INFORME DE ENFERMEDAD LABORAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

NOTA: Sólo diligenciar cuando exista diagnóstico de la enfermedad por

No. un médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SURA EPS021 SURA ARL021
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL COLFONDOS 230301
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEFENSA CONTRA LLAMAS CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
APAGAS INCENDIOS NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 107A N° 50-93
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
CORDOBA MONTERIA U R
Sedeprincdefensallamas@hotmail.com
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEFENSA CONTRA LLAMAS
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 107A N° 50-93 3006528649
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
CORDOBA MONTERIA U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ALVAREZ ANGARITA CARLOS SANTIAGO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1009283994 0 9 1 2 1 9 9 0 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CARRERA 15 N° 79-33 3167834692
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
CORDOBA MONTERIA U R CABO
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
CABO
HABITUAL
00753 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) 1 5 0 5
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
2 4 0 2 2 0 0 6 $ 1.800.000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO
CANCER EN LOS PULMONES 8191
(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal para
DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO DIEGO FERNANDO CACERES LEAL MÉDICO 992030 DIAGNÓSTICO 2 3 1 0 2 0 2 3
LA ENFERMEDAD CAUSO LA MUERTE DEL FECHA DE LA
TRABAJADOR?
SI NO
MUERTE D D M M A A A A

s IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para cada
uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el
médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN
TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES EMPRESA O CONTRATO
CONTRATOS ANTERIORES (En meses)
ACTUAL (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO GASES Y VAPOES, HUMOS METALICOS Y NO METALICOS 25 20

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD LABORAL DESEMPEÑADA (NEXO LABORAL):

Hubo un fuerte incendio en la zona publica de la cuidad, no contaban con el suficiente personal para apagar esa tragedia, el señor SANTIAGO ALVAREZ ANGARITA tuvo que
anfrentase a esa catastrofe, un momento en el que tuvo que irse hasta el fondo del lugar, no uso completo los elementos de proteccion la cual vario humo toxico le entro a los
pulmones, causando que se desmayara en el ligar, tiempo despues fue diagnosticado con cancer en los pulmones

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)

(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
MONITOREO DEL RIESGO SI NO TIPO - CUALES - RESULTADO FECHA: DD/MM/AA

(1) Mediciones Ambientales x

(2) Indicadores Biológicos: SI ESTA REPORTANDO COVID-19, INDIQUE SI

TIENE PRUEBA RT-PCR Y SU RESULTADO
x
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA

(3) Estudio de puesto de trabajo x falta de capacitacion y de descuido del trabajador

(4) Otros

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
SIVEL NAIARA AGUIRRE CELIS
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

SALUD OCUPACIONAL 0 4 1 2 2 0 2 3

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 2