupos de ayuda mutua
( ) Chamanes
4. ¿Qué instituciones extra sectoriales oficiales
existen en tu comunidad?
( ) Establecimientos recreativos
( ) junta vecinales
( ) Vaso de leche
( ) comedores populares
( ) otros

PROBLEMAS PSICOSOCIALES

5. ¿Qué problemas psicosociales presenta su

comunidad?
Seleccione todas las que corresponda
Violencia familiar
Alcoholismo
Drogas
Maltrato infantil
Suicidio
Pandillaje
Otros