TEMA 5: TRASTORNO DE PÁNICO Y TRASTORNO DE AGORAFOBIA

TRASTORNO DE PÁNICO

El ataque de pánico es una experiencia de intenso miedo que sobreviene de forma repentina, cuando la persona está
realizando alguna actividad. Es frecuente la alusión a un deseo urgente de huir del lugar donde está el sujeto.
- Diferencia entre un ataque de pánico (AP) y el trastorno de pánico (TP) à el ataque de pánico no es un trastorno
mental y la existencia de un único ataque de pánico no se considera un trastorno mental.

Este trastorno fue oficialmente reconocido como categoría psiquiátrica con la publicación del DSM-III.
El DSM-5 puntualiza que el trastorno de pánico ocurre cuando se dan ataques de pánico inesperados y recurrentes,
acompañados de inquietud o preocupación y de cambios comportamentales relacionados con los ataques à “se requieren
ataques de pánico inesperados y recurrentes para hacer un diagnóstico de TP”.

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE PÁNICO (DSM-5)

A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes (al menos 2). Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo
intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen
4 o más de los síntomas siguientes
La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias à sensación de entumecimiento o de hormigueo.
11. Desrealización o despersonalización.
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco”
13. Miedo a morir.

B. Al menos a 1 de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes:
o Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias.
o Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques
(comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico).

C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (una droga o un medicamento) ni a
otra afección médica (hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental à los ataques de pánico no se producen únicamente
en respuesta a situaciones sociales temidas (ansiedad social), en respuesta a objetos o situaciones fóbicas
concretas (fobia específica), en respuesta a obsesiones (TOC), en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos
(TEPT) o en respuesta a la separación de las figuras de apego (trastorno de ansiedad por separación).

Es decir, para el diagnóstico del trastorno de pánico se requiere la presencia de ataques de pánico recidivantes e
inesperados (al menos 2), seguidos de la aparición (durante mínimo 1 mes) de preocupaciones persistentes por la
posibilidad de padecer nuevas crisis de ansiedad y sus posibles consecuencias, o de un cambio de comportamiento
significativo relacionado con estas crisis.
La CIE-10 concreta que, como mínimo, han de producirse 4 crisis de ansiedad en un periodo de 4 semanas. El
DSM-5 se fija menos en la frecuencia de la crisis y más en el miedo a sufrirla, el cual provoca repetidas conductas
de evitación y un aumento de la actividad fisiológica.

2. CARACTERÍSTICAS

El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico inesperados y recurrentes (criterio A), es una oleada repentina
de miedo y malestar intensos en los cuales se producen 4 o más síntomas de los 13 que se especifican en el criterio.
- Recurrente à hay más de una crisis de pánico inesperada. La frecuencia de los ataques varía ampliamente.
- Inesperado à ataque de pánico para el que no hay señal obvia o desencadenante en el momento de la aparición,
es decir, que ocurre a partir de la nada. En los ataques de pánico esperados existe una señal obvia o un
desencadenante.

Gravedad à se pueden tener ataques completos (4 o más síntomas) o ataques limitados (menos de 4 síntomas).
Además, el número y el tipo de síntomas con frecuencia son diferentes entre un ataque de pánico y otro
Por otro lado, es necesaria más de una crisis inesperada con síntomas completos para el diagnóstico del TP.
En referencia al criterio B, son frecuentes las preocupaciones sociales (vergüenza, miedo a ser juzgados negativamente)
debido a los síntomas evidentes de los ataques de pánico.
Además, puede haber cambios de comportamiento desadaptativos para intentar minimizar o evitar nuevos ataques de
pánico, así como sus consecuencias, restringiendo con ello no solo las actividades cotidianas, sino su propia vida.

El criterio C hace referencia a las exclusiones y el criterio D aborda en términos generales el diagnóstico diferencial.

ATAQUE DE PÁNICO COMO ESPECIFICADOR

Ataque de pánico à aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en
minutos y durante ese tiempo se producen 4 o más de los 13 síntomas descritos en el criterio A del TP.

El DSM-5 puntualiza que los síntomas se presentan con el propósito de identificar un ataque de pánico, pero el ataque
de pánico en sí no es un trastorno mental y no se puede codificar, es decir, su presencia, además de no remitir
directamente a que sea un trastorno mental, puede aparecer o producirse en el contexto de los demás trastornos de
ansiedad, de otros trastornos mentales (depresión, TEPT…) e incluso en sujetos sin psicopatología.
El DSM-5 especifica que cuando se identifica la presencia de un ataque de pánico se ha de anotar como
especificador (“trastorno por estrés postraumático con ataques de pánico”).
En el trastorno de pánico, la presencia de un ataque de pánico está contenida en los criterios y, por tanto, no se
utiliza como un especificador.

2 tipos básicos de ataque de pánico (DSM-5):

- Ataques de pánico esperados o situacionales à ataques en los que existe una señal obvia o un desencadenante.
Son característicos de la fobia específica y de la ansiedad social.
- Ataques de pánico inesperados à no pueden asociarse a una señal obvia o desencadenante en el momento en
que se producen.
A veces determinar si un ataque de pánico es esperado o inesperado es difícil porque puede haber señales
internas apenas perceptibles que señalan la aparición del ataque. La distinción de los ataques
inesperados es importante, ya que el diagnóstico del TP requiere al menos 2 ataques inesperados (como
el ataque de pánico nocturno).
Es el clínico quien debe determinar si los ataques son inesperados o esperados, basándose en un
interrogatorio minucioso en cuanto a la secuencia de los eventos previos al ataque y la valoración
del individuo sobre si el ataque sucedió con o sin ninguna razón aparente.

Cabe destacar que el DSM-5 define otro tipo adicional de ataques à ataques de pánico con síntomas limitados (ataques
que cumplen todos los demás criterios diagnósticos, pero que tienen menos de 4 síntomas).

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRASTORNO DE No se diagnostica si los ataques de pánico se consideran una consecuencia fisiológica directa de otras
ANSIEDAD DEBIDO A afecciones médicas.
OTRA CONDICIÓN Solo cuando se ha excluido el diagnóstico de un trastorno cardiocirculatorio o de otra enfermedad médica
MÉDICA se puede pensar en el trastorno de pánico.

No se diagnostica si los ataques de pánico se consideran un efecto fisiológico directo de una sustancia.
TRASTORNO DE Si los ataques de pánico continúan ocurriendo fuera del contexto del uso de sustancias se debería
ANSIEDAD INDUCIDO considerar el trastorno de pánico.
POR SUSTANCIAS O En algunas personas el TP puede preceder al uso de sustancias y estar asociado al aumento del consumo
MEDICAMENTOS à deberá realizarse una historia detallada para determinar si el individuo presentaba ataques de pánico
antes del consumo excesivo de sustancias.

La ansiedad social afecta hasta 1/3 de los pacientes con trastorno de pánico. A veces resulta difícil el
diagnóstico diferencial, sobre todo cuando el ataque de pánico se da en situaciones sociales. Centrarse
en los miedos nucleares del paciente puede facilitar el diagnóstico: el miedo nuclear en el TP se relaciona
ANSIEDAD SOCIAL con las crisis de pánico y puede expresarse en situaciones diferentes de las sociales, en cambio, los
pacientes con ansiedad social se ven amenazados sobre todo por la probabilidad de humillación o escarnio
en situaciones sociales.
En muchos casos se combinan los 2 tipos de miedo y el diagnóstico de ambos trastornos está justificado

También se pueden dar ataques de pánico que suceden como un síntoma de otros trastornos de ansiedad (son siempre
esperados y, por lo tanto, no se cumplen los criterios del trastorno de pánico):
- Trastorno de ansiedad social à provocados por situaciones sociales.
- Fobia específica o agorafobia à provocados por objetos o situaciones fóbicas.
- Trastorno de ansiedad generalizada à provocados por la preocupación.
- Trastorno de ansiedad por separación à provocados por la separación del hogar o de las figuras de apego.
Si los ataques de pánico se producen solo en respuesta a desencadenantes específicos solo se diagnostica un trastorno
de ansiedad específico, pero si el sujeto experimenta ataques de pánico inesperados y demuestra una inquietud
persistente y preocupación o cambios de comportamiento debido a los ataques, entonces se debería considerar el
diagnóstico adicional de trastorno de pánico.

COMORBILIDAD

La prevalencia del TP es elevada en personas con otros trastornos, particularmente otros trastornos de ansiedad
(especialmente la agorafobia), la depresión mayor, el trastorno bipolar y el trastorno por consumo de alcohol.
- En 1/3 de los sujetos con TP y depresión mayor, la depresión precede a la aparición del TP; en los 2/3 restantes,
la depresión se produce coincidiendo con la aparición del TP o después de él.
- Un subgrupo de sujetos con TP acaba desarrollando un trastorno por consumo de sustancias, lo que para algunos
representa un intento de tratar la ansiedad con alcohol o medicamentos à alto consumo de fármacos en los
individuos con TP.
- El TP es comórbido de manera significativa con numerosos síntomas y afecciones médicas generales (mareos,
arritmias cardíacas, hipertiroidismo, asma, EPOC, síndrome de intestino irritable…). Sin embargo, la naturaleza
de la asociación (causa/efecto) permanece incierta.

“Mientras que el TP a menudo tiene una edad de inicio anterior a la del trastorno comórbido, su aparición a veces se
produce después de la comorbilidad y puede considerarse un marcador de gravedad de la enfermedad comórbida”.

4. MODELOS ETIOLÓGICOS

Todos coinciden en definir el pánico como la activación de un sistema de alarma hipersensible que se dispara sin existir
un peligro objetivo:

A. MODELO DE VULNERABILIDAD-ESTRÉS

Este modelo explica el TP a través de la interacción de varios factores:

o Factores de vulnerabilidad biológica:
§ Predisposición genética.
§ Respuesta respiratoria diferencial bajo estrés (tendencia a la hiperventilación).
§ Falsa alarma de asfixia.
o Factores de vulnerabilidad psicosocial (ansiedad por separación) à la ansiedad por separación de los
cuidadores es un fenómeno normal entre los 9 y los 13 meses, pero se convierte en patológica si persiste
después de los 3-5 años. La ansiedad por separación puede preceder al TP; además, una proporción
importante de personas con agorafobia informan de ansiedad por separación.
o Factores de vulnerabilidad cognitiva (hipótesis de la sensibilidad a la ansiedad) à interpretación
errónea y catastrófica de ciertas sensaciones corporales, donde el miedo a esas sensaciones las empeora
y la ansiedad se eleva todavía más hasta culminar en el pánico (sesgos atencionales y ciertas creencias
comunes sobre la peligrosidad de los cambios corporales repentinos).

Las personas que sufren ataques de pánico no suelen identificar acontecimientos que precipiten los ataques, pero
distintas investigaciones han propuesto una lista de posibles factores precipitantes:
- Interrupción del apoyo social à pérdida de una relación interpersonal significativa.
- Ejercicio físico à las personas vulnerables cognitivamente tienden a interpretar los cambios en el ritmo
respiratorio y del corazón de forma catastrófica.
- Actividad sexual à interpretación catastrófica del aumento de la actividad autónoma.
- Actividad cognitiva espontánea à la interpretación de un evento presente o futuro puede disparar la reacción de
alarma, acompañada de cambios corporales.
- Ingestión de cafeína y otras sustancias.

B. MODELO DE HIPERVENTILACIÓN (Ley)

Se basa en la semejanza que hay entre los síntomas del ataque de pánico y los cambios psicofisiológicos que se
producen asociados a la hiperventilación.
La hiperventilación (nivel excesivo de oxígeno para los requerimientos metabólicos del organismo) produce una serie
de síntomas físicos y psíquicos que son muy similares a los síntomas del ataque de pánico.
o Efectos directos de la hiperventilación:
§ Hipocapnia (reducción del dióxido de carbono).
§ Aumento del pH sanguíneo que induce inicialmente a síntomas físicos como la disnea (sensación
de falta de aire o ahogo).
§ Taquicardia.

Mediante un proceso de feedback positivo el individuo trata de incrementar la respiración, aumentando la hipocapnia
y la disnea, lo que provoca de forma rápida el ataque de pánico.
C. MODELO COGNITIVO (Clark)

Según este modelo, los ataques de pánico se producen porque el individuo interpreta catastróficamente ciertas
sensaciones corporales, las cuales suelen corresponder con las habituales respuestas de ansiedad (taquicardias,
palpitaciones, mareo, vértigo, descontrol…). Estas sensaciones normales y benignas son percibidas por el individuo
como evidencia de un peligro inminente.
Es decir, la errónea interpretación de los síntomas conduce a un rápido incremento de estos, lo que lleva a un
círculo vicioso o a una espiral que culmina con el ataque de pánico

Posteriormente, Clark se centró en la naturaleza de los ataques de pánico y realizó una distinción entre los AP
infrecuentes (pueden presentarse por múltiples factores entre la población normal) y los AP recurrentes, que son los
característicos del trastorno de pánico.

D. MODELO COGNITIVO INTEGRATIVO SOBRE EL TRASTORNO DE PÁNICO (Casey)

Casey y su equipo propusieron una modificación del modelo cognitivo de Clark, incorporando el concepto de
autoeficacia hacia el pánico (factor cognitivo de naturaleza positiva) como elemento fundamental en la
psicopatología del TP.
La autoeficacia hacia el pánico define la percepción que tiene el sujeto sobre su capacidad para controlar un ataque
de pánico, ya sea antes de que ocurra o durante este.

Este modelo trata de ofrecer una visión sobre el trastorno de pánico incorporando e integrando las cogniciones
positivas (autoeficacia ante el pánico) y las negativas (interpretaciones catastrofistas). Por lo tanto, la presencia de
las interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales combinadas con la ausencia de autoeficacia ante el
pánico contribuye y define la etiología, mantenimiento y gravedad del TP.

En resumen, la percepción de amenaza (núcleo del TP), se deriva de la evaluación que hace un individuo de sus
habilidades de afrontamiento y de la evaluación del peligro del entorno. Entonces, la percepción del peligro es efecto
del bajo nivel de sentido de eficacia personal à si realizamos cambios en la percepción de eficacia se podrá cambiar
la percepción del peligro.

En contraposición, este modelo no integra uno de los constructos cognitivos más relevantes vinculados con la
psicopatología del pánico y del TP à la sensibilidad a la ansiedad.
Este constructo tiene un carácter disposicional (variable a las diferencias individuales de cada sujeto) relacionado
con la tendencia a experimentar miedo ante los síntomas de ansiedad.
La sensibilidad a la ansiedad se relaciona de forma positiva con:
o Indicadores de síntomas de AP o TP.
o El diagnóstico del TP.
o Evolución de la gravedad del TP.
o Cambios en la gravedad del TP durante el tratamiento.

5. EVALUACIÓN

Entrevista para el diagnóstico de pánico y trastorno de pánico, ubicada dentro de la entrevista para los trastornos
de ansiedad (Anxiety Disorders Interview Schedule, ADIS-IV). Versión española (ADIS-M) à entrevista en la que,
para hacer el diagnóstico, se valora tanto la diferenciación de lo que es un ataque de pánico y el TP (a partir del tipo
de ataque), como la posibilidad de solapamiento con la agorafobia, a partir de preguntas específicas que remiten a
este otro trastorno.

Escala de gravedad del TP (Panic Disorder Severity Scale, PDSS) à escala autoadministrada breve diseñada para
evaluar la gravedad global del TP. Evalúa 7 dimensiones del TP (por 7 ítems que se puntúan con una escala tipo
Likert de 0 a 4) y respuestas asociadas (frecuencia de los ataques, malestar causado por los ataques, ansiedad
anticipatoria, miedo/evitación agorafóbicos, miedo/evitación interoceptivos, deterioro/inferencia en el
funcionamiento laboral y social.
Objetivo à determinar la gravedad del TP según los criterios del DSM-IV.
A partir de una entrevista estructurada y en referencia al último mes, el cínico valora cada dimensión en una
escala de gravedad de 0 a 4.

Índice de sensibilidad a la ansiedad (Anxiety Sensitivity Inventory, ASI) à escala de autoinforme que evalúa las
sensaciones físicas, síntomas de descontrol cognitivo y síntomas observables socialmente relacionados con la
ansiedad y el miedo. Es una escala breve tipo Likert (de 0 a 4) que consta de 18 ítems y 3 dimensiones (dimensión
física, dimensión cognitiva y dimensión social).
Objetivo à evaluar la sensibilidad a la ansiedad a partir de las reacciones de miedo/ansiedad.
 TRASTORNO DE AGORAFOBIA

Westphal à describió la agorafobia como la ansiedad desencadenada por los espacios abiertos. Concebía la agorafobia
como un estado de ansiedad que se daba en situaciones muy concretas: espacios amplios en los que se concentraba
mucha gente.
- También observó en sus pacientes ansiedad anticipatoria y miedo a la muerte.
- La ansiedad disminuía si la persona estaba acompañada, llevaba consigo un elemento que le diera estabilidad
o consumía alcohol.
- Centró la importancia no en el estado de ansiedad sino en su carácter situacional.

Benedikt à describió este síndrome, pero refiriéndose al mareo y no a la ansiedad. Lo llamó mareo en los lugares públicos.
- Se aproxima más a la visión de este trastorno enfatizando el miedo a los síntomas, perspectiva que rige algunos
de los actuales planteamientos teóricos sobre el TP.

Como concepto general, la agorafobia consiste en la aparición de ansiedad elevada (no necesariamente una crisis de
pánico) al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o donde no puede disponer de ayuda,
en el caso de aparecer una crisis de pánico o síntomas similares al pánico.
El paciente tiende a evitar de forma persistente varias de estas situaciones o lugares (estar solo dentro o fuera de casa,
estar entre multitudes, viajar en medios de transporte, cruzar puentes o montarse en ascensores), aunque puede
exponerse a ellas si se halla en compañía de un conocido (con mucho temor).

1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO DE AGORAFOBIA (DSM-5)

A. Miedo o ansiedad intensa acerca de 2 o más de las 5 situaciones siguientes:

1. Uso de transporte público.
2. Estar en espacios abiertos.
3. Estar en sitios cerrados.
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer
de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos.
Cuando se hace referencia a los “síntomas similares al pánico” se refieren a los 13 síntomas incluidos en los criterios
del ataque de pánico. Además, el concepto de “otros síntomas incapacitantes o embarazosos” podrían ser los vómitos
y los síntomas inflamatorios del intestino, o en las personas mayores el miedo a caerse, o en los niños la sensación de
encontrarse perdidos.
La cantidad de miedo experimentado puede variar en función de la proximidad a la situación temida y puede ocurrir
en anticipación o en presencia de la situación agorafóbica. El miedo o la ansiedad pueden tomar la forma de un ataque
de pánico con síntomas completos o limitados.

C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.

El miedo y la ansiedad se evocan casi cada vez que el sujeto entra en contacto con la situación temida y es por eso
que una persona que desarrolla ansiedad en 1 de cada 5 ocasiones cuando hace cola sola no sería diagnosticada de
agorafobia.

D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con
miedo o ansiedad intensa.
La evitación activa implica que el sujeto se comporta de manera intencionada para prevenir o minimizar el contacto
con las situaciones de agorafobia. Esta evitación puede ser de tipo comportamental (cambiar rutinas diarias, elegir
un trabajo cerca para evitar usar el transporte…) o cognitivo (usar la distracción). La evitación puede llegar a ser tan
grave que la persona no salga de casa.

E. El miedo o la ansiedad es desproporcionada al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al
contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo y dura típicamente 6 o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
Es esencial diferenciar los temores agorafóbicos clínicamente significativos de los temores razonables o situaciones
peligrosas.

H. Si existe otra afección médica, el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental à los síntomas
no se limitan a la fobia específica del tipo situacional, no implican únicamente situaciones sociales (ansiedad
social), no exclusivamente están relacionados con las obsesiones (TOC), defectos o imperfecciones percibidos en
el aspecto físico (trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (TEPT) o miedo a la separación
(ansiedad por separación).
 ACLARACIONES CONCEPTUALES

Cabe destacar que, pese al significado del término “agorafobia” (miedo a los lugares públicos), no se trata de una fobia
específica. La especificación del diagnóstico de agorafobia a los 5 tipos de situaciones pretende evitar el solapamiento
con el diagnóstico de fobia específica de tipo situacional.
En la agorafobia no es una situación ni un objeto concreto lo que provoca la reacción fóbica, sino las señales de
falta de seguridad, las situaciones en las que la persona cree que no podría o que le resultaría muy difícil escapar,
no encontraría ayuda o le resultaría muy embarazoso, si fuese inundado por la ansiedad. En consecuencia, la
persona evita dichas situaciones o permanece en ellas con un grado elevado de ansiedad.

No siempre las situaciones se evitan, sino que en ocasiones se afrontan con ansiedad o mediante el empleo de conductas
de búsqueda de seguridad o conductas defensivas manifiestas o cognitivas que las personas utilizan para prevenir o
minimizar las supuestas amenazas y la ansiedad (una persona con AG que piensa que puede desmayarse en un
supermercado puede agarrarse fuertemente al carrito, tensar las piernas o sentarse).
Ir acompañado de una persona de confianza o animal doméstico, tomar medicación, tomar alcohol o beber agua,
comer algo, fumar, sentarse cerca de la salida de un sitio, escuchar música, conversar con otros, llevar gafas de
sol… son conductas defensivas (existen infinitas conductas defensivas, ya que cada persona tiene sus propias
conductas defensivas que les proporcionan seguridad).

Las conductas defensivas producen alivio inmediato, pero contribuyen a mantener la ansiedad e impiden la invalidación
de las interpretaciones de amenaza, ya que, por un lado, imposibilitan el procesamiento de las amenazas percibidas y
por otro, la persona cree que ha evitado el desastre gracias a las conductas defensivas.

• Sensibilidad a la ansiedad / “miedo al miedo” à miedo a las respuestas de ansiedad basado en creencias de
que estas respuestas tienen consecuencias nocivas (enfermedad física o mental, pérdida de control o ansiedad
adicional).
• Ansiedad anticipatoria à diversos significados:
o Preocupación por experimentar un ataque de pánico o una fuerte ansiedad debido a las consecuencias
que puedan tener (a veces se distingue entre la preocupación por tener nuevos ataques y la preocupación
por las consecuencias de estos).
o Expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque de pánico/una fuerte ansiedad o preocupación
sobre cuándo ocurrirá el siguiente ataque de pánico.
o Tendencia persistente a temer las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad (puede incluir las
posibles cogniciones catastróficas asociadas a dichas sensaciones)

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deberá diagnosticarse fobia específica situacional en lugar de agorafobia cuando el miedo, la ansiedad y la
FOBIA ESPECÍFICA DE TIPO evitación se limitan a una de las situaciones de la agorafobia.
SITUACIONAL Otra diferencia es la cognición, es decir, si la situación se teme por razones distintas a experimentar síntomas
similares a la angustia u otros síntomas incapacitantes o embarazosos, podría ser más apropiado
diagnosticar fobia específica

TRASTORNO DE ANSIEDAD Se caracteriza por la evitación específica de situaciones sociales en las que la persona estará expuesta al
SOCIAL (FOBIA SOCIAL) escrutinio de otras, es decir, en este trastorno la atención se centra en el miedo a ser evaluado negativamente.

TRASTORNO DE PÁNICO No deberá diagnosticarse agorafobia cuando se cumplen los criterios y las conductas de evitación asociadas
con los ataques no se extienden a la evitación de 2 o más situaciones de agorafobia.

TRASTORNO DE ESTRÉS Si el miedo, la ansiedad o la evitación se limitan a los recordatorios del trauma, y si el comportamiento de
POSTRAUMÁTICO O POR evitación no se extiende a 2 o más situaciones de agorafobia, no debería diagnosticarse agorafobia.
ESTRÉS AGUDO

Algunos individuos con TDM pueden estar confinados en el hogar debido a problemas de apatía, fatiga o
TRASTORNO DEPRESIVO abulia. En cambio, la falta de disposición a abandonar el hogar de los pacientes con agorafobia se debe a
MAYOR temores intensos de no poder recibir ayuda en casos extremos de presentar síntomas parecidos al ataque de
pánico.

Se puede diferenciar mediante el análisis de las cogniciones à en el trastorno de ansiedad por separación
TRASTORNO DE ANSIEDAD los pensamientos son acerca del desapego de las figuras vinculantes y del entorno del hogar, en cambio, en
POR SEPARACIÓN la agorafobia el foco está en los síntomas de pánico u otros síntomas incapacitantes en las situaciones
temidas.

OTRAS AFECCIONES MÉDICAS No deberá diagnosticarse agorafobia si la evitación de las situaciones es consecuencia de una afección
médica.
 - COMORBILIDAD à la mayoría de los sujetos con agorafobia presentan otros trastornos de ansiedad (TP, fobias
específicas y trastorno de ansiedad social), trastorno por estrés postraumático y trastorno por consumo de
alcohol.
Es frecuente que el TP y los demás trastornos de ansiedad señalados precedan al trastorno de agorafobia,
mientras que el TDM y los trastornos por consumo de sustancias suelen ocurrir de forma secundaria a la
agorafobia.

3. MODELOS ETIOLÓGICOS

GÉNESIS DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y DE LA AGORAFOBIA à MODELO DE BARLOW

La génesis del TP/AG y de los trastornos de ansiedad en general requiere tener en cuenta 3 tipos de factores que
interactúan entre sí:

• VULNERABILIDAD BIOLÓGICA à hipersensibilidad neurobiológica al estrés, genéticamente determinada, e

incluye rasgos temperamentales que tienen un fuerte componente genético (neuroticismo, introversión,
afectividad negativa e inhibición conductual hacia lo desconocido).
Ciertas personas pueden tener un sistema nervioso autónomo lábil o inestable, que se activa fácilmente y es lento
a la hora de reducir la activación (esta podría ser la principal carga genética o congénita de la agorafobia).

Se han distinguido 2 tipos de vulnerabilidad genética:

o Vulnerabilidad genética no específica a experimentar una mayor emocionalidad o afecto negativo ante
el estrés (mayor activación somática, labilidad emocional, inestabilidad del sistema nervioso autónomo).
o Vulnerabilidad genética específica a reaccionar al estrés con ataques de pánico en vez de con otras
respuestas (dolor de cabeza o de estómago).

• VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA GENERALIZADA à percepción, basada en experiencias tempranas (estilo

educativo sobreprotector y falta de cariño de los padres, vínculos inseguros de apego y ocurrencia de eventos
estresantes o traumáticos, en conjunción con estrategias ineficaces para afrontar el estrés, así como un mínimo
apoyo social), de que las situaciones estresantes y/o las reacciones a las mismas son impredecibles y/o
incontrolables.

También se puede dar la situación de ocurrencia de eventos estresantes, pero a una edad más avanzada, que
puedan afectar a esta vulnerabilidad psicológica (divorcio/separación, nacimiento/aborto, muerte o enfermedad
de una persona allegada, estrés laboral/escolar…).

La respuesta a los eventos estresantes depende de la vulnerabilidad genética, del apoyo social y de la presencia
de ciertas características de personalidad que son, en parte, fruto del estilo educativo de las figuras de apego.

o Las personas con AG se diferencian de las personas normales en una serie de características de
personalidad que pueden contribuir al trastorno à sensibilidad a la ansiedad, intolerancia a la
incertidumbre, poca asertividad, poca confianza en sí mismos, elevada ansiedad y retraimiento social,
miedo a la evaluación negativa, alta búsqueda de aprobación, estrategias ineficaces para afrontar el
estrés, tendencia a evitar en vez de afrontar los problemas interpersonales, rasgo de ansiedad elevado,
neuroticismo elevado e introversión alta.
o Se ha sugerido que la inhibición conductual ante lo desconocido es un factor de riesgo para el desarrollo
de la AG (aunque especialmente para la fobia social).

Todas estas características podrían predisponer a una mayor ocurrencia de ciertos eventos estresantes y a una
mayor sensibilidad a los efectos de estos eventos.

• VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA ESPECÍFICA à la ocurrencia de ciertas experiencias de aprendizaje hace que la

ansiedad (facilitada por la vulnerabilidad biológica y psicológica generalizada) se focalice en determinadas
situaciones o eventos, los cuales van a ser considerados como amenazantes o peligrosos.
Esta experiencia de aprendizaje puede ser resultado de un proceso de atribución errónea o condicionamiento
supersticioso, a partir de la experiencia de falsas alarmas (sin peligro real).

Es decir, debido a acontecimientos estresantes que no se han sabido o podido manejar, o a otros factores, el
sujeto experimenta pánico, miedo intenso o sensaciones somáticas similares a las del miedo que ocurren en
ciertas situaciones no peligrosas.

Como consecuencia de un proceso de atribución errónea o asociación accidental, estas situaciones pasan a
suscitar ansiedad o alarma aprendida y después, el miedo puede extenderse a otras situaciones a través de
procesos de generalización física y semántica.
o Atribución errónea en agorafóbicos à las personas con AG tienen un estilo cognitivo defensivo, es decir,
no asocian su malestar emocional con los eventos interpersonales que realmente lo producen, sino que
los atribuyen erróneamente a situaciones externas y/o a alguna enfermedad y reprimen o niegan los
conflictos o dificultades interpersonales.
 MANTENIMIENTO DEL TRASTORNO

Debido a las condiciones oportunas de vulnerabilidad biológica y psicológica, la persona aprende a responder con miedo
y ansiedad desproporcionados ante ciertos estímulos y desarrolla una aprensión o expectativa ansiosa a encontrarse en
las situaciones fóbicas y a experimentar las respuestas condicionadas de miedo/pánico y las consecuencias temidas.

La anticipación de las situaciones temidas puede inducir directamente a expectativas de peligro y/o ansiedad/pánico en
mayor o menor grado en función de diversas variables (tipo de situación, proximidad, sensibilidad a la ansiedad,
estrategias percibidas de afrontamiento, grado de control percibido sobre la situación…).

Las expectativas elevadas de peligro y/o de ansiedad/pánico + percepción de falta de

recursos de afrontamiento à evitación de las situaciones temidas

La conducta de evitación es reforzada negativamente, ya que previene el aumento de ansiedad, impide

supuestamente la ocurrencia de las consecuencias temidas y, en algunos casos, permite la disminución de
responsabilidades y la reducción o enmascaramiento de un conflicto interpersonal.
Por otro lado, la evitación impide realizar determinadas actividades deseadas y contribuye a mantener las
expectativas de ansiedad/pánico y/o peligro, ya que no permite comprobar hasta qué punto las expectativas de
amenaza son reales o no.

El trastorno puede ser reforzado también positivamente (atención, cuidados, satisfacción de necesidades de
dependencia) y contribuir a su mantenimiento à el miedo y la evitación de las situaciones temidas son
socialmente mucho más admitidos en las mujeres que en los hombres, lo que podría explicar (junto con los
factores biológicos) la mayor proporción de mujeres en la AG.

Si las situaciones temidas no se pueden evitar aparece una hipervigilancia hacia aquello que se teme y una mayor o
menor activación fisiológica a través de la hiperventilación o de otros mecanismos.
En la AG se presenta una hipervigilancia tanto hacia los elementos amenazantes de las situaciones temidas como hacia
determinadas sensaciones corporales previamente asociadas con la ocurrencia de episodios de ansiedad, ataques de
pánico y otras consecuencias embarazosas à se facilita la detección de dichas sensaciones (incluso su percepción
subjetiva cuando no existen), el aumento de la intensidad subjetiva de las mismas y el incremento de la activación
fisiológica y el miedo.

4. EVALUACIÓN

Entrevista para el diagnóstico de agorafobia (AG), ubicada dentro de la entrevista para los trastornos de ansiedad
(Anxiety Disorders Interview Schedule, ADIS-IV) à versión española ADIS-M.
Entrevista diagnóstica en la que se valora la diferenciación de AG y la fobia específica a partir de la evaluación de
las distintas situaciones de conflicto. Además, permite establecer las dos posibilidades de diagnóstico: trastorno de
pánico con agorafobia y la agorafobia sin trastorno de pánico.

Escala de agorafobia (Agoraphobia Scale, AS) à Incluye un total de 20 ítems divididos en 2 subescalas que evalúan,
por un lado, el miedo a las situaciones que se presentan y, por otro, la evitación de dichas situaciones.
Objetivo à evaluar el miedo y la evitación de la ansiedad agorafóbica.
Los sujetos responden a cada ítem en una escala de miedo o ansiedad tipo Likert que va de 0 a 4. Las mismas
situaciones son respondidas para la evitación en una escala tipo Likert que comprende: 0 (no lo evito), 1 (lo evito si
es posible) y 2 (siempre lo evito).

Índice de sensibilidad a la ansiedad (Anxiety Sensitivity Inventory, ASI) à escala de autoinforme que evalúa las
sensaciones físicas, síntomas de descontrol cognitivo y síntomas observables socialmente relacionados con la
ansiedad y el miedo. Es una escala breve tipo Likert (de 0 a 4) que consta de 18 ítems y 3 dimensiones (dimensión
física, dimensión cognitiva y dimensión social).
Objetivo à evaluar la sensibilidad a la ansiedad a partir de las reacciones de miedo/ansiedad.
 5. TRATAMIENTO PARA LA AGORAFOBIA

Hoy en día existen 2 tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia:

a) Exposición en vivo (EV) y/o autoexposición en vivo (AEV) a las situaciones temidas.
Implica que el paciente se exponga en la vida real y de un modo sistemático a las situaciones que teme
o evita.
Existen 3 modos (el primero implica mayor asistencia por parte del terapeuta y los otros dos son
simplemente procedimientos supervisados de AEV):
§ Exposición prolongada, más o menos gradual, a cada situación, con asistencia del terapeuta y
permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
§ Exposición autocontrolada + autoobservación à tras 2-5 sesiones con el terapeuta, AEV gradual
en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro (en caso de ponerse excesivamente
ansioso) y luego el paciente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situación.
§ Práctica programada à exposición prolongada y graduada que sigue las pautas de la del primer
apartado, pero la asistencia del terapeuta es realizada por el cónyuge o un amigo. El terapeuta
mantiene poco contacto con el paciente, es el paciente el que lleva un diario de sus prácticas y,
además, cuenta con un manual de autoayuda (su acompañante también).

b) Terapia cognitivo-conductual (TCC que sirve tanto para TP como AG).

6. TRATAMIENTO GENERAL PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA (TCC)

A. PRIMERA FASE: PSICOEDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES COGNITIVAS Y PREPARACIÓN PARA LA

EXPOSICIÓN EN VIVO

Psicoeducación:

El terapeuta deberá aportar información al paciente con la intención de que éste entienda determinados fenómenos
psicológicos. Es importante que el paciente comprenda la fisiología de la ansiedad y sus formas; el cómo puede originarse
y cuál es su función; cuáles son sus síntomas; qué mecanismos la facilitan o inhiben; por qué se mantiene a través de
conductas de evitación y escape, y cuál es el papel de los pensamientos catastróficos (cogniciones), entre otros.
Esta información permite al paciente comprender sus problemas, valorar la explicación sobre el origen de estos y, sobre
todo, comprender qué hace que se mantengan en la actualidad.
En esta fase, además, se aporta información de cuáles van a ser los procedimientos utilizados para el tratamiento y su
efectividad, subrayando por qué sería el tratamiento idóneo.
Por último, se aborda el tema de la probabilidad de cambio esperada, mediante el método socrático. Normalmente se
contesta al paciente con otra pregunta en la que se pide la probabilidad de que haya ocurrido tal situación, el grado de
evidencia que tiene sobre ello, preguntas para concretar etc., hasta ayudar al paciente que comprenda el proceso por sí
mismo.

¿Cómo llevarla a cabo? à se debe tener en cuenta los siguientes aspectos para que el paciente comprenda cada uno
de ellos:
- Qué es la ansiedad y cómo se convierte en problema.
- Es muy poco probable que se cumplan los mayores temores del paciente.
- La crisis de ansiedad actúa como una falsa alarma de la respuesta de huida/lucha/paralización que se asocia a
determinadas sensaciones, actividades, situaciones o lugares.
- Explicar el modelo de vulnerabilidad estrés.
- Diferencia entre una ansiedad más generalizada y las crisis de ansiedad, así como su interacción.
- Los tres componentes de la respuesta de ansiedad (fisiológico, cognitivo y conductual), cómo interactúan entre
sí, y cómo se pueden abordar con el tratamiento propuesto.
- La necesidad de la autoobservación de los propios síntomas y la utilidad de los autorregistros en dicha tarea.
Principales ideas para transmitir al paciente:

a) El trastorno de pánico y la agorafobia son trastornos mentales relativamente comunes y que pertenecen al grupo
de los trastornos de ansiedad. Es importante conceptuar el trastorno a partir de los datos que aporta el paciente,
centrándonos en sus síntomas más prominentes y cómo los afronta. Es útil que identifique sus síntomas, aprenda
a ponerles nombre y sea consciente del uso que hace de la evitación y del escape (de actividades, lugares y
situaciones).

b) Las crisis de ansiedad aisladas son frecuentes y no necesariamente implican un trastorno de pánico o agorafobia.

c) Estos trastornos son el resultado de una predisposición del paciente y de la presencia de estresores psicosociales.
Es importante tener en cuenta que el estrés en sí no es ni la causa principal factor de mantenimiento de estos
trastornos, por lo que el tratamiento no va a centrarse en reducir o eliminar el grado estrés o las situaciones
problemáticas que estresen al paciente, sino en controlar sus síntomas y la evitación de estos.
d) La crisis de ansiedad se concibe como una falsa alarma de la respuesta de «huida/ lucha/paralización», que es
una respuesta adaptativa que permite proteger al organismo en situaciones amenazantes para la vida.

e) La crisis de ansiedad puede mantenerse por tres procesos: atención selectiva, uso de precauciones innecesarias
y conducta de evitación.
f) La forma de enfrentarse a la crisis de ansiedad puede estar manteniendo e incluso agravando el problema. Hay
que ayudar al paciente a que identifique cómo está interpretando lo que sucede y cuáles son las formas
perjudiciales de afrontamiento que está utilizando.

g) La crisis de ansiedad siempre se dispara ante la presencia de algún estímulo externo o interno, aunque éste no
sea evidente para el paciente. Precisamente por eso vamos a pedirle que comience a observar sus propias
reacciones y registre sus crisis de ansiedad en el momento que se producen, para detectar cuáles son los
desencadenantes y aumentar la capacidad de predicción del paciente. Es este el momento en que introducimos
los autorregistros.
h) La crisis de ansiedad y la ansiedad generalizada son distintas, aunque se refuerzan mutuamente. Una crisis de
ansiedad es un episodio agudo con intenso miedo, centrado en el presente. La ansiedad generalizada es un
estado más crónico, caracterizado por la preocupación sobre lo que va a pasar en un futuro próximo.

i) Los tres componentes de la respuesta de ansiedad varían en la ansiedad generalizada y en la crisis de ansiedad,
aunque ambas formas de ansiedad podrían considerarse los extremos de un continuum de ansiedad, desde la
más leve hasta la ansiedad más grave.
j) El componente fisiológico se trata mediante la respiración abdominal y la relajación muscular. En el componente
cognitivo se aporta info sobre la ansiedad y se realiza reestructuración cognitiva, a fin de que el paciente adquiera
un nuevo marco de referencia a partir del cual entender los síntomas y pueda corregir las interpretaciones
erróneas que contribuyen a mantener el problema. El componente conductual, mediante la exposición en vivo
interoceptiva y agorafóbica, facilitamos que el paciente afronte sus síntomas y las situaciones temidas en lugar
de escapar, evitar o buscar ayuda, comprobando que sus peores expectativas o temores no se cumplen.

k) Las crisis de ansiedad pueden repetirse por un proceso de atención focalizada consciente o inconsciente. Tras
haber experimentado una crisis de ansiedad, el paciente comienza a prestar una mayor atención a sus
sensaciones corporales, vigilando sus cambios. Este aumento de atención puede generar que el paciente tome
conciencia de sensaciones que antes pasaban desapercibidas para él, y que pueden interpretarse
catastróficamente, provocando la respuesta de «huida/ lucha/paralización», es decir, la crisis de ansiedad. Con
el tiempo, esta vigilancia de las propias sensaciones del cuerpo puede automatizarse y hacerse inconsciente, de
forma que el paciente puede reaccionar con miedo ante un cambio corporal que se produzca cuando está
concentrado en cualquier otra tarea o incluso durante el sueño. Lo que explica las crisis de ansiedad nocturnas.

Entrenamiento en relajación y preparación para la exposición en vivo:

1. Relajación:
o Aprendizaje de la técnica de relajación progresiva abreviada de Jacobson (15 grupos musculares).
o Condensación de los 15 grupos musculares en 7 (brazo dominante, brazo no dominante, cara, cuello,
pecho/hombros/espalda y abdomen, pierna dominante, pierna no dominante.
o Introducción de la relajación por evocación o recuerdo, en la que el paciente logra la relajación muscular
mediante el recuerdo de las sensaciones provocadas anteriormente por el estado de relajación, pero sin
tensar antes esta vez.
o Relajación mediante la cuenta de 0 a 10, el terapeuta instruye al paciente para que note cómo todos sus
músculos están relajados mientras él cuenta hasta 10.

2. Relajación antipánico à esta técnica recibe también otros nombres, como respiración abdominal o respiración
diafragmática. Su propósito es disminuir los síntomas de hiperventilación aguda que suele tener lugar durante la
crisis de ansiedad, reducir la vulnerabilidad para tales síntomas y desarrollar una técnica de autocontrol.
 B. SEGUNDA FASE: MODIFICACIÓN DE PENSAMIENTOS IRRACIONALES

En el caso del trastorno de pánico y la agorafobia, la activación de determinadas creencias básicas acerca de la
vulnerabilidad e incapacidad de afrontamiento que posee el paciente, va a facilitar que determinados estímulos o
situaciones puedan ser interpretadas de forma potencialmente amenazadora debido a la puesta en marcha y la mediación
de ciertas distorsiones cognitivas del pensamiento como la sobreestimación del riesgo o la dramatización.

Para intervenir desde el punto de vista cognitivo, pedimos al paciente que considere sus pensamientos catastróficos como
hipótesis o suposiciones que han de ser comprobadas en la realidad y no como hechos o verdades absolutas. Se muestra
al paciente cómo explorar sus pensamientos automáticos y sus distorsiones o errores de pensamiento.

Cómo llevar a cabo la intervención cognitiva:

1. Explicar el modelo cognitivo.
2. Identificar y registrar con el paciente sus pensamientos automáticos catastróficos y las distorsiones de
pensamiento.
3. Cuestionar de modo constructivo (socrático) la validez de sus pensamientos automáticos mediante el análisis de
pruebas (evidencias) y probabilidades.
4. Desafiar las predicciones catastróficas y desdramatizar sus síntomas y las consecuencias de ellos.
5. Ayudar al paciente a reestructurar los recuerdos de crisis de ansiedad anteriores que evoque con especial
angustia.

C. TERCERA FASE: ATENCIÓN AL ESTILO GENERAL DEL FUNCIONAMIENTO DEL PACIENTE. PREVENCIÓN COGNITIVA

Exposición interoceptiva (prevención cognitiva) à Combinación de elementos cognitivos y conductuales.

1. Con los ojos cerrados se le induce al sujeto que se imagine sintiendo las sensaciones elicitadoras, tanto las
internas como las externas.
2. A esa imaginación se añaden la autoinducción de cogniciones negativas personales.
3. Se puede incrementar la tarea pidiéndole al sujeto que a intervalos regulares aguante su respiración o la haga
más rápida.
4. Se puede incluir al final autoinstrucciones de descatastrofización, reatribución, control respiratorio y prevención
de respuestas de escape.
5. Se van incrementando gradualmente los pasos 1 a 4 (intervalos de exposición temporales) hasta que el sujeto
los maneja (disminuyendo su ansiedad evaluativa p.ej., en una escala de 0 a 100).
6. El sujeto puede practicar en casa en momentos de mayor calma. Se trata fundamentalmente de prepararse a los
ataques (de habituarse y desconfirmar los estímulos internos y externos catastróficos e incontrolables).

D. CUARTA FASE: EXPOSICIÓN A SITUACIONES AGORAFOBICAS. INTRODUCCION DE ACTIVIDADES ESTRESANTES

HABITUALES EN EL FUNCIONAMIENTO COTIDIANO DEL PACIENTE

La exposición consiste básicamente en presentar al paciente aquellos estímulos o situaciones que teme de una manera
controlada y prolongada, hasta que el temor a dichos estímulos o situaciones disminuya de forma significativa o bien
desaparezca.

Esta exposición se podrá realizar de forma gradual y progresiva o de forma intensiva, exponiéndose desde el principio a
situaciones que provoquen un intenso miedo o ansiedad. Además, habrá que eliminar todas las conductas, señales o
compañías que le aporten seguridad directa o indirectamente al paciente, y que puedan utilizar como herramienta
contrafóbica.

Cómo llevar a cabo la exposición a situaciones agorafóbicas

1. El paciente identifica y hace un listado de aquellos lugares o situaciones que puede estar evitando, o aguantando
con gran ansiedad, cuando no tiene más remedio.
2. Se pacta con el paciente un método de aproximación y exposición a las situaciones y/o lugares temidos. Esta
aproximación puede ser gradual o intensiva.
3. Se establece con el paciente una jerarquía de aproximación a las situaciones o lugares temidos.
4. Se anima al paciente para que se exponga a situaciones o lugares temidos, sin hacer uso de estrategias de
evitación, escape o distracción, y sin utilizar señales, compañías, conductas o precauciones que aporten
seguridad directa o indirectamente.
5. Aportamos feedback correctivo y reforzamos socialmente los éxitos del paciente, reformulando los fracasos como
oportunidades de aprendizaje.

E. QUINTA FASE: RETIRADA DE LA INTERVENCIÓN Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS.

En esta fase se continúa con el trabajo en la misma línea que en la fase anterior, pero reduciendo, paulatinamente, la
frecuencia de los contactos terapéuticos. Durante las sesiones paciente-terapeuta se hará hincapié en la evaluación del
progreso alcanzado y en las medidas especiales para la prevención de posibles recaídas.