INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe de accidentes de trabajo deberá diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de
sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrán ser modificadas por persona o entidad alguna.

EPS A LA QUE ESTA CÓDIGO ARL A LA QUE CÓDIGO

AFILIADO NUEVA E.P.S. S.A. EPS EPS037 ESTA AFILIADO COLPATRIA ARL 4
AFP A LA QUE ESTA SEGURO CÓDIGO AFP O
AFILIADO SI NO X CUAL?
PORVENIR SOCIAL PORVENIR SEGURO SOCIAL 003
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL SEDE PRINCIPAL - NOMBRE Terminación y acabado de edificios y obras de ingeniería civil, CÓDIGO
(1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO DE LA ACTIVIDAD incluye la colocación en edificios y otros proyectos de construcción de
ECONÓMICA baldosas y losas de cerámica, hormigón o piedra tallada, parqué y otros 5433001
NOMBRE O CONSTRUCCIONES Y ACABADOS CAC S TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
RAZÓN SOCIAL AS NIT X CC CE NU PA CD SC PE PT IDENTIFICACIÓN 900670546
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CÓDIGO
KRA 49 B NO 89 46 4520906 0 ANTIOQUIA 5
CORREO ELECTRÓNICO (MAIL) MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
DANIHUR@HOTMAIL.COM MEDELLIN 05001 U X R

CENTRO DE TRABAJO DONDE ¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE
LABORA EL TRABAJADOR CONSTRUCCIONES Y ACABADOS CAC S A S PRINCIPAL? SI NO X
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
Terminación y acabado de edificios y obras de ingeniería civil, incluye la colocación en edificios y otros proyectos de construcción de baldosas y
DEL CENTRO DE TRABAJO losas de cerámica, hormigón o piedra tallada, parqué y otros revestimientos de madera para pisos 5433001
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
KRA 49 B NO 89 46 4520906 0
DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
ANTIOQUIA 5 MEDELLIN 05001 U X R

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

TIPO DE VINCULACIÓN CARGO
(1) PLANTA X (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE AYUDANTE
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA (Solo para Independiente) CÓDIGO

NOMBRE COMPLETO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

EDISON JAVIER MORALES JARABA 19/02/1993 M X F
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN TELÉFONO FAX
CC X CE NU PA TI CD SC PE PT 1003501069 3016809063
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO CÓDIGO MUNICIPIO CÓDIGO ZONA
cll 41 23-45 ANTIOQUIA 5 MEDELLIN 05001 U X R
OCUPACION HABITUAL CÓDIGO TIEMPO OCUPACIÓN HABITUAL AL
Oficiales y operarios de la construcción (trabajos de acabado) y afines 000713 MOMENTO DEL ACCIDENTE 16 días - 001 meses
FECHA DE INGRESO A LA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
EMPRESA 14/06/2023 1160000.00 (1) DIURNO X (2) NOCTURNO (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN QUE JORNADA EN QUE SUCEDE
ACCIDENTE 01/08/2023 10:00 OCURRIO EL ACCIDENTE: Martes (1) NORMAL X (2) EXTRA

¿ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? MODALIDAD DE TRABAJO AL MOMENTO DEL ¿EL ACCIDENTE ES POR CAÍDA DE ALTURA?
(1) SI X (2) NO ACCIDENTE PRESENCIAL (1) SI (2) NO X
CUÁL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE:
0 03 horas - 00 minutos
TIPO DE ACCIDENTE
(1) ViIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
¿CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL CÓDIGO MUNICIPIO DEL CÓDIGO
(1) SI (2) NO X ACCIDENTE ANTIOQUIA 5 ACCIDENTE MEDELLIN 05001
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U X R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA X

INDIQUE CUAL SITIO:

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS (7) OFICINAS
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS X (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO:

TIPO DE LESIÓN:
(10) FRACTURA X (41) HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO
(20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (81) ASFIXIA
O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (exclución o pérdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA (90) LESIONES MÚLTIPLES
O ALERGIA (99) OTRO:

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

X (1) CABEZA (3) TRONCO (3.32) TORAX (4.46) MANOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (3.33) ABDOMEN (5) MIEMBROS INFERIORES (7) LESIONES GENERALES
(2) CUELLO médula espinal, pelvis) (4) MIEMBROS SUPERIORES (5.56) PIES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESIONÓ EL TRABAJADOR): (5) AMBIENTE DE TRABAJO (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) FALTA DE DATOS
(3) APARATOS (44) RADIACIONES X (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(1) CAÍDA DE PERSONAS (4) ATRAPAMIENTOS (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS
X (2) CAÍDA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO O RADIACIONES O SALPICADURAS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (9) OTRO:

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
el señor edison morales se encontraba realizando actividades de mampostería sobre andamio colgante en fachada norte, en intermediaciones de piso 9 y 10, específicamente
por apartamento G, siendo las 10 am aproximadamente el colaborador siente un golpe sobre su cabeza en la parte parietal izquierda, generándole un breve aturdimiento y
desconcentración, la cual recupera en el lapso de unos segundos y procede a retirarse del andamio. Al salir del andamio reacciona por el dolor del impacto retirando su casco, a
lo cual se evidencia una herida abierta de 1 centímetro aproximadamente acompañado de una breve inflamación en la zona afectada.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO X

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
CC CE NU PA TI CD SC PE PT

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO

CC CE NU PA TI CD SC PE PT

RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO IDENTIFICACIÓN CARGO
FIRMA o SELLO: CC X CE NU PA TI CD SC PE PT
Daniel hurtado 71784806 ingeniero

REPORTE No. 20230054458

09/08/2023 01:38:00
a.m. FECHA DE RECEPCIÓN: 09/08/2023 01:38:00 a.m.

AXA COLPATRIA ARL